МИНИСТЕРСТВО   ЗДРАВООХРАНЕНИЯ   РСФСР

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Гебоидные дебюты прогредиентных форм юношеской шизофрении (клиника и вопросы прогноза на основе данных отдаленного катамнеза)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Исполнительно:                                                                   Элиава Валерий Николаевич

 

Научный    руководитель:                                                      дмн М. Я.  Цуцульковская

 

 

 

 

 

УДК 616.895.8-053.2

Специальность  14.00.18—Психиатрия

 

 

 

 

 

 

Ленинград, 1983

 

 

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

 

 

Актуальность исследования.

 

В области психиатрии юношеско­го возраста одной из наиболее трудных проблем является ранняя диагностика и прогноз шизофрении, дебютирующей гебоидными расстройствами. Будучи по своим проявлениям весьма близким к наиболее типичным признакам кризовых, пубертатных картин, этот синдром не только встречается весьма часто при шизофрении, начинающейся в юношеском возрасте, но и несет в себе разные прогностические тенденции. Как отмечали многие исследователи (К. Kahlbaum, 1889 -1890; К.Graeter, 1909; G.Rinderknecht, 1920; G.Chazaud, 1964; P.А.Наджаров, 1964; M.Я.Цуцульковская, 1967; M.Г.Местиашвили, 1968; Л. М. Шмаонова, 1968; Г.П.Пантелеева, 1973; А.Е.Личко, 1975 и др.). В одних случаях заболевание в даль­нейшем протекает относительно благоприятно в форме юношеской вялотекущей гебоидной шизофрении или атипичных гебоидных пубертатных приступов, в других, напротив, приобретает в даль­нейшем психотический характер и протекает в рамках прогреди­ентных форм юношеской шизофрении. При весьма широком и уг­лубленном изучении на современном этапе многих аспектов юно­шеской малопрогредиентной гебоидной шизофрении особенности гебоидных дебютов прогредиентных форм юношеской шизофрении до сих пор остаются относительно мало изученными. Между тем, в зависимости от того, являются ли эти расстройства проявления­ми малопрогредиентного, вялого течения шизофрении в юноше­ском возрасте или они представляют собой лишь инициальную ста­дию форм с прогредиентным течением, т. е. с последующим раз­витием хронических психотических состояний, зависит выбор ме­дико-терапевтических и социально-реабилитационных мероприя­тии, весьма различных для этих двух принципиально разных групп шизофрении. Кроме того, исследование любых аспектов клиники и патогенеза гебоидных проявлений очень важно еще и потому, что всегда затрагивает в какой-то степени проблему дифференци­ации этих расстройств с пубертатными кризовыми симптомами, область очень важную как в теоретическом, так и их практическом отношении.

 

 

Цель и задачи исследования.

 

Целью настоящей работы явля­лось изучение гебоидных расстройств в начальном периоде прогредиентных форм юношеской шизофрении (т. е. при юношеской злокачественной и параноидной формах), определение особенно­стей их структуры и динамики, характера и динамики других сим­птомов болезни, выявляющихся на инициальном этапе в этих слу­чаях, а также особенностей течения и исходов заболевания в целом.

Задачами исследования были:

1)   описание клиники и динамики гебоидных расстройств на инициальном этапе злокачественной и параноидной форм юноше­ской шизофрении и определение их типологии;

2)   установление особенностей клиники, течения и исхода зло­качественной и параноидной форм юношеской шизофрении с гебо­идным характером инициального этапа;

3)   выяснение условий возникновения случаев злокачественной и параноидной форм юношеской шизофрении с гебоидными ини­циальными проявлениями и определение клинических и клинико-патогенетических критериев их диагностики и прогноза на ранних этапах заболевания.

 

Материал и метод исследования.

 

Для решения данной проб­лемы наибольшие возможности представляло использование кли­нико-катамнестического метода, т. е. исследования случаев, впер­вые обследованных в клинике Института психиатрии АМН СССР на ранних этапах заболевания и в последующем длительно про­слеженных катамнестически. Наряду с клинико-катамнестическим в работе был использован также сравнительный статистический метод: сопоставление собственных данных с данными клинико-катамнестического изучения малопрогредиентной гебоидной шизо­френии (гебоидофрении) и общей когорты клинико-катамнестиче­ски обследованных больных юношеской злокачественной и парано­идной формами шизофрении (С. А. Извольский, 1982; М. Я. Цуцульковская с соавт., 1981, 1982).

Настоящая работа является частью проводимого в Научно-исследовательском институте клинической психиатрии ВНЦПЗ ЛМП СССР широкого исследования разновидностей течения и критериев клинического и социального прогноза юношеской шизо­френии на основе данных длительного клинико-катамнестического изучения.

Работа основывается на данных клинико-катамнестического исследования всех выделенных по архиву отделения юношеской шизофрении НИИ клинической психиатрии ВНЦПЗ АМН СССР случае юношеской злокачественной и параноидной шизофрении с длительностью катамнеза свыше 10 лет, у которых в картине ини­циального этапа доминирующими были гебоидные   расстройства.

При квалификации начальных проявлений юношеской шизо­френии как гебоидное состояние мы исходили из определения этого синдрома, предложенного Г. П. Пантелеевой (1973), как сим­птомокомплекса, ведущее место в котором занимают возникающие в подростковом и юношеском возрасте психопатологические рас­стройства, представляющие собой резко видоизмененные и до неу­знаваемости искаженные под влиянием процесса, присущие прояв­лениям пубертатного возраста юношескую оппозицию окружаю­щему, склонность к противоречию, стремление к самоутверждению, сопровождающиеся аффективно-волевыми нарушениями, в том числе и нарушениями влечений (сексуального, к алкоголю, нарко­тикам, бродяжничество и др.), приводящими к противоречащему общепринятым нормам поведению и выраженной дезадаптации в обществе.

Выделенная для катамнестического обследования группа соста­вила 62 больных, из них у 35 больных форма течения была опре­делена как юношеская злокачественная, у 27 — как юношеская параноидная.

Данные настоящего исследования сопоставлялись с соответ­ствующими показателями клинико-катамнестического обследова­ния юношеской малопрогредиентной гебоидной шизофрении (82 больных) и общей когорты больных юношеской злокачественной и параноидной формами шизофрении  (209 больных).

Помимо подробных клинико-катамнестических историй болез­ни, на всех изученных больных были заполнены стандартизован­ные карты формализованной оценки основных клинических и па­тогенетических параметров заболевания, что давало возможность проведения статистического анализа материала.

Работа проводилась на базе психиатрической клинической больницы № 1 им. П. П. Кащенко, где больные были обследованы впервые в 1960—68 гг. Настоящее клинико-катамнестическое об­следование больных проводилось в 1979—81 гг. Все больные были лично осмотрены на дому, в условиях московских городских и за­городных психиатрических стационаров пли интернатах для хро­нических психически больных. Кроме того, на всех больных были получены дополнительные данные из амбулаторных карт психо­неврологических диспансеров, выписки из историй болезни психи­атрических стационаров и собраны объективные сведения среди их ближайшего окружения.

 

Научная новизна работы.

 

В работе впервые в рамках специ­ального исследования изучены злокачественная и параноидная формы юношеской шизофрении с гебоидными расстройствами на инициальном этапе и проведено их сопоставление с клиникой и исходами этих форм при иного характера инициальных расстрой­ствах, а также с клиникой и течением юношеской малопрогредиентной гебоидной шизофрении (гебоидофрении). Получены новые данные о типологии гебоидного синдрома в этих случаях, об осо­бенностях его динамики, соотношении негативного и позитивного ряда расстройств в его картине, а также характере, динамике и времени появления других психопатологических симптомов, на­блюдающихся на их фоне. Важным является, что все установлен­ные в работе факты верифицированы на основе результатов дли­тельного клинико-катамнестического обследования и подтвержде­ны данными клинико-статистического анализа материала.

 

 

Практическая значимость работы.

 

Установленные в работе типологические разновидности гебоидных расстройств и ряд дру­гих клинических и клинико-патогенетических характеристик, свой­ственных прогредиентным формам юношеской шизофрении, помо­гают клинической оценке состояния и диагностике заболевания при первичном обследовании больных в юношеском возрасте.

Выделенные на основе проведенного исследования клиниче­ские и клинико-патогенетические признаки способствуют решению задач прогноза заболевания на его ранних этапах и позволяют проводить адекватный и своевременный выбор медицинских, соци­альных и терапевтических мероприятий в этих случаях. Матери­алы исследования внедрены в практику психоневрологических диспансеров Свердловского и Пролетарского районов г. Москвы и Московской городской психиатрической клинической больницы № 1 им. П. П. Кащенко, а также используются в учебном курсе психиатрии на кафедре психиатрии Центрального ордена Ленина института усовершенствования врачей.

 

 

Объем и структура работы.

 

Объем работы — 250 страниц ма­шинописного текста (содержание изложено на 149 страницах). Диссертация состоит из введения, обзора литературы, четырех глав, содержащих собственные данные исследования, заключения, вы­водов, указателя литературы и приложения.

Во введении обоснована актуальность темы исследования, под­черкнута важность сравнительного клинико-катамнестического ме­тода, использованного в работе.   Определены   целевая  установка исследования, его задачи и их значение для научной и практиче­ской психиатрии. В обзоре литературы освещена история и сов­ременное состояние проблемы, показано, каким образом возникли задачи исследования. Во второй главе изложена методика иссле­дования и даны клиническая и клинико-патогенетическая харак­теристики материала. В третьей главе приведено описание клини­ческих особенностей проявлений и динамики гебоидных расстройств па инициальном этапе юношеской злокачественной и параноидной шизофрении. В четвертой главе представлены характеристики кли­нических особенностей проявлений психоза, течения и исхода юно­шеской злокачественной и параноидной шизофрении, определенные на основе сопоставления этих случаев с общей когортой клинико-катамнестически обследованных больных этими формами, а так­же дано определение клинико-патогенетических условий формиро­вания гебоидных картин инициального этапа при этих формах. В пятой главе изложены вопросы ранней диагностики и прогноза прогредиентных форм юношеской шизофрении, протекающих с гебоидным инициальным этапом. В заключении обсуждаются ре­зультаты исследования, формулируется их значение для научной и практической психиатрии. Указатель литературы содержит 213 библиографических источников (120—на русском языке, 98— на иностранном). В приложении приведены 28 таблиц, содержа­щих все основные статистические материалы работы; 4 истории болезни, иллюстрирующие клинические особенности гебоидных расстройств на инициальном этапе юношеской злокачественной и параноидной форм шизофрении и особенности клиники, течения и исходов заболевания у этих больных, и список обследованных в работе больных, где приводятся основные сведения о них.

 

 

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

 

Клинико-катамнестическое иссле­дование юношеской злокачественной и параноидной шизофрении с гебоидным инициальным этапом, проведенное в сопоставлении с материалами клинико-катамнестического изучения юношеской малопрогредиентной гебоидной шизофрении (гебоидофрении) и об­щей когорты больных юношеской злокачественной и параноидной формами шизофрении, позволило установить ряд ранее недоста­точно освещенных положений.

При анализе клиники и динамики гебоидных расстройств и инициальном периоде юношеской злокачественной и параноидной форм шизофрении выявились их четкое отличие от «классических» проявлений гебоидного синдрома, свойственных гебоидофрении (Г. П. Пантелеева, 1973). Главным признаком, определяющим особенности изученных больных, являлось наличие у них предше­ствующих развитию гебоидных расстройств негативных симтомов заболевания, выраженных в разной степени: от симптомов аутизации личности до картины «Simplex»-синдрома или редукции энергетического потенциала по Конраду. Причем обязательное сочетание последних с признаками задержки психического созрева­ния – ранним формированием симптомокомплекса психического инфантилизма.

Картина гебоидного синдрома, развивающегося на этом «нега­тивном» фоне, носила у большинства больных редуцированный характер. Здесь не прослеживалось той последовательной этапности в развитии гебоидных расстройств с четкими ее стадиями, сов­падающими с основными периодами критической пубертатной фа­зы, которая наблюдается при гебоидофрении. Гебоидные проявле­ния выступали и усиливались достаточно хаотично, нередко одно­боко и рудиментарно, были весьма атипичными основные симптомы гебоидного состояния — признаки видоизмененных до патологиче­ского уровня проявлений пубертатного криза. Вместо определяю­щей все поведение оппозиции к семье, обществу, стремления к са­мостоятельности, критиканству, занятиям абстрактными проблема­ми, особой чувствительности к внешним влияниям, «пубертатной лабильности настроения» у этих больных имели место, прежде всего охлаждение и отчуждение от близких, сочетающиеся со злобностью, жестокостью и даже агрессией. Вместо активного обо­гащения знаниями с доминированием абстрактных интересов — т.н. юношеской метафизической интоксикации — непродуктивные механические занятия, часто нелепого содержания. Вместо бурно­го созревания влечений с их противоречивостью и нередко чрез­мерностью проявлений — пассивное подчинение антисоциальной среде вплоть до участия в криминальных действиях, злоупотребле­ние алкоголем, наркотиками или же изолированная патология вле­чений, носящих здесь особенно брутальный, обнаженный, неодо­лимый, а иногда и перверзный характер (бродяжничество, сексу­альные эксцессы, садистические акты и др.). Вместо отчетливых биполярных аффективных фаз здесь имели место атипично про­текающие и трудно распознаваемые дисфорические или «ступид­ные» депрессии и гебефренного характера мании.

Важной особенностью, отличающей картины гебоидных дебю­тов прогредиентных форм юношеской шизофрении от гебоидофре­нии, являлось также обнаружение в их структуре, прослеженной в динамике, стойких признаков усложнения симптоматики, причем за счет тяжелых, «глубоких» регистров расстройства психической деятельности (А. В. Снежневский, 1969, 1975). Если при гебоидо­френии, как это было описано Г. П. Пантелеевой (1973), С. А. Извольским (1982), усложнение картины гебоидного синдрома происходило лишь за счет транзиторных психотических включе­ний, как правило, ограничивающихся аутохтонными, нередко би­полярными аффективными фазами, эпизодами тревоги, ментизма, состояний экзальтации и экстатических и дереализационных пере­живаний или преходящих состояний острого образного бреда, вербальных и зрительных иллюзий, то на гебоидном этапе прогреди­ентных форм юношеской шизофрении выявлялись совершенно ино­го характера продуктивные расстройства: паранояльные, галлюцинаторио-параноидные, кататонические. У изученных больных на фоне гебоидных расстройств, как правило, имело место вначале эпизодическое появление и затем усложнение фрагментарных бре­довых идей ипохондрического и дисморфофобического содержа­ния, идей отношения, преследования, отравления; смена эпизоди­ческих откликов отрывочными вербальными галлюцинациями или мимолетного ощущения гипнотического воздействия, ощущениями управления извне и т. д. Рано обнаруживались кататонические симптомы т.н. «редуцированного», или «расслоенного» характера (В. Н. Фаворина, 1965), проявляющиеся в виде своеобразных мо­торных нарушений: изменении мимики, интонаций, движений, по­ходки, почерка, появлении стереотипных движений, немотивиро­ванного смеха, импульсивных поступков и т. д. Таким образом, мож­но было говорить или об особом кататоническом фоне, на котором разворачивались здесь гебоидные проявления, что чаще имело ме­сто при юношеской злокачественной форме, или о наличии как бы второго — бредово-гебоидного периода инициального этапа бо­лезни, что больше было свойственно юношеской параноидной форме.

Еще одним важным дифференциально диагностическим приз­наком между гебоидным иницальным этапом прогредиентных форм юношеской шизофрении и гебоидофренией являлся разный характер соотношения при них гебоидных расстройств и симпто­мов психоза. Если при гебоидофрении, как это отмечал С. А. Из­вольский (1983), даже в случаях с появлением затяжных психоти­ческих состояний (при т.н. атипичной гебоидофрении), в даль­нейшем не только сохраняются, но и доминируют в клинической картине гебоидные расстройства, в наших наблюдениях с перехо­дом болезни на психотический этап гебоидные проявления, как правило, полностью исчезают. Так, из 35 больных злокачественной формой шизофрении, только у одного выраженное влечение к ал­коголю, доминировавшее у него в картине гебоидного инициаль­ного этапа, осталось как резидуальное расстройство, принявшее характер стереотипной привычной формы высказываний на эту тему без фактической их реализиции и при исчезновении других проявлений асоциального поведения, бывшего у него ранее. Из 27 больных юношеской параноидной шизофренией исчезновение ге­боидных расстройств с манифестацией психоза было отмечено у 17. Однако и у остальных 12 больных на психотическом этапе бо­лезни можно было наблюдать лишь редуцированные проявления этого синдрома, преимущественно в виде влечения к алкоголю, наркотическим веществам, а также грубости, раздражительности и элементов бравады в поведении.

Для определения особенностей клиники и течения злокачест­венной и параноидной форм юношеской шизофрении с гебоидным характером инициального этапа, как было отмечено, мы провели сопоставление изученных больных с общей когортой клинико-катамнестически обследованных больных каждой из этих форм по ос­новным характеристикам манифестной и конечной стадии болезни, динамике уровней негативных расстройств и социально-трудовой адаптации.

Как выявило сопоставление, в случаях юношеской злокаче­ственной шизофрении с гебоидным инициальным этапом можно бы­ло говорить об относительно меньшей тяжести заболевания. Об этом свидетельствовали преобладание галлюцинаторных и бредовых расстройств над кататоническими в начальном периоде манифест­ного психоза и бредового варианта течения всего психотического этапа болезни над кататоническим, несколько более поздние сроки наступления конечной стадии процесса, а также большая частота относительно более благоприятных для этой формы вида конечных состояний — но типу т. п. поздних ремиссий. Подтверждением это­му являются и сравнительно более благоприятные показатели со­циально-трудовой адаптации изученных больных в сравнении с этими характеристиками в общей когорте больных юношеской злокачественной шизофренией.

В противоположность этому, при юношеской параноидной форме с гебоидным инициальным этапом, как показало сравнение с общей когортой клинико-катамнестически обследованных боль­ных этой формой, заболевание чаще течет с большей прогредиентностью процесса. Несмотря на нередко большую длительность инициального этапа болезни в этих случаях, что обычно рассмат­ривается как благоприятный признак, о более неблагоприятном характере течения заболевания здесь свидетельствовали: домини­рование более ранних сроков формирования этапа конечных со­стояний, большая тяжесть последних в отношении уровня негатив­ных изменений и социальной дезадаптации больных, а также бо­лее низкий уровень социальной адаптации и большая выражен­ность негативных изменений у той части больных, где процесс был относительно более благоприятным, т.е. в группах т.н. «поздних ремиссий» и с сохранением активности процесса на од­ном уровне. Что касается особенностей продуктивных расстройств на психотической стадии заболевания в этих случаях, то здесь, в сравнении с общей когортой больных этой формой, отмечалось явное превалирование галлюцинаторных расстройств в картине мани­фестного психоза, а также преобладание галлюцинаторного ва­рианта течения над параноидным, особая массивность и стойкость псевдогаллюцинаторных симптомов при относительной фрагмен­тарности бредовых расстройств.

Доминирование галлюцинаторных расстройств в психотиче­ских картинах у изученных больных юношеской параноидной ши­зофренией, отмеченное нами также при юношеской злокачествен­ной шизофрении с гебоидными дебютами, видимо, может быть поставлено в связь с массивностью экзогенных (и особенно инто­ксикационных) вредностей на инициальном этапе заболевания в этих случаях, обусловленной специфическими особенностями гебо­идного синдрома — наличием в его структуре патологии влечений и в частности влечения к алкоголю и наркотикам. При этом следует подчеркнуть, что здесь, в отличие от гебоидофрении, как правило, не отмечалось экзогенной окраски картин галлюциноза.

При сопоставлении некоторых клинико-патогенетнческих по­казателей, характеризующих больных юношеской злокачествен­ной и параноидной формой с гебоидными дебютами, с соответст­вующими параметрами в общей когорте клинико-катамнестически обследованных больных каждой из этих форм, т. е. при выяснении «условий» возникновения случаев юношеской прогредиентной ши­зофрении с гебоидным характером инициальных расстройств, бы­ли получены данные, указывающие на наличие патогенетического вклада и, в частности, конституционально-генетической детерми­нированности формирования гебоидных картин дебютов в этих случаях. Об этом свидетельствовало, во-первых, то, что, значитель­но отличаясь по ряду преморбидных характеристик от общей ко­горты больных каждой из этих форм, эти случаи по данному пара­метру оказались более близкими к гебоидофренип. При юношеской, злокачественной форме с гебоидным инициальным этапом стати­стически достоверно чаще, чем в общей когорте больных с этой формой шизофрении, встречался преморбидный склад типа возбу­димых. Здесь же значительно большей, чем в общей когорте, и близкой но величине к этому показателю при гебоидофрении, бы­ла частота психопатического уровня аномалии личности больных в преморбиде.

При юношеской параноидной форме с гебоидным инициаль­ным этапом статистически достоверно чаще, чем в общей когорте больных с этой формой шизофрении, встречался преморбидный склад типа мозаичных и реже пассивных шизоидов, что также сбли­жало эту группу по ее конституциональному фону с гебоидофренией. Что касается качественной оценки преморбидного состояния больных, то по этому показателю изученная нами группа также обна­ружила большее сходство с гебоидофренией, чем с общей когортой больных с этой формой шизофрении: здесь, в отличие от общей когорты, так же как при гебоидофренни, было меньше больных, преморбидное состояние которых можно было оценить как нор­мальное развитие.

Также более сходными с гебоидофренией и отличающимися от общей когорты больных каждой из этих форм были основные показатели, отражающие наследственно-генетический фон изучен­ных памп больных: частота вялотекущих форм шизофрении у ро­дителей, частота выраженных аномалий склада личности родите­лей, а также частота общей отягощенности шизофренией (т. е. в I и II степени родства).

Кроме того, в пользу патогенетического характера отличий форм прогредиентной юношеской шизофрении с гебоидными де­бютами свидетельствовал и статистически достоверно более ран­ний возраст начала заболевания в этих случаях, практически соответствующий этим показателям при гебоидофрении.

Таким образом, можно констатировать наличие данных о развитии заболевания в этих случаях в иных патогенетических условиях в сравнении с больными нрогредиентными формами юношеской шизофрении с другим характером инициального этапа, об особом вкладе в формирование гебоидных дебютов конститу­ционально-генетических факторов. Эти же обстоятельства обусло­вили, видимо, и ряд существенных отличий клиники и течения за­болевания в изученных случаях в сравнении с общей когортой больных этой формой, а именно: иные картины манифестных пси­хотических проявлений, а главное — иную степень прогредиентности процесса и уровень социально-трудовой дезадаптации.

Проведенное изучение подтвердило важность и необходи­мость уделять большое внимание правильной диагностической и прогностической оценке случаев юношеской шизофрении, дебюти­рующих гебоидными расстройствами, и особую актуальность реше­ния этих задач на начальных этапах заболевания, т. к. речь идет о юношеском периоде, где особенно ответственны н неотложны мно­гие социальные, трудовые и экспертные вопросы и проблемы проф­ориентации. От правильного решения диагностических и прогно­стических вопросов зависит здесь также правомерность раннего стационирования в психиатрические больницы и выбор, терапев­тических методов, весьма различных в зависимости от того, расце­нивается ли состояние больного в рамках юношеской малопрогре­диентной гебоидной шизофрении или же в качестве инициального этппа   юношеских   прогредиентных форм.  Большое значение это имеет и в судебно-психиатрическом плане, так как в силу гебоид­ного характера расстройств на инициальном этапе заболевания и обусловленных ими антисоциальных действий эти больные неред­ко становятся объектом   судебно-психиатрического обследования.

Как показало проведенное исследование, при решении вопро­сов ранней диагностики и прогноза изученных разновидностей юношеской злокачественной и параноидной шизофрении, а также для отграничения их от малопрогредиентной гебоидной шизо­френии (гебоидофрении) в качестве статистически достоверных критериев могут быть использованы следующие клинические и клинико-патогенетические характеристики: дефектно-гебоидный и редуцированно-гебоидный типы гебоидного синдрома; наличие предшествующего выявлению гебоидных расстройств периода «чи­сто» негативных личностных изменений и глубокий уровень выраженности последних (по типу «Simplex»-синдрома или редукции энергетического потенциала) в картине гебоидного состояния; ус­ложнение структуры гебоидного синдрома за счет наиболее тяже­лых регистров продуктивных расстройств — бредовых, галлюци­наторных, кататонических вплоть до протекания гебоидного этапа в виде двух периодов: «чисто» гебоидного и гебоидно-бредового или гебоидно-кататонического; преморбидный склад личности больных типа «образцовых» и «дефицитарных», без наличия чет­ких шизоидных качеств; преобладание картин нормального ранне­го развития без признаков дизонтогенеза.

 

 

ВЫВОДЫ

 

1. Клинические особенности гебоидного синдрома на ини­циальном этапе прогредиентных форм юношеской шизофрении сви­детельствуют о большой атипии этих картин, проявляющейся в ма­лой представленности пубертатных кризовых симптомов, в отсут­ствии четкой этапности развития этого синдрома, столь характерной для его картин при юношеской малопрогредпентнон гебоидной шизофрении, а также в выявлении па фоне гебоидных расстройств с самого начала заболевания пли через определенные сроки симптомов усложнения позитивных расстройств за счет наи­более тяжелых уровней поражения психической деятельности — бредовых, галлюцинаторных и кататонических.

2. Для юношеской злокачественной шизофрении с гебоидным инициальным этапом заболевания в сравнении со случаями с ины­ми картинами инициальных проявлений характерна относительно меньшая тяжесть течения заболевания, о чем свидетельствуют преобладание галлюцинаторных и бредовых расстройств над   кататоническими на начальном этапе манифестного психоза и бредо­вого варианта течения в последующем, а также несколько более поздние сроки наступления конечной стадии процесса, относитель­но более благоприятные виды конечных состояний.

3.  Для юношеской параноидной шизофрении с гебоидным инициальным этапом в сравнении со случаями с иного характера инициальными проявлениями, напротив, характерна большая прогредиептность заболевания, о чем свидетельствуют более раннее появление и выраженность негативных изменений, а также доми­нирование более ранних сроков формирования этапов конечного состояния, и большая тяжесть последних, выражающаяся более глубоким уровнем негативных изменений и степенью социальной дезадаптации.

4.  Сопоставление форм юношеской прогредиептной шизофре­нии с гебондным инициальным этапом по ряду клинико-патогенетических показателей с общей когортой больных этими формами, а также с этими данными при малопрогредиентной гебоидной ши­зофрении (гебоидофрении) выявило, что гебоидные картины де­бютов при юношеской злокачественной и параноидной шизофре­нии, так же как возраст начала заболевания в этих случаях, в определенной степени обусловлены конституционально-генетиче­скими факторами.

5.  При ранней диагностике форм юношеской прогреднентной шизофрении, дебютирующих гебоидными расстройствами, решаю­щее значение имеет выявление дефицитарных личностных измене­ний и, в частности, эмоциональной обедненности, снижения умст­венной продуктивности, предшествующих появлению видоизменен­ных болезнью пубертатных кризовых проявлений, а также крайняя атипия последних, проявляющаяся в доминировании симптомов тотального негативизма по отношению к семье и окру­жающим; в бедности, стереотипности и непродуктивности симпто­мов т. п. юношеской метафизической интоксикации, в однообразии и неадекватности аффективных реакций; в обнаженности, бру­тальном характере и элементах импульсивности в картине развя­зывания влечений; в выраженности расстройств мышления с преобладанием аморфности, расплывчатости мышления, вплоть до его нецеленаправленности.

6. При отграничении гебоидного синдрома на инициальном этапе юношеской злокачественной и параноидной шизофрении от его проявлений при юношеской малопрогредиентной гебоидной шизофрении (гебоидофрении), помимо качественно иных его типо­логических картин (дефектно-гебоидного и редуцированно-гебоид­ного типа), решающее  значение   имеет   отсутствие  определенной этапности в его развитии, а также характер психотических вклю­чений в его картину и, в частности, появление стойких бредовых и галлюцинаторных расстройств и особенно т. н. редуцированных кататонических симптомов — особой разлаженности мимики, мотори­ки, походки и почерка.

7. При решении задач индивидуального прогноза при начале шизофрении в юношеском возрасте с гебоидных расстройств яв­ляется эффективным использование совокупности признаков, включающей, наряду с указанными клиническими характеристика­ми заболевания, ряд клинико-патогенетических параметров (ха­рактер преморбидного склада личности, качественную оценку преморбидного состояния, особенности раннего онтогенеза). Среди последних статистически достоверную значимость для прогноза юношеской злокачественной и параноидной форм с гебоидным инициальным этапом имеют преморбидный склад больных типа «образцовых» и «дефицитарных» личностей без наличия четких шизоидных качеств и картины нормального раннего развития без признаков дизонтогенеза.

 

 

СПИСОК   РАБОТ,  ОПУБЛИКОВАННЫХ  ПО  ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

 

1.   К прогностической оценке гебоидных расстройств в дебю­те юношеской шизофрении (в соавт. с С. А. Извольским).— В кн.: Тез. докл. конференции, посвященной 100-летию со дня рождения академика АН УССР В. П. Протопопова, Киев, 1980, часть 2, с. 43—46.

2.   Гебоидные проявления шизофрении в подростковом и юно­шеском возрасте и их отграничение от пубертатных кризов (в соавт. с М. Я. Цуцульковской и С. А. Извольским).— В кн.: Нару­шения поведения у детей и подростков (Особенности клиники, те­рапии и социальной адаптации). М., 1981, с. 41—51.

3.   К вопросу о типологии конечных состояний юношеской зло­качественной шизофрении (клинико-катамнестическое исследова­ние) (в соавт. с Л. И. Абрамовой и М. Я. Цуцульковской).— Жури, невропатологии и психиатрии им. С. С. Корсакова, 1982, т. 82, вып. 4, с. 579—585.

4.   Конечные состояния юношеской злокачественной шизофре­нии (клинико-патогенетические корреляции) (в соавт. с М. Я. Цу­цульковской, Л. И. Абрамовой, И. В. Шахматовой, Ю. А. Шапи­ро).— Журн. невропатологии и психиатрии им. С. С. Корсакова, 1982, т. 82, вып. 7, с 1077—1087.

5.   Гебоидные дебюты прогредиентных форм юношеской шизо­френии (клиника и вопросы прогноза на основе данных отдаленно­го катамнеза).— Журн. невропатологии и психиатрии им. С. С. Кор­сакова, 1982, т. 82, вып. 11, с. 1707—1715.

6.  Особенности клиники и динамики инициального этапа с до­минированием гебоидных расстройств при прогредиентных формах юношеской шизофрении,— В кн.: Научная конференция невропа­тологов и психиатров, посвященная 80-летию со дня рождения академика А. Д. Зурабашвили (Тезисы докладов), Сухуми, 1982, с. 134-136.