К. Томпсон.
Сезонные аффективные расстройства (САР) обнаруживаются в умеренных широтах и севернее и составляют однородную и стабильную группу расстройств. Симптоматика этих расстройств во многом связана с сезонными нарушениями серотонинового обмена. Анализ ответа на терапию и нейроэндокринные исследования подтверждают предположение о значимости серотонинового метаболизма при САР. Как бы то ни было, в генезе этого сложного расстройства участвуют и другие нейротрансмиттеры, особенно дофамин и пептиды типа NPY, роль которых еще недостаточно изучена.
Seasonal Affective Disorder can be found in temperate latitudes and above and can be satisfactorily defined to produce an homogenous and stable group for study. This group has symptoms which are recognisably related to serotonin abnormalities which are seasonably variable. Treatment studies and neuroendocrine studies confirm the importance of serotonin in the condition. However, life is never this simple and other neurotransmitters, especially dopamine and the peptides such as NPY may also play a part that has not yet been fully explored.
Сезонные аффективные расстройства впервые описаны как синдром в 1984 г. исследователями психобиологического отдела Национального института психического здоровья, Вашингтон [9]. С тех пор возрастает число публикаций, имеющих отношение к этиологии, эпидемиологии, клиническим проявлениям синдрома, использованию антидепрессантов и нетрадиционных методов (фототерапии). В статье в сжатом виде приводятся результаты изучения этого синдрома и обсуждается роль метаболизма серотонина в его патогенезе.
Синдром.
Симптомы депрессий. У первых пациентов с САР регистрировались преимущественно атипичные симптомы депрессии - вегетативные нарушения, сонливость, повышенная потребность в богатой углеводами пище с перееданием и прибавкой массы тела. Предполагалось, что преобладание вегетативных расстройств отличает САР от “классических" эндогенных и меланхолических депрессий. Вместе с тем при САР отмечалось снижение настроения с тревогой и раздражительностью; способность к адекватному реагированию на внешние события в этих случаях не нарушалась — ангедония не относилась к числу основных проявлений САР. Раньше этот синдром считали невротическим: предполагалось, что в патогенезе САР биологические причины вряд ли имеют существенное значение. Как бы то ни было, эпидемиологические (а не только клинические) исследования различных типов депрессий показали, насколько широко распространен этот, казалось бы, атипичный синдром. До появления валидных клинических описаний САР наличие связь между атипией симптоматики (с инверсией вегетативных проявлений) и определенным сезоном (начало зимы) не постулировалась.
Связь с сезоном. Теоретически при САР дебют рекуррентных депрессивных проявлений может приходиться на любое время года. Однако, по имеющимся на сегодняшний день данным, САР чаще возникает осенью и зимой, а светлые промежутки между депрессивными эпизодами (ремиссии) наблюдаются весной. Возникает множество “ловушек” при попытках истолковать состояние, с помощью его правильной цикличности (казалось бы, если цикличность связана с таким очевидным средовым фактором, как сезон, проблемы не столь велики, но А.Lewis в свое время предупреждал, что “периодичность скорее замутняет, чем проясняет психиатрическую нозологию”), [6].
Соответственно необходимы четкое определение понятия “сезонность”, дефиниция синдрома, установление “порога” связи между синдромом и сезоном, позволяющего достичь приемлемой валидности и стабильности диагноза САР и отсеять пациентов, у которых это заболевание отсутствует. Решение этой задачи при всех типах депрессии представляется весьма затруднительным. Достигнуто ли оно применительно к САР?
Во-первых, депрессивные симптомы, выступающие в рамках САР не обнаруживают достаточной специфичности, они встречаются и при спорадических депрессиях, не связанных с фактором сезонности, так что САР нельзя распознать исключительно по симптомам. Во-вторых, что такое сезон? Существующая концепция создана на основе опыта, полученного в умеренном климате; данные повторных исследований относятся к тем же широтам (за исключением результатов отдельных работ, выполненных на Крайнем Севере). Мало известно о паттерне рекуррентности депрессии у пациентов, проживающих в тропиках. Хотя каждый сезон длится 3 мес., DSM-III-R, определяя САР, оперирует интервалом 60 дней (т.е. 2 мес.) — очередная отдельно взятая депрессия и каждая ремиссия должны возникать в один и тот же 60-дневный период года. Такой подход позволяет сузить определение, что приемлемо для истолкования понятия “сезонность”. Вместе с тем приведенное выше определение исключает САР у ряда с сезонной периодичностью, не вполне соответствующей столь строгим критериям. В DSM-IV под влиянием клиницистов, настаивающих на использовании этой нозологической единицы применительно к возможно более широкому контингенту больных, определение сезона было неоправданно расширено. По нашему мнению, для более строгого определения САР предпочтительно пользоваться критериями DSM-III-R.
Эпидемиологические данные, касающиеся не только САР, но и депрессий вообще, подтверждают справедливость недопустимости расширения понятия сезонности; при таком расширении утрачивается специфичность соответствующего понятия . Сколько циклов должно смениться, чтобы с достоверностью признать сезонную цикличность? DSM-III-R предусматривает как минимум 3 такие смены, позволяя только одному депрессивному эпизоду возникнуть между сезонными фазами. Дополнительные данные о сезонной рекуррентности увеличивают уверенность в диагнозе САР. Такое суждение не нарушают даже данные о дополнительных депрессивных эпизодах, не укладывающихся в диагностические критерии САР, если пропорция типичных для САР эпизодов превышает 3:1. Использование этого критерия приводит к приемлемо низкой вероятности гипердиагностики. Недавно мы продемонстрировали, что возросшая частота “аффективных зим” позволяет прогнозировать стабильность синдрома на протяжении последующих 7 лет.
При строгом определении САР представляет собой надежно распознаваемый вариант рекуррентного аффективного расстройства, которое может быть как уни-, так и биполярным.
Каковы данные в пользу серотониновой гипотезы САР?
Серотонин и САР.
Существует множество данных в пользу того, что серотониновый обмен у человека во многом подчиняется сезонным колебаниям. Carlsson при посмертном исследовании вещества мозга показал сезонные различия (зима/лето) по содержанию серотонина в гипоталамусе (его значения зимой ниже, чем летом); автор указывает также, что сезонная вариабельность обнаруживается и в захвате серотонина в тромбоцитах.
Известно, что симптомы САР связаны с поражением серотонинергической функции. Так например, потребность в углеводах как отличительную черту этих расстройств, можно изменить в лабораторных условиях воздействием на серотонинергические механизмы (это показано экспериментами Wurtman). Нарушения сна также могут быть связаны со снижением уровня серотонина.
Более строгие доказательства получены при нейроэндокринных исследованиях САР. В серии исследований с использованием агониста серотонина mCPP исследовательской группой Rosenthal показано, что после приема mCPP пациенты с САР обнаруживают более выраженную тенденцию оценивать себя как “активных и эйфоричных” чем летом (ремиссия), а также по сравнению с контрольной группой. Этот эффект mCPP связан с выбросом в плазму крови кортизола при сезонной манифестации САР. Он более выражен зимой и снижается летом (в период ремиссии). Поскольку эффект mCPP является постсинаптическим, эти результаты позволяют предполагать пресинаптическую недостаточность, порождающую постсинаптическую гиперсенситивность зимой.
Более того, экспериментально вызванное снижение уровня триптофана в плазме крови (участникам эксперимента давали питье с низким содержанием триптофана и высоким содержанием других аминокислот) вызывает обострение симптоматики САР у ранее леченных пациентов. В контролируемых исследованиях с использованием плацебо показана эффективность ингибиторов обратного захвата серотонина (флуоксетина — прозак, сертралина — золофт).
Широко исследована роль мелатонина в механизмах САР. Мы показали, что эффект мелатонина подавляется светом в большей степени зимой, чем летом, и в большей степени у больных САР, чем в контрольной группе. Такая чувствительность мелатонина к свету связана с функцией серотонина. Флуоксетин снижает эту чувствительность. Установленный факт позволяет предположить нарушение функции серотонина при САР.
Список литературы.
Diagnostic and Statistical Manual for Menthal Disorders, IIIR, APA, Washington DC 1987.
Diagnostic and Statistical Manual for Menthal Disorders, IV, APA, Washington DC 1987.
Garcia-Borreguero D., Jacobsen F.M., Murphy D.L. et al. Biol Psychiat 1995; 37:740-749.
Joseph-Vanderpool J.R., Jacobsen F.M., Murphy D.L. et al. Biol Psychiat 1993; 33:496-504.
Lam R.W., Zis A.P., Grewal A. et al. Arch Gen Psychiat 1996; 53:41-44.
Lewis A. Periodicity, In: Cycles Biologiques et Psychiatrie; Paris 1968.
Thompson C., Stinson D., Smith A. Lancet 1990; 336: 703-706.
Thompson C., Childs P.A., Rodin I. et al. Br J Psychiat (In press).
Rosenthal N.E., Sack D.A., Gillin A.G. et al. Arch Gen Psychiat 1984; 41:72-80.
Wehr T.A., Giesen H., Schulz P.M. et al. In: Seasonal Affective Disorders and Phototherapy. NY 1989.
Wurtman R.J., Wurtman J.J. Sci Am 1989; 260:68-75.