Поскольку до сих пор этиология большинства случаев болезни Альцгеймера не установлена, этиологически ориентированной терапии заболевания нет. Существующие в настоящее время стратегии терапевтического воздействия представлены следующими основными направлениями: 1) компенсаторная (заместительная) терапия, направленная на преодоление нейротрансмиттерного дефицита; 2) протективная терапия — применение нейропротекторов и нейротрофических факторов; коррекция нарушений свободнорадикальных процессов, а также обмена кальция; 3) противовоспалительная терапия; 4) психофармакотерапия продуктивных психопатологических расстройств; 5) психологическая коррекция (когнитивный тренинг).

Компенсаторная (заместительная) терапия. Компенсаторные терапевтические подходы основаны на попытках восполнения холинергической недостаточности, которой отводят ведущую роль в патогенезе нарушений памяти и когнитивных функций.

Наиболее эффективный подход в лечении болезни Альцгеймера основан на использовании ингибиторов ацетилхолинэстеразы. Из них наиболее известен такрин (когнекс) (в данном разделе приведены препарат, зарегистрированные и не зарегистрированные в России), эффективность которого в отношении когнитивных дисфункций по результатам тестирования и общей клинической оценки была показана в нескольких мультицентровых исследованиях [Gracon S. I., 1996]. Однако наличие серьезных гепатотоксических побочных эффектов ограничивает возможности его применения.

Амиридин — отечественный препарат, ингибитор ацетилхолинэстеразы, обладающий также способностью активировать проводимость нервного волокна. Он прошел клинические испытания в нескольких гериатрических клиниках России и рекомендован для клинического применения — лечения деменции альцгеймеровского типа и церебрально-сосудистой деменции.

Препарат улучшает мнестико-интеллектуальные функции (по результатам тестовой оценки), повышает спонтанную активность при одновременном положительном влиянии на организацию поведения, проявления раздражительности и суетливости. Отмечено также уменьшение явлений спутанности. Рекомендуемые дозы от 40 до 80 мг в день (в 2 приема); средняя суточная доза 60 мг. Длительность курсового лечения не менее 2 мес. Эффективность препарата зависит от тяжести деменции: препарат малоэффективен или неэффективен в стадии тяжелой деменции. Препарат хорошо переносится и не вызывает серьезных побочных эффектов.

Представитель нового поколения ингибиторов ацетилхолинэстеразы — экселон (ривастигмин). Экселон — псевдообратимый ингибитор ацетилхолинэстеразы карбаматного типа, оказывающий селективное действие на ацетилхолинэстеразу в ЦНС, прошел успешно клинические испытания в США и нескольких европейских странах в двух больших мультицентровых (двойных слепых) исследованиях [Arand R., Gharabaw G., 1996]. Проведенное в НЦПЗ РАМН клиническое изучение экселона также дало чрезвычайно обнадеживающие результаты как в отношении терапевтической эффективности, так и клинической безопасности длительного (6 мес) применения препарата у больных с мягкой и умеренно выраженной деменцией альцгеймеровского типа. Особенностью применения экселона является индивидуальный подбор оптимальных терапевтических дозировок — максимально переносимых доз от 3 до 12 мг/сут и возможность его сочетания с другими лекарственными средствами, нередко необходимыми больным пожилого возраста.

Поскольку, помимо выраженного холинергического дефицита, при болезни Альцгеймера установлены недостаточность других нейротрансмиттерных систем, в частности серотонинергической, глутаматергической, а также нарушения активности моноаминоксидазы (МАО) типа В [Baker G. B., Reynolds C. P., 1989; Lowe S. L. et al., 1990; Blennow K. et al., 1992], то другие виды заместительной терапии направлены на коррекцию этих видов нейротрансмиттерной недостаточности.

Юмекс (сележелин) зарегистрирован в России, применяется для лечения паркинсонизма, является селективным ингибитором МАО-В. Был предложен для терапии болезни Альцгеймера в связи с установленным в разных исследованиях повышением активности МАО-В оксидазы в мозгу пациентов. Были проведены предварительные клинические испытания, которые показали некоторое улучшение когнитивных функций и поведения пациентов. Однако необходимы дальнейшие исследования его эффективности и безопасности применения при болезни Альцгеймера.

Частота депрессии при болезни Альцгеймера (особенно на ранних ее этапах) и данные о серотонинергической недостаточности привели к попыткам применения селективных ингибиторов обратного захвата серотонина, в частности циталопрама. Проведенное в Скандинавских странах мультицентровое исследование этого препарата [Nyth A. L., Gottfries C. G., 1990] обнаружило достоверное улучшение в эмоциональной сфере, уменьшение проявлений спутанности и небольшое уменьшение поведенческих симптомов при деменции альцгеймеровского типа.

Акатинол мемантин является модулятором глутаматергической системы, играющей важную роль в процессах обучения и памяти. Он успешно прошел клинические испытания в двух гериатрических клиниках России и был рекомендован для клинического применения [Гаврилова С. И. и др., 1995]. Препарат назначают больным мягкой и умеренной деменцией альцгеймеровского типа (суточная доза 20 мг в 2 приема). Курс лечения — 2 мес. Было установлено несомненное положительное действие препарата на память и другие интеллектуальные функции, а также на коррекцию эмоциональных и моторных нарушений. Кроме того, при его приеме отмечены повышение уровня спонтанной активности, улучшение концентрации внимания и увеличение темпа деятельности. Поведение больных становилось более мотивированным и организованным. Установлены хорошая переносимость препарата и отсутствие серьезных побочных эффектов.

Протективная терапия. Эта терапия направлена на сохранение и повышение жизнеспособности (выживаемости) нейронов. Она включает лечение ноотропами, вазоактивными средствами и препаратами, обладающими нейротрофическими свойствами.

Применение ноотропов — пирацетама (ноотропила), пиридитола (энцефабола), — улучшающих мозговой обмен, не дало достоверных позитивных результатов при лечении деменции альцгеймеровского типа. Использование больших доз этих препаратов может оказать даже отрицательный эффект, поскольку имеются данные о возможном нейротрансмиттерном истощении при их применении.

Достоверные данные о терапевтических эффектах вазоактивных средств до последнего времени отсутствовали. Однако проведенное недавно двойное слепое исследование клинической эффективности вазоактивного препарата ницерголина (сермиона) при болезни Альцгеймера показало статистически достоверное улучшение состояния больных по показателям трех различных оценочных шкал после 6- и 12-месячного его приема [Battaglia A. et al., 1995]. У больных улучшались мнестико-интеллектуальные функции и возможности повседневной деятельности. В стандартных дозах препарат не вызывал серьезных побочных эффектов. Авторы связывают терапевтическое действие препарата с его способностью увеличивать мозговой кровоток и улучшать энергетический обмен в ткани мозга.

Новые направления патогенетической терапии болезни Альцгеймера, основанные на современной концепции нейропротекции, связаны с созданием препаратов, содержащих нейротрофины. Несмотря на значительные экспериментальные достижения в этой области, пока нет доступного для периферического введения и проникающего через гематоэнцефалический барьер препарата, содержащего фактор роста нервной ткани (NGF). Однако существует препарат с нейротрофическими свойствами — церебролизин.

Церебролизин — препарат, применяющийся в неврологии в течение ряда лет для лечения инсульта и других форм церебрально-сосудистой патологии. В последние годы его используют для лечения деменции альцгеймеровского типа. Церебролизин состоит из аминокислот и биологически активных нейропептидов с низкой молекулярной массой и обладает мультимодальным действием: регулирует мозговой метаболизм, проявляет нейропротективные свойства и уникальную нейронспецифическую активность, сходную с активностью NGF. В отличие от NGF олигопептиды церебролизина легко преодолевают гематоэнцефалический барьер, оказывая непосредственное воздействие на нейрональные и синаптические системы головного мозга в условиях периферического введения препарата.

Независимые клинические исследования, проведенные в разных странах мира (в том числе двойные слепые испытания), доказали эффективность препарата для лечения болезни Альцгеймера при внутривенном введении 20—30 мл препарата, а также показали отсутствие каких-либо побочных эффектов при его введении в течение месячного курса терапии [Ruether E. et al., 1994]. Выполненное в Научном центре психического здоровья РАМН исследование подтвердило клиническую эффективность и безопасность церебролизина при лечении деменции альцгеймеровского типа на стадии мягкой и умеренной деменции. Препарат в дозе 20—30 мл ежедневно вводили внутривенно капельно в 150 мл изотонического раствора натрия хлорида в течение 5 дней в неделю (с последующим 2-дневным перерывом) на протяжении 4 нед.

Выводы о клинической эффективности лечения церебролизином основываются на статистическом анализе показателей, оценивающих память и когнитивные функции (статистически достоверные результаты получены по трем различным оценочным шкалам и нейропсихологическим тестам), а также на общем поведенческом улучшении и расширении возможностей повседневного функционирования больных [Селезнева Н. Д. и др., 1997; Гаврилова С. И. и др., 1998].

Важно отметить, что улучшение, достигнутое в процессе терапии церебролизином, по большинству показателей сохраняется на неизменном или слегка сниженном уровне даже через 1 мес, а по данным M. Windisch (1996), даже через 6 мес после окончания курса терапии.

К новому поколению нейропротекторов относятся блокаторы кальциевых каналов, антагонисты NMDA-рецепторов, пропентофиллин, антиоксиданты, лазароиды (21-аминостероиды), блокаторы ферментов, стабильные аналоги эндогенных нейротрофинов и факторов роста, полученные методами рекомбинантных ДНК.

Противовоспалительная терапия. Подход, ориентированный на противовоспалительное лечение, находится еще в стадии изучения [Rich J. B. et al., 1995]. Основанием к разработке соответствующих видов терапии послужили эпидемиологические данные о том, что у лиц, длительно получавших негормональную противовоспалительную терапию, достоверно реже отмечается болезнь Альцгеймера. Кроме того, существуют также экспериментально-теоретические представления о возможном вовлечении иммунных и воспалительных процессов в генез повреждения нейронов. Что касается последних, то пока не ясно, играют ли они роль первичного механизма или являются реакцией на происходящие патологические изменения, в частности, связанные с -амилоида [Goldgaber D. et al., 1989; Bauer J. et al., 1992]. Проведенное клиническое испытание индометацина при болезни Альцгеймера показало, что у больных, получавших его в течение 6 мес, была отмечена стабилизация психического состояния, тогда как в группе больных, получавших плацебо, за этот период произошло по ряду параметров его ухудшение [Rogers J., 1993].

Психофармакологическая терапия. Лечение продуктивных психопатологических расстройств и поведенческих нарушений приобретает особую значимость в связи с тем, что именно из-за таких проявлений возникают трудности при обследовании больных, проведении реабилитационных мероприятий и особенно при уходе. Вместе с тем чрезвычайно важно правильно оценить происхождение психотических симптомов, например состояния спутанности. Делирий, спутанность и другие психотические состояния экзогенного типа обычно развиваются у страдающих деменцией больных при присоединении дополнительных экзогенных вредностей — чаще всего интеркуррентных соматических заболеваний или при утяжелении соматических дисфункций (например, при атонии кишечника и запорах), а также в результате лекарственной или иной интоксикации. Каждый случай возникновения расстройств экзогенного типа требует обязательного тщательного (с проведением необходимых клинических и лабораторных исследований) выяснения его причины и устранения ее соответствующими лечебными препаратами.

При деменциях альцгеймеровского типа психофармакологические препараты следует применять с большой осторожностью. Неадекватное назначение психотропных средств может вызвать утяжеление симптомов деменции и даже развитие состояний спутанности [Morrison R. L., Katz I. R., 1989; Francis J., Kapoor W. N., 1990; Bowen J. D., Larson E. B., 1993]. Наиболее часто такими эффектами сопровождается назначение препаратов с антихолинергическим действием (например, трициклических антидепрессантов), а также нейролептиков, -блокаторов, бензодиазепинов и седативных гипнотиков. Поэтому избегание по возможности назначения таких препаратов является принципом лекарственного лечения деменций альцгеймеровского типа.

Специальному изучению целесообразности назначения нейролептиков для коррекции поведенческих нарушений при болезни Альцгеймера до сих пор уделялось мало внимания. Немногочисленные плацебо-контролируемые исследования показали, что применение таких средств оказалось малоэффективным [Schneider L. S., Sobin P. B., 1991].

Имеющиеся данные о дефицитарности серотонинергической системы при болезни Альцгеймера в совокупности с наблюдениями о частоте депрессивных симптомов, особенно на относительно ранних этапах развития болезни, позволяют считать назначение антидепрессантов-ингибиторов обратного захвата серотонина не только симптоматическим средством для лечения депрессии и тревоги, но и методом патогенетической терапии. Так, проведенное изучение эффективности циталопрама (ингибитора обратного захвата серотонина) при лечении деменций альцгеймеровского типа (без признаков депрессии) показало, что препарат уменьшает повышенную возбудимость и агрессивность больных [Gottfries C. G. et al., 1992; Leblhuber F., 1994]. Аналогичные результаты были получены и при двойном слепом исследовании другого представителя этой группы антидепрессантов — флуоксетина (прозак, продеп). Поэтому ингибиторы обратного захвата серотонина должны рассматриваться как средство выбора при наличии в состоянии больного с деменцией альцгеймеровского типа таких психопатологических продуктивных расстройств, как депрессия, тревога, раздражительность, возбудимость и агрессивность.

Нейролептики следует использовать только у пациентов с тяжелыми поведенческими или психотическими симптомами, причем должны назначаться препараты, не имеющие холинергических эффектов. Трициклические антидепрессанты таким больным противопоказаны, а бензодиазепиновые производные, в том числе гипнотики, могут назначаться лишь кратковременно. Только при резко выраженной агрессивности ингибиторы обратного захвата серотонина назначают в комбинации с нейролептиками.

Психологическая коррекция (когнитивный тренинг). Этот вид терапии очень важен для улучшения или поддерживания когнитивных возможностей пациентов и сохранения уровня их повседневного функционирования. К сожалению, он получил признание только в последние годы [Backman S., 1992, 1996]. В противоположность укоренившимся представлениям о безуспешности применения каких-либо обучающих программ у таких больных недавно проведенные исследования показали, что пациенты с относительно недалеко продвинувшимся (главным образом на стадии мягкой деменций) нарушением когнитивных функций могут усваивать когнитивную поддержку при соблюдении некоторых условий: а) обучение навыкам должно происходить одновременно с повторным их воспроизведением; б) при проведении когнитивного тренинга необходимо опираться на сохранные когнитивные функции; в) целесообразно использование для тренировки привычных навыков внешних подсказок (надписей, рисунков, таймера и любых других способов напоминания), которые должны сочетаться с повторяющимся воспроизведением (при внешней помощи) в повседневной деятельности.

Проблема организации помощи пациентам с болезнью Альцгеймера и другими формами слабоумия в позднем возрасте признается в большинстве экономически развитых стран одной из важнейших проблем здравоохранения и системы социальной помощи. Это помогло создать стройную систему оказания помощи больным и их семьям, основные особенности которой состоят в непрерывности поддержки на всех этапах течения болезни и неразрывном единстве разных видов медицинской помощи и социальных служб.

Эта помощь начинается с врача общей практики, далее больные направляются в разного рода амбулаторно-диагностические подразделения. При необходимости они госпитализируются в диагностические (т. е. краткосрочного пребывания) отделения — неврологических, психогериатрических или гериатрических стационаров. После установления диагноза больной, как правило, выписывается и получает необходимое лечение амбулаторно, иногда в условиях дневных стационаров. В психиатрическую больницу (для длительного пребывания) больные чаще всего поступают при развитии продуктивных психопатологических расстройств, например депрессии, бреда, галлюцинаторных и делириозных расстройств, состояний спутанности. Больные, которые из-за выраженных когнитивных нарушений и социальной дезадаптации не могут жить самостоятельно или в случае, когда их семьи не справляются с уходом за ними, помещаются в психогериатрические интернаты с постоянным медицинским уходом (nursing home). Кроме того, в разных странах существуют различные, как бы промежуточные, звенья между такими интернатами и проживанием в домашних условиях. Это так называемые дома для группового проживания (без специального постоянного медицинского ухода).

К сожалению, в России такая стройная система помощи больным, страдающим деменцией, отсутствует. Больные могут получить диагностическую помощь в психиатрических или неврологических (редко в специализированных психогериатрических) клиниках или стационарах, а также в амбулаторно-консультативных подразделениях этих учреждений. Амбулаторная долговременная помощь оказывается в психиатрических диспансерах, а стационарная — в гериатрических отделениях психиатрических больниц или в психоневрологических и психогериатрических интернатах. Только в Москве в Научном центре психического здоровья РАМН существует специализированный центр по оказанию помощи больным с болезнью Альцгеймера и другими деменциями, а также такие промежуточные звенья медицинской помощи, как психогериатрическая консультативно-лечебная помощь в первичном звене здравоохранения, гериатрический кабинет с полустационаром в психиатрическом диспансере.

В больших психиатрических больницах Москвы созданы специальные гериатрические отделения с дополнительным уходом (хозрасчетные). Аналогов зарубежной государственной системы социальной помощи таким больным (помощь в уходе, доставка на дом продуктов питания, белья и т. д.), к сожалению, пока не существует.

В начальном периоде заболевания больные могут быть опасны для окружающих вследствие расторможенности влечений. При развитии слабоумия и расстройств памяти они опасны как для окружающих, так и для себя (случайные поджоги, открывание газовых кранов и т. п.). Тем не менее как можно дольше рекомендуется оставлять таких больных в привычной домашней обстановке при возможности обеспечения ухода и надзора. Необходимость приспособления к новой (в том числе больничной) обстановке может привести к декомпенсации состояния.

В больнице особое значение имеет обеспечение правильного режима и ухода за больными. Забота о максимальной активности больных, в том числе трудовая терапия, помогает в борьбе с такими грозными осложнениями, как легочные заболевания, контрактуры, потеря аппетита, а правильный уход за кожей и забота об опрятности больных могут предотвратить пролежни.

Трудовая и судебно-психиатрическая экспертиза. Все лица, страдающие деменцией альцгеймеровского типа и сенильными психозами, нетрудоспособны. Они недееспособны и невменяемы.

Прогноз. Поскольку в основе заболевания лежит прогредиентный атрофический процесс, прогноз заболевания остается крайне неблагоприятным.