english version
Основан в 1944 году

Разделы:




Яндекс.Метрика
Ястребов Денис Васильевич

ЯСТРЕБОВ Денис Васильевич

СОЦИАЛЬНАЯ ФОБИЯ И СЕНСИТИВНЫЕ ИДЕИ ОТНОШЕНИЯ (КЛИНИКА И ТЕРАПИЯ)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Общая характеристика работы

Актуальность исследования

Состояния с явлениями -социальной фобии (СФ) упоминаются в психиатрической литературе начиная с середины XIX века (CasperJ0, 1846; DubouxH., 1874; JanetP., 1903; HartenbergP .; 1904; KraepelinE ., 1915; Яковенко В. И., 1887; Бехте­рев В. М., 1899, 1900, 1905; Суханов С. А., 1905; Чиж В, Ф., 1911; Рыбаков Ф> Е., 1917; Осипов В. П., 1916,1924) и определяются как «страх публичного действия, провоцирующий появление тревоги по поводу морального положения в кругу людей» (Janet Р„ 1913).

Анализ литературы показывает, что СФ гетерогенны по нозологической принадлежности и могут регистрироваться в рамках различной по степени тяжести патологии (от личностных расстройств до манифестных психотических состояний при шизофрении). Однако, аспекты психопатологии, динамики и исходов СФ и коморбидных расстройств остаются малоизученными,

СФ нередко сочетается со сверхценными и бредовыми нарушениями разной степени выраженности: от рудиментарных сенситивных идей отношения (Морозов Г. В., 1949; Яковлева Е. К., 1958) до систематизированного бреда (Резник Р. -И., 19.35; Аменицкий Д.А., 1942). Случаи перекрывания социальной фобии с бредовыми феноменами наиболее детально изучены R . Gaupp (1910, 1920) и E . Kretschmer (1918, 1927, 1950) с позиций учения о сенситивном бреде отношения. Несмотря на то, что в течение долгого времени сенситивный бред интерпретировался в контексте личностных развитии (YamashitaL , 1993; Николаев Ю. С, 1945), большинство исследователей сходятся во мнении о принадлежности этих состояний к шизофрении (KahnE., 1919; Schnelder К., 1920; GruhleH., 1927; Jaspers К., 1942; JanzarikW., 1949; Каменева Е. Н., 1938; Кельмишкейт Э. Г., 1977; Копейко Г. И., 1987; Пожарицкая Д. А., 1993; Иванов С В., 1994; Смулевич А. В., 1999).

Однако, прогноз состояний, определяющихся СФ и коморбидными сенситивными идеями отношения, до настоящего времени не получил достаточно полного освещения. Существующие исследования содержат сведения о различных вариантах динамики сенситивных идей отношения — усложнение и трансформация в систематизированный персекуторный бред, хроническое персистирование без признаков обратного развития, редукция со становлением ремиссий. При этом клинические предикторы того или иного варианта динамики не разработаны.

Требуют дальнейшего изучения психопатологическая структура СФ и особенности ее динамики в зависимости от ком.орбидной личностной патологии. Исследование небредовых фори социальной фобии (сопоставимых с выделенным Е. Kretschmer «неврозом отношения»), которое было проведено I. Marks (1970), нашло отражение в критериях современных классификаций психических расстройств (Международная классификация болезней [10-й пересмотр] — [МКБ-10], DiagnosticandStatisticalManualofMentalDisorders [ThefourthEdition] — [D5M-IV]. Работы, выполненные с этих позиций, подтвердили наличие взаимосвязи между социальной фобией и личностными расстройствами тревожного кластера (Nichols . Т.., 1974; Rapee R,, 1995; liebowitz M. с соавт., 199.6). По мнению ряда исследователей (Cioninger С, 1988; Bruch М. с соавт., 1995; DahlA., 1996), СФ и уклоняющееся личностное расстройство представляют собой единый континиум. Иными словами, именно е этих случаях формирование СФ можно интерпретировать в рамках личностного развития (ReichJ.с соавт., 1994; Тугег Р., 1999). В то же время существуют отдельные данные о еоциофобических состояниях при других вариантах личностной патологии (А —эксцентричный и В — драматический кластеры по DSM-IV ) (Jansen М, с соавт., 1994; NoyesR. с соавт., 1995). Исследователи подчеркивают, что в случаях перекрывания истерическим (ReichJ., 1996) или нарциссическим (Gabbard 6., 1994) личностными расстройствами, отмечается высокая коморбидность СФ с другими тревожно-фобическими нарушениями (паническое расстройство, агорафобия).

Не до конца изучена и проблема социальной адаптации лиц, страдающих социофобическими расстройствами.

Как следует из сказанного, вопросы клинической квалификации СФ и коморбидных расстройств, их типологии, изучения динамики психического состояния и социального статуса лиц, с указанным видом расстройств до сих пор остаются актуальными не только для клинической, но социальной психиатрии.

Цель и задачи исследования

Целью настоящего исследования является типологическая дифференциация тревожно-фобических расстройств (ТФР) с явлениями социальной фобии с учетом синдромальной и нозологической коморбидности. В работе решались следующие задачи: определение групп расстройств с явлениями СФ, характеризующихся различной синдромальной и нозологической коморбидностью;

-    психопатологический анализ и типологическая дифференциация внутри выделенных групп СФ;

-    определение предикторов динамики СФ;

-   оптимизация лечебно-реабилитационных мероприятий при состояниях с явлениями СФ в соответствии с их типологической дифференциацией.

Научная новизна

Проведенное на клиническом материале исследование СФ позволило получить ряд новых данных, свидетельствующих о психопатологической гетерогенности  изученных расстройств. Обнаружено, что состояния, определяющиеся явлениями  СФ, регистрируются при широком круге психической патологии (расстройства личности, хроническое бредовое, шизоаффективное расстройство, шизофрения), при этом структура коморбидных связей СФ позволяет выделить две группы расстройств: СФ, коморбидная с сенситивными идеями отношения (СИО) и с личностными расстройствами (ЛР). Изучение стереотипа развития СФ поиолило выя­вить, что СИО являются предиктором неблагоприятного развития в то время как СФ, коморбидная с ЛР, характеризуется благоприятной динамикой.

Разработанные в пределах нозологических групп типологические систематики СФ оказались валидными в плане выбора терапевтических подходов и социально-реабилитационных мероприятий.

Практическая значимость исследования

Полученные данные способствуют решению диагностических и лечебных задач. Создается возможность своевременного распознавания, адекватной оценки клинического и социального прогноза этой группы ТФР. Разработанная типология представляет собой инструмент для рациональной терапии (с использованием дифференцированных методик, предусматривающих применение новых психотропных препаратов, апробированных в настоящей работе для лечения социофобических состояний) а также — социальной реабилитации пациентов с СФ.

Полученные данные способствуют решению диагностических и лечебных задач. Создается возможность своевременного распознавания, адекватной оценки клинического и социального прогноза этой группы ТФР. Разработанная типология представляет собой инструмент для рациональной терапии, а также для социальной реабилитации пациентов с.СФ, Разработанные в ходе исследования дифференцированные методики лечения позволили апробировать новые психотропные препараты для лечения СФ

Публикация результатов исследования

Основные результаты диссертационной работы отражены в пяти научных публикациях, список которых приводится в конце автореферата. Данные диссертационной работы доложены на Третьей научной конференции молодых ученых памяти акад. А. В. Снежневского, проведенной в НЦПЗ РАМН (22 мая 1998 г.), на сателлитном симпозиуме «Социальная фобия» в рамках Международной конференции «Тревожно-фобические и обсессивно-компульсивные расстройства» (октябрь 1997 г.) и на межклинической конференции НЦПЗ РАМН 25 апреля 2000 г.

 

Объем и структура работы

Диссертация изложена на ___ страницах машинописного текста (основной текст — ___ стр., указатель литературы — ___ и состоит из введения, пяти глав (обзор литературы; характеристика материала и методов исследования; социальная фобия с сенситивными идеями отношения; социальная фобия, коморбидная с личностной патологией; лечение состоянии с явлениями социальной фобии), заключения и выводов. Библиографический указатель содержит 5 наименований (из них отечественных —___ , иностранных ____.  Приведено ___ таблиц и рисунков.

Материал и методы исследования

Выборку составили пациенты в психическом статусе которых на момент обследования регистрировались признаки СФ. При отборе больных использовались диагностические критерии Международной классификации психических болезней 10-го пересмотра. Исключались пациенты, в состоянии которых выявлялись галлюцинаторные и кататонические расстройства; признаки органического заболевания ЦНС, хронический алкоголизм, токсикомании, а также больные в возрасте (на момент обследования) моложе 17 лет и старше 55 лет, что позволило ограничить влияние факторов созревания и старения организма на картину ТФР и динамику заболевания в целом. Исследование проводилось клиническим и клиникокатамнестическим методами. Длительность катамнестического наблюдения составляла от 1,5 до 7 лет.

Изучено 78 пациентов — 36 женщин (средний возраст 25,7 лет) и 42 мужчин (средний возраст 24,8 лет). Средний возраст всей выборки составил 25,2 лет. Характеристика общего уровня социальной адаптации соответствует особенностям динамики состояний с явлениями СФ и свидетельствует о (в большей части случаев) неблагоприятном течении заболевания: стойкая утрата работоспособности наступипа более чем у трети больных (39,1%). Лишь 17,4% пациентов не госпитализировались в психиатрические стационары, 29,0% госпитализировались один раз, 27,5%— дважды, 26% — многократно.

Необходимо отметить, что полученные данные отличаются от приводимых в современной литературе. Многие авторы указывают, что даже «генерализованные» (по М; Liebowitz, 1985) формы СФ не вызывают столь выраженного нарушения социальной адаптации. Возможное объяснение состоит в том, что, основываясь на принятых классификационных критериях (DSM-IV ; MKB-1Q ), большинство исследователей исключают из рассмотрения случаи СФ, выступающей в рамках шизофренического процесса и, таким образом, ограничиваются формами СФ, не осложненными расстройствами более тяжелых регистров (за исключением аффективных). Однако отдельные исследования подтверждают полученные нами данные о коморбидностиСФ с расстройствами шизофренического спектра как Показатель быстрого нарастания социальной дезадаптации (ArgyleN., 1990; 8ermarv:ohtT Р. с соавт., 1998).

Наряду с клинико-психопатологическим и клинико-катамнестическим методами исследования в ходе выполнения работы применялись: клинико-лабораторные методы обследования больных, которые свидетельствовали об их соматическом и неврологическом статусе, с целью формирования репрезентативных групп изучаемых больных и получения статистически достоверных результатов исследования был использован и статистический метод»

Результаты исследования

Обнаружено, что СФ характеризуется высокой частотой коморбидной психической патологии как невротического уровня, так и более тяжелых регистров, достигающей в изученных случаях 100%. Статистический анализ коморбидных соотношений с использованием критерия х2 позволил выделить 2 группы состояний: СФ, коморбидная с сенситивными идеями отношения и с личностной патологией. Установлено, что к числу статистически значимых показателей коморбидности относятся: в 1-й группе, кроме СИО,— дистимическое расстройство и расстройства шизофренического спектра (шизофрения и шизотипное расстройство диагности­рованы у 94,8% пациентов данной группы; р=0,00б4;хг=7,43); во 2-й; помимо ЛР (статистически значимым оказалось превалирование уклоняющегося и истеричес­кого ЛР),— паническое расстройство и агорафобия.

1 группа состояний: социальная фобия с сенситивными идеями отношения (59 наблюдений — 34 мужч. 25 женщ.)

Анализ группы

Во всех случаях социальная тревога затрагивает 3 и более ситуации общения с незнакомыми и/или малознакомыми людьми и сопровождается выраженным избегающим поведением. Одно лишь представление о возможности фобической ситуации вызывает появление тревоги, сопровождающейся выраженными вегетативными расстройствами (повышенное потоотделение, сердцебиение, слабость, головокружение, тремор конечностей). В клинической картине ТФР доминируют фобическое избегание.Ораничения в профессиональной и социальной сферах варьируют от отказов от продвижения по  службе из-за страха увеличения межличностных контактов, сужения круга знакомств до полного прекращения любых социальных контактов.

СИО выявляются в контексте обстоятельств, связанных с социальной тревогой. При этом интенсивность СИО в выборке варьируетют транзиторных, психопатологических неоформленных эпизодов до стойких состояний с тенденцией к хронификации и трансформации в бредовые феномены. Среди других коморбидных нарушений зарегистрированны: ипохондрическое расстройство (в том числе дисморфобические состояния согласно критериям МКБ-10) – 22 набл.; депрессивный эпизод (средней или большой тяжести) – 21 набл.; дистимия – 19 набл.

Результаты проведенного иследования показали, что изученные состояния различаются как по психопатологическим характеристикам СФ, так и по структуре СИО.

Выделено три типа состояний:

-социальная фобия с комплексом собственной малоценности и изолированными сенситивными идеями отношения; 

-социальная фобия с идеями психического или физического недостатка, непритятного для окружающих, и генерализованного сенсивными идеямми отношения;

-социальная фобия с сенситивными идеями распространения неприятных запахов.

Социальная фобия с идеями физического и психического недостатка, неприятного окружающим, и генерализованными сенситивными идеями отношения. 2 тип состояний (29 набл.)

Фобические опасения концентрируются вокруг предполагаемого физического (некрасивое лицо, угревая сыпь, ранняя алопеция, излишне полная или, наоборот, худая фигура и др.) или психического (убежденность в собственной «моральной неполноценности») недостатка; при этом тревога возникает при любых обстоятельствах, связанных с появлением на людях.

На высоте тревоги отмечаются вторичные функциональные двигательные нарушения (дрожь в руках, подергивания головы, тиковые движения мышц лица и конечностей) и патологические телесные сенсации («сжимание», «стягивание» в отдельных участках тела, тяжесть, «ватность» ног).

Содержанием фобического комплекса является страх обнаружить на людях свою непривлекательность. При этом фобическое избегание становится доминирующим поведенческим паттерном, затрагивающим всю структуру отношений с внешним миром. Предпринимаются попытки скрыть мнимые внешние изъяны. Ограничение контактов по типу «капитуляции» сопровождается отказом от проявлений какой-либо активности. Генерализованныесенситивные идеи отношения носят персистирующий характер и не имеют тенденции к снижению интенсивности.

Состояния второго типа регистрируются в рамках шизофрении с непрерывным течением и периодическими обострениями тревожно-фобической симптоматики. Среди коморбидных нарушений чаще всего выступает ипохондрическое расстройство (в большинстве случаев с явлениями дисморфофобии). Аффективные нарушения представлены хроническими депрессиями дистимического уровня, на фоне которых возникают апатические фазы по типу «двойной депрессии», сопровождающиеся усилением выраженности проявлений социальной фобии.

Динамика СФ и СИО второго типа инвариантна и определяется, как показало катамнестическое исследование, ретенцией как СФ, так и СИО. Однако особенности развития этих психопатологических расстройств во многом обусловлены закономерностями течения эндогенного процесса. Соответственно выделены три варианта динамики СФ с СИО второго типа.

Состояния, развивающиеся в соответствии с первым вариантом динамики, относятся к простой шизофрении (7 набл.) СФ выявляется в контексте усугубляющихся негативных изменений, которые формируются по типу простого дефицита (интеллектуальное снижение, падение активности, утрата побуждений, аутизация). СИО, первоначально, в виде сомнений в собственной состоятельности сменяются убежденностью в негативном отношении окружающих, приобретают стойкий характер и в дальнейшем определяют клиническую картину: мнимые признаки неприятия и насмешки выявляются в любых ситуациях, связанных с общением с посторонними. Отмечается постепенное расширение избегания: первоначально — реально критических обстоятельств, требующих концентрации (например, при тестировании), в дальнейшем — менее значимых бытовых ситуаций, что на отдаленных этапах приводит к полной социальной изоляции больного. Тотальное избегание связано как с персистирующими генерализованными идеями отношения, так и с падением социальной активности, аутистическим образом жизни.

При втором варианте динамики (12 набл.) состояниям явлениями СФ и СИО определяют клиническую картину вялотекущей шизофрении с психопатоподобными изменениями личности по типу «фершробен».

Первоначальное качестве содержательной характеристики СФ и СИО выступают дисморфофобические нарушения, однако в последующем на первый план выступают другие проявления социальной тревоги —. опасения внешней непривлекательности трансформируются в убежденность в собственной психической неполноценности, неадекватности поведения с явлениями моральной ипохондрии. Подобным образом видоизменяются и СИО — изначально они концентрируются вокруг мнимого неприятия окружающими внешности больного, впоследствии же появляется уверенность в том, что предметом обсуждения и насмешки является его необычное, «странное» поведение.

Редукция уровня социальной тревоги, наблюдающаяся на поздних этапах течения заболевания, сопровождается видоизменением СИО: происходит их стереотипизация и снижение аффективной заряженности.

При третьем варианте динамики (10 наблюдений) явления СФ с СИО представляют начальный, паранойяльный этап параноидной шизофрении; в дальнейшем отмечается утяжеление психопатологической симптоматики за счет присоединения персекуторного бреда.

В картине СФ выявляется содержательный комплекс возможной угрозы, что сопровождается выраженным избегающим поведением. СИО с самого начала обнаруживают тенденцию к расширению с выявлением идей преследования.

Нарушения бредового регистра, первоначально малосистематизированные, выявляются на 2-4 году течения заболевания и в последующем сменяются интерпретативным бредом, в ряде случаев (5 наблюдений) несвязанным по содержанию с предшествовавшими идеями отношения (бред ревности, эротоманический бред, бред воздействия с синдромом психического автоматизма).

Социальной фобия с сенситивными идеями распространения неприятных запахов. 3 тип состояний (9 набл.)

Содержанием социальной тревоги и коморбидных идей отношения служит представление о нарушении определенных функций организма (пищеварения, потоотделения, мочеиспускания), что проявляется формированием соответствующей фобической фабулы (петтофобии, гидрозофобии, бромурофобии). Развитию социальной фобии с еенситивными идеями распространения неприятных "запахов предшествуют провоцирующие обстоятельства (соматогенные вредности различной степени значимости). В дальнейшем связь психопатологической симптоматики с соматическими расстройствами утрачивается и, несмотря на редукцию соответствующей патологии внутренних органов, отмечается тенденция к персистированию социальной тревоги и конгруэнтных ей сверхценных сенситивных идей отношения. В клинической картине выявляются обонятельные обманы восприятия с ощущением строго определенных запахов (кишечных газов; пота и пр.), которые четко отражают содержание доминирующих опасений (галлюцинаторные навязчивости по J . Seglas, 1892). Данные феномены во всех случаях носят характер элементарных нарушений восприятия с неизменной локализацией их источника. Не отмечено усложнения симптоматики с формированием других расстройств галлюцинаторного регистра.

Дальнейшая динамика состояния проявляется постепенным формированием сверхценного бреда. При этом содержание бредовых представлений не носит грубопатологического или нелепого характера, а отражает структуру бытовых взаимоотношений и конфликтов; обыденные ситуации подвергаются бредовому толкованию. Поведение характеризуется попытками скрыть якобы исходящий от больных неприятный запах.

При достаточно длительном катамнестическом наблюдении (б больных были прослежены в течение 2,5-4 лет, 1 пациент наблюдался 14 лет) не отмечается тенденции ни к обратному развитию, ни к расширению и трансформации бредовых расстройств. Не было отмечено и формирования ипохондрического или персекуторного бреда.

Социальная адаптация пациентов этой группы в ходе динамики заболевания существенно не снижается.

У ряда пациентов (4 набл.) СФ с идеями распространения неприятных запахов регистрировалась в рамках хронических бредовых расстройств (паранойя). В 5 наб­людениях в связи с появлением на поздних, отдаленных этапах заболевания (по прошествии 7-10 лет от появления манифестных расстройств) характерных изменений личности в виде аутизма, ригидности диагностирована вялотекущая психопатоподобная шизофрении.

Тесная связь СФ с особенностями динамики личностной патологии позволяют при определении данного типа состояний говорить о расстройствах, промежуточных между неврозами и психопатиями — «неврозах характера» (Лакосина Н. Д. с соавт., 1994; BrautigamW., 1978; Meyer 0. £., 1981) или о «расстройствах личности со склонностью к выявлению позитивных психопатологических феноменов» (Смулевич А. В., 2000). Подтверждением такой клинической квалификации служит тот факт, что СФ рассматриваемого типа выступает в виде психопатологического образования, вторичного по отношению к расстройствам личности, и формируется по механизму «трансформации патохарактерологических проявлений в психопатологические». Основную роль в динамике состояния играет личностная патология, полностью определяющая особенности течения СФ.

Социальная фобия со страхом представления на людях. 2 тип состояний (9 набл.)

Основные характеристики СФ этого типа — страх невыполнения привычных действий на людях, опасения оказаться объектом внимания со стороны окружающих, создав тем самым невыгодное впечатление о себе, боязнь опозориться. Наиболее типичные провоцирующие моменты для пациентов с СФ данного типа — необходимость выполнения каких-либо действий под наблюдением посторонних лиц. Социальная тревога возникает ситуационно и чаще всего выступает наряду с другими тревожно-фобическими проявлениями (панические атаки, агорафобия).

Меры защиты носят превентивный характер, не выходят за рамки ситуаций, однажды вызвавших появление анксиозных нарушений, и проявляются в виде сходных с ритуальными механизмов, предохраняющих от повторного возникновения панического" приступа. Так, лица со страхом рвоты в общественном транспорте выходят из дома лишь натощак; пациенты со страхом опозориться на экзамене или при собесвдовании имеют при себе анксиолитические препараты.

СФ со страхом представления на людях чаще всего манифестирует при патохарактерологических девиациях драматически-эмоционального кластера — истерическое (гистрионное), нарциссическое и пограничное ЛР.

Тревожно-фобическая симптоматика с явлениями СФ манифестирует уже во взрослом возрасте (18-26 лет). Характерна последующая стабильность проявлений СФ, затрагивающих только те сферы жизнедеятельности, в которых наиболее возможно проявление симптомов тревоги, заметное для окружающих. .

СФ, обнаруживая тенденцию к компенсации, постепенно становится устойчивым психопатологическим образованием без признаков редукции. Наблюдается фиксация фобической симптоматики, «амальгамирующейся» с личностью больного, что проявляется новыми, несвойственными ранее стереотипами поведения в ситуациях, провоцирующих тревогу. В то время как на начальном этапе основным типом реагирования на провоцирующие факторы служат ограничительные мероприятия, впоследствии доминирует преодолевающее поведение, основанное на системе защитных действий, позволяющих безболезненно переносить критичные моменты. Данный модус реагирования становится субъективно привычным и воспринимается близким окружением как новая, не отмечавшаяся ранее личностная особенность (появляются несвойственные ранее тревожные черты, стремление к ограждению себя от влияния провоцирующих факторов, нередко с явлениями невротической ипохондрии). Отмеченные психопатологические особенности позволяют квалифицировать этот вариант динамики СФ в рамках невротического развития (Binder Н., 1967; Лакосина Н. Д., 1970).

Предложенная типологическая модель СФ имеет не только теоретическое, но и практическое значение.

Результаты проведенного исследования создают новые возможности для организации оптимальных лечебно-реабилитационных мероприятий, дифференцирующихся в соответствии с типом расстройства и этапом его динамики. 06 этом свидетельствуют данные изучения эффективности монотерапии обратимым ингибитором 5-15 мг/сут., галоперидол 3-10 мг/сут., пипотиазин 5-10 мг/сут. (показатель эффективных курсов составил 44,7%). С учетом изолированности бредовых расстройств и тенденции к хроническому течению при отсутствии выраженных негативных изменений и грубого социального снижения, показанная в этих случаях длительная фармакотерапия носит, главным образом, корригирующий характер; при этом она способствует постепенной инкапсуляции и дезактуализации паранойяльной симптоматики.

Для определения показаний к проведению психотерапевтических мероприятий проведено сравнительное исследование психотерапии и сочетанного использования фармако м психотерапии при СФ, коморбидной с личностной патологией.

При СФ со страхом социального взаимодействия (коморбидной с уклоняющимся ЛР, при котором преобладает избегающее Поведение, а тревожно-фобическая симптоматика представлена минимально), психотерапия равноэффективна комбинированной (57% и 58% улучшений соответственно). При этом сочетанная терапия приводит к более стойкому улучшению состояния вследствие успешного восполнения дефицита коммуникативных навыков и коррекции неадекватных поведенческих схем.                      

DDV- СФ со страхом представления на людях (коморбидной с личностными расстройствами демонстративного круга) результаты комбинированного лечения (психотерапия+фармакотерапия) превосходят результаты психотерапии (64% и 52% улучшений, соответственно). В случае сопутствующей фармакотерапии лечебный эффект достигается по мере купирования атрибутивных панических приступов, а психотерапия корригирует сформировавшиеся у больных избегающие поведенческих стереотипы. Такое комплексное воздействие обеспечивает стойкость терапевтического эффекта. В группе пациентов, получающих психотерапию, психокоррекционные мероприятия не сопровождаются стойкими улучшениями вследствие сохраняющихся панических приступов.

Реабилитационные мероприятия также дифференцируются в зависимости от типологической принадлежности СФ. Учитывая, что в большинстве случаев доминирует выраженная позитивная тревожно-фобическая симптоматика, социальная реабилитация направлена, в   первую очередь, на проведение социовосстановительных мероприятий — преодоление избегающего поведения, зависимости от окружающих. Социальная реабилитация большинства пациентов с СФ при конституциональных расстройствах истерического круга и СФ в рамках очерченных аффективных нарушений завершаетя на этапе медицинской реабилитации. Пациентам с СФ с СИО в рамках экзацербаций шизофрении или при СФ в рамках личностных нарушений уклоняющегося круга требуется комплекс мероприятий, который включает медицинскую, социальную и, в частности, трудовую реабилитацию; в этих случаях необходимыми компонентами являются восстановление социальных связей, профессиональных навыков, внутрисемейных взаимоотношений. Для больных со стойким нарушением трудоспособности имеет значение их вовлечение в систему социо-терапевтической помощи — своевременное оформление инвалидности, участие в работе групп самоподдержки, общественных организаций родственников больных и бывших пациентов.

Исследование больных с социальной фобией, проведенное клиническим и катамнестическим методами, позволило установить следующие зависимости:

1. Состояния, определяющиеся явлениями социальной фобии, регистрируются при широком круге психической патологии (расстройства личности, хроническое бредовое, шизоаффективное расстройство, шизофрения).

2. Структура коморбидных связей СФ позволяет выделить две группы расстройств; СФ, коморбидная с сенситивными идеями отношения и с личностными расстройствами.

2.1. СФ с СИО объединяют тревожно-фобические расстройства (ТФР) с неблагоприятным развитием и в зависимости от структуры СФ подразделяются на три типа:

2.1.1. СФ с изолированными сенситивными идеями собственной малоценности: манифестируют в рамках тревожной депрессии; представлены — страхом обнаружить интеллектуальную несостоятельность в ситуациях оценки, избеганием узкого круга фобических ситуаций.

2.1.2.   СФ с генерализованными сенситивными идеями физического/психического недостатка, неприятного окружающим. Регистрируются при шизофрении (простая, вялотекущая, начальные этапы параноидной); представлены — страхом обнаружить мнимые физические изъяны и неадекватность поведения, тотальным избеганием с полной изоляцией от окружающего, персекуторными тенденциями, 2.1.3. СФ с сенситивными идеями распространения неприятных запахов: формируются в рамках хронического бредового расстройства или вялотекущей шизофрении;  представлены — страхом нарушения физиологических функций (потоотделения, мочевыведения, пищеварения), избеганием в форме бредовой миграции; обманами восприятия, отражающими содержание тревожных опасе­ний (запах физиологических выделений).

2.2. СФ, коморбидные с личностной патологией представлены ТФР с благоприятной динамикой и дифференцируются на 2 типа:

2.2.1. СФ со страхом социального взаимодействия: регистрируются в рамках шизотипного, шизоидного и уклоняющегося ЛР; представлены — страхом интерперсональных контактов, уклоняющимся поведением;  выступают в роли «вторичных» по отношению к патохарактерологическим итивных психопатологических феноменов.

2.2.2. СФ со страхом представления на людях:

выявляются при личностной патологии драматически-эмоционального кластера — истерическое (гистрионное), нарциссическое ЛР;

представлены — полиморфной тревожно-фобической симптоматикой с опасениями невыполнения привычных действий на людях;

выступают в рамках невротических развитии в качестве "первичных", трансформирующихся в патохарактерологические проявления психопатологических образований.

3. Ведущим методом лечения СФ является психофармакотерапия (клинический эффект достигается в 54,6%).

3.1. Выбор методов лечения зависит от структуры коморбидных расстройств:

3.1.1. При СФ, коморбидной с сенситивными идеями отношения, показана комбинация антидепрессантов (трициклических либо селективных ингибиторов обратного захвата серотонина, обратимых ингибиторов МАО) и нейролептиков широкого спектра действия (51,5% эффективных курсов).

3.1.2. При СФ, коморбидной с личностными расстройствами, в случаях сопутствующих СФ других ТФР показаны селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и высокопотенциальные производные бензодиазепина (75,8% эффективных курсов).

4. Дополнительном методом лечении СФ является психотерапия.

4.1 При СФ, коморбидной с уклоняющимся ЛР, психотерапия равноэффективна с комбинированной терапией (57% и 58% улучшений, соответственно)

4.2 При СФ, коморбидной с ЛР демонстративного круга эффект комбинированной Терапии превосходит результаты психотерапии (64% и 52% улучшений соответственно).

5. Формирование состояний, определяющихся СФ (особенно в случаях коморбидности с сенситивными идеями отношения), сопровождается выраженной социальной дезадаптацией (51,3% неработающих).

6. Реабилитационные мероприятия определяются степенью избегающего поведения и проводятся как на этапе активного лечения (восстановление навыков ,   самостоятельной активности),так и в экстрамуральных условиях (профессиональная адаптация, корригирующая психотерапия, включение в систему социотерапевтической помощи).

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Терапия социальных фобий. В кн. Тревога и обсессии (в соавт. с Колюцкой Е. В.) М., 1998, 234-246.

2. Социальная фобия с сенситивными идеями отношения при эндогенных заболеваниях, Журн. невропат, и психиатр. 1998,12, 23-35.

3. Социальные фобии и основные подходы к их терапии. В кн. Шизофрения и расстройства шизофренического спектра (в соавт. с Колюцкой Е. В.) М., 1998, 283-284.

4. Социальная фобия в рамках личностной патологии. Материалы XIII Съезда психиатров России. М. 2000. с. 98,

5. Социальная фобия, коморбидная с личностной патологией. Журн. невропат, и психиатр, (в соавт. с Колюцкой Е. В.) (сдана в печать).

Опубликовать в своем блоге livejournal.com

События:

27 Ноябрь,2017
XI научная конференция «Генетика человека и патология»

02 Ноябрь,2017
I Конференция молодых ученых с международным участием «Здоровье и здравоохранение в России»

12 Октябрь,2017
Медицинская (клиническая) психология: исторические традиции и современная практика

05 Октябрь,2017
Актуальные вопросы профилактики, ранней диагностики и лечения психосоматических расстройств у работников промышленных предприятий и населения

21 Сентябрь,2017
Современные проблемы психиатрии и наркологии

14 Сентябрь,2017
Научно-практическая конференция "Современные тенденции развития психиатрической помощи: от региональных моделей к общей концепции"

09 Сентябрь,2017
Современные аспекты оказания психиатрической помощи

30 Июнь,2017
Российская научно-практическая конференция с международным участием «Школа В.М. Бехтерева: от истоков до современности»

18 Июнь,2017
13th World Congress of Biological Psychiatry

16 Июнь,2017
IV научно-практическая конференция «Психотерапия и психосоциальная работа в психиатрии»

14 Июнь,2017
Научно-практическая конференция с междунарожным участием «Современная наркология: достижения, проблемы, перспективы развития»

09 Июнь,2017
Российская научная конференция с международным участием «ОБЩАЯ ПСИХОПАТОЛОГИЯ: ТРАДИЦИИ И ПЕРСПЕКТИВЫ»

05 Июнь,2017
Научно-практическая конференция «Региональный опыт модернизации психиатрических служб»

Читать все новости >>








| Главная | Структура центра | История НЦПЗ | Совет молодых ученых | Костромские школы молодых ученых | Новости | Профсоюз | Правовые документы | Вакансии | О сайте | Научная работа | Научные отделы и лаборатории | Публикации сотрудников | Диссертационный совет | Авторефераты диссертаций | Музей НЦПЗ | Для научных сотрудников НЦПЗ | Центр коллективного пользования «Терапевтический лекарственный мониторинг» | Образовательная деятельность | Ординатура | Аспирантура | Дополнительное профессиональное образование | Студенческий научный кружок | Нормативные документы | Платные образовательные услуги | Информация для обучающихся в ординатуре и аспирантуре | Лечебный процесс | Клинические отделения | Условия и порядок стационирования | Прейскурант платных медицинских услуг | Перечень заболеваний | Отзывы о работе клиники | Клиника (фотогалерея) | Библиотека | Научная литература для специалистов | Материалы конференций | Авторефераты диссертаций | Пособия для врачей | Психометрические шкалы | Болезнь и творчество | Галерея | Журнал «Психиатрия» | Перечень тематических журналов, рекомендованных ВАК | Перечень тематических журналов в международных БД | РИНЦ | Russian Science Citation Index (RSCI) | Полезные ссылки | Журнал «Психиатрия» | Неспециалистам | Контакты