Cоставлено к. м. н. Г. И. Копейко, Е. В. Жалюнене, Д. А. Пожарицкой, Ю. А. Слоневским, к. п. н. Т. К. Мелешко, В. П. Критской под руководством профессора д. м. н. М. Я. Цуцульковской. ‹‹Специфические бредовые синдромы юношеского возраста (особенности психопатологии, клиники, лечебно-реабилитационной тактики)››

7. Лечебная к социореабилитационная тактика при юношеской шизофрении с сенситивного характера сверхценными и бредовыми расстройс

Лечение состояний с бредовыми нарушениями в юношеском возрасте, в целом, не отличалось от общепринятых методов терапии бредовых расстройств при шизофрении, хотя наш опыт курации подобных пациентов свидетельствует о необходимости соблюдения определенных особенностей при построении терапевтической тактики в этих случаях.

Наши наблюдения подтвердили обоснованность применения в этих случаях уже на начальных этапах заболевания в условиях стационара интенсивных методов терапии с использованием способов внутривенного капельного введения нейролептиков в сочетании с антидепрессантами. Чаще всего использовались такие препараты как трифлуоперазин (трифтазин, стелазин), перфеназин (этаперазин, трилафон), галоперидол, трифлюперидол (триседил). Средством выбора в этих случаях был стелазин, с которого обычно и начиналось лечение. При выявлении сравнительно хорошей переносимости этого препарата уже через несколько дней осуществлялся переход на парентеральное, внутривенное капельное его введение. Темп наращивания доз был сравнительно медленный, не более 5-7 мг в сутки, что позволяло избежать выраженных побочных явлений. Галоперидол на начальных этапах заболевания использовался реже, из-за более выраженного депримирующего влияния данного препарата на больных, что нередко приводило к усугублению уже имевшихся депрессивных расстройств. Если в силу резистентности больных к нейролептикам фенотиазинового ряда возникала необходимость в продолжении лечения препаратами из класса бутирофенонов, то в этих случаях предпочтительным оказалось использование триседила. Средние суточные дозы лекарственных препаратов для ранее не леченных больных составляли: 30-60 мг трифтазина, 40-60 мг этаперазина, 20-30 мг галоперидола, 6-8 мг триседила.

Необходимо подчеркнуть то обстоятельство, что уже с самого начала лечения нами использовалось сочетание вышеуказанных нс*5ро-лептических средств с клозапином (лепонексом, азалептином), реже — хлорпротиксеном, что способствовало более быстрой редукции аффективной насыщенности сверхценных и бредовых построений, общему успокоению пациентов и, в дальнейшем, более глубокой редукции психопатологических расстройств. Лепонекс на начальных этапах заболевания использовался в суточной дозе 100-200 мг, хлорпротиксен -150-250 мг. При наличии у больных сенестоипохондрических расстройств хороший терапевтический эффект наблюдался при сочетании стелазина с тераленом в таблетках или внутримышечно по 10-Ib мг 3-4 раза в день. При терапии острых ипохондрических состояний с выраженной тревогой, страхом ипохондрических раптусов максимальный эффект достигался при сочетанном применении нейролептиков и транквилизаторов (в том числе и парентеральном их введении). Из транквилизаторов чаще всего назначался диазепам (седуксен, реланиум, сибазон), причем при внутривенном капельном введении первоначальная суточная доза составляла 30 мг и повышалась по 10 мг в сутки до оптимальной дозировки 60-80 мг с последующим постепенным снижением дозы. Реже применялся феназепам — по 4-6 мг в сутки.

Нейролептические препараты всегда применялись сочетание с антидепрессантами седативного или балансирующего типа действия, средние дозы которых в сутки составляли для амитриптилина 100-200 мг, для герфонала 200-300 мг, для пиразидола — около 300 мг, для мапротилина (лудиомила) 200-300 мг.

Важнейшим условием лечения данных больных было применение одновременно с нейролептиками и антидепрессантами сравнительно высоких доз корректоров.

В случаях, особо резистентных к психофармакологической терапии, при отсутствии существенных положительных результатов после четырех- восьминедельного курса лечения оправданной была попытка применения шоковых методов терапии и, в первую очередь, электросудорожного или инсулинокоматозного лечения в сочетании с психотропными препаратами. Как показало изучение, наибольший. эффект был от применения ЭСТ с использованием после вводного внутривенного наркоза гексеналом миорелаксантов в сочетании с искусственной вентиляцией легких. Сеансы ЭСТ проводились дважды, реже — трижды в неделю. Курс лечения составлял до 10 -I2 процедур.

Как показало исследование, для данных больных обязательным аспектом их лечебного ведения являлась психокоррекционная работа с ними, проводимая совместно с психологом отделения. Опыт организации и проведения психокоррекционной работы с больными данной группы привел нас к необходимости создания и использования для этого единого диагностико-коррекционного комплекса, учитывающего особенности этих больных.

На первом этапе пребывания больных в стационаре обязательным являлось оказание помощи в выработке у больного адекватной реакции на пребывание в больнице, а у родственников конструктивного отношения к его болезненным расстройствам. По мере выработки более адекватного и спокойного отношения к болезненным переживаниям и становления устойчивой адаптации к режиму отделения осуществлялось вовлечением больного в более активные и сложные виды занятий, в том числе и те, которые совпадают с его увлечениями. Для ряда больных оказалось возможным и необходимым подключение к занятиям по учебной программе.

Поскольку у значительной части больных преобладало достаточно нечеткое и нереалистическое представление о направлениях их ближайшей социальной адаптации, не были сформированы устойчивые трудовые установки, что во многом объяснялось наличием незрелой и неконструктивной системы самооценок, значительное внимание уделяли формированию умения ориентироваться в типичных возрастных проблемах, в подборе средств для их решения. Эти задачи решались как в ходе индивидуальной, так и групповой психокоррекционной работы, часто с привлечением игровых методов. Диапазон применявшихся методик был довольно широк и включал психогимнастические, пантомимические, а также приемы из функциональной тренировки поведения и целостный комплекс оригинальных этюдов-иллюстраций, этюдов-упражнений, этюдов-проблем, объединенных с целью оптимизации доступного больным социального функционирования. При этом следует учитывать, что помощь в профессиональной и социальной ориентировке, а также психологическая личностно ориентированная поддержка оказывались больным и после выписки из отделения, в условиях диспансерно-амбулаторного их ведения и психотропной поддерживающей терапии. Направлена была она прежде всего на улучшение процессов реадаптации больного к внебольничной среде, на оптимальное использование им своих сильных сторон. Больные регулярно I раз в неделю продолжали посещать групповые и индивидуальные психокоррекционные занятия. При работе с частью больных преобладала тенденция приспособления их к кругу домашних и профессиональных нагрузок, в то время как у других больных акцент ставился на наиболее полном «задействовании» факторов возможного личностного развития и поиске их связи с планами социального роста больного.

Кроме того, широко применялось использование возможностей семьи, как основного инструмента социализации, главной опоры больного в преодолении и профилактике социально-психологических последствий болезни. Проводился совместный поиск системы достаточно четких требований, посильных. для больного, помогающих ему выйти на уровень стабильного, относительно самостоятельного выдвижения социальных целей и реализация их в возможных конкретных видах деятельности.