english version
Основан в 1944 году

Разделы:




Яндекс.Метрика
Фёдорова Яна Борисовна
Фёдорова Яна Борисовна
«Синдром мягкого когнитивного снижения в позднем возрасте
(психопатологическая структура, психометрические и нейропсихологические характеристики, прогноз)»
14.00.18
Медицинские науки
Д 001.028.01
Научный центр психического здоровья РАМН
115522 Москва, Каширское шоссе, 34
Тел.: 117-70-65
 
Предполагаемая дата защиты диссертации – 21 мая 2007 года
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
На правах рукописи
 
 
 
 
Фёдорова
Яна Борисовна
 
 
 
Синдром мягкого когнитивного снижения в позднем возрасте
(психопатологическая структура, психометрические и нейропсихологические характеристики, прогноз)
 
 
 
14.00.18 – «Психиатрия»
 
 
 
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
 
 
 
 
 
 
Москва 2007
 
 
Работа выполнена в Научном центре психического здоровья РАМН
 
 
 
Научный руководитель –
доктор медицинских наук,
профессор                                                                   Гаврилова Светлана Ивановна
 
Научный консультант
кандидат психологических наук                       Рощина Ирина Федоровна
 
 
Официальные оппоненты
доктор медицинских наук                        Медведев Александр Владимирович
 
доктор медицинских наук,
профессор                                                Рохлина Майя Леоновна
 
 
Ведущая организация
ГОУ ВПО Московский Государственный Медико-Стоматологический Университет РосЗдрава
 
 
Защита состоится 21 мая 2007года
в ______ часов на заседании диссертационного совета Д 001.028.01.
в Научном центе психического здоровья РАМН
по адресу: 115522, Москва, Каширское шоссе, 34
 
С диссертацией можно ознакомиться
в библиотеке Научного центра психического здоровья РАМН
 
Автореферат разослан 20 апреля 2007г.
 
 
 
Учёный секретарь диссертационного совета,
кандидат медицинских наук                              Никифорова Ирина Юрьевна
 
 
 
 
 
 
Общая характеристика исследования
Актуальность работы
         Проблеме легкого когнитивного снижения у лиц пожилого возраста и доклинических проявлений болезни Альцгеймера уделяли внимание как отечественные, так и зарубежные ученые, в частности Э.Я. Штернберг (1967, 1977), V.A. Kral (1962). Однако, в дальнейшем на протяжении длительного времени эта проблема оставалась вне поля зрения исследователей. В настоящее время, в связи с расширением диагностических и терапевтических возможностей в отношении больных с деменцией, синдром мягкого когнитивного снижения (МКС) вновь стал предметом внимания специалистов в разных странах мира (Гаврилова С.И., 2003; Жариков Г.А., Рощина И.Ф., 2003; Rinn W.E., 1998; Коржин А., 2002; Petersen R. C., Knopman D.S., 2002; Liesine V., 2003; Dubois B., Villalpondo J.M., Kalafat M., 2003). В связи с ожидаемым появлением новых терапевтических стратегий с профилактической направленностью особую актуальность приобретает проблема доклинической диагностики первичных нейродегенеративных деменций, и прежде всего болезни Альцгеймера. Углубленное изучение психопатологической и нейропсихологической структуры ранних (доклинических) проявлений развивающейся деменции стало в этой связи одной из актуальнейших задач геронтологической психиатрии и неврологии.
         Современная исследовательская концепция синдрома мягкого когнитивного снижения (Mild cognitive impairment – MCI) создана в связи с необходимостью идентифицировать категорию пациентов пожилого возраста с таким ухудшением когнитивных функций, которое представляет собой промежуточную стадию между возрастной нормой и деменцией и имеет повышенный риск перехода в деменцию в течение ближайших 3 – 5 лет.
         Результаты исследований многих аспектов данной проблемы (распространенность, факторы риска, взаимосвязь с неврологическими и соматическими нарушениями, а также генотипом АроЕ4 и т.д.) отличаются противоречивостью (Курц А., 1999; Коровайцева Г.И. 2001; Гаврилова С.И., 2005; Hsiung G.R., 2004; Bunce D., 2004; Nee L.E., 2004; Devanand D.P., 2005).
Распространённость синдрома МКС в популяции пожилого и старческого возраста (65 лет и старше) колеблется по разным данным в диапазоне от 7 % до 38 % (Курц А.,1999).
         Результаты лонгитудинальных исследований когорт пациентов с синдромом МКС также оказались неоднозначными. По данным R.С. Petersen и соавт. (1999), за 4 года наблюдения ежегодная конверсия мягкого когнитивного снижения в болезнь Альцгеймера составила 12%, что многократно превышает аналогичный показатель (1-2%) для здоровых пожилых людей. По данным группы исследователей из Нью-Йоркского Университета через 5 лет диагноз деменции был поставлен у 42% лиц с первично диагностированным синдромом МКС и только у 7% лиц из когорты возрастной нормы (Golomb J. и соавт., 2001).
В последние годы установлено, что синдром МКС неоднороден по своей структуре (Petersen R.С., 2002, 2004). С учетом нейропсихологического профиля, R. С. Petersen (2004г.) выделил четыре основных типа синдрома: амнестический монофункциональный тип; амнестический мультифункциональный тип; мультифункциональный тип с относительной сохранностью памяти; монофункциональный тип без нарушений памяти, но с расстройствами внимания, речевой или зрительно-пространственных функций. Однако до сих пор нет полной ясности как в критериях разграничения указанных вариантов синдрома, так и в определении их прогностической значимости. Кроме того, остается неуточненной клинико-психопатологическая картина синдрома, его психометрические и нейропсихологические характеристики, а также их прогностическая значимость для последующего развития деменции.
         Вместе с тем тщательный анализ клинико-психопатологических особенностей синдрома МКС, его нейропсихологических характеристик и психометрических показателей, а также данных нейровизуализационных и молекулярно-генетических исследований представляется необходимым для ранней нозологической квалификации этого синдрома и для принятия решения об адекватной профилактике клинически выраженной деменции.
Таким образом, актуальность исследования синдрома МКС связана с его высокой распространенностью, нечеткостью его фенотипических проявлений и типологических характеристик, а также с его неоднородной прогностической значимостью. Исследование указанных аспектов проблемы имеет не только большую научную значимость, но и является чрезвычайно важным для решения целого ряда практических задач здравоохранения, таких как вопросы ранней (доклинической) диагностики деменций позднего возраста, и в частности болезни Альцгеймера, а также выбора оптимальных методов терапии синдрома.
Цель работы.
В клинико-катамнестическом когортном исследовании изучить клинические особенности, психопатологическую структуру, психометрические, нейропсихологические характеристики синдрома МКС и закономерности их динамики, уточнить клиническую типологию синдрома, усовершенствовать критерии его прогноза, а также изучить возможность применения некоторых методов терапевтического воздействия при этих состояниях.
Основные задачи исследования.
В соответствии с указанной целью работы в исследовании были поставлены следующие основные задачи:
1.Изучить психопатологическую структуру синдрома МКС и ряд его параклинических характеристик на основе данных психометрического, нейропсихологического и молекулярно-генетического (генотип АроЕ4) исследований.
2.Изучить особенности динамики указанных характеристик синдрома на протяжении двухлетнего периода наблюдения за когортой пациентов с первично диагностированным синдромом МКС.
3.Уточнить клиническую типологию синдрома МКС.
4.Определить прогностическую значимость различных вариантов синдрома МКС и выделить факторы, имеющие прогностическое значение в отношении последующего развития болезни Альцгеймера.
5.Изучить возможность применения некоторых видов нейропротективной терапии, в частности препарата танакан (Гинко Билоба) для лечения пациентов с синдромом МКС.
        Научная новизна работы.
        Впервые было проведено целенаправленное изучение клинических особенностей и последующей двухлетней динамики синдрома МКС с использованием психопатологических, психометрических, нейропсихологических, нейровизуализационных и молекулярно-генетических подходов. Описаны фенотипические характеристики синдрома, уточнена его типология и выделены три варианта динамики синдрома МКС. В исследовании использован новый для отечественной литературы дизайн исследования, включавший катамнестическое наблюдение за когортой пациентов с первично диагностированным синдромом МКС, который позволил проанализировать закономерности динамики изучаемого состояния. Уделено внимание вопросам синдромальной и клинико-генетической гетерогенности синдрома МКС. Выявлены факторы наибольшего риска развития болезни Альцгеймера в течение ближайших 2-х лет. Исследована эффективность лечения пациентов с синдромом МКС препаратом танакан (Гингко Билоба).
        Практическая значимость работы.
        В результате проведенного исследования выделены диагностические признаки, способствующие дифференциации и уточнению нозологической принадлежности синдрома МКС. Изучены клинико-психопатологические, психометрические, нейропсихологические, нейроинтраскопические и молекулярно-генетические характеристики синдрома МКС и прогностические признаки его динамики, применение которых позволит усовершенствовать доклиническую диагностику болезни Альцгеймера. Оценена эффективность и безопасность лечения синдрома МКС препаратом танакан. Работа внедрена в практику КПБ № 15 и ПНД № 21 Москвы. Результаты, полученные в исследовании, могут быть использованы в лекционном процессе и педагогической деятельности кафедры психиатрии системы постдипломного образования и высших медицинских учебных заведений.
 
        Публикации и апробация работы.
По материалам исследования опубликовано 8 работ, список которых приводится в конце автореферата. Апробация диссертационной работы состоялась 3 апреля 2007 года на межотделенческой научной конференции НЦПЗ РАМН.
 
         Объем и структура работы.
Диссертация изложена на_____страницах машинописного текста (основной текст_____страниц), состоит из введения, 6 глав (I – Обзор литературы, II – Общая характеристика клинического материала и методов исследования, III – Клинические, психометрические и нейропсихологические особенности пациентов с синдромом мягкого когнитивного снижения, IV – Результаты 2-х летнего катамнестического обследования когорты пациентов с первично диагностированным синдромом мягкого когнитивного снижения, V – Анализ прогностической значимости данных первичного клинического, психометрического и нейропсихологического обследования пациентов с синдромом мягкого когнитивного снижения, VI – Лечение пациентов с синдромом мягкого когнитивного снижения; опыт клинического применения препарата танакан (Гинкго билоба), заключения, выводов. Библиографический указатель содержит_______наименований, из них_____работ отечественных и____зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 35 таблицами, 3 рисунками, 2 приложениями.
         Содержание работы.
         Материалы и методы.
В соответствии с поставленными задачами обследовано 40 пациентов, обратившихся с жалобами на нарушение памяти в амбулаторно-консультативное подразделение отдела по изучению болезни Альцгеймера и ассоциированных с ней расстройств ГУ НЦПЗ РАМН и соответствовавших международным критериям диагностики синдрома МКС (Petersen R.C., Touchon J., 2004) и диагностическим указаниям классификации DSM-IV для мягкого нейрокогнитивного расстройства (294.9). В МКБ – 10 (WHO,1992) соответствующая диагностическая рубрика отсутствует. Наиболее близка к ней рубрика «Легкое когнитивное расстройство» (F 06.7), которая однако предполагает одновременное присутствие инфекционного или органического расстройства, как церебрального, так и системного. Указанная группа пациентов была включена в когорту последующего катамнестического наблюдения. Больные обследовались и наблюдались в период с 2003 по 2006гг.
Критерии включения больных в исследование были следующими: 1)возраст 50 лет и старше; 2)соответствие международным критериям диагностики синдрома мягкого когнитивного снижения (Mild cognitive impairment – MCI, Petersen R.C., Touchon J., 2004г.); 3)соответствие критериям квалификации «сомнительной» деменции по шкале тяжести деменции (Clinical Dementia Rating (CDR)– 0,5; Morris J.C., 1993) и 3 стадии по шкале GDS (Global Deterioration Scale; Reisberg B., 1982); 4)невозможность квалифицировать состояние пациента как синдром деменции; 5)оценка по мини-тесту оценки психического состояния (Mini-Mental State Examination (MMSE); Folstein M.F. et al., 1975) в пределах от 26 до 30 баллов; 7)Оценка по шкале Хачински ≤ 4 баллам; 8) Оценка по Гериатрической шкале депрессии <20 баллов.
     Для выполнения поставленных задач в работе использовались следующие методы: клинико-психопатологический, клинико-катамнестический, психометрический, нейропсихологический, молекулярно-генетический (определение АроЕ4 генотипа), а также МРТ- исследование головного мозга и соматоневрологическое обследование.
В качестве инструмента исследования также использовалось стандартизированное интервью, направленное на сбор данных о структуре личности и предшествующей соматической и психической патологии у пациента (со слов больного и 1-2-х объективных информантов) при условии обязательного ознакомления со всей имеющейся медицинской документацией.
Для динамической оценки состояния мнестико – интеллектуальных функций использовались следующие психометрические тесты и шкалы: Минитест оценки когнитивных функций (Mini-Mental State Examination (MMSE), Folstein M.F. et al., 1975); Шкала деменции Маттиса (Mattis Dementia Rating Scale (MDRS), Mattis S., 1976); Батарея лобной дисфункции (Frontal Assessment Battery (FAB), Dubois В., 1999); Тест «Воспроизведение 10 слов» (Лурия А. Р., 1965); Тест «Рисование часов» (Clock Drawing Test (CDT), Brodaty H., 1997, Shulman K., 1986, Sunderland T., 1989); Бостонский тест называния (Boston Naming Test (BNT), Kaplan E.H., Goodglass H., Weintraub S., 1983); Тест «Узнавание рисунков» (Лурия А. Р., 1965). Модифицированная шкала Хачински (Modified Hachinski ischemia scale(MIS), Hachinski V.C., 1978) и Гериатрическая шкала депрессии (Geriatric Depression Scale, (GDeprS), Yesavage J.A. et al., 1983) использовались соответственно для оценки выраженности церебрально-сосудистой патологии и симптомов депрессии.
Кроме того, состояние высших корковых функций у всех включенных в когорту больных оценивалось с применением нейропсихологического подхода, основанного на адаптированной для данного контингента пациентов методике А.Р. Лурии (1965), (Корсакова Н.К. и соавт., 1992; Рощина И.Ф., 1993; Рощина И.Ф. и соавт., 1995). Использовалась модифицированная шкала количественной оценки выраженности нарушений различных составляющих психической деятельности (Рощина И.Ф., 1993; Рощина И.Ф. и соавт., 2003, 2006).
Для первичной диагностической оценки больных и определения структурных изменений головного мозга использовался метод прижизненной нейровизуализации головного мозга – магнитно-резонансная томография (МРТ). Все пациенты были обследованы в отделении лучевых и компьютерно-томографических исследований НЦПЗ РАМН (зав. отделением Савватеева Н.Ю.) методом МРТ. Ни у одного из пациентов с синдромом МКС не было выявлено грубых повреждений мозга (объемных образований, посттравматических, постинсультных изменений). МРТ картина характеризовалась в основном признаками слабой или умеренно выраженной наружной и внутренней гидроцефалии. У части пациентов при МРТ исследовании (60%) в белом веществе лобных и теменных долей определялись единичные мелкоочаговые изменения, которые были расценены как остаточные явления перенесенных ранее сосудистых событий.
36 из 40 пациентов, включенных в когорту динамического наблюдения, были прослежены в течение 2-х лет. Психопатологическая, психометрическая и нейропсихологическая оценки пациентов проводились одними и теми же исследователями (психиатром с участием нейропсихолога) как при первичном обращении, так и спустя 2 года. За этот период 4 человека выбыли из исследования по причинам немедицинского характера.
Возраст пациентов к моменту первичного обследования колебался от 50 до 80 лет. Соотношение женщин и мужчин составило 2,3 : 1. Средний возраст пациентов мужского и женского пола различался незначительно (соответственно: 72,1 и 68,1). Большинство пациентов (60%) относились к возрастному диапазону от 65 до 74 лет.
Три четверти пациентов (30 человек) имели высшее образование, остальные получили среднее специальное образование (10 человек). Треть пациентов (13 из 40 чел.) к моменту первичного обследования занимались трудовой деятельностью, причем 11 из них работали по специальности, соответствующей уровню их образования.
Исследование АроЕ генотипа проводилось кандидатом биологических наук Г.И. Коровайцевой в лаборатории клинической генетики НЦПЗ РАМН методом полимеразной цепной реакции по стандартной процедуре (Коровайцева Г.И. и соавт., 2001, Hixon J.E., Vernier D.T., 1990). У 21 из обследованных (52%) был установлен генотип АроЕ 4(+), у 19 человек (48 %) – АроЕ4(-) генотип.
Катамнестическая группа, состоявшая из 36 пациентов, включала 24 женщины и 12 мужчин, средний возраст которых составил 71,8 ± 6,7 лет.
Часть пациентов (25 человек) получили в начале исследования 6-ти месячный курс терапии препаратом танакан в рамках открытого исследования, целью которого было изучение влияния препарата на когнитивное функционирование пациентов с синдромом МКС, а также оценка его переносимости и безопасности при длительном применении. Клиническое исследование выполнялось в соответствии с правилами GCP (Good Clinical Practice) по специально разработанному протоколу с использованием унифицированных индивидуальных карт больных. Анализ полученных в ходе исследования данных проводился методом компьютерной обработки с использованием статистической программы «Statistica 6,0». Статистическая обработка материала включала применение преимущественно непараметрических методов: использовался корреляционный анализ Спирмена. Сравнение частот исследуемого признака в разных разделах исследования проводилось с применением χ2. Описательная статистика применялась для вычисления среднего значения исследуемых показателей и их среднеквадратичных отклонений. Эффективность лечения танаканом оценивалась с применением параметрических методов, в частности t критерия Стьюдента. Различия между показателями признавались статистически значимыми при 5% уровне во всех проведенных сравнениях.
         Результаты исследования.
Круг психопатологических расстройств у пациентов, включенных в исследование в соответствии с критериями диагностики синдрома МКС, определялся широким спектром легких когнитивных дисфункций, в целом соответствующих наиболее ранним симптомам болезни Альцгеймера, описанным ранее по данным ретроспективного анализа анамнестических данных Н.Д. Селезневой (1990) и Я.Б. Калыном (1990). Для всех пациентов были характерны дисмнестические расстройства, преимущественно в виде нарушений запоминания новой информации и неполного воспроизведения событий недавнего прошлого. Кроме того, у всех пациентов выявлялись те или иные легкие когнитивные дисфункции, которые, отличаясь индивидуальной вариабельностью, охватывали разные сферы когнитивной деятельности, в том числе, функции речи (дисфазия), праксиса (диспраксия), оптико-пространственной деятельности (дисгнозия), а также счета, письма, внимания и собственно интеллектуальной, то есть аналитико-синтетической деятельности. Нарушение собственно интеллектуальных процессов у обследованных пациентов характеризовалось в основном замедленностью мышления, с элементами нарушения контроля за выполняемой интеллектуальной деятельностью. Небольшая выраженность когнитивных расстройств и отсутствие нарушений социального и повседневного функционирования исключали квалификацию синдрома деменции у этих больных.
Анализ психопатологической структуры синдрома МКС показал его неоднородность, в основном определяющуюся присутствием различных факультативных расстройств – аффективных, псевдоневрастенических или личностных (сенильно- или психопатоподобных) при относительно более однородной структуре собственно когнитивных нарушений. У большинства пациентов в структуре синдрома МКС присутствовали следующие нерезко выраженные психопатологические расстройства: легкие аффективные (субдепрессивные) нарушения (у 12 из 40 пациентов) или явные личностные изменения (у 15 чел.) главным образом в виде легких психопатоподобных расстройств или проявлений так называемого сенильноподобного характерологического сдвига. У 6 пациентов были выявлены псевдоневрастенические расстройства, представленные различными симптомами или их сочетанием: жалобами на головные боли напряжения, повышенную утомляемость, непереносимость обычных нагрузок, повышенную чувствительность к внешним раздражителям.
Проведенное тестирование по психометрическим и клиническим тестам и шкалам подтвердило выявленное при психопатологическом обследовании обязательное присутствие в структуре синдрома МКС нарушений памяти и внимания, в сочетании с минимальными расстройствами следующих когнитивных функций: оптико-пространственной деятельности, номинативной функции речи, динамического и/или конструктивного праксиса, нарушений контроля и программирования деятельности. Таким образом, тип синдрома МКС у включенных в когорту наблюдения пациентов можно в целом квалифицировать как амнестический мультифункциональный, хотя у трети пациентов он приближался к амнестическому монофункциональному типу.
Анализ психометрической оценки когнитивных функций не обнаружил достоверных различий в зависимости от принадлежности больных к более ранней (до 65 лет) и к более поздней (65 лет и старше) возрастным группам.
При сравнительном анализе среднегрупповых оценок психометрического тестирования в зависимости от генотипа АроЕ4 у лиц с АроЕ4(+) генотипом установлена достоверно большая по сравнению с пациентами, имеющими генотип АроЕ4(-), выраженность когнитивной недостаточности по 2-м когнитивным тестам (Шкала деменции Маттиса, субтест «Непосредственное воспроизведение 10 слов», при одном и том же общем состоянии когнитивного функционирования, определяемого с помощью шкалы MMSE (соответственно: 27,9±0,9 и 27,3 ±1).
Сравнительный анализ показателей когнитивного функционирования у пациентов с личностными изменениями в структуре синдрома МКС, и у лиц, обнаруживающих только признаки когнитивной недостаточности, выявил достоверно большую тяжесть когнитивных нарушений только у пациентов, имеющих признаки «сенильноподобных» расстройств.
Достоверных различий между выраженностью когнитивного дефицита и присутствием в структуре синдрома МКС субдепрессивных или неврозоподобных нарушений не было установлено.
Нейропсихологическое обследование когорты пациентов с синдромом МКС показало, что практически у всех (у 92,5%) пациентов отмечалась диффузная симптоматика со стороны глубинных структур мозга, что проявлялось снижением нейродинамических параметров психической деятельности. Симптомы снижения функций 2 и 3 блоков мозга наблюдались в значительно меньшей степени и у меньшего числа пациентов (у 67,5% и у 70% соответственно). У 42,5% пациентов отмечалось сочетанная симптоматика со стороны трех блоков мозга.
При сравнительном анализе клинических, психометрических и нейропсихологических показателей, характеризующих особенности когнитивных нарушений у пациентов с различными типами синдрома МКС, установлено, что больные, близкие по клиническим и нейропсихологическим характеристикам к амнестическому монофункциональному типу синдрома, характеризуются меньшей выраженностью когнитивной недостаточности (с достоверными различиями по шкале MMSE и Батарее лобной дисфункции), а также достоверно более молодым возрастом пациентов и меньшей частотой среди них генотипа АроЕ 4(+) по сравнению с пациентами с амнестическим мультифункциональным типом синдрома МКС.
 
По данным катамнестической оценки состояния 36 пациентов были выделены 2 группы: 1 группа («стабильная») состояла из 23 (64 % от числа обследованных через 2 года) пациентов, у которых на протяжении 2-х лет не наблюдалось нарастания когнитивного дефицита или признаков функционального снижения. 2 группу («прогрессирующую») составили 13 пациентов (36 %), с наблюдавшимся в течение 2 лет нарастанием когнитивного дефицита, из них у 5 человек (14 %) была диагностирована болезнь Альцгеймера (подгруппа 2-А), а у 8 пациентов (22%) – несмотря на прогрессирование когнитивного снижения, перехода в деменцию не наблюдалось (подгруппа 2-Б). В качестве критериев прогрессирования когнитивного снижения рассматривалось нарастание у пациентов, по данным объективного катамнеза, признаков функциональной недостаточности в повседневной, социальной или профессиональной сфере в сочетании с наличием 2-х или более перечисленных ниже признаков: 1)снижение оценки по MMSE на 1 балл и более; 2)снижение оценки в Бостонском тесте называния более чем на 1 балл; 3)снижение оценки в тесте рисования часов на 1 балл и более; 4)снижение суммарной оценки нарушений ВПФ по данным нейропсихологического обследования не менее чем на 0,5 балла в любом из трех блоков мозга.
У пациентов 1 группы сравнительный анализ показателей психометрической оценки когнитивных функций в начале исследования и спустя 2 года не выявил достоверных различий ни по одному из психометрических тестов, что подтверждает стабильное состояние когнитивного функционирования у этой группы пациентов.
         У пациентов 2-А подгруппы, ставших через 2 года дементными, установлено статистически значимое ухудшение практически по всем психометрическим тестам. Различий по Гериатрической шкале депрессии и по шкале Хачински, напротив, не было выявлено, что подтверждает отсутствие связи негативной динамики когнитивного дефицита с нарастанием депрессивных или церебрально-сосудистых расстройств.
У пациентов 2-Б подгруппы (с прогрессированием когнитивного дефицита, без перехода в деменцию) также не было установлено значимых различий с начальными оценками по депрессивной шкале или шкале Хачински. У этих пациентов в отличие от 2-А подгруппы не установлено достоверного ухудшения по тесту MMSE, тестам «Рисование часов» и «Воспроизведение 10 слов». Достоверная негативная динамика по сравнению с начальной оценкой наблюдались только в субтестах шкалы деменции Маттиса «Звуковые ассоциации» и «Повторение цифр», в Батарея лобной дисфункции, Бостонском тесте называния и тесте «Узнавание рисунков».
         Для установления возможных прогностических критериев динамики синдрома МКС в течение следующего за первичной оценкой двухлетнего периода были проанализированы межгрупповые различия в начальных клинических, генетических и психометрических характеристиках пациентов с различными вариантами динамики состояния по традиционно используемому для этих целей критерию Стьюдента при уровне значимости 0,05.
         Средний возраст пациентов с прогрессированием когнитивного дефицита (2-я группа) оказался на 5 лет старше такового в 1-й «стабильной» группе (р<0,05, различия достоверны). В то же время между 2-А и 2-Б подгруппами достоверных возрастных различий не было.
По первичным психометрическим характеристикам достоверные различия со «стабильной» группой, характерные именно для прогрессирующего до деменции варианта синдрома MКС, установлены по двум из применявшихся психометрических тестов: тесту рисования часов и субтесту «Цифры в обратном порядке» из шкалы деменции Маттиса. Однако прогностически наиболее значимыми психометрическими показателями следует считать Батарею лобной дисфункции и субтест «Звуковые ассоциации» из шкалы деменции Маттиса, поскольку именно они достоверно дифференцировали разные варианты неблагоприятной динамики синдрома МКС (с развитием деменции и без нее).
         В отличие от разной прогностической значимости первичных психометрических показателей при сравнительном анализе первичных показателей нарушений ВПФ (по методике А.Р. Лурии) по всем трем блокам были выявлены статистически значимые различия как между 1-й и 2-й группами, так и между 1-й группой и обеими подгруппами 2-й группы. В то же время достоверные различия между первичными нейропсихологическими оценками у больных 2-А и 2-Б подгрупп отсутствовали.
Для установления прогностической значимости некогнитивных характеристик синдрома МКС была проанализирована зависимость 2-хлетнего исхода синдрома от соответствующих показателей при первичном обследовании пациентов. Отсутствие достоверных межгрупповых различий по модифицированной шкале Хачински говорит о том, что на изменения в состоянии пациентов не влияло наличие или отсутствие церебрально – сосудистой патологии у данного контингента пациентов.
         Среди больных с прогрессированием когнитивного дефицита до деменции исходные среднегрупповые показатели по Гериатрической шкале депрессии оказались достоверно выше, чем у пациентов с прогрессированием без деменции. Можно предположить, что симптомы субдепрессии, имевшие место у пациентов с развившейся через 2 года деменцией, были либо одним из проявлений доклинического этапа течения болезни Альцгеймера либо психологической реакцией больных на нарастающую когнитивную недостаточность.
Признаки сенильноподобногохарактерологического сдвига в структуре синдрома МКС у пациентов 2-й группы встречались в 12,5 раз чаще, нежели у пациентов 1-й группы, причем частота этого признака оказалась максимальной у пациентов наиболее прогностически неблагоприятной 2-А подгруппы (80%). Среди пациентов 2-Б подгруппы частота этого признака оказалась в 8,7 раз выше, нежели у пациентов 1-й (стабильной) группы (соответственно: 37,5% и 4,3%).
Частота неврозоподобных расстройств в структуре синдрома также оказалась наибольшей у пациентов с наиболее неблагоприятным вариантом динамики синдрома МКС (2-А подгруппа) по сравнению с 1-ой группой (соответственно: 40% и 17,4%).
Достоверные межгрупповые различия были, кроме того установлены по частоте генотипа АроЕ 4(+). В случае прогрессирующего течения синдрома генотип АроЕ 4(+) выявлялся у пациентов 2-А и 2-Б подгрупп соответственно в 2,0 и 1,9 раза чаще, нежели у пациентов 1-й группы, однако достоверных различий по этому признаку между разными вариантами прогрессирования синдрома МКС не было установлено.
Амнестическому мультифункциональному типу синдрома МКС соответствовали все 13 пациентов 2-й катамнестической группы (с прогрессированием когнитивного дефицита) и только 9 из 23 пациентов 1-й («стабильной») группы. Амнестическому монофункциональному типу синдрома соответствовало большинство (14 из 23) пациентов 1-й «стабильной» группы. Достоверной связи между типом синдрома МКС и двухлетним прогнозом его развития не установлено.
Полугодовое открытое клиническое исследование эффективности и безопасности терапии препаратом танакан (Гинкго Билоба) (в дозе 240 мг/сут), установило достоверное позитивное влияние препарата на память, другие когнитивные функции, общее состояние и самочувствие пациентов с синдромом МКС, а также его хорошую переносимость.
 
Выводы
1.Анализ психопатологической структуры, данных психометрической оценки проявлений когнитивной недостаточности и некоторых генетических характеристик пациентов, установил клинико-генетическую неоднородность синдрома МКС.
1.1.Клиническая картина синдрома МКС у всех обследованных пациентов определяется дисмнестическими расстройствами (облигатное проявление синдрома), а также широким спектром иных когнитивных дисфункций, охватывающих разные сферы когнитивной деятельности и отличающихся индивидуальной вариабельностью.
1.2.Обследованная когорта пациентов оказалась неоднородной по демографическим характеристикам: среди них преобладали женщины; большинство пациентов относились к пожилому возрасту (от 65 до 74 лет), лица среднего (от 50 до 64 лет) и старческого возраста (75 и старше лет) были представлены в равной минимальной степени. Психометрическая оценка когнитивного функционирования не обнаружила достоверных межгрупповых различий в зависимости от принадлежности больных к более ранней (до 65 лет) или к более поздней (65 лет и старше) возрастным группам.
1.3.По данным АроЕ4 генотипирования установлена генетическая гетерогенность обследованной когорты пациентов: у половины из них (21 человек) выявлен генотип АроЕ4(+), у остальных (19 человек) – генотип АроЕ4(-). При сравнительном анализе среднегрупповых оценок психометрического тестирования у пациентов с АроЕ4(+) генотипом установлена достоверно большая дефицитарность в выполнении ряда когнитивных тестов по сравнению с пациентами, имеющими генотип    АроЕ4(-).
2.Все включенные в когорту пациенты с первично диагностированным синдромом МКС соответствовали амнестическому типу синдрома. У меньшей части больных (14 человек) структура синдрома приближалась к амнестическому монофункциональному типу. Эти пациенты отличались более молодым возрастом, меньшей выраженностью когнитивной недостаточности и редкостью генотипа АроЕ4(+) по сравнению с больными, соответствующими амнестическому мультифункциональному типу синдрома (26 человек).
3.Помимо обязательных признаков когнитивных дисфункций у большинства пациентов в структуре синдрома МКС присутствовали следующие нерезко выраженные психопатологические расстройства: легкие аффективные (субдепрессивные) нарушения (у 12 из 40 пациентов), неврозоподобные расстройства (у 6 чел.) или явные личностные изменения (у 12 чел.) в виде нерезко выраженных психопатоподобных расстройств, признаков нивелировки личностных особенностей или в виде проявлений так называемого сенильноподобного характерологического сдвига. Сравнительный анализ показателей когнитивного функционирования у пациентов с различными факультативными психопатологическими расстройствами в структуре синдрома МКС выявил достоверную связь только между выраженностью когнитивного дефицита и присутствием в структуре синдрома «сенильноподобных» личностных изменений.
4.Нейропсихологическое обследование когорты пациентов с синдромом МКС показало, что практически у всех (92%) пациентов в структуре нейропсихологического синдрома нарушений ВПФ отмечалось отчетливое снижение нейродинамических параметров деятельности, обеспечиваемых функцией глубинных структур мозга (1 блок мозга). Симптомы снижения функций 2-го и 3-го блоков мозга, соответственно отражающих дефицитарность со стороны теменно-височно-затылочных и лобных структур мозга, наблюдались у меньшего числа пациентов (соответственно: в 68% и 70% случаев) и отличались меньшей выраженностью. Они были представлены снижением пространственного анализа и синтеза (2-й блок мозга) либо снижением контроля, программирования и произвольной регуляции деятельности (3-й блок мозга).
5.Двухлетний катамнез когорты пациентов с первично диагностированным синдромом МКС обнаружил различную динамику когнитивного и функционального дефицита: от стабилизации состояния (64% от общего числа катамнезированных пациентов) до развития деменции альцгеймеровского типа (14%). У остальных 22% пациентов наблюдалось прогрессирование когнитивной недостаточности, не достигшее, однако уровня деменции.
6.Анализ первичных межгрупповых различий у пациентов с разной двухлетней динамикой синдрома МКС позволил установить неблагоприятные прогностические характеристики синдрома.
6.1.Пациенты с прогрессирующим на протяжении катамнестического периода когнитивным дефицитом (2-я группа) достоверно старше по возрасту, нежели лица со стабильным состоянием когнитивных функций (1-я группа). Однако не было установлено достоверных различий по возрасту между пациентами с развившейся за 2 года деменцией (2-А подгруппа) и больными с прогрессированием когнитивной недостаточности в рамках синдрома МКС (2-Б подгруппа).
6.2.Пациенты с прогрессированием когнитивного дефицита до уровня деменции отличались от «стабильной» группы девятнадцатикратно большей частотой присутствия в структуре синдрома МКС признаков сенильноподобного характерологического сдвига (соответственно 80 и 4%), а также вдвое большей частотой неврозоподобных расстройств (соответственно: 40 и 17%) и генотипа АроЕ4(+) (соответственно: 80 и 39%).
6.3.Достоверные различия в первичных психометрических показателях между 1-й («стабильной») и 2-й («прогрессирующей») группами пациентов установлены по большинству из применявшихся психометрических тестов и по всем оценивавшимся нейропсихологическим параметрам.
6.4.Как наиболее прогностически значимые психометрические тесты, коррелирующие с вероятностью развития деменции в течение ближайших двух лет у лиц с синдромом МКС, были определены следующие: «Батарея лобной дисфункции», тесты «Звуковые ассоциации» и «Цифры в обратном порядке» из шкалы деменции Маттиса, а также тест «Рисование часов».
6.5.Оценка прогностической значимости первичных нейропсихологических характеристик синдрома МКС свидетельствует о возможности разграничения «стабильного» (на 2-хлетний период) и «прогрессирующего» вариантов синдрома МКС. Прогностически неблагоприятными признаками являются: присутствие в структуре синдрома нарушений ВПФ симптоматики со стороны лобных структур мозга, сочетанное снижение функций лобных и глубинных структур мозга или снижение функций со стороны всех трех блоков мозга. Однако по данным нейропсихологической оценки невозможно определить вероятность прогрессирования когнитивного дефицита до уровня деменции.
7.Результаты анализа прогностической значимости основных клинических и психометрических характеристик синдрома МКС позволяют рассматривать пожилых пациентов с синдромом MКС, имеющих генотип АроЕ4(+), признаки сенильноподобного характерологического сдвига или неврозоподобные расстройства в структуре синдрома, снижение показателей по упомянутым выше (вывод 6.4.) четырем психометрическим тестам как группу максимального риска по развитию болезни Альцгеймера в течение ближайших 2-х лет.
8.В связи с доказанной в ходе полугодового клинического исследования эффективностью терапии танаканом (Гинкго Билоба) в отношении основных клинических проявлений синдрома и безопасностью его применения этот препарат может быть рекомендован для лечения пожилых пациентов с синдромом МКС.
 
Список работ, опубликованных по теме диссертации:
1.Гаврилова С.И., Колыхалов И.В, Жариков И.В., Калын Я.Б., Селезнева Н.Д., Фёдорова Я.Б. Проноран (перибедил) в лечении синдрома мягкого когнитивного снижения. // «Психиатрия» (научно-практический журнал) – 2005г. – № 3 – С. – 66-72.
2.Fedorova Y.B., Roshina I.F. Negative life events and syndrome of mild cognitive impairment in old age. // Журнал «Психофармакология и биологическая наркология». 2005 – № 2. – С. – 920.
3.Fedorova Y.B. Syndrome of mild cognitive impairment: correlation with negative life events and ApoE genotype. // The Journal of the European College of Neuropsychopharmacology. Abstract of the 18-th ECNP Congress, Amsterdam, The Netherlands, 2005 – October, 22-26. – P. – S562.
4.Фёдорова Я.Б., Гаврилова С.И., Рощина И.Ф., Жариков Г.А., Коровайцева Г.И., Судаков С.А. Синдром мягкого когнитивного снижения. // Тезисы докладов симпозиума «Современное состояние исследований, диагностики и терапии нейродегенеративных заболеваний». Институт биохимической физики им. Н.М. Эммануэля, Москва, 17-18 ноября 2005г. С. – 35-38.
5.Божко О.В., Гаврилова С.И., Федорова Я.Б. Роль методов нейровизуализации в раннем выявлении болезни Альцгеймера (обзор литературы). // «Психиатрия» (научно-практический журнал) – 2006г. – №2 (в печати).
6.Фёдорова Я.Б. Синдром мягкого когнитивного снижения в позднем возрасте: психопатологическая структура и параклинические (психометрические, нейроинтраскопические и молекулярно - генетические) характеристики. // «Психиатрия» (научно-практический журнал) – 2006г. – № 4 (в печати).
7.Гаврилова С.И., Федорова Я.Б., Рощина И.Ф., Колыхалов И.В. Опыт клинического применения танакана в лечении синдрома мягкого когнитивного снижения. // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова – 2006. – № 10. – С. – 42-46.
8.Гаврилова С.И., Фёдорова Я.Б., Рощина И.Ф., Коровайцева Г.И. Прогноз мягкого когнитивного снижения (Mild cognitive impairment) по данным двухлетнего клинико-катамнестического исследования. //Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова – 2007 – № 1. – С. 4-10.
9.Рощина И.Ф., Гаврилова С.И., Федорова Я.Б. Нейропсихологическая структура и прогноз синдрома мягкого когнитивного снижения в позднем возрасте. // «Психиатрия» (научно-практический журнал) – 2007г. – № 2 – 42-49 (в печати).
 

 

 

Опубликовать в своем блоге livejournal.com

События:

27 Ноябрь,2017
XI научная конференция «Генетика человека и патология»

30 Июнь,2017
Российская научно-практическая конференция с международным участием «Школа В.М. Бехтерева: от истоков до современности»

18 Июнь,2017
13th World Congress of Biological Psychiatry

16 Июнь,2017
IV научно-практическая конференция «Психотерапия и психосоциальная работа в психиатрии»

14 Июнь,2017
Научно-практическая конференция с междунарожным участием «Современная наркология: достижения, проблемы, перспективы развития»

09 Июнь,2017
кая псиъиатрическая б

01 Июнь,2017
Научно-практическая конференция «Актуальные проблемы психиатрии и наркологии»

26 Май,2017
Межрегиональная научно-практическая конференция «Актуальные вопросы суицидологи»

25 Май,2017
II Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Университетская клиника психиатрии – союз науки и практики»

18 Май,2017
Научно-практическая конференция с международным участием "Школа В.М.Бехтерева: от истоков до современности"

18 Май,2017
III Волгоградская региональная междисциплинарная научно-практическая конференция для специалистов, работающих в сфере охраны психического здоровья «Психиатрическая помощь от рождения до старости»

11 Май,2017
V региональная научно-практическая конференция «Соматопсихиатрия и нейропсихиатрия»

04 Май,2017
19th Conference of the International Society for Bipolar Disorders

Читать все новости >>








| Главная | Структура центра | История НЦПЗ | Совет молодых ученых | Костромские школы молодых ученых | Новости | Профсоюз | Правовые документы | Вакансии | О сайте | Научная работа | Научные отделы и лаборатории | Публикации сотрудников | Диссертационный совет | Авторефераты диссертаций | Музей НЦПЗ | Для научных сотрудников НЦПЗ | Центр коллективного пользования «Терапевтический лекарственный мониторинг» | Образовательная деятельность | Ординатура | Аспирантура | Дополнительное профессиональное образование | Студенческий научный кружок | Нормативные документы | Платные образовательные услуги | Информация для обучающихся в ординатуре и аспирантуре | Лечебный процесс | Клинические отделения | Условия и порядок стационирования | Прейскурант платных медицинских услуг | Перечень заболеваний | Отзывы о работе клиники | Клиника (фотогалерея) | Библиотека | Научная литература для специалистов | Материалы конференций | Авторефераты диссертаций | Пособия для врачей | Психометрические шкалы | Болезнь и творчество | Галерея | Журнал «Психиатрия» | Перечень тематических журналов, рекомендованных ВАК | Перечень тематических журналов в международных БД | РИНЦ | Russian Science Citation Index (RSCI) | Полезные ссылки | Журнал «Психиатрия» | Неспециалистам | Контакты