АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Проблема изучения психических расстройств с учетом возрастных онтогенетических аспектов, занимает особое место в ряду важных и актуальных вопросов современной клинической психиатрии (М.Ш. Вроно 1971; Р.А. Наджаров, Э.Я. Штернберг 1975; А.С. Тиганов 1982, 1999, 2002; М.Я. Цуцульковская, Г.П. Пантелеева 1986; G. Northoff 2000; R. Stowe 2002, 2004). Неотъемлемой частью этой области психиатрической науки остается изучение эндогенных психических заболеваний, возникающих в юношеском возрасте. Необходимость детального изучения психической патологии данного возрастного периода обусловлена, с одной стороны, высокой частотой манифестаций психических заболеваний, с другой - полиморфизмом клинической картины психоза и синдромальной незавершенностью психопатологических феноменов, а также нередким появлением «стертых» атипичных форм. Подобное многообразие приводит к недостаточному пониманию клинической сущности и прогностической роли этих состояний, что затрудняет разграничение клинических форм и нозологических категорий эндогенного приступообразного психоза, манифестирующего в юности. Несомненно, важная роль при изучении этой проблемы принадлежит психобиологическим особенностям пубертатного периода, протекающего часто дисгармонично и оказывающего влияние как на клинику, так на и течение болезни, обуславливая так называемый «возрастной» патоморфоз (Р.А. Наджаров, Э.Я. Штернберг 1975).

На современном этапе эндогенные приступообразные психозы, протекающие с кататоническим расстройствами, являются клинической реальностью, высокая частота их возникновения в юношеском возрасте и недостаточная  изученность, определяет актуальность проведения отдельного специального исследования в возрастном аспекте (А.С. Курашов 1973; А.Е. Личко 1989; М.Я. Цуцульковская, В.Г. Каледа, 1998, R.Abrams, M. Taylor 1976, P. Kinrys, M. Logan 2001). Необходимость изучения аспектов указанной проблемы обусловлена еще и тем, что возникающая под влиянием активного развития психофармакотерапии, трансформация и атипичность проявлений кататонических расстройств приводит к возникновению дополнительных трудностей в диагностике и верификации этих состояний (К. Вайзе, В.М. Воловик,  М.М. Кабанов, 1981;  M.R. Мatteo, D.D. Nicola 1982, W.W. Fleischhacker 2002).

Помимо недостаточной разработанности ряда практических аспектов исследования эндогенных манифестных психозов с кататоническими расстройствами  в юношеском возрасте, остаются малоизученными и некоторые теоретические аспекты данной проблемы, к которым в первую очередь относятся вопросы,  связанные с их нозологическим определением. В настоящее время все чаще приводятся данные в пользу увеличивающейся частоты и многообразия проявлений кататонического синдрома в подростково-юношеском возрасте и возникновения его вне связи с одной определенной нозологией (J. Johnson 1993, M.A.Taylor, 1994, S. Kruger, Р. Braunig 2000, D.Cohen 1999, 2002). Продолжающиеся дискуссии исследователей по этому вопросу, с учетом важности дифференцированного прогноза этих состояний в юности, не привели в формированию устойчивого мнения или однозначной позиции.

Согласно современной международной классификации болезней ВОЗ (U.S.Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (ISD) - МКБ-10, 1992) кататонический симптомокомплекс постулируется в рамках рубрик: «Кататоническая шизофрения» - (F20.2) и «Недифференцированная шизофрения» (F20.3). В DSM-IV-TR (International Classification of Mental and Behavioural Disorders (DSM) - ААП, 1994) кататонические расстройства отнесены к разделу «Шизофрения и другие психозы» (295.20) как подтип шизофрении, при котором кататонические расстройства превалируют над другими синдромами, что не исключает возможности возникновения кататонического симптомокомплекса в рамках большого депрессивного эпизода (296.3) и «Биполярного аффективного расстройства как I так и II типа » (296.0; 296.6; 296.8).

Исследование кататонического симптомокомплекса, возникающего в рамках манифестных эндогенных приступов в подростково-юношеском возрасте, включает в себя ряд как научных, так и практических  аспектов. Имеющиеся данные по проблеме изучения кататонических расстройств, возникших при манифестации  эндогенного психоза в подростково-юношеском возрасте, представляются недостаточно полными и разработанными по ряду вопросов и, прежде всего, диапазона проявлений кататонических расстройств в манифестном эндогенном приступе, возрастных особенностей синдрома, установления его нозологической принадлежности и роли в определении прогноза, а также выбора методов терапии с учетом появления в клинической практике новых современных атипичных нейролептиков и методов реабилитационной  тактики.

 

ЦЕЛЬ И ОСНОВНЫЕ ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Целью настоящего исследования было изучение юношеского эндогенного приступообразного психоза с манифестными  приступами, имеющими в своей структуре кататонические расстройства, а также определение закономерностей течения и разновидностей исходов, установление диагностических и прогностических критериев его оценки.

Соответственно в работе решаются следующие задачи:

·        определение клинико-психопатологических особенностей кататонических расстройств, возникающих в структуре эндогенного  манифестного приступа в юношеском возрасте

·        разработка клинической типологии юношеских манифестных эндогенных приступов, протекающих с кататоническими расстройствами

·        определение закономерностей  течения и  разновидностей исходов юношеского эндогенного приступообразного психоза, манифестирующего с кататоническим расстройствами, на основании изучения клинико-катамнестической части материала

·        определение условий формирования и некоторых клинико-патогенетических характеристик юношеских эндогенных приступообразных психозов с кататоническими расстройствами в структуре манифестного приступа (наличие и характер инициального этапа заболевания, наличие и тип раннего дизонтогенеза, преморбидный личностный склад)

·        установление диагностических и прогностических критериев оценки приступообразного психоза, манифестирующего с кататоническим расстройствами в юношеском возрасте

·        разработка подходов к выбору методов комплексной терапии и социально-реабилитационных мероприятий при манифестных эндогенных психозах юношеского возраста с кататоническими расстройствами.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

В результате выполненного исследования получены новые данные об особенностях кататонических расстройств, возникающих в структуре эндогенного  манифестного приступа  юношеского возраста, определена их взаимосвязь с другими психопатологическими  симптомами,  разработана их клиническая типология, предпринята попытка оценить прогностическую значимость кататонических расстройств в отношении  последующего течения и исхода эндогенного приступообразного юношеского психоза. Впервые представлена комплексная оценка этих состояний с привлечением результатов патопсихологического и нейропсихологического обследования, на основании детального сопоставления которых с данными клинического и клинико-катамнестического обследования больных, подтверждены различия в их нозологической природе.

Практическая значимость работы

Результаты, полученные в процессе выполнения исследования, способствуют решению ряда задач, свя­занных с имеющимися трудностями дифференциальной диагностики, терапии и профилактики повторных приступов юношеского эндогенного психоза, протекающего с кататоническими расстройствами в структуре манифестного приступа. Предложенная дифференциация юношеского эндогенного психоза, протекающего с кататоническими расстройствами в картине манифестного приступа, помогает решить ряд вопросов, связанных с выбором адекватной терапевтической тактики ведения этих больных, обоснования показаний к проведению превентивной меди­каментозной терапии и путей оптимизации социореабилитационных мероприятий.

Внедрение в практику

Комплекс данных, полученных при изучении эндогенных приступообразных психозов, протекающих с кататоническими расстройствами в структуре манифестного приступа, нашел применение  в практической работе психоневрологических диспансеров № 13 и № 21 г. Москвы, Медико-педагогического лечебно–реабилитационного подросткового центра при ПБ №15, а также постоянно  действующего при НЦПЗ РАМН семинара «Современные аспекты клинических, экспертных и социальных проблем подростково-юношеской психиатрии».

Публикации и апробация работы. Основные результаты исследования изложены в 9 научных публикациях, список которых приводится в конце автореферата. Обобщенные данные диссертационной работы изложены на межотделенческой конференции НЦПЗ РАМН (26 мая 2005 года).

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ

Диссертация изложена на …… страницах машинописного текста (основной текст- ….., указатель литературы - ……, приложения- …..) и состоит из введения, восьми глав (обзор литературы; характеристика материала и методов исследования; клинико-психопатологическая дифференциация манифестных эндогенных приступов с кататоническим расстройствами в юности; разновидности течения и исходов по данным катамнестического обследования; клинико-патогенетические корреляции и критерии прогноза; патопсихологические и нейропсихологические параметры; нозологическая квалификация и особенности терапевтической и социально-реабилитационной тактики манифестных эндогенных приступов, протекающих с кататоническим расстройствами), заключения, выводов, списка цитированной литературы и трех приложений. Библиографический указатель содержит 270 наименований (из них отечественных – 146, иностранных – 124). Материал диссертации иллюстрирован 4 клинико-катамнестическими историями болезни. Приведено 33 таблицы, 3 диаграммы.

 

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Настоящее исследование выполнено в отделе по изучению эндогенных психических расстройств и аффективных состояний (руководитель - доктор медицинских наук, профессор Г.П. Пантелеева) НЦПЗ РАМН (директор – академик РАМН А.С. Тиганов).

Изученную выборку составили 136 пациентов юношеского возраста (16-25 лет) в период их стационирования с манифестным приступом, в рамках эндогенного приступообразного психоза, в клинической картине которого имели место кататонические расстройства. Клиническую группу составили 65 больных, впервые поступивших и обследованных в клинике НЦПЗ РАМН в период с 2000-2004 г. Катамнестическая группа представлена 71 больным, впервые наблюдавшихся в НЦПЗ РАМН в период с 1982 – 1994 гг., которые в последующем были обследованы клинико-катамнестическим методом.

В исследовании использованы: клинико-психопатологический, клинико-катамнестический, психометрический методы (шкала оценки кататонических расстройств - Bush-Francis Catatonia rating scale, 1996). Наряду с этим приведены данные патопсихологического и нейропсихологического обследования, позволяющие оценить такие параметры как уровень познавательных процессов,  характеристику социальной перцепции и когнитивного стиля, уровень психической активности, мотивации. Специально изучались высшие психические функции: память, гнозис, праксис, мышление, внимание, а также произвольная регуляция деятельности и ее нейродинамические параметры. Статистическая обработка и подсчет производился в пакете компьютерных программ Statistica 5.0.

Критериями включения больных в обследуемую группу явились:  наличие кататонических расстройств в структуре манифестного приступа эндогенного приступообразного психоза; начало заболевания в пределах подростково-юношеского возраста; манифестация заболевания в юношеском возрасте (16-25лет); длительность катамнеза для катамнестической группы не менее 10 лет, что позволяло оценить течение и исход заболевания по миновании юношеского возраста. Критериями исключения были: начало заболевания в детском возрасте; наличие выраженных изменений личности и отчетливого вялого течения на доманифестном этапе заболевания; наличие тяжелой сопутствующей  патологии (острых или хронических соматических и инфекционных заболеваний, нейроинфекции, алкоголизма, эпилепсии, интоксикаций, тяжелых черепно-мозговых травм и других поражений ЦНС).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Анализ изученного материала показал, что возникающий в структуре манифестного эндогенного приступа в юности кататонический симптомокомплекс имеет широкий диапазон проявлений от рудиментарных включений до генерализованных форм. Генерализованные кататонические расстройства, отмеченные в 66,9%, возникающие в структуре изученных приступов, чаще были представлены гипокинетическими формами (41,9%), гиперкинетические формы встречались реже (25,0%). Феноменологическая картина ступора соответствовала  ступору с явлениями восковой гибкости в 63,2 %, негативистическому ступору в 36,8 %, случаев ступора с мышечным оцепенением в изученной выборке не встречалось. Гиперкинетические кататонические расстройства чаще проявлялись импульсивным возбуждением (52,9%), реже растерянно-патетическим (29,4%) или кататоно-гебефренным (17,6%) возбуждением. Характерным также явилась высокая встречаемость (33,1%) кататонических расстройств, проявляющихся симптомами, имеющими парциальный, редуцированный характер, получившими  название  «малой кататонии» (P.N.Lambert,  М. Mindenet 1972) и представленных  повторными кратковременными застываниями, вычурностью мимики и моторики, гримасничаньем, утратой пластичности движений, отдельными речевыми и двигательными стереотипиями, эхо-симптомами, непродолжительными двигательными итерациями.

Детальное изучение клинико-психопатологической структуры юношеских эндогенных манифестных приступов выявило главное и определяющее различие между ними, состоящее в различиях соотношений кататонических проявлений с другими продуктивными расстройствами (галлюцинаторно-бредовыми, аффективными). При этом среди названных психопатологических проявлений, выступающих в качестве коморбидных кататоническим в картине манифестного психоза,  решающим оказалось наличие или отсутствие аффективных расстройств.

Результатом проведенного исследования стало выделение следующих четырех типологических разновидностей юношеских эндогенных манифестных приступов: кататоническая, кататоно-галлюцинаторно-бредовая,  аффективно-кататоно-бредовая, аффективно-кататоническая.

Развитие манифестного приступа при кататонической разновидности (I), отмеченной у 21,7 % (29 наблюдений), чаще происходило аутохтонно  (72,4%), реже после соматогении (20,7%) или психогении  (6,9%). Формирование манифестного приступа начиналось с продромального этапа, варьировавшего по своей продолжительности и характеризующегося появлением социальной пассивности, постепенным обеднением интересов, снижением инициативы, появлением астенических жалоб. Манифестация психоза характеризовалась появлением генерализованной кататонической симптоматики. В зависимости от характера преобладающих двигательных расстройств были выделены два варианта данной разновидности манифестных эндогенных приступов: гипокинетический (69%) и гиперкинетический (31%). На этапе развернутых проявлений психоза происходило постепенное нарастание гипо- или гиперкинетических расстройств кататонического спектра,  причем каждый из них постепенно занимал ведущую устойчивую позицию в структуре психоза. Помимо кататонических расстройств,  у большей части больных (79,3 %) при обоих вариантах данной разновидности в картине психоза выявлялись и другие психопатологические образования. Однако степень их выраженности значительно уступала интенсивности проявлений кататонического симптомокомплекса и были представлены рудиментарными, несистематизированными бредовыми идеями, осциллирующей галлюцинаторной симптоматикой. Длительность приступа варьировала от  3,5  до 7  месяца.

При манифестном психозе кататоно-галлюцинатроно-бредовой разновидности (II), встретившемся в  29,6 % (40 наблюдений), развитие приступа происходило аутохтонно в 60 %, после соматогении - в 22,5%, психогении - в 12,5 %. На долю экзогений приходилось 5% наблюдений. Начало психоза было постепенным и характеризовалось появлением диффузной подозрительности, беспричинной внутренней напряженности, эпизодов тревоги, страха, бредовой интерпретации окружающего с идеями значения и ощущением инсценировки. Формирование фабулы бредовых расстройств, определялось преимущественно персекуторным содержанием, одновременно присоединялись явления психи­ческого автоматизма, вербального  псевдогаллюциноза, которые определяли феноменологическую доминанту состояния. Дальнейшее усложнение клинической картины психоза было обусловлено присоединением кататонической симптоматики, в виде отчетливо выступающих парциальных кататонических проявлений (симптомов «малой» кататонии), имеющих флюктуирующих характер. В большинстве случаев кататонические расстройства были представлены кратковременными  субступорозными состояниями, с эпизодами мутизмом, отдельными стереотипными движениями, проявлениями манерности, парамимии, внезапными неадекватными поступками, эпизодами эхолалий, эхопраксий. Необходимо отметить, что развитие кататонической симптоматики здесь происходило «за фасадом» бредовых расстройств. Эти состояния по своей длительности также относились к разряду затяжных и  зачастую превышали 5,5-8 месяцев.

При аффективно-кататоно-бредовой разновидности (III) манифестных приступов, составлявших 28,7% (39 наблюдений), аутохтонный механизм был отмечен  в 64,2 %, соматогенный в 17,9 %,  психогенный   в 17,9 %. Продром приступа характеризовался выраженными аффективными расстройствами. Для этапа манифестации психоза было характерно, на фоне сохраняющихся выраженных аффективных расстройств быстрое присоединение психотических проявлений. На фоне выраженной растерянности, напряженности, диффузной подозрительности, возникали бредовые расстройства, которые носили характер острого чувственного бреда. Аффект был крайне неустойчив, полюс аффекта мог сменяться на противоположный в течение суток.  При дальнейшем развитии психоза происходило расширение фабулы бреда, выявлялась тенденция к ее фантастическому видоизменению, иллюзорно-фанастическим восприятием окружающего. Вербальный галлюциноз, при этом, приобретал также фантастическое содержание, нередко развивалось онейроидное помрачение сознания. Кататоническая симптоматика была представлена преимущественно гиперкинетическими  формами. Однако психомоторное возбуждение имело тенденцию к внезапной смене непродолжительными состояниями ступора с восковой гибкостью и явлениями пассивного негативизма. Длительность состояний возбуждения значительно превышала время проявлений ступорозных состояний. Продолжительность психоза варьировала  от  1,5 до 5 месяцев.

При манифестных приступах, структура которых была отнесена к аффективно-кататонической разновидности (IV), отмеченных в 20,6 % (28 наблюдений), чаще имел место аутохтонный механизм развития - 42,9%, реже психогенный - 35,7 % и соматогенный –21,4%. Продромальный этап характеризовался появлением отчетливых аффективных расстройств. На этапе  развернутых проявлений психоза на фоне нарастающего углубления аффективных расстройств присоединялись бредовые идеи, носящие конгруэнтный характер. Клиническая картина приступа, протекавшего с маниакальным аффектом отличалась колебаниями выраженности аффективного фона, меняющегося по своей интенсивности и перемежающегося вспышками тревоги, раздражительности. Формирующиеся идеи переоценки собственной личности имели наивно-инфантильный, гиперболизированный характер. При дальнейшем развитии психоза бредовые расстройства нередко приобретали фантастические черты. На высоте состояния двигательное возбуждение приобретало характеристики кататонического с импульсивностью, стереотипиями, которое отличалось остротой и транзиторным характером, с тенденцией к повторному  возникновению на протяжении одного приступа. При манифестации психоза протекающего с депрессивным аффектом  - доминировали идеаторная и моторная заторможенность, с некоторым преобладанием последней, и существованием конгруэнтных бредовых идей, отражающих содержание внутренних переживаний больного. На высоте психоза происходило присоединение кататонической симптоматики, носившей гипокинетический характер с явлениями восковой гибкости, мутизмом, пассивной подчиняемостью. Продолжительность приступа варьировала от 1,5 до 5,5 месяцев.

Далее на основании сопоставления результатов проведенного клинического исследования и данных клинико-катамнестического изучения больных были установлены определенные корреляции,  касающиеся различий между выделенными типологическими разновидностями манифестных приступов с последующим течением заболевания, выраженностью негативных изменений личности (по А.В.Снежневскому, 1969) и уровнем социально-трудовой адаптации больных при различных типологических разновидностях манифестного приступа.

Так, для дальнейшего течения заболевания, манифестировавшего в юности приступом I-ой типологической разновидности, наиболее характерным оказался прогредиентный тип течения (58,3%), при котором повторные приступы протекали с утяжелением психопатологической (в т.ч. и кататонической) симптоматики. По мере «удаления» от юношеского возраста возникающие в повторных приступах кататонические расстройства приобретали черты монотонности, стереотипности, гипокинетические формы отчетливо превалировали над гиперкинетическими. Формировавшиеся отчетливые негативные изменения личности (по А.В. Снежневскому, 1969) были представлены, в основном, психопатоподобными изменениями (41,7%) и редукцией энергетического потенциала (58,3%).  При анализе особенностей ремиссии на момент катамнестического обследования отмечено преобладание их низкого качества с отчетливыми изменениями личности и резидуальными бредовыми игаллюцинаторными расстройствами (83,4%). Данные об уровне образования и социального статуса больных в этой группе на момент катамнеза также показали, что он оставался крайне низок, ни один из больных не смог получить высшее образование, только четверть больных (25%) окончили средние специальные учебные заведения. Большинство этих больных на момент катамнеза не работали (42%), треть больных выполняли неквалифицированный труд (33%). В целом, уровень интегративной оценки исхода на момент катамнестического обследования (H.Huber,1979), «относительно неблагоприятный» - 41,7% и «неблагоприятный» - 58,3%, свидетельствовал о неблагоприятном течении заболевания.

Течение заболевания, при манифестации психоза II типологической разновидностью, также чаще характеризовалось отчетливой прогредиентностью (72,7%), с усложнением психопатологической структуры повторных приступов и увеличением в их картине доли кататонических и галлюцинаторно-бредовых расстройств. Отмечалось также снижение качества повторных ремиссий и нарастание негативных изменений личности. Кататоническая симптоматика, представленная в манифестном приступе преимущественно симптомами «малой» кататонии, с каждым последующим приступом приобретала более генерализованные формы.  Негативные изменения личности (по А.В. Снежневскому, 1969) были выражены значительно и чаще достигали уровня психопатоподобных или редукции энергетического потенциала (72,8%). В целом, эта разновидность манифестного приступа характеризовалась ремиссиями низкого качества с психопатоподобными расстройствами (63,7%) и эмоционально-волевым обеднением (27,3%). Социально-трудовая адаптации  этой группы больных подтверждала впечатление об общей тенденции к неблагоприятному течению заболевания. Большинство больных не смогли получить специального образования и выполняли низкоквалифицированные или неквалифицированные работы  – 36,4%, в 27,3% больных не работали на момент катамнестического обследования. Данные об уровне  интегративной оценки исхода на момент катамнестического обследования (Н. Huber, 1979), указывали на неблагоприятное течение: «относительно неблагоприятный» исход отмечался в 45,5%, «неблагоприятный»  в 50,0%.

В противоположность вышеописанному, при манифестации психоза III-ей типологической разновидностью приступа дальнейшее течение заболевания было достаточно благоприятным, здесь в равных соотношениях были представлены регредиентный тип течения (47,6%) и течение по типу «клише» (47,6%). Возникающие негативные изменения личности (по А.В. Снежневскому, 1969) были незначительными, либо умеренными и достигали лишь степени «стенической и астенической шизодизации» (23,9% и 42,8%). Ремиссии на момент катамнестического исследования отличались высоким качеством, чаще всего имели место ремиссии с преобладани­ем тимопатических расстройств (42,6%), с явлениями «астенической» (38,1%) и "стенической" шизодизации (19,0%). Уровень полученного образования здесь был достаточно высок - 47,6% имели высшее, 42,9% - незаконченное высшее или среднее специальное образование. У большинства больных отмечался профессиональный и карьерный рост. Данные об уровне интегративной оценки исхода на катамнез по H.Huber*у (1979) указывали на благоприятные тенденции течения заболевания: «относительно благоприятный» исход был отмечен в 66,7% и «благоприятный» в 19,0%.

При манифестации психоза приступом IV-ой типологической разновидности, в большинстве наблюдений, дальнейшее течение заболевания соответствовало критериям регредиентного (68,8%), при котором имело место отчетливое упрощение клинической картины повторных приступов, прослеживалась четкая тенденция к исчезновению кататонических расстройств по миновании юношеского возраста и переходом заболевания на фазный аффективный уровень. При этой типологической разновидности в дальнейшем в 48,3% отмечалось лишь заострение имевших место преморбидных особенностей личности, в 31,2% не было отмечено отчетливых негативных изменений личности, в 20,5% отмечались только явления астенизации (Н.А. Мазаева, 1969). Ремиссии на момент катамнеза, отличались высоким качеством: интремиссии имели место в 31,3%; ремиссии уровня «стенической» и  «астенической шизодизации», в 25,0% и 18,7% соответственно и тимопатический вариант ремиссии -25,0%. Уровень образования здесь оказался самым высоким в сравнении с этим показателем в вышеприведенных группах. Свыше половины больных (56,3%) смогли получить высшее образование и у них отмечался профессиональный рост. Полученные данные об уровне интегративной оценке исхода на момент катамнестического обследования (H Huber, 1979): «благоприятный» в 43,7% и «относительно благоприятный» в 56,3%, указывали на наиболее благоприятное течение при данной типологической разновидности по сравнению с остальными группами.

Таким образом, полученные в результате проведенного исследования данные, наглядно продемонстрировали различия в закономерностях течения и степени прогредиентности эндогенного процесса в зависимости от типологической разновидности манифестного психоза в юности, что свидетельствовало об имеющейся гетерогенности изученной выборки больных. В целом, обнаруженные тенденции течения заболевания, характеристики и закономерности формирования кататонических расстройств и других психопатологических образований в повторных приступах, указали с одной стороны на отсутствие тенденции к ограничению периода активного приступообразования пределами юношеского возраста, а с другой – на значительные различия в закономерностях видоизменения клинических проявлений в повторных приступах в разных группах изученных больных.

Выявленная неоднородность клиники и течения заболевания у изученных больных определяла необходимость уточнения вопроса нозологической природы этих состояний, для решения которого, помимо клинических характеристик манифестного психоза, особенностей течения заболевания, выраженности и динамики нарастания негативных изменений личности, было важно учитывать и ряд некоторых клинико-патогенентических характеристик, таких как особенности инициального этапа заболевания, преморбидного склада, онтогенетического развития. Анализ всей совокупности этих параметров выявил отчетливые различия между выделенными  группами больных. Так, при кататонической и кататоно-галлюцинатроно-бредовой типологических разновидностях манифестных приступов отмечена большая частота встречаемости задержанного типа раннего онтогенетического развития, высо­кая представленность в преморбиде  пассивных и дефицитарных шизоидов (при полном отсутствии синтонных личностей и преобладанием личностей псевдопсихопатического склада), а также доминирование инициальных этапов заболевания, протекавших с негативными изменениями личности, что, в целом, с высокой степенью статистической достоверности (р<0,01) коррелировало с «неблагоприятными» (58,3% и 50,0%) и «относительно неблагоприятными» интегративными уровнями оценки исхода на катамнез (41,7% и 45,5%). И, напротив, при аффективно-кататоно-бредовой и аффективно-кататонической разновидности  манифестных приступов у большинства больных не обнаруживалась нарушений раннего онтогенетического развития, была отмечена высокая представленность пре­морбидов экспансивного полюса (гипертимные, стеничные шизоиды), инициальный этап был представлен вариантом, протекающим с преобладанием аффективных расстройств, что, в целом, соответствовало (р<0,05) «благоприятному» (43,7% и 19,0%) или «относительно благоприятному» (56,3% и 66,7%) уровням интегративной оценки исхода на момент катамнестического обследования.

С целью получения дополнительных параметров дифференциации нозологической природы и прогноза при юношеском эндогенном приступообразном психозе с кататоническими расстройствами в структуре манифестного приступа нами были привлечены данные патопсихологического и нейропсихологического обследования этих больных*. Для патопсихологического обследования больных наиболее адекватным являлась реализация, разработанного в НЦПЗ РАМН

 

* Данный раздел работы выполнен совместно с сотрудниками отдела клинической психологии НЦПЗ РАМН (руководитель к.п.н, С.Н. Ениколопов); лаборатория патопсихологии - ст. н. сотр., к.п.н. В.П. Критской, ст. н. сотр., к.п.н. Т.К. Мелешко, лаборатория нейропсихологии  н.с. к.п.н. М.А. Сидоровой

 (Т.К.Мелешко, В.П.Критская, Ю.Ф.Поляков, 1991) системного подхода к анализу психической деятель­ности на основе выявления и сопоставления  особенностей  познавательной, эмоционально-волевой, коммуникативной и других личностных характеристик больных. Проведенное эксперементально-психологическое обследование** показало, что больные из групп с кататонической и кататоно-галлюцинатроно-бредовой разновидностями манифестного приступа  обнаружили выраженное снижение избирательной познавательной деятельности, ее полезависимый стиль, что  соответствовало параметрам характерным для юношеской приступообразно-прогредиентной  шизофрении. В то время как у больных из групп с аффективно-кататоно-бредовой и аффективно- кататонической разновидностями юношеского манифестного приступа отмечалось наименьшее снижение социальной перцепции, более высокий уровень инициативности, поленезависимый стиль познавательной деятельности, и, таким образом, по большинству анализируемых показателей они стояли ближе к этим результатам у больных с юношескими шизоаффективным и маниакально-депрессивным психозами. При сравнительном нейропсихологическом*** исследовании когнитивных процессов при юношеском эндогенном приступообразном психозе с кататоническими расстройствами в картине манифестного приступа применялась традиционная схема нейропсихологического обследования больных, разработанная А.Р. Лурией (1969). Выявилось, что для  больных с кататонической и кататоно-галлюцинатроно-бредовой разновидностями характерно выраженное нарушение произвольной регуляции деятельности в диапазоне от негрубого снижения контроля до трудностей построения в условиях вторичной коррекции. У больных с аффективно-кататоно-бредовой и аффективно-кататонической разновидностями манифестного приступа выявлены лишь расстройства произвольной регуляции и динамического звена психической деятельности, не достигающие степени выраженного дефицита. Выраженность и интенсивность  возникающих нарушений высших психических функций у этих больных и вместе с тем сравнительно быстрые

**больные обследовались однократно на этапе становления ремиссии

­­­***обследование проводилось дважды - в остром состоянии, при условии возможности продуктивного контакта с больным, и на этапе становления ремиссии

 

темпы улучшения процессов произвольной регуляции на фоне проводимой  терапии, видимо, могут объясняться пластичностью нейрокогнитивной функции на данном этапе онтогенеза.

Таким образом, использованные методы подтверждали выраженную гетерогенность групп изученных больных. Обобщение полученных в результате проведенных клинического и лабораторного исследования данных об особенностях течении заболевания у больных с кататонической и кататоно-галлюцинатроно-бредовой типологическими разновидностями манифестного приступа, убедительно указывающих на наличие у них нарастания дефицитарных изменений личности, отчетливой прогредиентности процесса, позволили диагностировать в этих случаях приступообразно-прогредиентную форму течения шизофрении (МКБ-10 - F20.2; F 20.3;  DSM-IV - 295.2).  При манифестации заболевания приступом аффективно-кататоно-бредовой структуры полученные данные о дальнейшем течении болезни, напротив, подтверждали незначительную прогредиентность течения и отсутствие выраженных изменений личности. Исходя из этого, представлялось наиболее обоснованным определить течение заболевания в рамках  рекуррентной (периодической) шизофрении  (МКБ-10 -F20.23 DSM-IV-295.2), что совпадает с мнением ряда исследователей, описывающих состояния со сходной клинической картиной (Г.Е. Сухарева 1955; Н.А. Мазаева 1969, А.С. Курашов 1973). При манифестации заболевания в юности аффективно-кататонической разновидностью приступа дальнейшее течение заболевания отличалось отсутствием явных негативных изменений личности, сохранением психической активности на достаточно высоком уровне, хорошим качеством ремиссий и наличием интермиссий, что делало возможным предположение об отнесении описанных случаев к биполярному аффективному расстройству (атипичному маниакально-депрессивному  психозу) (МКБ-10-F 31.5 F 32.2 DSM-IV -296.3; 296.6; 296.8). Установленные положения о структурно-динамических особенностях юношеских эндогенных приступообразных психозов, манифестирующих с кататоническим расстройствами, позволяют согласиться с гипотезой о нозологической «разнородности» кататонического синдрома в юношеском возрасте, обуславливающей атипичность его проявлений (D. Rogers 1991, М. Fink, M. A Taylor, 1991, 2001).

В целом, полученные данные свидетельствуют о том, что частое появление кататонии в картине эндогенных приступов в подростково-юношеском возрасте во многом объясняются особенностями «возрастной реактивности» (по Г.Е. Сухаревой, 1937), обусловленной патогенетическим и патопластическим влиянием пубертатного криза. В свою очередь, обнаруженные особенности клинической картины эндогенных приступообразных юношеских психозов с кататоническим расстройствами в структуре манифестного приступа и выявленная гетерогенность тенденций течения и исходов, установленные на основе катамнестического исследования, подтверждают правомерность позиции о нозологической «неспецифичности» кататонического синдрома в юности.

При решении вопросов построения терапевтической тактики у изученных больных мы исходили из установленных положений об особенностях реагирования больных юношеского возраста на нейролептическую терапию (Цуцульковская М.Я., Каледа В.Г., Олейчик И.В., Копейко Г.И., 2004). При этом, естественно, выбор препаратов и методов терапии  был обусловлен психопатологическими особенностями клинической картины манифестного приступа: глубиной и степенью генерализации кататонической симптоматики, выраженностью в их картине нарушений витальных функций, наличием или отсутствием аффективных расстройств, структурой и выраженностью галлюцинаторной и бредовой симптоматики, а также индивидуальными особенностями пациента. Проведение терапии было условно разделено на несколько этапов: этап купирующей терапии, этап поддерживающей терапии и этап длительной профилактической терапии.

Этап купирующей терапии, как правило, начинался с назначения  антипсихотиков, обладавших выраженным общим антипсихотическим действием (аминазин, галоперидол, рисполепт), преимущественными способом введения которых являлся парентеральный. При генерализованной кататонической симптоматике, угрозе развития фебрильного состояния, состояний представляющего угрозу жизни пациента, а также в резистентных к терапии случаях проводилась электросудорожная терапия. После купирования остроты состояния акцент делался на назначении пероральных форм современных атипичных нейролептиков. Выбор конкретного атипичного нейролептика определялся  имеющимися данными о существенных их различиях как по аффинитету к нейротрансмиттерным  рецепторам и спектру психотропной активности, так и по клинической эффективности в отношении кататонической симптоматики и спектра побочных явлений. В тех случаях, когда кататонические расстройства сопровождались выраженными аффективными расстройствами, применялась комбинированная терапия, которая предусматривала сочетание нейролептиков с нормотимиками (депакин, карбонат лития, ламиктал, финлепсин) или с антидепрессантами (ТЦА, СИОЗС, ИМАО).

На этапе стабилизации состояния и проведения поддерживающей терапии сохранялась тенденция к приоритетному использованию атипичных нейролептиков. Однако, с учетом частоты негативной установки некоторых больных юношеского возраста по отношению к длительному лечению и отказа их от поддерживающей терапии, в отдельных случаях возникала необходимость использования пролонгированных форм антипсихотических препаратов в качестве противорецедивной терапии (галоперидол-деканоат, клопиксол-депо, флюанксол-депо, рисполепт- конста). В период становления ремиссии в ряде случаев при наличии выраженных когнитивных нарушений требовалось добавление ноотропных препаратов (ноотропил, когитум, пантогам, фенотропил). С целью оптимизации восстановления социальной и трудовой адаптации и профилактики влияния негативных «стрессогенных» психосоциальных факторов, помимо длительной поддерживающей психофармакотерапии, проводилась психотерапевтическая работа с больными и их семьями, которая осуществлялась дифференцированно и поэтапно, в зависи­мости от особенностей динамики психического статуса больных и с учетом эволюционно-возрастных, онтогенетических их особенностей.

 

ВЫВОДЫ:

1.Клиническое и клинико-катамнестическое изучение больных с эндогенным психозом, манифестирующим в юности приступом с кататоническими расстройствами, обнаружило значительную гетерогенность его картины как в отношении клинико-психопатологической структуры приступа, так и закономерностей течения и исхода заболевания.

2. Доминирующий в картине манифестного приступа кататонический симптомокомплекс был представлен широким диапазоном проявлений от отдельных парциальных, редуцированных симптомов т.н. «малой кататонии» (P.N.Lambert, М. Mindenet 1972) до генерализованных расстройств.

3.  Выявленные различия в структуре кататонических расстройств и характере коморбидных психопатологических проявлений в картине юношеских манифестных приступов позволили выделить следующие четыре  их типологические разновидности, обнаружившие различия по особенностям последующего течения и исхода заболевания: кататоническая; кататоно-галлюцинатроно-бредовая; аффективно-кататоно-бредовая; аффективно-кататоническая.

3.1. При кататонической разновидности превалировали генерализованные  формы гипо- и гиперкинетического полюса при крайней рудиментарности галлюцинаторно-бредовых расстройств.

3.2. При кататоно-галлюцинатроно-бредовой разновидности кататоническая симптоматика была представлена симптомами «малой кататонии» на фоне ведущих галлюцинаторно-бредовых расстройств.

3.3.  При аффективно-кататоно-бредовой разновидности манифестного приступа кататония достигала генерализованных форм с частой сменой полюса кататонического симптомокомплекса на фоне выраженных аффективных расстройств и высокого удельного веса соматовегетативных проявлений.

3.4 В группе больных с аффективно-кататонической разновидностью манифестного приступа полюс, острота и выраженность  кататонических расстройств во многом определялись характером доминантного аффекта,  (гипокинетическая форма - при депрессиях и гиперкинетическая  - при маниях).

4.По результатам  катамнестического исследования течение эндогенного приступообразного юношеского психоза, характеризуется отсутствием тенденции к ограничению периода активного приступообразования пределами юношеского возраста при наличии четких различий в прогредиентности процесса, коррелирующих с  разновидностью манифестного приступа.

4.1. Для кататонической разновидности оказались наиболее характерными:  прогредиентный тип течения заболевания; отчетливые негативные изменения личности, преимущественно, в виде редукции энергетического потенциала; низкое качество ремиссий с резидуальными продуктивными расстройствами и  отчетливым снижением трудоспособности.

4.2 Для кататоно-галлюцинаторно-бредовой разновидности характерными были: прогредиентный тип течения заболевания, преобладание выраженных негативных изменений личности, наиболее часто - психопатоподобного характера; ремиссии с резидуальными бредовыми и галлюцинаторными расстройствами, эмоционально-волевым обеднением и низким уровенем социально-трудовой адаптации.

4.3. При аффективно-кататоно-бредовой разновидности, напротив, течение заболевания характеризовалось равным соотношением регредиентного типа течения и течения по типу «клише»; негативные изменения личности ограничивались явлениями «стенической» или «астенической» шизодизации; преобладали ремиссий с тимопатическими расстройствами и хорошим уровнем социально-трудовой адаптации.

4.4. При аффективно-кататонической разновидности доминирующими были: регредиентный тип течения, отсутствие отчетливых изменений личности, ремиссии высокого качества с высоким уровнем социально-трудовой адаптации и  тенденцией к профессиональному росту.

5.  Экспериментально-психологическое обследова­ние обнаружило различия групп больных по характеру протекания познавательных процессов: в группах больных с аффектино-кататоно-бредовой и аффективно-кататонической разновидностями манифестного приступа имел место полинезависимый стиль познавательной деятельности, высокий уровень инициативности и лишь незначительное снижение психической активности, напротив, у больных из групп с кататонической и кататоно-галлюцинатроно-бредовой разновидностями обнаруживалась  выраженное снижение социальной перцепции, а также избирательной познавательной деятельности и ее полезависимый стиль.

6. При нейропсихопатологическом исследование также установлены отчетливые различия групп по основным нейрокогнитивным показателям. Стойкое снижение произвольной регуляции деятельности, трудности в сфере вербального и вербально-логического мышления обнаружено в группах больных с кататонической и кататоно-галлюцинатроно-бредовой разновидностями манифестного приступа, в то время как  в группе больных с аффективно-кататоно-бредовой и аффективно-кататонической разновидностями расстройства произвольной регуляции касаются динамического звена психической деятельности и не достигают степени выраженного дефицита.

7. Прогностически значимыми, наряду с особенностями клинических разновидностей манифестных приступов, явились и ряд клинико-патогенетических параметров. О благоприятном исходе свидетельствовали - нормальное онтогенетическое развитие, наличие пре­морбидов экспансивного полюса, аффективный вариант инициального этапа. Предикторами неблагоприятного прогноза заболевания явились: высокая частота задержанного типа онтогенеза, преморбидного склада типа пассивных и дефицитарных шизоидов, наличие негативных изменений личности на инициальном этапе.

8. Установленные корреляции между различными типологическими разновидностями манифестных приступов в юности, протекающих с кататоническим расстройствами и особенностями динамики последующего течения, позволили предположить их принадлежность к разным формам эндогенного юношеского психоза: приступообразно-прогредиентной и рекуррентной формам шизофрении и биполярному аффективному психозу.

9. При выборе терапевтической тактики определяющим являлась оценка глубины и степени генерализации кататонической симптоматики,  психопатологической характеристики коморбидных расстройств, а также индивидуальных особенностей реактивности пациента. Эффективным оказалось применение всего спектра психотропной терапии, с преимущественным использованием современных атипичных нейролептиков и применением парентеральных форм конвенциональных антипсихотиков, а также при необходимости присоединением электросудорожной терапии.  Длительная профилактическая терапия проводилась в сочетании с методами индивидуальной и групповой психокоррекционной помощи и семейной терапией, ориентированными на особенности больных юношеского возраста.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Каледа В.Г., Бархатова А.Н. Применение рисполепта при терапии эндогенных психозов юношеского возраста. //Сб. «Современные аспекты клиники и терапии эндогенных психических расстройств», Санкт-Петербург, 2003, с 81-83.

2. Пантелеева Г.П., Коренев А.Н., Раюшкин В.А., Цуцульковская М.Я., Бархатова А.Н. Применение ко-инъекций клопиксола при острых эндогенных психозах. // Социальная и клиническая психиатрия, 2004, т. 14, в.1 стр. 58-63.

3. Пантелеева Г.П., Коренев А.Н., Бархатова А.Н.  Купирование острых психотических состояний при шизофрении раствором рисполепта для приема внутрь. // Ж.неврол. и психиатрии, 2004, Москва, № 12  стр. 43-50.

4. Цуцульковская М.Я., Каледа В.Г., Олейчик И.В., Копейко Г.И., Бархатова А.Н. Психоэндокринные характеристики юношеского возраста и их роль в специфических особенностях психотропной терапии эндогенных психических расстройств. // В сб.: «Материалы Всероссийской научно-практической конференции памяти профессора А.И. Белкина.»- Москва, стр. 114-116.

5. Каледа В.Г., Бархатова А.Н., Стрельцова М.А. Современные подходы и принципы терапии шизофрении и шизоаффективного психоза юношеского возраста. // Вопросы психического здоровья детей и подростков (научно-практический журнал психиатрии, психологии, психотерапии и смежных дисциплин), 2004, № 2 стр. 42-50

6.Сидорова М.А., Каледа В.Г., Бархатова А.Н. Особенности нейрокогнитивных расстройств у больных шизоаффективным психозом и приступообразной шизофренией юношеского возраста // Психиатрия, 2004, №6., с. 15-21

7. Бархатова А.Н., Каледа В.Г., Стрельцова М.А. Современные подходы терапии юношеских приступообразных эндогенных психозов с кататоническим расстройствами. //В сб. «Материалы XII Российского национального конгресса «Человек и лекарство», Москва, 2005 г., стр. 320.

8. Каледа В.Г., Бархатова А.Н. Особенности клиники и течения эндогенного юношеского приступообразного психоза манифестирующего с кататоническим расстройствами //В сб. Межрегиональной научно-практической конференции «Современные вопросы клиники и терапии эндогенных психозов», 2005, Иркутск (сдано в печать).

9. Бархатова А.Н. Особенности эндогенного юношеского приступообразного психоза, с кататоническим расстройствами в структуре манифестного приступа // «Психиатрия» 2005, №3, стр. 38-44.