АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК СССР ВСЕСОЮЗНЫЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ПСИХИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ
 

УШАКОВ
 Юрий Владимирович

На правах рукописи
Эндогенные психозы в свете комплексного клинического и экономического изучения
(Психиатрия - 14.00.18)

 

 

Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
доктора медицинских наук

 

 

МОСКВА - 1991
 

Работа выполнена во Всесоюзном научном центре психического здоровья АМН СССР.
Официальные оппоненты:
Доктор медицинских наук, профессор Г. П. Пантелеева Доктор медицинских наук, профессор Г. Я. Авруцкий Доктор медицинских наук Б. С. Положим
Ведущая организация - Всесоюзный ордена Трудового Красного Знамени НИИ общей и судебной психиатрии им. В. П. Сербского.
Защита состоится «14».10 1991 г. в 13 часов на заседании специализированного Совета Д 001.30.01 при Всесоюзном научном центре психического здоровья АМН СССР по адресу: 115522 г. Москва, Каширское шоссе, дом 34.
Автореферат разослан " 08"       08    1991 г.
Ученый секретарь
Специализированного Совета
кандидат медицинских наук    Т. М. Лосева
 

ОБЩАЯ   ХАРАКТЕРИСТИКА   РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Доминирующая концепция социаль-но-экономического развития страны на базе научно-технического прогресса имеет прямое отношение к совершенствованию и дальнейшему развитию здравоохранения. В настоящее время процесс управления любой сферой- народного хозяйства, в том числе и медициной ,и, в частности, психиатрией, требует четкого подтверждения экономической эффективности предпринимаемых шагов ,так как общий традиционный подход и только качественные оценки являются явно недостаточными(Pardes H. et al. ,1983, Sarwer- Foner C.J. ,1983, Gebhart J. A. ,1984, Bittker Т.Е. ,1985, aMc. Grath and К. Lowson, 1987). Для развития психиатрической науки и практики необходимы надежные квантитативные критерии оценки эффективности, среди которых важное значение имеют экономические фактора Однако, несмотря на возрастающую значимость экономических аспектов, развитию этого направления в отечественной психиатрии не уделялось должного внимания. Результаты зарубежных исследований последних трех десятилетий, посвященные изучению этих проблем, остаются актуальными и до настоящего времени и широко используются для обоснования структуры и форм психиатрической помощи (Fein R. 1958,Ganderson I.G. et al. ,1975, Sharfstein S.S. et al. ,1978, Психическое здоровье американской нации: 1978. Состояние научной и практической психиатрии в США, 1978,Hall W.et al. ,1985), выбора новых программ лечения и реабилитации больных (Mooneg G.H. et al.,1982, Mamford E. еt al., 1984, Borus J.F. et al., 1985, G.Mc. Grath et al., 1987), формирования стратегии финансирования научных исследований (Hall W.et al. 1985, Andreus G. et al. ,1985). Следует в то же время отметить, что особенностью приводимых работ является приблизительность по-лучаемых экономических показателей в связи с использованием для рас-четов большого числа усредненных данных (усредненное время пребывания
 
больных в стационаре и пользования амбулаторной помощью, среднее число повторных госпитализаций, усредненное время "активного течения болезни", "вероятностный прогноз" исходов заболевания и т. д.). Бее это, несмотря на введение корригирующих ошибки коэффициентов, в значительной степени снижает их точность и , следовательно, ценность, придавая выводам лишь вероятностный характер. Проведение подобных исследований в нашей стране на основе фактических показателей при популяционных обследованиях репрезентативных групп населения могут быть более эффективны вследствие отработанной системы диспансерного обслуживания психически больных в нашей стране, что в значительной степени может повысить надежность и полноту получаемых показателей.
Таким образом, все вышесказанное позволяет придти к выводу, с одной стороны, о высокой актуальности разработок в области экономических аспектов исследований душевных болезней, а, с другой стороны, о практической неразработанности подобного подхода в отечественной психиатрии. Это и определило формулировку соответствующей цели и задач настоящего исследования.
ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ. Целью исследования являлось получение новых данных в области эндогенных психозов с помощью специального метода экономического анализа, который предусматривал многофакторное поэтапное рассмотрение различных клинических, эко-номических и социально-экономических факторов в аспекте изучаемой проблемы и получение окончательных результатов такого рассмотрения на основе интеграции всех отдельных показателей и с учетом их
взаимообусловленности.
Круг проблем, касающихся эндогенных психозов, к которым применен данный подход, можно разделить на четыре большие группы, из чего более ясными станут и задачи исследования. Это:
1.    Разработка новых клинических, экономических и социально-экономических подходов к изучению шизофрении.
2.    Экономические  аспекты   исследования  организационных форм    психиатрических служб на примере медицинского обслуживания больных шизофренией.
3.    Клинические и экономические аспекты  психофармакотерапевтических  исследований эндогенных психозов.
4.    Экономические аспекты оценки эффективности научных исследований в области эндогенных психозов.

Исходя из этого в задачи исследования входили:
- анализ расходов на больных шизофренией в зависимости от клинико-психопатологических факторов (пола, возраста ,формы течения заболевания, характера позитивной и уровня негативной симптоматики)-,
-    анализ особенностей клинических и экономических показателей у больных шизофренией в зависимости от социально-бытовых факторов (уровень образования и квалификации, характер трудовой организации, семейное положение, жилищные условия);
-анализ стоимостных затрат на различные службы психиатри-
ческой помощи на примере больных шизофренией-,
-сравнительное клинико-экономическое изучение двух моде-
лей организационных форм психиатрической помощи на примере боль-
ных  шизофренией;
-выделение групп "экономического риска" в популяции больных шизофренией (то есть, определение наиболее "затратоемких","дорогостоящих" групп пациентов);
-сравнительные результаты клинического, экономического и
социально-экономического изучения двух популяций больных шизофренией
в условиях различных организационных форм психиатрической помощи;
-разработка квантитативных клинических и экономических
критериев эффективности психофармакотерапии на примере больных эндогенными психозами;
-клиническая и экономическая оценка сравнительной эффек-
тивности лекарственных средств со сходным спектром действия у
больных эндогенными психозами;
 
-    клиническая и экономическая оценка эффективности применения новых методов лечения в психиатрической практике у больных эндогенными психозами;
-    оценка особенностей действия психофармакотерапевтических препаратов у больных шизофренией с помощью метода экономического анализа; - анализ расходов на научные исследования в области эндогенных психозов.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ определяется тем, что всестороннее клиническое и экономическое изучение эндогенных психозов проводится впервые. Применение подобного подхода в популяционных исследованиях дало возможность на основании массовых типических процессов получить новые данные, характерные для шизофрении в целом. Было показано, что фактические клинико-экономические показатели отражают фундаментальные особенности процесса, те его качества, которые одним только клиническим или эпидемиологическим методом вскрыть невозможно. Иными словами, найдены новые подходы к характеристике фундаментальных процессов при шизофрении.
Впервые на репрезентативном контингенте больных шизофренией произведен расчет стоимостных затрат на их медицинское содержание. Получены значения "прямых" и "косвенных" расходов, весьма вариабельных в зависимости от клинико-психопатологических и социально-бытовых факторов. Показано, что существуют определенные достоверно значимые связи между величиной этих расходов и полом, возрастом больных, возрастом манифестации болезни, формой течения заболевания, позитивными и негативными расстройствами, уровнем образования и квалификации, семейным положением и составом семьи. То есть, с помощью экономических показателей, косвенно отражающих степень тяжести и особенности течения заболевания, адаптивные   возможности   больных   можно   количественно   оценивать различные проявления     болезни     у    пациентов    в    единицах     денежной    стоимости.      Выделение на этой основе группы "экономического риска" в популяции больных шизофренией
(то есть, определение наиболее "затратоемких", "дорогостоящих" групп пациентов) послужило основой для рекомендаций по разработке модели психиатрической помощи населению, строящейся наряду с юридическими и клиническими и на "экономических критериях" диспансерного наблюдения и стационарного лечения.
       В ходе исследования репрезентативного контингента больных шизофренией впервые проведен анализ стоимостных затрат на различные виды служб психиатрической помощи. Выявлено, что основные затраты на пациентов связаны с дорогостоящим стационарным лечени-ем и выплатами пособий по инвалидности. Постоянная нетрудоспособность обуславливает и наибольшие потери национального дохода, связанные с заболеванием шизофренией. Обнаружено, что существующее финансирование служб психиатрической помощи диспропорционально. Неадекватное распределение инвестиций приводит к большим вложениям в стационарную помощь за счет снижения затрат на внебольничное обслуживание больных.
          В ходе проведения сравнительного клинического и экономического анализа двух
    организационных форм психиатрической помощи на примере медицинского обслуживания
    больных шизофренией выявлены существенные преимущества, с экономической точки зрения,
    единой комплексной многоэтапной системы психиатрической помощи,  позволившей
    существенно сократить расходы на лечение и содержание пациентов. Показано, что
    организационные принципы психиатрической помощи, особенности и характер
    психиатрических служб, адекватное финансирование соответствующих лечебных и
    социально-реабилитационных программ может существенно влиять на величину и характер
     потерь государства, связанных с медицинским ведением больных шизофренией и приводить
     к снижению расходов на них.
           В   ходе    работы    установлено,    что    применение     клинико-экономических
     показателей    для   оценки   эффективности     психофармакотерапии     у
     больных   эндогенными   психозами   позволяет   не   только   наглядно    количественно
 
оценить результаты терапии, но и способствует также дальнейшей дифференциации показаний для назначения препаратов, их предпочтительному выбору,уточнению особенностей их действия и применения.
                  ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.     Полученные         результаты клинического и экономического анализа на популяции больных шизофренией полезны для квантификации интегративной оценки состояния больных и выработки лечебных и реадаптационных программ. Полученные показатели затрат на различные контингенты больных в зависимости от клинико-психопатологических и социально-бытовых факторов могут использоваться для оптимизации распределения средств по оказанию психиатрической помощи больным шизофренией, ориентировать психиатрические службы на приоритеты, выработанные на этой основе. Полученные в ходе популяционных исследований результаты мультидисциплинарного, клинико-экономического анализа использова-лись для сравнительного изучения различных форм психиатрической помощи и обоснования структурных перестроек в них.
             Широкий  круг   вопросов,   который  может решался с помощью клинического и экономического подхода, это   -   спектр  прикладных проблем, связанных с психофармакотерапией. Использование экономических показателей в данной сфере, в силу их высокой объективности и универсальности, значительно шире, чем только для подсчета экономического эффекта от применения психофармакологических средств. Применительно к изучаемой области психиатрии, касающейся эндогенных  психозов,   предложено  еще   несколько аспектов использования экономических критериев. Так, для оценки сравнительной эффективности препаратов со сходным спектром действия   наиболее   оптимальным представляется применение интегративных клинико-экономических показателей, способствующих адекватной количественной сравнительной оценке, позволяющей в значительной степени избежать субъективизма качественных оценок и способствовать адекватному и предпочтительному выбору препарата.
Использование клинико-экономического подхода для изучения
 
действия   препарата,   особенно пролонгированного на длительный период лечения, зачастую многолетний, в случаях эндогенных психозов, позволяет приблизиться к решению  важных   вопросов  действия лекарств, их эффективности на протяжении длительного времени.
        Важной сферой применения полученных клинических и экономических показателей в психофармакотерапевтических исследованиях, наряду с эпидемиологическими данными, являются расчеты экономической эффективности от внедрения новых методов лечения в психиатрическую практику какого-то одного района, города, региона, страны. Эти сведения служат основой для соответствующих организационных изменений в структуре психиатрической помощи, которая в случаях внедрения экономически эффективных методов лечения должна динамично перестраиваться, а не оставаться инвариантной.
        Наконец, показатели денежных расходов на различные направления научных исследований в области эндогенных психозов правомерно использовать при формировании адекватной стратегии их финансирования.
        Полученные результаты исследования внедрены в практику работы ряда психиатрических учреждений (психоневрологический диспансер N 21 г. Москвы, Областная психиатрическая больница N 1 г.Калуги, клиника НИИ клинической психиатрии ВНЦПЗ АМН СССР),а также вошли в разработку методических рекомендаций "Профилактика рецидивов аффективного и шизоаффективного психоза с помощью карбамазепина (финлепсин, тегретол) (методические рекомендации)",утвержденных Министерством здравоохранения СССР в 1991 году.
        ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ Диссертация изложена на 253 страницах машинописного текста (основной текст - 223 страницы),состоит Из введения, шести глав (обзор литературы, метод исследования и общая характеристика материала, 4 главы с изложением результатов исследования),заключения и выводов. Библиографический указатель включает   213  источников (70 работ отечественных и 143 зарубежных
 
авторов). Диссертация содержит 52 таблицы и 1 диаграмму. В приложении приведена "Карта обследования больных".
АПРОБАЦИЯ И ПУБЛИКАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ Результаты работы докладывались на конференции НИИ клинической психиатрии Всесоюзного научного центра психического здоровья АМН СССР в 1989 году, на 31 психофармакологической конференции в г. Есеники в Чехословакии в 1989 году, на 8 Мировом конгрессе по психиатрии в Греции в Афинах в 1989 году, на 6 Всесоюзной школе по психиатрии в г. Суздале в 1990 году, на 5 мировом конгрессе по биологии и психиатрии во Флоренции в Италии в 1991 году. По материалам исследования выполнено и опубликовано 20 работ, список которых приводится в конце автореферата.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Настоящая работа проводилась на протяжении 1987-1991 годов в отделе развития и координации научных исследований по проблемам психического здоровья Всесоюзного научного центра психического здоровья АМН СССР (руководитель отдела - докт.мед.наук П.В.Морозов). Материал, использованный в данной работе,
в основном получен в процессе массовых клинических и эпидемиологических обследований больных эндогенными психозами, однако, он не является вполне однородным, то есть, весь массив данных не представляет собой единой группы, отобранной в одном и том же месте. Все обследованные случаи могут быть разделены на несколько групп, каждая из которых предназначалась для решения определенных задач: клинического, экономического и социально-экономического изучения шизофрении, изучения экономических аспектов организационных форм психиатрических служб на примере больных шизофренией, клинического и экономического изучения психофармакотерапии эндогенных психозов.
Весь материал с характеристикой его некоторых особенностей представлен в таблице 1.
Главным источником материала для получения клинических, экономических и социально-экономических параметров ,касающихся больных ши-
 

Табл. 1.
Источники получения и особенности использования материала

 

 1

 

 

Номер группы

Числен­ность группы

Источник 

Круг задач, решаемый с  помощью данного контингента  больных

   Формы заболевания

2

3

1

386

ПНД N21 г.Москвы

+

+

-

шизофрения

2

531

Областная

ПБ Nl. г.

Калуги

+

-

шизофрения

3

11З

Клиника

ВНППЗ,

ПНД г. Москвы

 

+

аффективные и шизоаффектив-ные психозы

4

37

ПНД N 21 г. Москвы

-

-

+

приступообраз­ная шизофрения

5

16

ПНД N21 г. Москвы

 

 

+

приступооб­разная шизо­френия


1    - клиническое, экономическое и социально-экономическое изучение шизофрении;
2    - экономические аспекты организационных форм психиатрических служб на примере больных шизофренией;
3    - клинические и экономические аспекты психофармакотерапии эндогенных психозов.
 
зофренией. было невыборочное обследование всех учтенных больных шизофренией, проживающих на одном из врачебных участков психоневрологического диспансера N21 Октябрьского района города Москвы (главный врач - И. Я. Сапожникова). Все данные получены до вступления в силу положения об изменении порядка оказания психиатрической помощи и носят весьма стабильный характер. Выбор района обуславливался преимуществами сплошных исследований центральных районов г. Москвы: относительно стабильное население и незначительное число миграций, сложившаяся социальная инфраструктура и отработанная система диспансерного обслуживания психически больных, возможность получения наиболее полной информации о больных. Соблюдение этих принципов в выборе контингента обследуемых больных способствовало высокой сопоставимости воспроизводимых показателей распространенности шизофрении в данном районе (1.02%) не только с другими районами Москвы ,но и с показателями распространенности шизофрении в равных этнических группах, примерно одинаковых и составляющих около 1%. То есть ,получаемая информация на данной группе больных была высоко достоверной.
Другой немаловажный аспект, касающийся выбора контингента обследованных пациентов - их численность обеспечивающая репрезентативность выборки. При этом количество обследованных на одном участке больных шизофренией ( 386 человек) даже превышало необходимый объем выборки (350 человек) при генеральной совокупности в 3000 больных с допущением 57. ошибки, так как число всех, проживающих в Октябрьском районе .больных шизофренией, составляло 2329 человек. Все это позволило экстраполировать результаты исследования данного контингента больных шизофренией на всю генеральную совокупность.
Как уже упоминалось, всего было обследовано 386 больных (189 жен. и 197 муж.). Распределение больных по полу, возрасту к моменту обследования, возрасту манифестации заболевания, по формам течения шизофрении существенно не отличалось от данных, приводимых       в    эпидемиологических       исследованиях,  охватывающих  более широкие
 
 популяции больных, проживающих в Москве (Л.М.Шмаонова,1983).
Для изучения экономических аспектов организационных форм психиатрических служб на примере больных шизофренией наряду с данными приведенного невыборочного обследования (которые относились к 1987 году) использовались и данные сплошного обследования больных шизофренией в г. Калуге, которые относились к 1988 году и распространялись на всех больных шизофренией (531 человек,284 жен. и 247 муж.), проживающих на одном из врачебных участков , обслуживаемых областной Калужской психиатрической больницей N 1 (главный врач А. Е. Лифшиц). Распространенность шизофрении там, также как и в Москве, составляла около 1%. Сопоставление социодемографических и клинических характеристик калужской и московской групп больных показало, что статистически достоверных отличий между ними не было.
Материалом для изучения клинических и экономических аспектов психофармакотерапии послужили группы 3,4 и 5 (табл.1) больных эндогенными психозами. Всего было обследовано 166 пациентов с аффективными, ши8оаффективными психозами и приступообразной шизофренией, отобранных в зависимости от метода психофармакотерапевтического лечения, осуществляемого в клинике Всесоюзного научного центра психического здоровья АМН СССР и в амбулаторных условиях в психоневрологических диспансерах г. Москвы.
Суть методического  подхода заключалась в том, что для решения поставленных задач проводилось многофакторное поэтапное рассмотрение различных аспектов (клинических, экономических и социально-экономических), касающихся соответствующей группы больных ши-зофренией.
 Методика исследования складывалась из нескольких подходов:
1) клинического и экономического; 2) эпидемиологического; 3) статистического;
4) математического.
 
Первым этапом работы являлось выполнение ее клинической части*. Оценка клинических проявлении эндогенных психозов верификация форм течения шизофрении осуществлялась в соответствии с подходом, разработанным в ВШЩЗ АМН СССР (Руководство по психиатрии, 1983).Сведения о пациентах собирались с помощью обследования больных, бесед с их родственниками, по данным медицинской документации ( амбулаторные карты, выписки из стационарных историй болезни) и учреждений социального обеспечения. Все сведения о больных и полученные результаты обследования (клинические ,экономические и социально-экономические показатели) заносились в специально раз-работанные "карты обследования". Они содержали в себе паспортные данные, сведения о заболевании ( форма течения заболевания ,превалирующий позитивный синдром, уровень негативных расстройств, воз-раст начала болезни и ее длительность),сведения о преморбиде пациентов (преморбидная структура личности, образование, семейное положение, вид труда и характер трудовой организации),информацию о больном в период обследования (образование, семейное положение ,наличие родственников, проживающих с больным, жилищные условия ,вид труда и характер трудовой организации,  наличие инвалидности по психическому заболеванию ,источник средств существования). В карте обследования был предусмотрен специальный раздел для экономических показателей, которые перечислены ниже.
Применение   экономического   подхода   и   анализ  полученных    эко-
номических  и  социально-экономических      показателей        был    связан,     и      от-
__________________________________________________________________________________
*Разделы исследования, касающиеся клинических и фармакокинетических аспектов психофармакотерапии эндогенных психозов выполнялись совместно с сотрудниками клиники эндогенных психозов среднего возраста к. м.н. Е. Г. Костюковой, научно-поликлинического отдела    к. м. н. Н. Е. Кравченко, лаборатории и фармакокинетики   к. б. н. Т. Б. Кудряковой  Всесоюзного научного центра психического здоровья АМН СССР.
 

части детерминировался, выполнением клинической части работы, а окончательный результат такого рассмотрения строился на интеграции этих показателей. Такой подход позволял в конечном итоге  квантифицировать результаты исследования в единицах денежной стоимости. При проведении экономического анализа полученных данных учитывались все затраты государства на больных за один год -"прямые затраты". Суммарная фактическая стоимость содержания больных (С) эа указанный период времени складывалась из затрат на стационарное лечение* - С1-,из выплат по больничному листу (индивидуально для каждого больного в зависимости от его заработной платы и стажа работы) за время нахождения в стационаре у работающих больных - 02, и за время амбулаторного лечения - СЗ ( рабочие дни составляли 3/4 календарных); из выплат на пособия по инвалидности 1-3 групп (индивидуально у каждого больного) -С4; из средств ,выделяемых на лекарства (по государственным расценкам) -С5-,и .наконец, из затрат от посещения амбулаторными больными психоневрологических диспансеров** -С6. Таким образом, фактические суммарные затраты на содержание одного больного можно было определить по формуле: С=С1+С2+СЗ+С4+С5+С5.
          В последующем для получения окончательных фактических результатов расходов на всю изучаемую группу больных эти данные суммировались:
∑C=∑ ( С1+С2+СЗ+С4+С5+С6)
  Для проведения сравнительных исследований вводился еще один показатель средних
суммарных затрат на одного больного (Сср.),который вычислялся путем деления суммарных фактических затрат на всех больных (∑С) на число обследуемых больных (n):
____________________________________________________________________________________
*Один койко-день в стационаре обходится государству по усредненным данным в 9 рублей (Л. Л.Лунская с соавт., 1986).
** Стоимость одного посещения врача по усредненным данным -0,9 рубля
         (Л. Л.Лунская с соавт. ,1986).
 
 Сср.= ∑ С/n
       Рассмотрение социально-экономического аспекта проблемы заключалось в расчете потерь, связанных с невыработанным национальным доходом за год вследствие болезни -"косвенные затра-ты". Данным анализом охватывались лишь пациенты в "работоспособном" "возрасте - мужчины до 60 лет и женщины до 55 лет, то есть, исключались больные пенсионного возраста. При расчете учитывались суммарные потери национального дохода* - (Р), складывающиеся из таковых за время пребывания в психиатрической больнице - Р1;
за период временной нетрудоспособности при амбулаторном лечении - Р2  связанные с пребыванием на инвалидности -РЗ:  
                                                      Р = Р1+Р2+РЗ
         Для получения окончательных результатов потерь национального дохода на всю изучаемую группу больных эти данные суммировались:
                                                     ∑P=:∑ (Pl+P2+P3)
        Для сравнительных исследований вводился еще один показатель средних потерь национального дохода на одного больного (Рср.), который вычислялся путем деления потерь национального дохода на всех больных ∑) на число больных (n):
                                                    Рср. ∑=Р/n
Применение эпидемиологического подхода при данном исследовании обуславливалось необходимостью получения показателей, которые статистически достоверно отражали бы положение данного контингента больных. Это диктовало соблюдение всех требований, предъ-являемых к популяционным обследованиям репрезентативных групп больных. При этом под репрезентативной группой наблюдений как объектом исследования понималась группа с качественно новыми свойствами, которые заключаются в естественном соотношении внутри нее всех возможных форм и вариантов течения болезни.
_______________________________________________________________________  
*0дним  работающим  в день производится национальный доход в среднем
18,9 рубля (Л.Л.Лунская с соавт., 1986).
 


                    Получение большого числа статистических клинических и экономических показателей обусловило применение статистического и математического подходов. Это привело к необходимости создания соответствующих инструментов для обработки и анализа базы данных в виде специального программного и математического обеспечения на ЭВМ. Разработанные программы обеспечили возможность произвольной сортировки материала и проведения сравнительного корреляционного анализа с учетом статистической достоверности различия призна-ков, которая определялась по критерию Стьюдента. Статистически достоверными считались различия между признаками при  Р < 0,05.
В связи с мудьтидисциплинарностыо исследования и наличием различных подходов для решения поставленных задач в исследовательскую группу входили специалисты: экономист - ЛИ.Калугина, математик-программист - канд. тех. наук М. Г. Мирзоян. При проведении исследований консультативная помощь по некоторым вопросам, связанным с экономическими аспектами работы, оказывалась сотрудниками НИИ социальной гигиены и организации здравоохранения им. Семашко - докт. экономических наук, профессором В. IL Корчагиным, канд. мед. наук Л. Л. Лунской, канд. мед. наук А. А. Калининской.
В основном, вся работа проводилась с применением единого, специально разработанного, методического подхода. Некоторые незначительные отличия в методике исследования, связанные с особенностями решаемых задач, не носили принципиального характера. Так, подсчет "прямых и косвенных" расходов на калужскую группу больных шизофренией несколько отличался от такового в Москве. При расчете "прямых" затрат, помимо вышеуказанных расходов, учитывались еще и затраты на лечение в дневном стационаре и на больничные листы за время лечения в нем, на лечение в ночном профилактории и амбулаторное лечение в производственном цехе больницы. Определение стоимости лечения в отдельных видах служб было осуществлено с помощью методических приемов, разработанных во ВНИИ
 
Социальной   гигиены,  экономики   и управления здравоохранением
 им. Н.А. Семашко, предусматривающих расчленение расходов между базовым учреждением и отдельными подразделениями, в данном случае -стационаром, дневным стационаром, ночным профилакторием,   амбулаторной   службой   и   медицинской   помощью   в производственном цехе больницы. Расчет стоимости содержания больного в день производился путем расчленения по видам затрат соответственно статьям сметы расходов (начисление на заработную плату, приобретение медикаментов и т.д }. Соответственно с этим, стоимость всех возможных медицинских  услуг на одного больного шизофренией в целом, как и стоимость каждой из них в отдельности, в Калуге   несколько   отличалась " от   таковых в Москве. Так, стоимость одного посещения врача больным шизофренией в амбулатории больницы или   в   производственном   цеху больницы  составляла  по  усредненным данным 1,4 рубля, один день лечения больного в стационаре - 8,4  рубля, в   дневном  стационаре-4,2  рубля, в  ночном профилактории-
2,8 рубля. То есть, суммарная стоимость всех возможных видов услуг на одного больного в сутки в Калуге(18,2 рубля) на 83,8% превышала таковую
 в Москве (9,9 рубля).
          Оценка результатов методов лечения проводилась путем сравнения динамики заболевания у каждого больного за равные по продолжительности отрезки времени, обозначенные как контрольный и лечебный периоды.
 В связи с различной продолжительностью терапии у каждого из обследованных больных проводился перерасчет результатов всех показателей на один год или на каждые два года Это позволяло сравнивать показатели эффективности лечения не только в контрольном и лечебном периодах в каждой группе больных, но и определять сравнительную эффективность препаратов, или проследить динамику эффективности терапии на протяжении всего времени применения препарата.
РЕЗУЛЬТАТЫ     ИССЛЕДОВАНИЯ
Как показали результаты исследования репрезентативной
 
группы больных шизофренией (386 человек) средний суммарный  показатель   затрат за год на одного больного составил 1045,8  рублей, а средний показатель потерь национального дохода на одного пациента
- 3520,94 рубля*.
При анализе денежных расходов на больных шизофренией в зависимости от пола было обнаружено, что средние суммарные затраты и потери национального дохода на одного больного мужчину в 1,6 раза ( Р < 0,01) превышают таковые у женщин. В основном это связано с более значительными расходами на стационарное лечение у мужчин, которые в 1,4 раза (Р < 0,05) превышали таковые у женщин и являлись следствием их более частых и продолжительных госпитализаций. При расчете учитывались только больные, которые пользовались соответствующим видом помощи.
При анализе денежных расходов на больных в зависимости от возраста было показано, что наибольшие суммарные затраты приходились на больных от 30 до 60 лет (73%),что было связано как с тем, что в этом возрастном интервале находилась большая часть пациентов в период обследования (62,9%), так и с тем, что средние суммарные затраты на одного больного именно в этом возрастном периоде оказались максимальными.
При изучении суммарных затрат на больных в зависимости от пола и возраста на момент обследования было обнаружено, что их распределение также неодинаково. На всех мужчин максимальные суммарные затраты и средние затраты на одного пациента приходились на возраст от 30 до 60 лет и значительно снижались после 60 лет. А у больных женщин наибольшие суммарные затраты отмечались, начиная с 40 лет, при этом в период от 40 до 60 лет средние суммарные

   * При расчете потерь национального дохода не учитывались больные пенсионного возраста:     мужчины после 60 лет и женщины после 55 лет. Исключение делалось лишь для  пациентов, которые продолжали работать на пенсии.
 
затраты достигали максимума и несколько снижались после 60 лет. Но, в силу того, что число пациенток после 60 лет было наибольшим, суммарные затраты на них сохранялись на высоком уровне.
В целом, средние затраты на одного мужчину были больше, чем на одну женщину, во все возрастные периоды. Особенно отчетливыми эти различия были у пациентов в возрасте до 40 лет (Р<0, 01),когда средние затраты на одного больного мужского пола оказались в 1,5 - 3 раза большими. Так как, в основном, затраты обуславливались расходами на стационарное лечение и выплатами по инвалидности, то и обнаруженные особенности в распределении средств в зависимости от пола и возраста больных отражали изменения по этим статьям расходов. Аналогичные тенденции наблюдались и при анализе потерь национального дохода у больных, за исключением лишь того, что "косвенные расходы",в основном, коррелировали с потерями национального дохода вследствие инвалидности больных.
Анализ изменений экономических параметров в зависимости от форм течения болезни выявил, что "прямые" и "косвенные" расходы на пациентов с разными формами течения шизофрении (непрерывнотекущими прогредиентными, малопрогредиентными и приступообразными формами) различны и имеют свои особенности.
Так, суммарные затраты на больных непрерывнотекущими прогредиентными формами течения (злокачественная непрерывнотекущая шизофрения, нерперывнотекущая прогредиентная бредовый и галлюцинаторный варианты) оказались очень высокими - 32% , несмотря на то, что число этих пациентов составляло лишь 15% от всех больных. Затраты, в основном, складывались из расходов на стационарное лечение - 61,7% -и в несколько меньшей степени из выплат на пособия по инвалидности - 34,8%. Средние показатели затрат на одного пациента были также максимальными при сравнении этих же параметров у больных с другими формами течения шизофрении (и при этом у мужчин они в 2,3 paзa (Р<0,05) превышали таковые у женщин).
"Косвенные" потери у этих больных были также весьма  внушительны,
 
составляли почти треть от общего для всех больных показателя потерь национального дохода. Эти расходы преимущественно (на 97,3%) обуславливались пребыванием на инвалидности. Средние показатели не-выработанного национального дохода на одного пациента были наибольшими в этой группе ,причем у мужчин были больше, чем у женщин.
Суммарные "прямые" и "косвенные" расходы на больных в целом и в среднем на одного пациента в случае непрерывнотекущих форм шизофрении в зависимости от возраста значительно повышались после 30 лет, что объясняется более частыми госпитализациями больных параноидной шизофренией после 30 лет ,остающимися такими же высокими и в последующие возрастные периоды . При этом у мужчин они выше были в возрасте от 30 до 40 лет, а у женщин - в возрасте старше 50 лет.
Анализ затрат на больных непрерывнотекущей малопрогредиентной шизофренией (неврозоподобной, психопатоподобной, параноидной, ипохондрической) показал, что при их численности, составляющей почти треть от всех больных шизофренией (32%), затраты на них составляли только 22%. Больные с вялопрогредиентным течением значительно реже госпитализировались, чем больные непрерывнотекущими формами. На стационарное лечение расходовалось лишь 31,5 % от всех затрат, тогда как выплата пособий по инвалидности составляла большую часть расходов - 55,1%- по этой статье в целом на всех больных вялотекущей шизофренией. Вместе с тем, средние суммарные затраты на одного пациента были наименьшими в сравнении с другими формами течения болезни и практически одинаковыми у больных мужчин и женщин. Потери национального дохода у больных малопрогредиентной шизофренией составляли четвертую часть от всех подобных потерь и были связаны в наибольшей степени с постоянной нетрудоспособностью больных (86,6%) и в меньшей - со стационарным лечением (10,5%). Средние показатели потерь невыработанного национального дохода на одного пациента тоже были наименьшими среди всех форм течения шизофрении и у мужчин в 1,4 раза превышали соответствующие параметры у женщин.
 
"Прямые" и "косвенные" расходы ,а также средние расходы на одного пациента у больных с этой формой течения заболевания распределялись равномерно по всем возрастным периодам. При этом у мужчин они были выше в возрасте до 30 лет и от 40 до 50 лет, а у женщин - после 60 лет.
Затраты на больных приступообразной шизофренией (шубообразной прогредиентной, шубообразной малопрогредиентной, приступообразной шизоаффективной, рекуррентной,а также шубообразной злокачественной, составлявшей очень незначительный процент (0.2%)) были самыми высокими - 46% ,в связи с тем, что число этих больных было максимальным -53%. Складывались они преимущественно из затрат на стационарное лечение - 50,6% - и выплат пенсий по инвалидности -36,4% Показатели средних суммарных затрат на одного пациента били примерно такими же, как у больных малопрогредиентной шизофренией, при этом затраты на мужчин превышали таковые у женщин в 1,8 раза (Р<0,05)."Косвенные" расходы на больных приступообразной шизофренией также были самыми значительными, формировались на 84,9% за счет постоянной нетрудоспособности больных. Невыработанный национальный доход в среднем на одного пациента был примерно таким же, как и в группе малопрогредиентной шизофрении, и у мужчин более чем в 2,5 раза был выше, чем у женщин(Р<0,05).
В зависимости от возраста, суммарные "прямые" и "косвенные" расходы на больных в целом и в среднем на одного пациента в случаях приступообразной шизофрении были наибольшими в возрасте больных от 30 до 60 лет. У мужчин они были выше, чем у женщин в возрасте от 30 до 40 лет, а у женщин - в возрасте от 40 до 50 лет и старше 60 лет.
Были также выявлены наибольшие суммарные расходы на пациентов в зависимости от позитивного синдрома. Ими оказались: сенесто-ипохондрический (4%), недифференцированный неврозоподобный (5%) и психопатоподобный (6%) ,аффективно-бредовой (9%),параноидный бред с аффективными расстройствами 27%) и синдром Кандинского-Клерамбо с преобладанием бреда (25%). Потери, связанные с невыработанным
 
национальным доходом, также были максимальными у пациентов с этими синдромами. Различия по полу были достоверны только у пациентов с аффективно-бредовым синдромом,
так как "прямые" и "косвенные"расходы в среднем на женщин в этих случаях значительно превышали расходы на мужчин. Средние суммарные "прямые" и "косвенные" расходы на
одного пациента были максимальными в случаях параноидного бреда с аффективными расстройствами и синдрома Кандинского-Клерамбо с преобладанием  бреда и несколько меньше в случаях неврозоподобного синдрома. И, если при неврозоподобных расстройствах
они формировались, в основном, за счет постоянной нетрудоспособности больных, то в
 первых случаях складывались из расходов вследствие частых и продолжительных госпитализаций.
Затраты на больных, в зависимости от тяжести негативных расстройств, были наибольшими у пациентов с астенической аутизацией (26%), аутизацией с эмоциональным обеднением (24%) и с редукцией энергетического потенциала (25%). Соответствующие "косвенные" расходы - 20%,28% и 32%. Средние расходы на одного пациента особенно значительными были у больных с аутизацией и эмоциональным обеднением и с редукцией энергетического потенциала. В этих же случаях расходы на мужчин были достоверно (Р<0,05),в 1,5 - 2 раза ,выше,  чем на женщин.
Таким образом, как это видно из анализа обширного клинико-статистического материала значения "прямых" и "косвенных" расходов на больных шизофренией весьма различны в зависимости от клинико-психопатологических факторов. Существуют определенные, достоверно значимые, связи между величиной этих расходов и полом, возрастом больных, возрастом манифестации болезни, формой течения заболевания, позитивными и негативными расстройствами, максимальные расходы имени1 место в трудоспособном возрасте, обусловлены, в основном, расходами на стационарное лечение и выплатами по инвалидности, причем у мужчин они оказываются значительно большими, особенно в группе  непрерывнотекущей








 шизофрении. В связи с этим, с помощью экономических показателей, косвенно отчасти
отражающих степень тяжести и особенности течения заболевания, можно количественно оценивать различные проявления болезни у пациентов в единицах денежной стоимости.
Экономические показатели сопоставлялись также с социальными параметрами, которые включали в себя уровень образования и квалификацию, характер трудовой организации ,семейное положение, жилищные условия.
Была выявлена зависимость между уровнем образования и средними суммарными расходами на одного больного. Они снижались по мере повышения уровня образования пациентов. По-видимому, это свидетельствует о сохранении удовлетворительных возможностей
социально-трудовой адаптации у пациентов с высшим и средним специальным образованием.
Как оказалось, имеется прямая зависимость между экономическими издержками государства на больных и уровнем их квалификации: чем выше квалификация обследованных пациентов, тем  ниже потери.
Как показал анализ, статистически достоверных различий между экономическими показателями затрат на больных и характером трудовой организации обнаружено не было.
Сопоставление экономических потерь в зависимости от семейного статуса у обследованных больных выявило статистически достоверные различия в группе в целом. Больные, находящиеся в браке, представляли собой наиболее "благополучную", в экономическом отношении, группу. Расходы на больных, не состоящих в браке и разведенных, были максимальными.
Также были сопоставлены экономические затраты на больных в зависимости от состава семьи. Наибольшие суммарные потери в процентном отношении приходились на группу пациентов, проживающих с родителями и родственниками (около 60-65%). Минимальными были издержки на пациентов, проживающих в собственной семье.
Вопреки ожиданиям, оказалось, что жилищные условия, являющиеся










 
 одним  из факторов микросоциальной  среды, не оказывали существенного влияния на экономические показатели.
То есть, экономический анализ показал не только значительные различия расходов на больных в зависимости от социальных факторов, но и выявил социальные параметры, коррелирующие с величиной и характером издержек государства на больных шизофренией.
Экономические аспекты психиатрической помощи больным шизофренией в работе были детально рассмотрены на моделях двух различных организационных форм психиатрических служб (традиционная система психиатрической помощи в Москве (386 больных) и лечебно-реабилитационная система организации психиатрической помощи в Калуге (531 больной).
Анализ стоимостных затрат на больных шизофренией в стационарной и амбулаторной сети в условиях традиционной организации психиатрической помощи в Москве показал, что максимальные затраты в половине случаев (в 50%) связаны с дорогостоящим стационарным лечением более чем в 1/3 (39,93%) случаев - с выплатами пособий по инвалидности, хотя стационарным лечением пользовались лишь 30,8% больных, а пособиями по инвалидности - только 39,38% больных. В то же время удельный вес затрат на лекарства при амбулаторном лечении и расходы на его обеспечение в диспансере были весьма незначительны: 3,96% и 0,55%, хотя в этих видах услуг нуждалось несравнимо больше пациентов, соответственно 56,48% и 67,36%.
максимальные потери национального дохода у больных - 89,5% - связаны с пребыванием на инвалидности. Они являются вообще самыми большими из всех потерь, связанных с больными шизофренией.
То есть, исследование репрезентативной группы больных шизофренией с помощью клинического и экономического подхода позволило предположить, что существующее финансирование традиционно организованных служб психиатрической помощи диспропорционально. Неадекватное распределение инвестиций приводит к большим    вложениям
 
 в стационарную помощь за счет снижения затрат на внебольничное обслуживание больных (обслуживание пациентов в ПНД, дневные стационары, средства на лекарства для амбулаторного лечения). Пере-распределение инвестиций с целью устранения имеющегося экономического дисбаланса совместно с реорганизационными и кадровыми перестройками в соответствующих подразделениях способствовало бы оптимизации функционирования психиатрических служб без их экстенсификации, что позволило повысить эффективность их работы в экономическом, социально-экономическом и социальном отношениях.
Правомерность подобного предположения была подтверждена результатами сравнительного клинического и экономического анализа двух форм психиатрической помощи на примере больных шизофренией, которая выявила существенные преимущества,  с экономической точки зрения, новой лечебно-реабилитационной системы организации психиатрической помощи в Калуге при сопоставлении с традиционной системой психиатрической помощи в Москве.
На базе Калужской областной психиатрической больницы на протяжении более чем двух десятилетий была создана и функционировала особая система оказания психиатрической помощи психически больным, позволяющая осуществить в пределах одной комплексной организационной системы многоэтапное лечение от стационара. через различные промежуточные формы, до амбулаторного лечения (Лифшиц А. Е., 1984). Важным достоинством такого организационного подхода явилось лечение одного больного на всех этапах одним врачом , который своевременно и гибко подбирал адекватный способ лечения и условия его осуществления. Активное лечение и более строгое медицинское наблюдение способствовал своевременному купированию обострений. cокращению сроков пребывания в стационаре, более редким госпитализациям и т.д.
Другой важной новацией явилось создание на базе Калужской областной психиатрической больницы системы реабилитации психичес-











ки больных с тяжелыми формами патологии .позволяющей осуществлять в рамках все той же организационной системы помимо лечения и социально-трудовую адаптацию рациональное трудоустройство (при необходимости-бытоустройство) всех нуждающихся в этом инвалидов, которых по психическому состоянию и уровню негативных расстройств нельзя было трудоустроить в условиях обычного производства В пределах этой системы для каждой из выделенных групп больных имел свой дифференцированный (учитывающий клинико-социальную характеристику) подход к решению вопросов реабилитации (Лифшиц А. Е., 1984)
Как показал сравнительный экономический анализ средние суммарные показатели затрат на одного больного составили 1045,8 рублей в Москве и 843,9 рублей в Калуге. То есть,"прямые" расходы на одного больного в год в системе психиатрической помощи в Калуге были почти на 20% меньше. Столь существенное различие было связано с различным распределением затрат на больных в зависимости от частоты и продолжительности пользования ими различными видами служб. Сравнительное постатейное распределение расходов у больных приведено в табл.2.
Как можно видеть, максимальные затраты в обоих случаях связаны с дорогостоящим стационарным лечением ( соответственно 50% и 46,4%) и с выплатами пособий по инвалидности (соответственно 39,93 % и 28,9%).И, если стационарным лечением в Москве и в Калуге пользовалось приблизительно одно и то же количество больных (соответственно 30,8% и 28,4%,Р>0,05),как и пособиями по инвалидности (соответственно 30,8% и 35,2%,Р>0,05),то все-таки расходы на эти виды услуг в Москве были значительно выше, особенно в случае выплат по инвалидности. Это было связано с вышеописанными особенностями организации системы психиатрической помощи в Калуге, приводящими к уменьшению частоты и продолжительности госпитализаций и уменьшению выплат по инвалидности в силу одновременной трудовой занятости больных. В то же время удельный вес менее доро-
                              










                                                                                                                               Табл. 2
             Сравнительные результаты расчетов затрат на больных
                                        в Москве и в Калуге /в рублях/

                     

 

 

                      СТОИМОСТЬ

Статьи             затрат расходов     

Москва               Калуга

Р

абс.

%

абс.

%

Больничные листы при амбулаторном лечении

5057,38

1,65

-

-

-

Лечение в дневном стационаре

-

-

11603,6

3,4

-

Больничные листы за время лечения в днев­ном стационаре

-

-

6330,4

1,9

-

Лечение в ночном про­филактории

-

-

756

0,2

-

Амбулаторное лечение в производственном цехе больницы

-

-

26319,2

7,7

-

Лечение в психиатричес­ком стационаре

1&3222.0

50

158036,8

46,4

Р>0,05

Больничные листы за вре мя лечения в стационаре

11956,91

3,91

15083,94

4,4

Р>0,05


 

 

Стоимость лекарств при амбулаторном лечении

12133,0

3,96

19483,35

5,7

Р>0,05

Пособия по инвалидности

122368,28

39,93

98429,8

28,9

Р<0,05

Амбулаторное лечение

1681,75

0,55

4884,4

1,4

Р<0,05

Суммарные затраты

306419,32

100

340927,49

100

 


гостоящих затрат на внебольничные виды обслуживания в Калуге оказался значительно выше, и субсидировались они более разнообразно. Так, если в Москве суммарные затраты на внебольничное лечение соответствовали всего лишь 6,16%,причем лекарства принимали 56,48%,а к помощи психоневрологического диспансера прибегало 67,36% пациентов, то в Калуге суммарные затраты на внебольничную помощь достигали 20,3%; при этом амбулаторно при больнице лечилось 69,11% больных и амбулаторно в производственном цехе больницы -И,49%,лекарствами пользовались 61,96% больных, а дневным и ночным профилакторием - 19,02% пациентов. То есть, можно отметить не только большее разнообразие видов услуг в сфере психиатрии и их соответствующее финансирование, но и увеличение контингента больных, пользующихся этими видами помощи.
Суммарные потери национального дохода для московской популяции больных 697145,16 рублей и 650345,1 рублей - для калужской. С учетом больных в "трудоспособном" возрасте (мужчины до 60 лет и женщины до 55 лет) средний суммарный показатель потерь национального дохода на одного пациента составил 3520,94 рубля в Москве и 1650,6 рублей в Калуге. Столь существенное, более чем в 2 раза,    уменьшение     потерь    национального    дохода    становится    понятным  при
 
сравнительном    изучении    постатейного   распределения   этих   потере табл.3).
Табл.3
Сравнительные результаты расчетов потерь национального дохода у больных
                                   в      Москве и в Калуге/в рублях/

       

         Потери нацио-

                         нального до-

                                       хода

Статьи потерь

национального

дохода

Москва               Калуга

Р

абс.

%

абс.

%

 

Временная нетрудоспособность при амбулаторном лечении

21258,73

3,03

-

-

-

Временная нетрудоспособность при стационарном лечении /включая лечение в дневном стационаре/

51930,68

7,45

235604,24

36,2

Р<

0,01

Постоянная нетрудоспособ­ность вследствие инвалид­ности

624055,75

89,52

414740,86

63,8

Р<

0,05

Суммарные потери национа­льного дохода

697145,16

100

6650345,1

100

-


Как можно видеть из данных таблицы, максимальные потери национального дохода у больных связаны с пребыванием на инвалидности (соответственно 89,5% и 63,8%).    Они      являются
 
самым большим из всех потерь, связанных с больными шизофренией. Однако ,благодаря со-вершенной организационной системе психиатрической помощи в Калуге, включающей в себя рациональное трудоустройство в производственном цехе больницы, большое число инвалидов, страдающих шизофренией, было возвращено к общественно-полезному труду. Это и позволило более чем на 25%,по сравнению с московской популяцией больных, сократить потере национального дохода вследствие инвалидности. При этом из 187 больных шизофренией калужской популяции, имеющих ту или иную группу инвалидности ,продолжали работать 107 пациентов (57,22%)*.
Постатейное распределение суммарных затрат и суммарных потерь национального дохода в зависимости от пола повторяют описанные тенденции в распределении "прямых" и "косвенных" расходов для всех больных.
Таким образом, сравнительный клинический и экономический анализ двух организационных форм психиатрической помощи на примере больных шизофренией выявил существенные преимущества, с экономической точки зрения, новой лечебно-реабилитационной системы организации психиатрической помощи в Калуге при сопоставлении с традиционной системой психиатрической помощи в Москве. Особенности организации и финансирования психиатрических служб в Калуге, способствующие осуществлению всего комплекса мер, направленных   на  решение  проблем  вторичной и  третичной   профилактики   предупреждение
 ______________________________________________________________________________________
*Специальный трудовой цех на территории больницы представлял собой филиал цеха Турбинного завода. На нем выпускалась продукция 26 наименований. Среднемесячный заработок трудоустроенных инвалидов колебался в среднем от 92 до 131 рубля. Больные получали пенсию по инвалидности и продолжали работать в сущности на обычном производстве, производя полноценную продукцию. Потери национального дохода в этих случаях не учитывались.
 
 рецидивов, повышение эффективности лечения и купирование рецидивов во внебольничных условиях, реадаптация и реабилитация различных групп больных, в том числе с тяжелыми формами патологии) позволили на 20% сократить "прямые" расходы на одного больного шизофренией в год и привели к уменьшению потерь национального дохода более чем в 2 раза. При этом необходимо отметить, что субсидирование внебольничных служб в Калуге более чем в 3 раза превышало таковое в Москве и достигало около 20,3% от всех затрат на больных шизофренией. По-видимому при выработке путей оптимизации функционирования психиатрических служб организационный и финансовый опыт создания в Калуге единой комплексной многоэтапной системы психиатрической помощи может быть весьма полезным.
На примере сравнительного клинического, экономического и социально-экономического анализа двух популяций больных шизофренией в условиях различных организационных форм психиатрической помощи (в Москве и в Калуге) было показано, что значения "прямых" и "косвенных" расходов на больных шизофренией весьма вариабельны в зависимости от клинико-психопатологических и социальных факторов. Существуют определенные достоверно значимые связи между величиной этих расходов и полом, возрастом больных, формой течения заболевания, уровнем образования и квалификацией, семейным положением и составом семьи, которые остаются относительно стабильными в обеих обследуемых популяциях больных шизофренией. С другой стороны, организационные принципы психиатрической помощи и особенности и характер психиатрических служб, адекватное финансирование соответствующих лечебных и социально-реабилитационных программ может существенно влиять на абсолютную величину и характер потерь государства, связанных с больными шизофренией, приводить к снижению расходов на них.
Для использования клинических и экономических критериев в построении принципов наблюдения за больными и определения путей оптимизации функционирования служб
 
оптимизации функционирования служб психиатрической помощи в группе из 386 больных шизофре-нией были выделены группы "экономического риска".
Критерием, положенным в основу разграничения контингентов больных шизофренией для образования более однородных по нуждаемости в различных видах помощи групп ,явились данные о суммарных затратах на одного больного в течение одного года В соответствии с этим критерием все обследуемые больные шизофренией распределялись по группам "экономического риска": затраты на больных 1-ой группы отсутствовали; затрат на одного пациента во 2-ой группе варьировали в интервал от 1 до 1000 рублей в год; в 3-ей группе составляли от 1000 до 3000 рублей; в 4-ой - были свыше 3000 рублей, максимальное число больных отмечалось во 2-ой группе-50%,наименьшее-в 4-ой группе-7,5%(табл.4).
Табл.4 Распределение больных шизофренией по группам, в соответствии с затратами на больных


 

     Число больных  Группы

больных     

абс.

 

 

                       %

   1

93

24,1                    

   2

193

50                     

   3

71

18,4                   

   4

29

      7,5                   

Всего               

386             

100


 
     Между тем, распределение суммарных затрат в этих группах пациентов было обратным. Доля расходов на больных 2 группы составляла только 23,9% от общих затрат на всех больных, тогда как на пациентов 3 и 4 групп - 76,17. (38,9% и 37,2% соответственно). Наибольшие издержки во всех группах были связаны с лечением в психиатрических стационарах и с выплатами пособий по инвалидности. При этом удельный вес расходов на стационарное лечение увеличивался от 2-ой группы к 4-ой,а затраты на пособия по инвалидности уменьшались. Это связано с более частыми и продолжительными госпитализациями больных 4 группы в сравнении с пациентами 2 и 3 групп и объяснялось тем, что возрастание расходов на больных, как уже отмечалось ранее,  коррелирует  с более неблагоприятным течением шизофрении. Наиболее тяжелыми являлись больные 4-ой группы, затраты на которых максимальны не только суммарно, но и в среднем на одного больного. Они в 10 раз выше, чем таковые на одного больного во 2 группе, и почти в 2,5 раза больше, чем в 3 группе. Особенно отчетливыми оказались различия в затратах на лечение в психиатрических стационарах ( издержки по этой статье расходов наиболее велики:- в 4-ой группе). Обращают на себя внимание и высокие показатели расходов на пособия по инвалидности у пациентов 3 и 4 групп. Полученные данные показали отсутствие достоверных отличий в расходах  на амбулаторное лечение для больных всех групп, что указывает на недостаточную дифференцированность и полноту медикаментозной помощи больным шизофренией.
Анализ потерь национального дохода показал, что их доля во 2 и 3 группах примерно одинакова (40,8% и 40.1%),а в 4-ой - минимальна (14,1%),что в значительной степени обусловлено числом больных в группах, которое было минимальным в 4- ой. Вместе с тем, средние суммарные потери национального дохода на одного больного самыми высокими были именно в 4-ой группе. Максимальные суммарные потери национального дохода у больных во всех группах
 
обусловлены в основном (на 80 - 90 %) постоянной нетрудоспособностью больных вследствие инвалидности. Эти потери являются самыми значительными из всех статей "прямых" и "косвенных" расходов на больных шизофренией. Абсолютные значения показателей "косвенных" расходов столь велики, что являются весьма существенными для государства в общей доле невыработанного национального дохода.
Таким образом, оптимизация в распределении средств для оказания психиатрической помощи больным шизофренией с учетом клинических и экономических критериев наблюдения и выделения соответствующих групп больных, ориентация психиатрических служб в соответствии с приоритетами, выработанными на этой основе будут способствовать формированию соразмерного затратам экономического эффекта, варьирующего в зависимости от изменений финансовых вложе-ний. Это не может быть достигнуто при традиционно применяемых до настоящего времени критериях наблюдения за больными шизофренией. В то же время необходимо подчеркнуть, что использование клинических и экономических параметров для построения принципов наблюдения за больными не отрицает ориентации и на иные критерии. Формирование групп "экономического риска" не означает, что одни больные должны будут иметь какие-то преимущества в предоставлении им помощи в сравнении с другими пациентами, так как один и тот же больной в зависимости от его состояния в какой-то период времени и при изменении клинических и экономических показателей может быть помещен в другую группу учета.
Таким образом, в результате исследования, проведенного с помощью комплексного, многофакторного клинического и экономического подхода для изучения различных аспектов эндогенных психозов показано, что средний суммарный показатель затрат на одного больного составил 1045,8 рубля, а средний суммарный показатель потерь национального дохода - 3520,94 рублей; изучены расходы на больных шизофренией, косвенно отражающие степень тяжести и особенности те-
 
чения заболевания и весьма вариабельные в зависимости от клинико-психопатологических и социальных факторов; проведен анализ стоимостных затрат различных служб психиатрической помощи на примере больных шизофренией, показана диспропорциональность традиционного финансирования служб психиатрической помощи и намечены пути оптимизации их функционирования; проведено сравнительное клинико-экономическое и социально-экономическое изучение двух моделей организационных форм психиатрической помощи, результаты которого могут быть использованы для выбора путей оптимизации функционирования психиатрических служб; было показано, что организационные принципы психиатрической помощи и особенности и характер психиатрических служб, адекватное финансирование соответствующих лечебных и социально-реабилитационных программ может существенно влиять на величину и характер потерь государства, вести к снижению расходов на больных; на основе клинико-экономических критериев выделены группы "экономического риска" и предпринята попытка обосновать использование экономических показателей, наряду с клиническими и юридическими, при разработке интегративных критериев наблюдения за больными.
Широкие возможности использования экономических показателей в психофармакотерапии были показаны на примере больных эндогенными психозами.
Различные возможности использования экономических показателей в психиатрической практике от применения новых психофармакологических средств продемонстрированы на примере применения карбамазепина: оценка эффективности действия препарата и клинического состояния пациента, направленности и темпов его изменения, оценка экономической эффективности научных исследований, касающихся психофармакотерапии использования экономических показателей для. расчета экономической .эффективности от внедрения новых методов лечения в психиатрическую практику данного района, города, региона, страны.
 
    
         Клиническая и экономическая оценка сравнительной эффективности лекарственных средств со сходным спектром действия была проведена на примере изучения сравнительной эффективности действия различных лекарственных способов предотвращения рецидивов аффективных и шизоаффективных психозов (113 пациентов). При клинической оценке профилактического действия карбамазепина эффект терапии оказался положительным у 38 из 42 больных (90,52), тогда как при применении карбоната лития у 28 из 42 больных (66%). Как показал экономический анализ, средний показатель суммарного экономического эффекта за год на одного больного в случаях применения карбамазепина составил 872,6 рубля. Использование карбамазепина приводило к существенной экономии выделяемых государством средств на содержание этих больных - в среднем на 83,6%. В случаях лечения карбонатом лития средний показатель суммарного экономического эффекта на одного больного составлял 425,8 рублей, что приводило к снижению затрат государства на лечение больных в среднем на 61,4%. То есть, как это было показано, и карбамазепин, и карбонат лития, применяемые с превентивной целью высоко эффективны. В то же время, сравнительный анализ показал более выраженный профилактический эффект карбамазепина по сравнению с действием карбоната лития.
В этом же разделе были представлены результаты по изучению группы пациентов (12 человек) с противопоказаниями к применению лития из-за тяжелых осложнений или из-за резистентности к нему, вследствие тяжести состояния больных. В этих случаях имела место лишь тенденция к более эффективному превентивному действию карбамазепина Назначение его диктовалось необходимостью альтернативной смены препарата на более предпочтительный по клиническим показаниям.
При комбинированной профилактической терапии карбамазепи-












ном и карбонатом лития у 17 больных, у которых монотерапия литием в течение не менее 2-х лет была недостаточной и ограничивалась побочными эффектами, обнаруживалась положительная динамика клинических и экономических показателей.
          Клиническая и экономическая оценка сравнительной эффективности лекарственных средств со сходным спектром действия была продемонстрирована и на примере сравнительной оценки эффективности модитена-депо и галоперидола-деканоата в поддерживающей терапии у больных приступообразной шизофренией (23 больных), при выполнении клинической части работы было показано,  что применение нейролептиков-пролонгов положительно влияет на динамику заболевания и способствует выявлению регредиентных тенденций. Сравнение противорецидивной активности двух нейролептиков-пролонгов выявило ее большую выраженность у галоперидола-деканоата Экономический анализ результатов противорецидивной поддерживающей терапии у обследуемых больных шизофренией показал, что в случаях лечения модитеном-депо экономический эффект в среднем на одного больного составлял 165,1 рублей, что приводило к снижению затрат на одного больного в среднем на 23,3% В случаях лечения дюрантной формой галоперидола средний суммарный показатель экономического эффекта составил 604,7 рублей,что снижало затраты государства на лечение больных в среднем на 43,5% То есть, проведение сравнительного анализа показало большую эффективность нейролептиков-пролонгов в сравнении с поддерживающей традиционной терапией и более выраженный профилактический противорецидивный эффект галоперидола-деканоата по сравнению с модитеном-депо у больных приступообразной шизофренией, что, по-видимому, обусловлено особенностями спектра их психотической активности.
Очевидно, что используемый подход позволит не только наглядно-количественно оценить результаты терапии, но и будет способствовать также дальнейшей дифференциации и уточнению показаний
 
для назначения препаратов, их предпочтительному выбору.
Клиническая и экономическая оценка эффективности путей оптимизации психофармакотерапии была исследована на примере экономической оценки фармакокинетической предикции превентивной терапии карбамазепином у больных шизоаффективным и аффективным психозом (51 пациент). Как показал экономический анализ, эффективность превентивной терапии карбамазепином существенно возрастает при уточнении дифференциально-диагностических показателей к назначению препарата. Это обусловливает важность дальнейшего проведения исследований, позволяющих надежно прогнозировать эффект терапии.
Наконец, оценка особенностей действия психофармакотерапевтических препаратов с помощью клинико-экономического подхода была проведена путем изучения степени выраженности и длительности сохранения положительного терапевтического эффекта при лечении модитеном-депо больных рецидивирующей шизофренией (16 пациентов). Сравнительный экономический анализ показал, что эффективность действия модитена-депо неодинакова в долговременном отношении. У одних больных положительный эффект лечения модитеном-депо обнаруживается практически сразу и стабильно держится в последующем. У других больных степень выраженности положительного действия препарата достоверно ниже, наступает не сразу и через некоторое время вновь существенно падает.
Таким образом, удалось разработать квантитативные клинические и экономические критерии эффективности на примере больных эндогенными психозами для использования их в психофармакотерапии. С помощью такого подхода проведена клинико-экономическая оценка сравнительной эффективности лекарственных средств со сходным спектром действия (карбамазепина и лития, модитена-депо и галоперидола-деканоата) ; обоснована экономическая эффективность фармакокинетической предикции превентивной терапии карбамазепином; изучены особенности действия модитена-депо в долговременном  отно-
 
шении и условия "истощения" его противорецидивной активности.
Экономические аспекты оценки эффективности исследований в области психиатрии продемонстрированы на фактических стоимостных затратах на научные исследования эндогенных психозов на модели НИИ клинической психиатрии ВЩПЗ АШ СССР за 1988 год (38 плановых тем).
Фактическая стоимость всех научных исследований в НИИ клинической психиатрии за 1988 год исчислялась суммой в 3 656436.02 рублей. Наибольшей была сумма затрат на все клинические работы (18 тем) - 2201072.37 рублей - 60,2% от всех фактических затрат. При этом стоимость каждого отдельного клинического исследования, выполненного на базе стационара института, варьировала в диапазоне от 99 тысяч рублей до 204 тысяч рублей и в среднем составляла 122281.8 рублей.
Суммарные расходы на биологические исследования (14 тем) были значительно ниже, чем на клинические, определялись цифрой в 792549.63 руб. и составляли 21,7% от всех расходов НИИ. Стоимость каждого отдельного биологического исследования варьировала от 34 тысяч до 89 тысяч рублей и в среднем составляла 56610.69 рублей, что более чем в 2 раза меньше средней стоимости одного клинического исследования.
Суммарные расходы на комплексные работы почти приближались к таковым на все биологические исследования (662814.02 руб., 18,1% от всех затрат на НИИ клинической психиатрии), несмотря на то, что их было меньше более, чем в 2 раза (6 тем). Это связано, прежде всего, с тем, что 4 из 6 тем являлись клинико-биологическими и требовали использования дорогостоящей клиники института и оборудования. То есть, суммарная стоимость складывалась из затрат на клиническую и биологическую часть работы. Затраты на каждое отдельное комплексное исследование варьировали в весьма широком диапазоне от 35 тыс. до 186 тысяч рублей, и средняя стоимость од-
 
ного исследования - 110469 рублей - вследствие особенностей их проведения была более сопоставима со средней стоимостью одного клинического исследования и почти в 2 раза превышала стоимость биологического.
Таким образом, сравнительный экономический анализ затрат на научные исследования эндогенных психозов на примере НИИ клинической психиатрии позволил выявить, что фактические затраты на различные направления исследований распределялись неравномерно: средняя стоимость одного клинического исследования более чем вдвое превышала среднюю стоимость одного биологического исследования; суммарные затраты на все клинические работы (60,2%) значительно превышали вместе взятые суммарные расходы на биологические и комплексные исследования (соответственно 39,8%). Тем самым, распределение затрат на различные направления не соответствовали наметившейся тенденции "биологизации" в изучении эндогенных психозов и увеличению количества биологических и комплексных работ. Возможно, это мешало в полной мере развернуть изучение биологических основ эндогенных психозов, тормозило поиск новых методов их лечения. Оптимизация финансирования отдельных направлений в изучении эндогенных психозов в соответствии с существующими приоритетами позволила бы значительно повысить эффективность проводимых исследований.
ВЫВОДЫ
Исследование эндогенных психозов с помощью многофакторного клинического и экономического методического подхода позволило решать задачи клинического и социального характера в этой области и привело к следующим выводам:
1. Ряд экономических показателей отражают степень тяжести и особенности течения заболевания, поэтому с их помощью можно ко-
 
личественно оценивать различные проявления болезни у пациентов.
1.1.    Величина "прямых" и "косвенных" расходов на больных шизофренией тесно взаимосвязана с клинико-психопатологическими характеристиками. Существуют достоверно значимые связи между вели-чиной этих расходов и полом,возрастом больных,возрастом манифес-тации болезни,формой течения заболевания,позитивными и негативными расстройствами.
1.2.    Наибольшие расходы имеют место в трудоспособном воз-расте больных шизофренией. Они обусловлены, в основном, расходами на стационарное лечение и выплатами по инвалидности.
1.3.    Денежные расходы на одного больного-мужчину больше, чем на одну женщину во всех возрастных периодах и при всех формах течения заболевания. Особенно четко эта тенденция прослеживается в случаях непрерывнотекущей шизофрении.
1.4 Экономический анализ выявил зависимость расходов от социальных факторов и позволил обнаружить социальные параметры, коррелирующие с величиной и характером издержек государства на больных шизофренией (уровень образования, профессиональная квалификация, семейное положение,состав семьи).
2. Проведенный экономический анализ показал, с одной стороны, диспропорциональность существующего традиционного финансиро-вания служб психиатрической помощи. С другой стороны, он выявил неправомерно малое вложение средств на внебольничное обслуживание пациентов (психоневрологические диспансеры, дневные стационары, средства на лекарства для амбулаторного лечения) - 6,16%, в сравнении со стационарным лечением - 50%.
2.1. Экономический анализ новой лечебно-реабилитационной системы организации психиатрической помощи в Калуге, где субсиди-рование   внебольничных служб более чем в 3 раза превышало таковое
 

в Москве и достигало около 20,3% от всех затрат на больных шизофренией, обнаружил ее существенные преимущества при сопоставлении с, традиционной системой психиатрической помощи г Москве. Особенности организации и финансирования психиатрических служб в Калуге, спо-собствующие осуществлению всего комплекса мер, направленных на решение проблем вторичной и третичной профилактики (предупреждение рецидивов, повышение эффективности лечения и купирование рецидивов во внебольничных условиях, реадаптация и реабилитация различных групп больных, в том числе с тяжелыми формами патологии),позволили на 20% сократить "прямые" расходы на одного больного шизофренией в год и привели к уменьшению потерь национального дохода более, чем в 2 раза.
2.2 Поиск оптимального соотношения между финансированием внебольничных и стационарных служб является важнейшим объектом для дальнейших клинических и экономических исследований. Перераспределение инвестиций с целью устранения экономического дисбаланса совместно с реорганизационными и кадровыми перестройками в соответствующих подразделениях способствует оптимизации функционирования психиатрических служб без их экстенсификации и повышает эффективность их работы в экономическом, социально-экономическом и социальном отношениях.
2.3. На основе анализа экономических данных установлено, что имеется три группы факторов, влияющих на величину расходов, связанных с болезнью: клинические, социодемографические и организационные. Если первые две группы факторов определяют относительное распределение затрат между теми или иными группами больных шизофренией, то с организационными факторами в большей степени коррелируют абсолютные величины денежных расходов на больных.
2.4 На основе анализа клинических и экономических показателей возможно определить группы "экономического риска", которые
 
могут   быть   использованы   для построения интегративных критериев адекватных форм организации психиатрического наблюдения за   больными и могут способствовать оптимизации функционирования психиатрических служб.
3. Экономический подход в научном анализе данных может быть использован не только для количественной оценки эффективности психофармакотерапии, но и для сравнения различных методов лечения между собой у больных эндогенными психозами.
3.1.    Экономические данные о терапии психических болезней правомерно использовать в комплексе с клиническими и фармакокине-тическими для уточнения дифференциально-диагностических показаний к назначению лекарств.
3.2.    Экономический подход к оценке терапевтической эффективности может использоваться для суждения о динамике терапевтического действия лекарств при длительном лечении и косвенным образом дополняет сведения об особенностях их клинического эффекта.
4. Показатели денежных расходов на различные направления исследований в области эндогенных психозов .правомерно учитывать при формировании адекватной стратегии финансирования научных изысканий в сфере психиатрии для их обоснованности и целесообразности их планирования.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1.Preventive   Therapy   of   Affective   and   Schizoaffective Psychoses: Economi с Aspects. //8 Worl d Congress of Psychi atry. Abstracts. -Excerpta medica international Congress Series 899.-Amsterdam-Oxford-New-York. -1989. -p. 548( 2127) (associates E. Kostyukova, L. Kalugina, M. Mirzoyan).
2. Методологический подход к оценке   эффективности   научных
 
исследований   шизофрении. Сообщение   1.//Проблемы развития научных исследований в области психического здоровья. - М ,1989.-стр. 113-119,
3.    Экономические аспекты применения финлепсина у больных шизофренией с аффективными расстройствами. Сообщение 2. //Проблемы развития научных исследований в области психического здоровья. - М , 1989. -стр. 119- 126 (в соавт. с Е. Г. Костюковой, Б. С. Беляевым, Л. И. Калугиной).
4.    Сравнительный экономический анализ затрат на научные исследования эндогенных психозов, финансирование приоритетных направлений. Сообщение 3. // Проблемы развития научных исследований в области психического здоровья. - М,1989.,-стр. 126-134 (в соавт. с Л.И. Калугиной),
5.    Клинический и экономический подход к оценке сравнительной эффективности модитена-депо и галоперидола-деканоата в поддерживающей терапии у больных приступообразной шизофренией. //Журн. невропатол. и психиатр. им. С. С. Корсакова, 1990.-т. 90, в. 7.-стр. 99-104 (в соавт. с Е.Е.Кравченко, Г.И.Копейко, Л И. Калугиной, М Г. Мирзояном).
6.Сравнительная оценка клинической и экономической эффективности профилактической терапии аффективных и шизоаффективных психозов. //Журн. невропатол. и психиатр. им. С. С. Корсакова, 1990. -т. 90, в. 9. -стр. 79-83 (в соавт. с Е.Г. Костюковой, Л И. Калугиной, М Г. Мирзояном).
7.    Организация исследований по экономике научных работ в психиатрии. //Социология в медицине: теоретические и научно-практические аспекты. - М ,1990. -в. 3. -стр. 166-168.
8.    Клинико-экономические аспекты длительной терапии модитеном-депо.//Журн. невропатол. и психиатр, им. С. С. Корсакова, 1990. -т. 90, в. 12. -стр. 67-69. (в соавт. с Н. Е. Кравченко).
9.    Особенности клинико-экономических показателей у  больных
 
шизофренией в зависимости от социальных факторов. //Клинико-социальные и биологические аспекты адаптации при нервно-психических и наркологических заболеваниях. -1990. -Томск, -стр. 126-127 (в соавт. с С.В. Шипиным, Л.И. Калугиной, М. Г. Мирзояном).
10. Pharmacokinetiс   Predicti on of Carbamazepi ne Preventi ve Therapy: Economiс Evaluation.//The Cost   of   Schizophrenia-First Workshop on Cost and Assessment in Psychiatry.-Fondazione Ciorgio Cini.Isola dis Giorgio.-Venice.-1990.-p. 41(associ ates E. Kostyukova, T. Kudryakova).
11. Клинико-экономическое   изучение   шизофрении. Методология исследования. Сравнительный анализ стоимостных затрат в стационарной    и    амбулаторной    сети.//Журн.     невропатол.   и   психиатр, им.С.С.Корсакова, 1990.-т.90,в. И.-стр. 114-118 (в соавт. с Л.И. Калугиной, М. Г. Мирзояном).
12.    Экономическая оценка фармакокинетической предикции превентивной терапии карбамазепином. //Журн. невропатол. и психиатр. им. С.С.Корсакова, 1991.-т. 91,в.3. -стр. 94-96 (в соавт. с Е. Г. Костюковой, Т, Б. Кудряковой).
13.    Профилактика рецидивов аффективного и шизоаффективного психоза с помощью карбамазепина (финлепсин.тегретол) (методические рекомендации).// Методические рекомендации.-Изд. МЗ СССР, М 1991.- стр.22 (в соавт. с Е.Г.Костюковой).
14.Some methodological and economical aspects of psychophar-macological research.// 5-th World Congress of Biological Psychiatry. - Florence, 1991. - p. 46 (associates P. Morosov).
Сданы и приняты к печати:
15. Клинико-экономическое изучение шизофрении. Анализ экономических и   социально-экономических   расходов   в   зависимости   от клинико-психопатологических факторов. //Журн. невропатол. и психиатр, им. С. С. Корсакова, 1991. -т. 91 (в соавт. с Л. И. Калугиной, М Г. Мирзояном).
16.Роль клинических и экономических показателей в формировании критериев учета больных шизофренией. // Журн. невропатол. и психиатр, им. С. С. Корсакова, 1991.-т. 91 ( в соавт. с Л. И. Калугиной и М Г. Мирзояном).
17.    Некоторые результаты социально-экономического изучения популяции больных шизофренией. //Журн. невропат, и психиатр, им. С. С. Корсакова, 1991. -т. 91 (в соавт. с С.В. Шипиным, М Г. Мирзояном, Л.И. Калугиной).
18.    Сравнительное клинико-экономическое изучение двух моделей организационных форм психиатрической помощи на примере больных шизофренией.// Журн. невропатол. и психиатр, им. С.С.Корсакова, 1991.-т. 91 (в соавт. с Е.Д. Богдановой, С. В. Шипиным,  М Г. Мирзояном).
19.    Сравнительные результаты клинико-экономического и социально-экономического изучения двух популяций больных шизофренией в условиях различных организационных форм психиатрической помощи. // Журн. невропатол. и психиатр, им. С. С. Корсакова, 1991.- т. 91 (в соавт. с Е.Д.Богдановой С.В.Шипиным, М.Г.Мирзояном).
20.Экономические аспекты в психиатрии (обзор литературы).// Журн. невропатол. и психиатр, им С. С. Корсакова, 1991.-т. 91.