english version
Основан в 1944 году

Разделы:




Яндекс.Метрика
Кравченко Надежда Ефимовна

АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК СССР
ВСЕСОЮЗНЫЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ПСИХИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ


 

             На правах рукописи
    УДК 616.895.8




КРАВЧЕНКО НАДЕЖДА ЕФИМОВНА





КЛИНИКО-ДИНАМИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ
МНОГОПРИСТУПНОЙ ШИЗОФРЕНИИ




(Психиатрия – 14.00.18)






Автореферат
Диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских  наук

Москва – 1990 г.










Работа выполнена в НИИ профилактической психиатрии Всесоюзного научного центра психического здоровья АМН СССР.
 



НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:
доктор медицинских наук Н. А. Мазаева


ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:
доктор медицинских наук, профессор Л. М. Шмаонова,
доктор медицинских наук, профессор М. А. Цивильно



ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ: НИИ психического здоровья Томского научного центра АМН СССР

Защита состоится: " 28 " мая 1990 г. в 13 часов на заседании специализированного совета Д.001.30.01 при Всесоюзном научном центре психического здоровья АМН СССР но адресу: 115522, Москва, Каширское шоссе, 34.


С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ВНЦПЗ АМН СССР.






Автореферат разослан "29 " марта    1990 г.













 


Ученый секретарь
специализированного совета,
кандидат медицинских наук                                                       Т. М. Лосева

 



ОБШАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
    Актуальность исследования: Многочисленные исследования приступообразной шизофрении тем или иным образом затрагивали  проблему частого рецидивирования, однако работы, посвященные специальному изучению   многоприступных  вариантов  течения  заболевания, единичны (Б.М. Куценок, 1988). Согласно  эпидемиологическим данным многоприступная шизофрения, к  которой принято относить случаи с числом приступов 5 и  более, составляет около 1/5 всех приступообразных форм (Л.К.Лобова, В.В.Храмелашвили, 1977; Л.М.Шмаонова, 1983; Р.А.Наджаров, М.Я.Цуцульковская, В.А.Концевой и др.,1985).
     В проводившихся ранее клинико-психопатологических исследованиях анализировались, как правило, благоприятные ее варианты, протекающие с небольшой прогредиентностью (Т.В. Ростовцева,1 976; M. Rzewuska-Tchorzewska, 1986) и длительными ремиссиями (Д.Х. Кредитор, 1978).  Особое внимание уделялось динамике психопатологических проявлений на протяжении болезни: описывались разновидности течения с упрощением клинической структуры психотических состояний, с сохранением однотипных рецидивов, с усложнением психопатологических расстройств в последующих приступах, подчеркивалась возможность становления длительных ремиссий после большого числа психотических вспышек  (Л.М. Вербальская,1964; Л.О. Сударева,1977; В.А. Михайлова,1979;  A. Marneros, 1988).
     Привлекала внимание исследователей дифференциация психотических состояний в зависимости от их патогенетической сущности, при этом предлагалось различать приступы утяжеляющие дефект ("шубы") и не усиливающие его ("фазы", "обратимые приступы")  (K.Jaspers, 1913; F. Mauz, 1930; H.J. Weitbrecht, 1961,1972; В.А. Концевой, 1977). Широко обсуждались вопросы формирования в течения болезни нестойких и недлительных, часто прерывающихся повторными рецидивами ремиссий,  возникновение которых связывалось с качеством самого ремиссионного состояния и особенностями эндогенного процесса (Д.Е.Мелехов,1963,1964; Г.В.Зеневич,1964; Л.К.Лобова, Ю.И.Либерман,1979; Л.М.Шмаонова, 1985),  объяснялось большим числом предшествующих приступов и продолжительностью заболевания (А.А.Перельман,1944; Р.П.Кондратенко, 1967;D.Engelhard, 1982;  R. Laessle et al., 1987), cчиталось следствием нейролептического лечения (W. Auch, 1963; С.Г. Жислин, 1965; И.П.Демидов, 1970) или, напротив, нерегулярного применения лекарств (C. Gottfries, 1981; S.Davis, 1985). Вместе с тем частое рецидивирование, приводящее к многократным госпитализациям, является одним из существенных факторов, обусловливающих нарушение социально-трудовой адаптации этого контингента больных. Так, согласно статистическому исследованию А.С.Киселева и З.Г.Сочневой (1988) по мере роста числа госпитализаций доля инвалидов среди больных шизофренией повышается. Однако до сих пор наиболее неблагоприятный полюс многоприступной  шизофрении, - протекающей с нестабильными непродолжительными ремиссиями, остается малоизученным, недостаточно уточненными являются и видоизменения показателей тяжести заболевания в зависимости от длительности процесса, клинико-психопатологические особенности течения болезни. Отсутствуют обоснованные прогностические критерии отдаленной динамики заболевания и его исхода. Далеки  от разрешения вопросы  амбулаторного лечения больных многоприступной шизофренией, место медикаментозной поддерживающей терапии в комплексе социо-реабилитационных мероприятий, применяемых к этим больным на разных этапах течения заболевания.

    С учетом вышесказанного определение клинико-динамических особенностей многоприступной шизофрении, протекающей с преобладанием  краткосрочных ремиссий, выяснение предикторов отдаленного исхода заболевания, уточнение показаний к длительной поддерживающей нейролептической терапии представляется весьма актуальной задачей в настоящее время.

Цель работы. Выявление клинико-динамических особенностей многоприступной шизофрении, протекающей с недлительными ремиссиями, вариантов ее динамики и выяснение критериев ее отдаленного прогноза.
Основные задачи исследования:
1. Изучить клинико-динамические особенности многоприступной шизофрении, протекающей с недлительными ремиссиями.
2. Описать наиболее характерные разновидности динамики заболевания.
3. Провести  клинико-типологический анализ ремиссионных состояний при многоприступной шизофрении и установить закономерности их видоизменения на протяжении болезни.
4. Определить прогностическую значимость отдельных клинических параметров для отдаленной динамики многоприступной шизофрении.
5. Уточнить наиболее эффективные методы лечения, профилактики рецидивов и особенности социально-трудовой адаптации этого контингента больных.       
Научная новизна работы. Впервые на основании клинико-катамнестических  исследований получены репрезентативные данные об особенностях динамики многоприступной шизофрении,  протекающей с недлительными ремиссиями, и позволившие говорить о клинической неоднородности этой группы, которая включает в себя как разновидности, сохраняющие наклонность к приступообразованию, так и случаи с утратой этой тенденции в отдаленном периоде болезни. Выделены основные разновидности многоприступной шизофрении и приведена их клинико-психопатологическая характеристика. Установлено, что при многоприступном течении преобладают ремиссии с наличием позитивных расстройств, по своей патогенетической сущности в большинстве случаев являющихся резидуальными и отражающих нестабильность межприступных состояний. Охарактеризованы особенности видоизменения ремиссий от приступа и приступу. Отмечено, что в формировании различных клинических вариантов динамики многоприступной шизофрении существенную роль играют такие параметры как особенности наследственно-конституционального фона и доманифестных проявлений, продолжительность первых приступов, предпочтительная структура приступов и ремиссий.
Практическая значимость исследования и внедрение в практику.
     Охарактеризованы основные варианты течения болезни, показано, что переход в хроническое психотическое состояние при многоприступном течении не характерен, а одной из наиболее частых возможностей является формирование длительных поздних ремиссий, что необходимо учитывать при определении социальной тактики в отношении этих больных. Выявлена прогностическая значимость отдельных клинических параметров, таких как особенности доманифестных проявлений и наследственного фона, длительность манифестных приступов, структура приступов и ремиссий, которые могут рассматриваться как предикторы последующего течения. Прогнозирование выделенных вариантов динамики способствует организации оптимального режима диспансерного наблюдения и адекватной дифференцированной терапии этого контингента больных. Обоснована целесообразность применения в комплексе социо-реабилитационных мероприятий интенсивной фармакотерапии нейролептиками пролонгированного действия, направленной как на купирование остаточной психотической симптоматики в ремиссиях, так и на профилактику рецидивов болезни. Представлены данные о высоком экономическом эффекте лечения этого контингента больных с помощью депо нейролептиков, существенно превышающем возрастающие при этом затраты на лекарства.
Результаты исследования внедрены в работу психонев1ологичес-ких диспансеров № 21 и № 13 г. Москвы.

Публикация и апробация результатов исследования.
     Материалы исследования доложены и обсуждены на межклинической конференции НИИ клинической психиатрии и НИИ профилактической психиатрии ВНЦПЗ АМН СССР (октябрь 1986 г.). Основные результаты исследования отражены в 4-х научных статьях, список которых приводится в конце автореферата.

Объем и структура работы.
     Объем диссертации 235  страниц машинописного текста. Работа состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, указателя литературы  (253 наименования, из них 151 отечественных,102  иностранных). Во введении обоснована актуальность, сформулированы цель и задачи исследования. В I главе приводится анализ работ отечественных и зарубежных исследователей, посвященных проблеме многоприступного течения шизофрении. II глава содержит общую характеристику материала и методы исследования. III глава посвящена описанию вариантов течения многоприступной шизофрении, также в ней представлены результаты анализа прогностической значимости отдельных клинических параметров. В IV главе приводятся данные о клинико-динамических особенностях ремиссий при многоприступной шизофрении.  В V главе обсуждаются проблемы лечения этого контингента больных, приводятся результаты анализа клинической и экономической эффективности противорецидивной терапии с помощью пролонгированных нейролептиков. Заключение и выводы отражают обобщенные результаты исследования. В приложении содержится 3 истории болезни, иллюстрирующие выделенные клинические группы, и таблицы.

Материал и методы исследования.

     Работа основывается на данных клинико-психопатологического и клинико-катамнестического исследования 82 больных (55 женщин, 27 мужчин) приступообразной шизофренией, у которых за 20 лет наблюдалось не менее 5 развернутых приступов психотической структуры с расстройствами от аффективно-бредового до кататонического регистров.  Исследование осуществлялось на базе психоневрологического диспансера №21 Октябрьского района г. Москвы (гл. врач  –  И.Я.Сапожникова). Проведение сплошного обследования больных, учтенных в данном районе и отвечающих критериям отбора, позволило с большей достоверностью судить о распространенности и закономерностях многоприступного течения шизофрении с преобладанием недлительных ремиссий. 73 пациента были обследованы лично, катамнестические сведения о 9 больных основывались на медицинской документации в связи с невозможностью личного осмотра.
Возраст пациентов в период обследования варьировал в интервале 39-85 лет (78% больных были старше 50 лет). Манифестный приступ развивался в 16-52 года, в большинстве случаев (67,1%)  – до 30 лет. Число перенесенных приступов составляло от 5 до 24 (в среднем  – 10,1), у 48,8% больных наблюдалось не менее 10 психотических вспышек. Общее число приступов у обследованных больных  –  869. Длительность заболевания, считая от манифестного приступа, равнялась 20-59 лет, в среднем  –  30,5 лет. Из 859 ремиссий, зарегистрированных к моменту обследования, 714 (83,1%) продолжались не более 4 лет. Случаи многоприступного течения с преобладанием на протяжении болезни недлительных ремиссий составили около 2/3 всей многоприступной шизофрении, длящейся 20 и более лет.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.
Как показало исследование, многоприступная шизофрения, протекающая с короткими ремиссиями, развивается, преимущественно, у лиц с особым конституционально-преморбидным  складом, характеризующимся, с одной стороны, предрасположением к возникновению приступообразно протекающих расстройств, с другой стороны, свидетельствующим об изначально "недостаточном жизненном тонусе" (Г.Е.Сухарева), невысоком уровне энергетических и компенсаторных возможностей. На это указывали преобладание среди обследованных больных личностей преморбидно пассивных, подчиняемых, интеллектуально небогатых; наличие более чем в половине случаев преходящих, повторяющихся психопатологических нарушений в доманифестном периоде; высокая частота наследственного отягощения шизофренией (14,6%), в том числе ее приступообразными формами (8%), и аффективными психозами (2,7%).
В ходе работы было установлено, что многоприступная шизофрения неоднородна по своим клинико-динамическим параметрам и включает в себя случаи с разной выраженностью тенденции к приступообразованию. В соответствии с этим были выделены  3 клинико-динамические разновидности многоприступной шизофрении (варианты течения): с сохранением на всем протяжении болезни выраженной в большей или меньшей степени наклонности к рецидивированию (I вариант течения), с утратой на отдаленных этапах заболевания тенденции к приступообразованию и формированием длительных ремиссионных состояний (2 вариант течения), с переходом часто-рецидивирующего течения в хроническое психотическое, несущее черты ремиттирования, состояние (3 вариант течения).
При первом варианте многоприступной шизофрении течение заболевания могло быть "стационарным"  –  в виде повторения острых развернутых психотических рецидивов на всем его протяжении (30 человек, 37%  – 1А вариант) или "регредиентным"  –  с урежением и облегчением приступов и переходом их в ряде случаев на амбулаторный уровень (18 человек, 21%  –  1Б вариант). Ретроспективный анализ наследственного фона выявил накопление случаев шизофрении (14,2%) у родственников первой степени родства (232 чел.), что значительно превышает распространенность этого заболевания в общей популяции населения (1%). При этом частота приступообразных форм (9,5%) была большей, чем стертых и вялых (4,7%).
В доманифестном периоде у половины больных имели место преходящие субклинические психические нарушения, не достигавшие степени болезни и выступавшие в рамках реакций, форпост-симптомов, стертых аффективных фаз. Эти эпизоды обходились бесследно, не требовали госпитализации или даже обращения к врачу, не нарушали социальной адаптации больных; легкость их формирования, а в 2/3 случаев  –  склонность возобновляться, являлись выражением функциональной неустойчивости в латентной фазе заболевания, "почвой", на которой в дальнейшем развивалась болезнь (С.Г. Жислин, 1962; А.В. Снежневский, 1972; Н.А. Мазаева,1983), и которая как бы "предопределяла динамику шизофрении" (Г.П. Пантелеева, 1989), предрасполагая к возникновению обратимых и повторяющихся расстройств. В большинстве случаев (У 65% больных) психотические дебюты развивались остро и только у 1/3 больных отмечались непродолжительные, не более нескольких месяцев, продромальные расстройства, клиническая картина которых обнаруживала сходство с синдромальными проявлениями первых приступов. В 30% случаев имела место связь возникновения манифестных приступов с экзогениями, при этом соматогенная и эндокринная провокация наблюдалась в 3 раза чаще психогенной. Среди первых приступов преобладали психотические состояния с выраженными аффективными расстройствами (аффективно-бредовые и онейроидно-кататонические – 41,6%), имели место кататонические и кататоно-бредовые  – 22,9%, а также острые бредовые  –   20,8% приступы. На протяжении заболевания больные переносили в среднем по 12,8 психотических эпизода. При этом наиболее распространенными оставались приступы с наличием выраженных аффективных расстройств (аффективные, аффективно-бредовые, онейроидно-кататонические), доминирование которых было особенно отчетливым в группе больных со "стационарным" течением, в то время как у пациентов с регредиентными тенденциями заболевания они встречались с такой же частотой, как и рецидивы бредовой структуры. Заболевание могло протекать как по типу "клише" с клинически однородными психотическими состояниями, так и с чередованием приступов с разной клинической картиной и разной степенью тяжести. Наиболее редким было усложнение клинической структуры острых психотических состояний, отмечавшееся только на начальных этапах болезни. Чёткой периодичности в возникновении приступов не наблюдалось. Характерным было течение в виде сгруппированных в серии или сдвоенных приступов. При этом, чем больше была выражена склонность к рецидивированию, тем чаще наблюдалось повторение серий приступов: неоднократные серии имели место у 60% больных со "стационарным" и у 22,2% пациентов с "регредиентным" вариантами течения. Степень выраженности тенденции к рецидивированию находила отражение и в пропорции много- и малоприступных серий; число первых было большим в случаях "стационарного", нежели "регредиентного" течения (50% и 40,4% серий соответственно). В серии, как правило, были сгруппированы рецидивы с однотипной клинической картиной, реже наблюдалось чередование приступов или усложнение структуры психотических состояний в них. Иногда отмечалось и облегчение приступов внутри серии, которое в два раза чаще обнаруживалось в группе с "регредиентными" тенденциями. На более отдаленных этапах болезни (в среднем, спустя 15,5 лет) психотические рецидивы, сохраняющие свою остроту в случаях "стационарного" течения, становились похожими друг на друга (у одного и того же больного), «теряли" свой "деструктивный потенциал", приобретая характер "обратимых приступов" (В.А.Концевой), и по своей патогенетической сущности приближались к "фазам" (K. Jaspers, 1913) психотической структуры. А при "регредиентном" течении, наряду с редукцией деструктивных тенденций болезни, наблюдалось облегчение последующих приступов: как за счет уменьшения в них удельного веса расстройств более тяжелых регистров, так и в рамках одного синдрома. В межприступных состояниях, среди которых ремиссии до года составляли 49%, а от I года до 4 лет  –  35%, отмечалась остаточная позитивная симптоматика, синдромально схожая с расстройствами острого периода. Особенностью был ее преходящий, эпизодический характер, как бы отражающий преобладание приступообразных тенденций в динамике болезни. Наиболее распространенными для этого варианта течения были ремиссии тимопатической (34,8%) и полиморфной (28,5%) структуры.
Формирование отчетливо выраженного шизофренического дефекта, в картине которого признаки снижения психофизической активности доминировали над "шизоидизацией" личности, происходило, как правило, после первых 3-5 приступов, последующие психотические состояния его заметного усиления уже не вызывали. Тем не менее, у больных отмечались выраженные, обусловленные в основном частым приступообразованием, нарушения социальной адаптации  –  более половины пациентов (58,9%) находились на инвалидности II и III групп.
Таким образом, частое рецидивирование, преобладание приступов с аффективными расстройствами, отсутствие убедительных признаков течения процесса в доманифестном периоде и ремиссиях, а также превалирование в структуре дефекта явлений снижения психической активности над деформацией личностного склада сближало эти случаи с рекуррентной шизофренией. Однако быстрое формирование дефекта на ранних этапах и отчетливая его выраженность, наличие массивной остаточной симптоматики в ремиссиях и низкая социальная адаптация более чем половины больных не позволяло отнести их к классической рекуррентной форме.

При втором варианте течения (29 человек  –  35,4%) ретроспективный анализ наследственного фона выявил доминирование у родственников I степени родства (137 человек) стертых и вялых форм шизофрении (7,2%) над приступообразными (3,6%). Острому психотическому дебюту у 51,7% больных предшествовал длительный (в среднем 13,3 года) период доманифестных расстройств, отражавших латентную (13,8%) или вялую (37,9%) динамику эндогенного процесса. Характерной особенностью этих нарушений была тенденция к течению в виде стертых приступов, повторяющихся аффективных фаз. Изменение личности начинали формироваться в доприступном периоде и были представлены эмоциональным снижением, аутизацией. Первые приступы чаще развивались остро, а в 41,4% случаев им предшествовал инициальный этап, продолжительностью до 3 лет. В 20,7% наблюдений имела место экзогенная (психогенная или соматогенная) провокация манифестного приступа. Наиболее распространенными среди первых приступов были острые бредовые (48,3%) и галлюцинаторно-бредовые (24,1%). На протяжении заболевания наблюдалось в среднем 7,4 психотических эпизода. При этом доминирующими оставались рецидивы с расстройствами галлюцинаторно-бредового регистра (бредовые, галлюцинаторно-бредовые и галлюцинаторные  –  60,9%). В большинстве случаев на протяжении болезни клиническая структура психотических состояний была однотипной, реже отмечалось облегчение последующих приступов за счет уменьшения удельного веса расстройств тяжелых регистров или чередование рецидивов с разной картиной и разной степенью тяжести. На более отдаленных этапах, непосредственно перед формированием длительной последней ремиссии, доминирующей тенденцией в динамике клинических проявлений приступов примерно в 2/3 случаев оказывалась регредиентная. Облегчение рецидивов происходило за счет редукции расстройств в рамках одного синдрома: с течением времени приступы становились менее острыми, «блеклыми». У 1/3 больных имели место клишированные психотические состояния. Сгруппированные в серии приступы  выявлялись у 82,8% больных и в большинстве случаев (у 65,5% больных) отмечались однократно на протяжении всего периода приступообразования. При этом серии с небольшим числом приступов в них встречались чаще многоприступных (у 51,7% и 37,9% больных соответственно). Видоизменение клинических проявлений приступов, образующих серию, либо не наблюдалось (50% серий), либо имело место их облегчение (43,3%). Спустя 2-43 года (в среднем – 15,8 лет), считая от острого психотического дебюта, в возрасте 32-66 лет (в среднем в 49,5 лет) частое приступообразование прекращалось, и формировалась длительная ремиссия, продолжительность которой к моменту обследования составляла 9-33 года (в среднем – 15,8 лет). Среди всех клинических вариантов межприступных интервалов  у больных этой группы наиболее распространенными были ремиссии бредового и полиморфного типов. По своим клинико-динамическим характеристикам последние длительные ремиссии относились в основном к состояниям с регредиентной динамикой остаточных позитивных расстройств в них (51,7% больных), реже являлись ремиссиями стационарного типа или обнаруживали признаки сохраняющейся вялопрогредиентной динамики эндогенного процесса (24,1% соответственно). Ремиссии с регредиентной динамикой, несмотря на отчетливое улучшение со временем их качества и большую продолжительность, характеризовались наличием редуцированных психопатологических позитивных феноменов в виде изредка возникающих кратковременных состояний настороженности с элементами бредового восприятия, стертых колебаний аффективного тонуса, акоазматических эпизодов («звонков», отдаленного гула голосов»). В ремиссиях стационарного типа с неизменной клинической картиной позитивные проявления ограничивались однократными субпсихотическими эпизодами или определялись стойкими изменениями аффективного фона в сторону благодушно-приподнятого настроения. В случаях сохранения вялого течения шизофренического процесса в заключительных длительных ремиссиях имели место аффективные, бредовые и неврозоподобные расстройства.
В формировании дефекта, в картине которого наряду с некоторой редукцией энергетического потенциала выявлялись чудаковатость, парадоксальность эмоциональных проявлений и ювенилизм, существенную роль играли первые 3-4 приступа и этап доманифестного течения. С установлением заключительных длительных ремиссий дальнейшего нарастания негативных изменений уже не отмечалось. Исключением являлись случаи с вялопрогредиентным течением в последней ремиссии, при которых происходило нерезкое усиление сформировавшихся еще на ранних этапах дефицитарных изменений, однако более выраженной прогредиентности, чем в доприступном периоде и в фазе активного приступообразования, не наблюдалось. Показатели социально-трудовой адаптации у больных были более высокими по сравнению с предшествующей группой пациентов: инвалидность  II  и III групп была оформлена у 1/3 больных (34,5%).
Таким образом, наличие стертого течения эндогенного процесса в доприступном периоде, преобладание приступов бредовой структуры и доминирование в картине дефекта явлений «деформации личности» указывает на принадлежность этих вариантов к типичной шубообразной шизофрении. Однако высокая возвратность приступов, склонность к течению сериями, а также отсутствие в подавляющем числе наблюдений вялопрогредиентной динамики эндогенного процесса в ремиссиях указывают на известную несхожесть этих случаев с типичной шубообразной формой.
Третий вариант течения (с переходом в хроническое психотическое состояние), исходя из проведанного нами исследования, оказался наименее характерным для многоприступной шизофрении (5 больных – 6,1%). В доманифестном периоде лишь у I пациентки имелись признаки стертого, ближе к латентному, течения шизофрении. Структура первых психотических состояний, развивавшихся как остро (3 больных), так и подостро (2 больных), определялась бредовыми и галлюцинаторно-бредовыми (2), кататоно-бредовыми (2) и онейроидно-кататоническими (1) синдромами. На протяжении болезни до перехода в хроническое психотическое состояние отмечалось в среднем 11,1 приступов. Наиболее распространенными были галлюцинаторно-бредовые и бредовые психотические обострения. Утяжеление клинических проявлений приступов отчетливо выявлялось только во второй половине болезни в рецидивах, предшествующих переходу в хроническое психотическое состояние. Оно выражалось как в усложнении картины приступов за счет расширения в них регистра расстройств, так и в удлинении и учащении приступов. Хроническое психотическое состояние, длительность которого была от 1,5 до 10 лет, несло в себе черты ремиттирования: полиморфные, сохраняющие признаки остроты психотические проявления перемежались с кратковременными периодами послабления симптоматики. Больные не удерживались в семье, а содержались в домах-интернатах и загородных психиатрических стационарах. Нам не удалось обнаружить каких-либо отчетливых предикторов последующего утяжеления болезни на ранних ее этапах. Однако небольшое число подобных случаев в группе многоприступной шизофрении указывает на то, что такие "две основные тенденции эндогенного процесса, как прогредиентность и приступообразование" (Р.А.Наджаров) в какой-то степени противостоят друг другу: выраженная наклонность к приступообразованию исключает, кап правило, большой "деструктивный потенциал".
Для выделения интегративных предикторов отдаленной динамики многоприступной шизофрении был проведен сравнительный анализ отдельных клинических параметров, характерных для разновидностей течения с сохранением (1А вариант) или утратой рецидивирования (2 вариант) на отдаленных этапах болезни. В группе больных с сохранением тенденции к приступообразованию достоверно чаще (p < 0,05) отмечались более высокая наследственная отягощенность приступообразной шизофренией и аффективными психозами, конституциональная функциональная лабильность и отсутствие признаков течения процесса в доприступном периоде, более продолжительные манифестные приступы, преобладание на протяжении болезни психотических состояний с наличием выраженных аффективных нарушений, а также ремиссий тимопатической структуры, склонность к течению в виде серий приступов с неоднократным их повторением. У пациентов с утратой тенденций к рецидивированию наследственный фон характеризовался более частой встречаемостью стертых форм шизофрении, в доприступном периоде выявлялись признаки вялого и латентного течения процесса, преобладали приступы бредовой и галлюцинаторно-бредовой структуры, а также ремиссии бредового типа, была менее выражена тенденция к повторению сгруппированных в серию приступов, а также чаще наблюдалась регредиентная динамика психотических состояний, формирующих серию (p < 0,002 и p < 0,05).
Клинические особенности ремиссионных состояний и их динамика у больных многоприступной шизофренией.
Как показало исследование, в большинстве межприступных промежутков (81%) у обследованных больных имели место остаточные позитивные психопатологические нарушения, которые могли эпизодически повторяться, выявляться на протяжении всей ремиссии, отмечаться только в периоде ее "дозревания" или предшествовать очередному приступу. Они возникали как аутохтонно (чаще), так и провоцированно, были либо приуроченными к сезону и эндокринным циклам, либо не обнаруживали строгой ритмичности. Будучи чрезвычайно разнообразными, позитивные расстройства включали в себя симптоматику разных регистров: от субкататонической до неврозоподобной. Наиболее распространенными были аффективные нарушения, выявлявшиеся у 92,7% больных и остаточная симптоматика галлюцинаторно-бредовых регистров, обнаружившаяся у 82,8% больных.
Аффективные расстройства выступали в рамках моно- и биполярных фаз, как правило, характеризовались неглубоким уровнем аффективных нарушений и небольшой продолжительностью (от нескольких дней до 1,5-2 месяцев). Среди них наиболее часто встречались субдепрессии с субпсихотической симптоматикой (у 35,5% больных), типичные гипомании (у З9%), астено-депрессивные состояния (у 64,6% больных), а также стертые аффективные фазы, характеризующиеся преимущественно легкими изменениями активности при невыраженности собственно аффективного компонента (у 24,3% больных). Реже наблюдались тоскливые депрессии (у 22% больных), гипомании с психопатоподобным поведением (у 20,7% больных) и субдепрессии с неврозоподобными расстройствами (у 14,6% больных). Наименее распространенными были затяжные (до 1,5-5 лет) апато-адинамические депрессии (у 7,3% больных), выступавшие в рамках "дозревания" ремиссий после тяжелых кататоно-бредовых приступов, и гипоманиакальные состояния с субпсихотической симптоматикой (у 2,4% больных). Редуцированные проявления параноидного регистра, длительность которых, как правило, ограничивалась несколькими неделями, а иногда  –  днями или часами, складывались из отрывочных бредовых расстройств (у 50% больных), остаточных галлюцинаторных феноменов (у 32,9% больных) и рудиментов синдрома психического автоматизма (24,3% больных).
Кроме того в ремиссиях имели место эпизоды идеаторных нарушений (у 32,8% больных), неврозоподобная симптоматика (у 24,3% больных), субкататонические проявления (у 6,1% больных). Нередко, наряду с вышеуказанной симптоматикой, в ремиссиях определялись астенические изменения, которые были тесно спаяны с дефицитарными.
По патогенетической сущности описанные позитивные образования, как правило, являлись остаточными, а не служили выражением вялопрогредиентной динамики процесса в ремиссиях. Об этом свидетельствовали как сохранение структурного сходства этих расстройств с предшествующими приступами, так и отсутствие признаков усиления негативных изменений в межприступных состояниях. Лишь в 8,5% случаев в ремиссиях имело место вялое течение эндогенного процесса. Наиболее характерными при многоприступном течении оказались ремиссии тимопатической и полиморфной (с включением как аффективных, так и галлюцинаторно-бредовых расстройств) структуры, отмечавшиеся примерно с одинаковой частотой (29,6% и 26,7% ремиссий соответственно). Ремиссии с доминирующей галлюцинаторно-бредовой симптоматикой (12,1%), а также с преобладанием астенических расстройств (14,3%) и без продуктивных нарушений (12,1%) наблюдаются реже.
При анализе особенностей видоизменения ремиссий на протяжении заболевания было выявлено, что одна из характерных тенденций их динамики заключается в склонности к усложнению структуры более отдаленных ремиссий за счет расширения в них спектра позитивной остаточной симптоматики. Эта тенденция, наиболее отчетливо проявлявшаяся в первую половину болезни, отражалась в особенностях соотношения ремиссий разного клинического типа среди первых и последних ремиссий, а именно: доля ремиссий полиморфного и бредового типа возрастала, а число межприступных состояний без продуктивных расстройств сокращалось. Усложнение структуры последующих ремиссий осуществлялось как за счет появления в них симптоматики более тяжелых регистров, что приводило к трансформации клинического типа межприступного состояния (60,9% больных), так и реализовалось в рамках одной и той же клинической разновидности ремиссии, что выражалось появлением дополнительных позитивных нарушений, не приводящих к смене доминирующего в данном типе ремиссии регистра расстройств (24,4% больных). При этом ремиссии с полиморфной картиной, с одной стороны, являли собой переходную форму между ремиссиями тимопатической и бредовой структуры, а с другой стороны, как бы "вытекали" из тимопатических.
На более отдаленных этапах заболевания изменение картины ремиссий от приступа к приступу уже не происходило, то есть, описанная в эпидемиологических исследованиях (Л.М.Шмаонова с соавт., 1985) тенденция к сохранению клинической формы ремиссии, реализовалась с наибольшей полнотой. Итак, на начальных этапах болезни, в период ее наибольшей прогредиентности, подавляющей является тенденция к усложнению структуры последующих ремиссий, а в более отдаленном периоде заболевания доминирующей становится тенденция к сохранению основной формы ремиссии, отражающая наступающую стабилизацию болезненного процесса с компенсацией состояния пациентов, но на более низком уровне: с наличием в ремиссиях остаточной симптоматики и негативных изменений.
Выявленные закономерности течения болезни свидетельствуют об особом месте многоприступной шизофрении в группе шизофрений, занимающей промежуточное положение между типичной шубообразной и классической реккурентной ее разновидностями. Длительность активного периода процесса, быстрое формирование уже на начальных этапах  болезни отчетливых негативных изменений, степень выраженности социально-трудовой дезадаптации больных сближает эти случаи с группой более прогредиентно-текущих к шизофрений (типичной шубообразной), в то же время выраженная наклонность к приступообразованию с высоким уровнен обратимости психических расстройств внутри эпизода болезни и сравнительно умеренные деструктивные тенденции процесса позволяют соотнести эти разновидности течения с полюсом шизоаффективных психозов.
Лечение больных многоприступной шизофренией.
В ходе исследования било установлено, что большинство пациентов (93,4%) принимали психотропные средства постоянно или эпизодически и по миновании острых психотических состояний. Терапевтическая тактика предусматривала комбинированное использование различных психотропных препаратов (нейролептиков, антидепрессантов, транквилизаторов, ноотропов, снотворных). Основу лечения составляли нейролептики, в том числе их дюрантные формы. Несмотря на массивную рутинную психотропную терапию, склонность к рецидивированию сохранялась. При этом выявить преимущества разных психотропных средств в поддерживающем лечении обследованных больных было весьма затруднительно. Исключение составляли депонированные нейролептики, использование которых приводило, как правило, к отчетливому положительному эффекту. Нами были проанализированы результаты применения пролонгированных нейролептиков (галоперидола-деканоата и модитена-депо) у 21 больного. При этом сравнивались показатели эффективности лечения,  выраженные в клинико-экономических параметрах до и после назначения депо-препаратов за равные у одного и того же больного промежутки времени, обозначенные как контрольный и лечебный периоды.? Длительность терапии, с помощью применяемых раз в 2-4 недели пролонгированных нейролептиков, составляла  24-176 месяцев, в среднем 73,6 месяцев, а дозы варьировали от небольших до средних (12,5-50 мг модитена-депо и 25-100 мг галоперидола-деканоата). У каждого из пациентов производился перерасчет всех количественных показателей на год, что позволяло сравнивать результаты лечения у разных больных вне зависимости от его сроков. Положительный клинический эффект, отмечавшийся в 90,3% случаев (у 19 из 21 больного) проявлялся в уменьшении количества дней, проведенных в стационаре (в 2,4 раза), в сокращении числа (в 2,2 раза) и средней продолжительности (в 1,1 раза) госпитализаций в лечебном периоде по сравнению с контрольным. У 6 больных за весь период лечения рецидивов не возникало, у 4 – имело место облегчение клинической структуры приступов и их урежение. В 9 наблюдениях отмечалось урежение и укорочение психотических состояний без изменения их клинической картины. У всех пациентов с положительным терапевтическим ответом на терапию имело место удлинение ремиссий, а почти в половине случаев (8 больных) – повышение их качества, что находило отражение в уменьшении выраженности остаточных позитивных расстройств, формировании более полноценной критики и улучшении социального функционирования. Прослеживалась отчетливая взаимосвязь между степенью выраженности положительного терапевтического эффекта и особенностями спонтанных тенденций заболевания в период лечения депо-нейролептиками. При наличии отчетливых или подспудных регредиентных тенденций применение пролонгов приводило к их выявлению или усилению, о чем свидетельствовало не только облегчение структуры рецидивов или их прекращение, но и отсутствие приступов после отмены депо-нейролептиков. Когда же имела место выраженная склонность к приступообразованию, положительный эффект терапии заключался в сдерживании процесса рецидивирования, что находило отражение в урежении и укорочении рецидивов без облегчения их структуры. При экономическом анализе, проводившемся путем сравнения экономических показателей, выраженных в единицах денежной стоимости, учитывались все затраты государства на больных в контрольном и лечебном периоде. Они складывались из расходов на стационарное лечение, выплат по больничным листам и пособий по инвалидности, стоимости амбулаторных посещений, а также средств, выделяемых на лекарства. Применение депонированных нейролептиков приводило к снижению затрат государства в среднем в 1,4 раза, а показатель экономического эффекта на одного больного составлял 255,3 рублей в год. При этом несмотря на увеличение расходов на лечение (в 3,6 раза) отмечался положительный экономический эффект, формирующийся в основном за счет уменьшения затрат на стационарное лечение и выплат по больничным листам (в 3,1 раза). Таким образом, становится очевидным, что при многоприступном течении шизофрении с преобладанием недлительных ремиссий препаратами выбора являются пролонгированные нейролептики, оказывающие как непосредственно терапевтическое, так и профилактическое противорецидивное действие, что особенно важно в аспекте реабилитации больных этой формой.
В заключение следует подчеркнуть, что особенности течения заболевания (склонность к частому рецидивированию, преобладание ремиссий с позитивной симптоматикой), а также изначально невысокие компенсаторные возможности пациентов диктуют необходимость широкого использования, как интенсивных мер медицинского характера, так и социо-реабилитационных методов. При этом значение медикаментозного лечения особенно велико в период наибольшей прогредиентности заболевания с активным приступообразованием, а роль реадаптационных мероприятий возрастает на более отдаленных этапах болезни, в частности, при затухании тенденций к приступообразованию.      

ВЫВОДЫ

I. Как показало исследование, в группе многоприступной шизофрении, протекающей с развернутыми психотическими приступами, вариант течения с количественным преобладанием на протяжении болезни недлительных ремиссий является одним из наиболее распространенных, составляя 65% случаев.
2. Для многоприступной шизофрении, протекающей с непродолжительными ремиссиями, типичны две разновидности течения: I) продолжающееся на всем протяжении заболевания приступообразование либо с сохранением острых развернутых психотических состояний,  либо с облегчением рецидивов вплоть до перехода их на амбулаторный уровень;  2) прекращение рецидивирования с формированием длительных ремиссий. В редких случаях на отдаленных этапах болезни наблюдается переход в хроническое психотическое состояние, по существу представляющее собой затяжные приступы, несущие в себе черты ремиттирования.
3. Большинство ремиссий при многоприступной шизофрении характеризуется наличием позитивной психопатологической симптоматики, являющейся резидуальной по своей патогенетической сущности и не свидетельствующей о сохраняющейся малопрогредиентной динамике болезни. Лишь в 5,8% ремиссий обнаруживались отчетливые признаки вялого течения процесса.
4. Динамика ремиссий на начальных этапах болезни определяется тенденцией к расширению и усложнению остаточной позитивной симптоматики в последующих ремиссиях, а в более отдаленном периоде заболевания, по мере снижения его прогредиентности, –  наклонностью к сохранению неизменной формы ремиссий.
5. Стабилизация состояния в отдаленном периоде заболевания в случаях прекращения приступообразования выражается в установлении устойчивых длительных ремиссионных состояний, а при сохраняющемся рецидивировании – в переходе к стационарному течению в виде однотипных психотических приступов-фаз, лишенных признаков прогредиентности.
6. Для построения прогноза отдаленной динамики многоприступной шизофрении (сохранение или прекращение рецидивирования) значимой оказалась совокупность следующих критериев: характер наследственного отягощения, наличие или отсутствие признаков течения эндогенного процесса в доманифестном периоде, продолжительность манифестных приступов, клиническая структура приступов и ремиссий, частота и клинико-динамические особенности серий приступов. У больных с сохранением приступообразования на всём протяжении болезни достоверно чаще обнаруживаются: наследственное отягощение приступообразными формами шизофрении, отсутствие признаков течения на доманифестном этапе, продолжительность первых приступов свыше 3,5 месяцев, преобладание на протяжении болезни психотических состояний, в структуре которых имеются выраженные аффективные расстройства, а также ремиссий тимопатическото типа, склонность к возникновению повторных серий приступов.
В случаях прекращения рецидивирования имела место констелляция таких признаков как преобладание в роду стертых форм шизофрении, наличие в доманифестном периоде вялого или латентного течения эндогенного процесса, доминирование приступов и ремиссий бредовой структуры, регредиентная динамика психотических состояний, образующих серию и однократное возникновение серий приступов на протяжении болезни.
7. Хотя многоприступная шизофрения характеризуется умеренно прогредиентным течением, она приводит к выраженной социальной дезадаптации больных и их инвалидизации в 45% случаях. Отрицательная динамика социально-трудовых показателей наблюдается преимущественно в период активного приступообразования, она обуславливается не столько тяжестью негативных изменений, сколько частотой рецидивирования и повторных госпитализаций.
В связи с этим на начальных, характеризующихся наибольшей прогредиентностью, стадиях болезни при сочетании лекарственного воздействия и социо-реабилитационных мероприятий существенная роль в клинической и социальной компенсации больных принадлежит активной медикаментозной терапии, направленной на купирование острых позитивных расстройств и профилактику рецидивов. Из существующего арсенала средств препаратами выбора могут служить нейролептики пролонгированного действия.
Эффективность интенсивных социо-реабилитационных мероприятий и их значимость повышается на более отдаленных этапах болезни при снижении ее прогредиентности и редуцировании тенденции к приступообразованию.

СПИСОК РАБОТ, ВЫПОЛНЕННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. О регредиентных тенденциях в динамике многоприступной шизофрении. // Медицинские аспекты охраны психического здоровья населения Сибири и Дальнего Востока. – Томск, 1988. – С.31-32.
2. Современный подход к решению вопросов поддерживающей терапии приступообразной шизофрении.//Актуальные вопросы психиатрии. Материалы IV отчетной научной сессии НИИ психического здоровья ТНЦ АМН СССР. – Томск, 1989. – С.120-123 (в соавт. с Н.А. Мазаевой, Л.И. Абрамовой).
3. Клинико-динамические аспекты многоприступной шизофрении. //Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. – 1990 (принято к печати).
4. Клинический и экономический подход к оценке сравнительной эффективности модитена-депо и галоперидола деканоата в поддерживающей терапии больных приступообразной шизофренией. // Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. – 1990 (в соавт. с Ю.В.Ушаковым, Г.И. Копейко, Л.И.Калугиной, М.Г. Мирзояном) – принято к печати.
 

Опубликовать в своем блоге livejournal.com

События:

27 Ноябрь,2017
XI научная конференция «Генетика человека и патология»

18 Июнь,2017
13th World Congress of Biological Psychiatry

18 Май,2017
Научно-практическая конференция с международным участием "Школа В.М.Бехтерева: от истоков до современности"

04 Май,2017
19th Conference of the International Society for Bipolar Disorders

23 Апрель,2017
XIII Всероссийская Школа молодых психиатров "Суздаль-2017"

20 Апрель,2017
Международная конференция «РЕЛИГИОЗНОСТЬ И КЛИНИЧЕСКАЯ ПСИХИАТРИЯ»

19 Апрель,2017
18th World Congress of the World Association for Dynamic Psychiatry (WADP)

01 Апрель,2017
25th European Congress of Psychiatry (EPA 2017)

30 Март,2017
V International Congress of Dual Disorders: Addictions and other Mental Disorders

29 Март,2017
Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием "МЕТОДЫ НЕЙРОВИЗУАЛИЗАЦИИ В ПСИХИАТРИИ"

24 Март,2017
16 International congress on schizophrenia research

17 Март,2017
Психотерапия, Психофармакотерапия, Психологическое консультирование – грани исследуемого!

21 Февраль,2017
Научно-образовательный семинар "Шизоаффективное и шизотипическое расстройства"

Читать все новости >>








| Главная | Структура центра | История НЦПЗ | Совет молодых ученых | Костромские школы молодых ученых | Новости | Профсоюз | Правовые документы | Вакансии | О сайте | Научная работа | Научные отделы и лаборатории | Публикации сотрудников | Диссертационный совет | Авторефераты диссертаций | Музей НЦПЗ | Для научных сотрудников НЦПЗ | Центр коллективного пользования «Терапевтический лекарственный мониторинг» | Образовательная деятельность | Ординатура | Аспирантура | Дополнительное профессиональное образование | Студенческий научный кружок | Нормативные документы | Платные образовательные услуги | Информация для обучающихся в ординатуре и аспирантуре | Лечебный процесс | Клинические отделения | Условия и порядок стационирования | Прейскурант платных медицинских услуг | Перечень заболеваний | Отзывы о работе клиники | Клиника (фотогалерея) | Библиотека | Научная литература для специалистов | Материалы конференций | Авторефераты диссертаций | Пособия для врачей | Психометрические шкалы | Болезнь и творчество | Галерея | Журнал «Психиатрия» | Перечень тематических журналов, рекомендованных ВАК | Перечень тематических журналов в международных БД | РИНЦ | Russian Science Citation Index (RSCI) | Полезные ссылки | Журнал «Психиатрия» | Неспециалистам | Контакты