Подростковый период рассматривается как динамичный и транзиторный, а личность подростка - как динамическое понятие, претерпевающее либо поступательное развитие с формированием адаптивного поведения, либо дезадаптацию, саморазрушение, отклоняющееся поведение.

Выделяются некоторые наиболее общие особенности, характеризующие психическую патологию у подростков (Мазаева Н.А., 2001):

• синдромалъная незавершенность и рудиментарный характер симптоматики, выводимые из психической незрелости подростков;

• в подростковом возрасте, как правило, происходит редуцирование типичных для более ранних периодов так называемых специфических синдромов (энурез, тики, заикание) и поведенческих расстройств;

• "повзросление" клинической картины болезней;

• значительное преобладание в подростковом контингенте больных мужского пола (в 3-5 раз), что подтверждает точку зрения о большей уязвимости и подверженности психическим нарушениям в раннем возрасте лиц мужского пола;

• в нозологическом распределении больных преобладают остаточные явления раннего (пре - или постнаталъного) повреждения ЦНС, умственная отсталость, формирующиеся расстройства личности, невротическая и соматоформная патология.

При проведении военно-врачебной экспертизы должны соблюдаться принципы диагностики психических расстройств в подростковом возрасте (В.А. Гурьева, 2001):

1. Распознавание психических заболеваний должно основываться на совокупности данных, с учетом значительного усложнения клинической картины под влиянием возрастного фактора.

2. Осторожность в установлении окончательного диагноза до завершения пубертатного криза.

3. Для точной диагностики необходимо использование клинических критериев, построенных на четком дифференцировании симптоматики.

4. Учитывая, что практически все подростковые психопатологические феномены имеют свои непатологические аналоги, важным звеном является отграничение психических расстройств от неболезненных кризовых или социогенных проявлений, педагогической или социальной запущенности.

5. Многоуровневость клинических картин в подростковом возрасте определяет адекватность использования структурного диагноза и позволяет соотнести между собой нозологию, структуру и динамику возрастной патологии, количественные и качественные характеристики криза созревания, личностные расстройства, искажение и дефицитарность развития, типы социализации личности, реагирования и поведения.

Трудности диагностики в этом возрасте, высокий риск гипердиагностики заставляют искать самые убедительные доказательства психической патологии.

Действующее расписание болезней (приложение к Положению о военно-врачебной экспертизе) в настоящее время пересматривается в соответствии с Международной классификацией болезней 10-го пересмотра (МКБ-10)

В связи с этим в настоящем пособии частные вопросы военно-врачебной экспертизы призывников, страдающих психическими расстройствами, рассматриваются в соответствии с разрабатываемым проектом расписания болезней и МКБ-10.

Статья 14 - Органические психические расстройства -

предусматривает психозы, другие психические расстройства, изменения личности и поведения, обусловленные повреждением и дисфункцией головного мозга (травмы, опухоли головного мозга, энцефалит, менингит, нейросифилис, а также сенильные и пресенильные психозы, сосудистые, дегенеративные, другие органические заболевания и поражения головного мозга.

Под экзогенно-органическим заболеванием (поражением) понимается группа психических заболеваний, развивающихся спустя более или менее продолжительный период времени после экзогенных воздействий, основной причиной которых являются уже не сами экзогении, а вызванное ими сформировавшееся органическое поражение головное мозга.

Диагностические признаки:

1. Объективные данные о наличии органического заболевания головного мозга, травмы, интоксикации или соматического заболевания, которые могли вызвать нарушения функций мозга.

2. Наличие вероятной связи между основной органической патологией и психическими нарушениями.

3. Отсутствие достаточных, данных об иной природе психических нарушений.

Коды и названия психических расстройств в соответствии с МКБ 10: ,

F 00, F 02 (часть*), F 03 - дешенция.

F 04 (часть*) - органический амнестический синдром, не обусловленный алкоголем или другими психоактивными веществами.

F 05 (часть*) - делирий, не обусловленный алкоголем или другими психоактивными веществами.

(F 06) - другие психические расстройства, обусловленные поврежде нием и дисфункцией головного мозга.

F 06.0 (часть*)- органический галюцинез.

F 06.1 (часть*)-органическое кататоническое состояние.

F 06.2 (часть*) - органическое бредовое (шизофреноподобное) состояние.

F 06.3 (часть*) - органические расстройства настроения (аффективные).

F 06.4 (часть*)- органическое тревожное расстройство.

F 06.5 (часть*) - органическое диссоциативное (конверсионное) расстройство.

F 06.6 (часть*) - органическое эмоционально лабильное (астеническое) расстройство.

F 06.7 (часть*) - легкое когнитивное расстройство.

(F 07) - расстройства личности и поведения, обусловленные болезнью или повреждением головного мозга.

F 07.0 (часть*) - расстройство личности органической этиологии.

F 07.1 — постэнцефалитический синдром.

F 07.2-постконтузионныйсиндром.

Резко выраженные, затяжные психотические состояния, а также психические расстройства, проявляющиеся стойкими выраженными интеллектуалъно-мнестическими нарушениями или резко выраженными изменениями личности по психоорганическому типу, относятся к пункту "а", и призывники признаются "Д" - не годными к военной службе.

Состояния с умеренно выраженными астеническими, аффективными, диссоциативными, когнитивными, личностными и другими нарушениями, а также психотические состояния с благоприятным течением относятся к пункту "б", и призывники признаются "В" - ограниченно годными к военной службе.

Преходящие, кратковременные психотические и непсихотические расстройства, возникающие вследствие острых органических заболеваний или травм головного мозга, завершившиеся выздоровлением или незначительно выраженной астенией при отсутствии признаков органического поражения центральной нервной системы, относятся к пункту "в", и призывники признаются "Г" - временно не годными к военной службе.

Состояния стойкой (не менее 1 года) компенсации болезненных проявлений после острого заболевания или травмы головного мозга при отсутствии психических расстройств и явлений органического поражения центральной нервной системы, когда имеются лишь отдельные рассеянные органические знаки, без нарушения функций, относятся к пункту "г", и призывники признаются "Б" - годными к военной службе с незначительными ограничениями.

Стандарты обследования: клинические анализы крови и мочи; биохимический анализ крови (общий белок и белковые фракции, холестерин, триглицериды, липидограмма, электролиты, билирубин, мочевина, ами-нотрансферазы; исследование крови на РВ и ВИЧ); ЭКГ; ЭхоЭГ; рентгенография черепа, консультации терапевта, невролога, окулиста, медицинского психолога. При показаниях и наличии возможности проводятся специфические лабораторные (серологические, иммунологические) исследования; компьютерная томография мозга; магнито-резонансная томография; РЭГ; ультразвуковая допплерография сосудов головного мозга; исследование крови на токсоплазмоз; вирусологическое и гормольное исследование; консультации эндокринолога, нейрохирурга, нейропсихолога.

 

* - органические расстройства и связи с травмами головного мозга, сосудистым заболеванием головного мозга, эпилепсией, опухолью головного мозга, с нейросифилисом, с вирусными и бактериальными нейроинфекциями.

 

При этом надо иметь в виду, что ни один метод дополнительного исследования не обладает 100% достоверностью.

Основой диагностики является клиника-психопатологический метoд.

Статья 15 - Эндогенные психозы - предусматривает шизофрению, шизотипические расстройства, хронические бредовые расстройства и аффективные психозы (в том числе циклотимию).

Коды и названия психических расстройств в соответствии с МКБ 10:

F 20 — F 29 - шизофрения, шизотипигения и стрессовые расстройства.

(F 20) - шизофрения.

F 20.0 - параноидальная шизофрения.

F 20.1 - гибефреническая шизофрения.

F 20.2 - кататоническая шизофрения.

F20.3 - не идентифицированная шизофрения (ранняя параноидальная злокачественная (атипичная).

F 20.4 - постшизофреническая депрессия.

F 20.5 - остаточная шизофрения.

F 20.6 - простой тип шизофрении.

F 20.8 -другой тип шизофрении (ипохондрическая, продромальная шизофреническая реакция, шизофреноформный психоз без других указаний).

(F 21) - шизотипическое расстройство.

F 21.1 - латентная шизофрения (предпсихотическая, продромальная).

F 21.2-шизофреническаяреакция.

F 21.3 - псевдоневротическая (неврозоподобная) шизофрения.

F 21.4 - псевдопсихопатическая (психопатоподобная) шизофрения.

F 21.5 - «бедная симптомами» шизофрения (преимущественно

негативная симптоматия, «астенический дефект»).

F 21.8 - шизотипическое личностное расстройство.

(F 22) - хронические бредовые расстройства.

F 22.0 - бредовое расстройство.

F 22.1 - паранойя (включается также и паранойяльное развитие

личности).

F 22.3 - паранойяльная шизофрения с сензитивным бредом отношений.

F 22.8 - другие бредовые расстройства (параноидное состояние, параноидный психоз).

F 22.81 — инволнеционный параноид.

F 22.82 - паранойяльная шизофрения.

F23* - острые и переходящие психотические рассройства.

F24 - индуцированное бредовое расстройство.

F 25 - шизоффективные расстройства.

 

Независимо от клинической формы, типа течения, степени выраженности и прогноза призывники, у которых диагностируются эндогенные психозы, признаются "Д" — не годными к военной службе.

Стандарты обследования: клинические анализы крови и мочи; биохимический анализ крови (общий белок, липидограмма, билирубин, аминотрансферазы, гамма-глутамилтранспептидаза, щелочная фосфатаза, тимоловая проба, протромбиновый индекс; мочевина; сахар; глюкозо-толерантный тест; исследование крови на РВ и ВИЧ); ЭКГ; ЭЭГ; рентгенография черепа, консультации терапевта, невролога, окулиста. При стертых клинических проявлениях необходима консультация медицинского психолога,

Статья 16 - Симптоматические и другие психические расстройства - предусматривает психозы и другие психические расстройства вследствие общих инфекций, интоксикаций (кроме вызванных употреблением психоактивных веществ), соматических заболеваний различного генеза, ВИЧ-инфекции, а также связанные с физиологическими нарушениями, воздействием РВ, НИИ, КРТ, источников ЭМП и другими причинами.

В документах о результатах обследования и освидетельствования указывается причина, которая повлекла за собой развитие психического расстройства.

Психотические расстройства с резко выраженными клиническими проявлениями или длительным течением, в том числе с выраженными изменениями личности, относятся к пункту "а", и призывники признаются "Д" — не годными к военной службе.

Умеренно выраженные или повторные психотические и непсихотические расстройства, приводящие к патологическим изменениям личности по органическому типу или выраженному длительному (более 3 месяцев) астеническому состоянию (церебрастении), в том числе с явлениями органического поражения центральной нервной системы, относятся к пункту "б", и призывники признаются "В" - ограниченно годными к военной службе.

Умеренно выраженные, затянувшиеся (до 3 месяцев) астенические состояния после перенесенной инфекции при отсутствии явлений органического поражения центральной нервной системы относятся к пункту "в", и призывники признаются "В" - временно не годными к военной службе.

Психические расстройства, возникающие в результате острого заболевания, протекающие с легкой и кратковременной (до 2-3 недель) астенией и закончившиеся выздоровлением, а также наличие указанных в статье психических расстройств в анамнезе при отсутствии патологии со стороны психосоматического здоровья (благоприятный исход этих психических расстройств должен быть подтвержден обследованием в медицинских учреждениях) относятся к пункту "г", и призывники признаются "Б" - годными к военной службе с незначительными ограничениями.

Статья 17 - Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства - предусматривает реактивные психозы, невро тические, диссоциативные и соматоформные расстройства, психогенные депрессивные состояния и реакции, невротические развития личности, хронические постреактивные изменения личности, а также посттравма тическое стрессовое расстройство.

Невроз - психогенное (как правило, конфликтогенное) нервно-психическое расстройство, которое возникает в результате нарушений особенно значимых жизненных отношений человека и проявляется в специфических клинических феноменах при отсутствии психотических явлений (Карвасарский Б.Д., 1980).

Общепринятые этапы формирования невротической картины: невротические реакции - невротическое состояние — .невротическое развитие.

Критерии диагностики невротических расстройств:

• - наличие психотравмирующей ситуации;

• - особенности структуры личности;

• - наличие психологического конфликта или, иными словами, расстройств отношений личности с окружающей действительностью;

• - клинические проявления патологических процессов в виде раз личных эмоциональных, соматических и вегетативных нарушений.

Истерический психоз, реактивные состояния с затяжным течением, а также резко выраженные невротические, диссоциативные и соматоформные расстройства, не поддающиеся лечению, относятся к пункту "а", и призывники признаются "Д" - не годными к военной службе.

Психотические расстройства с кратковременным и благоприятным течением; умеренно выраженные, длительные или повторные невротические расстройства, когда болезненные проявления, несмотря на проводимое стационарное лечение, стойко удерживаются и выражены в степени, затрудняющей исполнение освидетельствуемым обязанностей военной службы, относятся к пункту "б", и призывники признаются "В" - ограниченно годными к военной службе.

Умеренно выраженные, кратковременные невротические расстройства с благоприятным течением и исходом в компенсацию относятся к пункту "в", и призывники признаются "В" - ограниченно годными к военной службе.

Незначительно выраженные, кратковременные невротические расстройства, характеризующиеся, в основном, эмоционально-волевыми, вегетативными нарушениями, хорошо поддающиеся лечению и закончившиеся выздоровлением, относятся к пункту "г", и призывники признаются "Б" - годными к военной службе с незначительными ограничениями.

Диагностика острых реактивных психозов строится на установлении четкой и временной связи с воздействием катастрофического стрессора. Обязательны кратковременное течение болезненных реакций, превалирование аффекта страха, паники, наличие аффективно суженного состояния сознания с последующей амнезией на психотический период. Дифференциальная диагностика проводится с кататоническими, гебефреническими, аффективными и эпилептиформными двигательными расстройствами.

Анализ результатов военно-врачебной экспертизы призывников показывает, что имеет место гиподиагностика невротических расстройств и гипердиагностика расстройств личности. Прежде всего, это связано с тем, что в подростковом и юношеском возрасте обнаруживается склонность к "замене." невротических симптомов поведенческими (Личко А.Е., 1985).

Статья 18 - Расстройства личности - предусматривает специфические (психопатии, транзиторные личностные расстройства) и другие расстройства личности и поведения.

Специфическое расстройство личности (психопатия) по определению Международной классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10 пересмотра (МКБ-10) — "это тяжелое нарушение характерологической конституции и поведенческих тенденций индивидуума, вовлекающее обычно несколько сфер личности и почти всегда сопровождающееся личностной и социальной дезинтеграцией". При этом страдает преимущественно эмоционально-волевая сфера, при своеобразном аффективном мышлении, достаточном интеллекте, но снижении критических и прогностических функций. Следовательно, при психопатиях патологическими являются не отдельные черты характера, а весь психический склад, а имеющиеся патологические изменения устойчивы и выражены настолько значительно, что мешает адаптации личности к окружающей среде (Ганнушкин П.Б., 1933).

Для диагностики расстройства личности (психопатии) необходим объективно собранный анамнез, а также всестороннее обследование в условиях психиатрического стационара (диспансера).

Резко выраженные, не поддающиеся компенсации, так называемые ядерные формы психопатии и патологические развития личности (паранойяльное, обсессивно-фобическое и др.) относятся к пункту "а", и призывники признаются "Д" -не годными к военной службе.

Умеренно выраженные формы личностных расстройств, проявляющиеся аффективными срывами, реактивными состояниями, выраженностью вегетативных реакций; транзиторные (парциальные) расстройства личности, не достигающие уровня психопатии, в том числе со стойкой компенсацией эмоционально-волевых и других патологических проявлений; инфантильное расстройство личности; расстройства половой идентификации и сексуального предпочтения (сама по себе сексуальная ориентация не рассматривается как расстройство) относятся к пункту "б", и призывники признаются "В" - ограниченно годными к военной службе.

Призывники с психопатоподобными состояниями (изменениями личности), причинно связанными с конкретными внешними факторами (инфекциями, интоксикациями, травмами и др.), освидетельствуются по тем статьям расписания болезней, которые предусматривают соответствующие нозологические формы нервно-психической патологии.

Случаи установочного, нарочитого поведения, проявления недисциплинированности, не вытекающие из всей патологической структуры личности, не могут оцениваться как признаки личностного расстройства.

Стандарт обследования: клинические анализы крови и мочи; биохимический анализ крови (сахар, аминотрансферазы, билирубин, мочевина, калий, натрий); исследование крови на РВ и ВИЧ; ЭКГ; ЭЭГ; рентгенография черепа, консультации невролога, медицинского психолога.

Диагностические критерии расстройств личности (по МКБ - 1 0) 1. Внутренние переживания и поведение индивидуума в целом существенно и постоянно отклоняются от культурно принятого диапазона ("нормы"). Такое отклонение должно проявляться более чем в одной из следующих сфер

• когнитивная сфера (т.е. характер восприятия и интерпретации предметов, людей и событий);

• эмоциональность (диапазон, интенсивность и адекватность эмоциональных реакций);

• контролирование влечений и удовлетворение потребностей;

• отношения с другими и манера решения интерперсональных ситуаций.

2. Недостаточная адаптивность или другие дисфункциональные особенности обнаруживаются в широком диапазоне личностных и социальных ситуаций (т.е. не ограничиваются одним "пусковым механизмом" или ситуацией).

3. В связи с поведением, отмеченном в пункте "П", отмечается личностный дистресс или неблагоприятное воздействие на социальное окружение.

4. Отклонение является стабильным и длительным, начинаясь в старшем детском или подростковом возрасте.

5. Отклонение не может быть объяснено как проявление или последствие других психических расстройств зрелого возраста.

6. В качестве возможной причины отклонения должны быть исключены органические заболевания мозга, травма или дисфункция мозга. Патологическое развитие личности - тип динамики, слагающейся изряда специфических психопатических реакций с формированием ранее несвойственных стойких изменений личности.

Транзиторные расстройства личности - расстройства личности, при которых отсутствует окончательно сформированная ее патологическая структура, а дисгармония характера носит парциальный, обратимый процесс.

Акцентуация характера - крайние варианты нормы, при которых черты характера чрезмерно усилены, вследствие чего обнаруживается избирательная уязвимость к определенного рода психогенным воздействиям при хорошей устойчивости к другим.

Статья 19 - Психические расстройства и расстройства поведения, вызванные употреблением психоактивных веществ предусматривает психические расстройства, тяжесть которых варьирует (от злоупотребления с вредными последствиями без синдрома зависимости до психозов и деменции), но при этом все они являются следствием употребления одного или нескольких психоактивных веществ.

Хронические алкогольные психозы, хронический алкоголизм, наркомании и токсикомании с выраженными изменениями личности, интеллектуально-мнестическими нарушениями относятся к пункту "а", и призывники признаются "Д" - не годными к военной службе.

Острые алкогольные психозы, хронический алкоголизм, наркомании и токсикомании с умеренно выраженными изменениями личности; начальные проявления наркомании, токсикомании и хронического алкоголизма при отсутствии личностных расстройств, явлений измененной реактивности и физической зависимости, а также злоупотребление наркотическими и токсическими веществами (случаи повторного приема психоактивных веществ, сопровождающиеся отчетливыми вредными для психического или физического здоровья последствиями при отсутствии синдрома зависимости) относятся к пункту "б", и призывники признаются "В" - ограниченно годными к военной службе.

Под злоупотреблением наркотическими средствами (в соответствии с МКБ-10, адаптированной для применения на территории РФ) понимается повторный прием наркотических средств, сопровождающийся отчетливыми медицинскими последствиями для лица, злоупотребляющего наркотическими средствами, при этом отсутствуют признаки синдрома зависимости.

1.Должны иметься четкие данные, что употребление вещества обусловило физические или психологические вредные изменения, включая нарушения суждений или дисфункциональное поведение, или в значительной мере способствовало их возникновению.

2. Природа вредных изменений должна быть выявляемой и описанной.

3. Характер употребления сохранялся на протяжении по меньшей мере одного месяца или периодически повторялся в предыдущие 12 месяцев.

При постановке данного диагноза необходимо наличие непосредственного ущерба, причиненного психике или физическому состоянию потребителя. Вредные изменения могут возникать в результате или прямых эффектов вещества (например, при поражении печени), или непрямых эффектов, связанных с поведением, сопровождающим употребление вещества (например, при венозном тромбозе).

Начальная (первая) стадия зависимости включает следующие диагностические критерии, свидетельствующие о формировании начальной стадии зависимости (для постановки диагноза достаточно двух критериев:

сильное желание или чувство труднопреодолимой тяги к приему вещества;

сниженная способность контролировать прием вещества: его начало, окончание или дозу, о чем свидетельствует употребление вещества в больших количествах и на протяжении периода времени, большего, чем намеревалось, безуспешные попытки или постоянное желание сократить или контролировать употребление вещества;

повышение толерантности к эффектам вещества, заключающееся в необходимости значительного повышения дозы для достижения интоксикации или желаемых эффектов или в том, что хронический прием одной и той же дозы вещества приводит к явно ослабленному эффекту;

продолжающееся употребление вещества вопреки явным признакам вредных последствий, о чем свидетельствует хроническое употребление вещества при фактическом или предполагаемом понимании природы и степени вреда.

Основные клинические проявления токсико- и наркоманий: 1. Синдром измененной реактивности - утрата защитных реакций, нарастание толерантности, появление измененных форм потребления и опьянения;

2. Синдром психической зависимости - обсессивное влечение к приему психоактивных веществ (ПАВ) для получения чувства психического комфорта;

3. Синдром физической зависимости - компульсивное влечение к приему ПАВ, с формированием психических и физических расстройств при прекращении действия ПАВ и восстановлением физического комфорта в состоянии интоксикации (синдром абстиненции).

Основные психопатологические признаки хронического алкоголизма I (начальной) стадии у юношей призывного возраста.

Синдром измененной реактивности	Синдром психической зависимости
- повышение толерантности к этанолу	- обсессивные мысли об алкоголизации
- угасание защитного рвотного рефлекса	- эйфория до употребления спиртного
- утрата контроля над количеством выпитого	- дистимия при невозможности алкоголизации
- изменение формы опьянения	- изменение способа алкоголизации (не имеет значения обстановка, компания, "повод")

Статья 20 - Умственная отсталость Умственная отсталость входит в число основных форм психических расстройств, выявляемых в допризывном и призывном возрасте. В то же время опыт работы военно-врачебных комиссий свидетельствует о достаточно большом проценте ошибочных решений о годности к военной службе лиц с умственной отсталостью и пограничными с ней состояниями.

Данное явление объясняется многими причинами, среди которых наряду с субъективными, связанными с квалификацией и опытом совместной работы специалистов, большое значение имеют трудности самой диагностики умственной отсталости и пограничных с ней состояний из-за сложного сочетания различного характера и неодинаковой степени выраженности интеллектуальных, эмоциональных и других психических расстройств

В одних случаях по своим клиника-психопатологическим проявлениям они приближаются к умственной отсталости. Это так называемая интеллектуальная субнормальность или пограничная интеллектуальная недостаточность. В других случаях проявления пограничной интеллектуальной недостаточности носят полиморфный характер и являются од ним из проявлений самостоятельного заболевания (рано начавшейся шизофрении, синдрома Каннера и др.).

Независимо от особенностей того или иного определения умственной отсталости в нем всегда в сравнении с нормальным развитием отмечаются два момента: раннее возникновение интеллектуальной недостаточности и нарушение адаптационного поведения

В основе диагностики и дифференциации умственной отсталости по МКБ-10 лежат следующие диагностические категории:

• уровень интеллектуального функционирования, определяемый при помощи психометрических методов обследования;

• уровень адаптации к повседневным запросам нормального социального окружения.

Все формы глубокой, тяжелой и умеренной умственной отсталости относятся к пункту "а", и призывники признаются "Д" - не годными к военной службе.

Умственная отсталость легкой степени (коэффициент умственного развития в диапазоне 50-69) относится к пункту "б", и призывники признаются "В" - ограниченно годными к военной службе.

Если при установлении этого диагноза результаты обследования не соответствуют другим данным, характеризующим поведение освидетельствуемого в быту, в учебном заведении, на производстве и др., стационарное обследование призывника обязательно.

Стандарт обследования: клинические анализы крови и мочи; биохимический анализ крови (сахар, аминотрансферазы, билирубин, мочевина, калий, натрий); исследование крови на РВ и ВИЧ; ЭКГ; ЭЭГ; рентгенография черепа, консультации медицинского психолога (обязательно количественное определение интеллекта с помощью теста Векслера), невролога, окулиста, оториноларинголога.

 

 

Критерии выраженности умственной отсталости (по МКБ - 10):

Код МКБ- 10	Умственная отсталость	Коэффициент интеллектуальности
F70	Легкая	50-69
F71	Умеренная	35-49
F72	Тяжелая	2034
F73	Глубокая	менее 20