Тиганов А.С. (под. ред.) ‹‹Экзогенные психические расстройства››

Этиология и патогенез

При наркоманиях и токсикоманиях основным этиологическим фактором, естественно, является соответствующее психоактивное вещество, определяющее развитие физической и психической зависимости от него. Однако механизм развития болезни, т.е. ее патогенез, не может быть сведен к действию наркотика, а немалую роль при этом играют и другие факторы.

В настоящее время общепринятым считается мнение, согласно которому развитие наркотической зависимости определяют следующие факторы:

  • химическая структура психоактивного вещества, его фармакодинамические и фармакокинетические особенности, с которыми связано его влияние на нейрохимические системы мозга и соответствующие рецепторы;

  • наследственные свойства организма и предполагаемая наследственная передача предрасположенности к развитию наркомании и токсикоманий;

  • индивидуальные ощущения, получаемые при употреблении психоактивного вещества;

  • личностные особенности человека;

  • социокультуральные и другие средовые влияния.

Выделение отдельных факторов и их отграничение несколько условны. Так, наследственное предрасположение может выражаться в особенностях индивидуальных ощущений при употреблении наркотика, поскольку последние отражают индивидуальные особенности его обмена, и в личностных свойствах. Кроме того, клиническая практика показывает, что несколько факторов могут действовать одновременно, дополняя друг друга.

Понимание механизмов наркотической зависимости существенно расширилось в течение последних двух десятилетий в связи с прогрессом знаний в области функционирования нейрохимических систем мозга, их рецепторов и нейротрансмиттеров. Это дало основание D.J.Nutt (1997) высказать следующее положение: "Вещества, к которым развивается зависимость, обладают специфичностью, в основе которой лежит их действие на мозговые рецепторы и нейротрансмиттеры". Рассматривая особенности отдельных наркотиков, он выделяет основные точки приложения их действия: опиаты — агонисты mi-опиатных рецепторов; стимуляторы (кокаин, амфетамин) — блокада обратного захвата дофамина и увеличение его выделения; седативные средства (бензодиазепины, барбитураты) — усиление эффектов ГАМК-А-рецепторов и т.п. На уровне нейротрансмиттерных систем действие различных наркотиков может конвергировать и главными путями их общего влияния являются дофаминергическая (особенно ее мезолимбическо-лобный отдел) и эндогенная опиоидная системы.

В соответствии с данными о полных и частичных агонистах и антагонистах рецепторов и установлении зависимости эффективности наркотика от силы его взаимодействия с рецептором возникло представление, согласно которому было сформулировано следующее положение: чем более эффективно это взаимодействие, тем более наркогенным является соответствующее вещество [Nutt D.J., 1997]. Это видно на примере веществ опийной группы, где полные агонисты опиатных рецепторов, такие как морфин, выступают значительно более сильными наркотиками, чем частичные агонисты. Последние действуют мягче, вместе с тем занимая соответствующие рецепторы, они конкурируют с полными агонистами, и это может иметь большое значение в разработке новых методов терапии наркомании и токсикоманий.

Механизм действия наркотиков рассматривается сейчас и на уровне клеточных и субклеточных механизмов — экспрессии генов, изменения активности внутриклеточных ферментов, концентрации ионов в клетке [Jaffe H.J., 1989].

Длительный прием опиатов вызывает гиперчувствительность дофаминергической, норадренергической, серотонинергической и холинергической систем мозга. Одновременно при этом отмечается торможение активности адренергических нейронов в голубом пятне (locus cereleus). Усиление этой активности играет роль в развитии абстиненции, а применение альфа-адренергических агонистов (например, клонидина), которые тормозят активность нейронов в голубом пятне, возможно при лечении такой абстиненции. Кроме того, опиаты могут нарушать экспрессию генов, кодирующих опиоидные нейротрансмиттеры, а также влиять на G-белки, которые служат трансдукторами между генерирующими сигналы рецепторами и вторичными мессенджерами, такими, например, как циклическая АМФ (цАМФ).

Изложенным данным соответствуют и представления отечественных исследователей о механизмах развития наркотической зависимости. Так, в работах И.П.Анохиной (1995), Н.Н.Иванца, И.П.Анохиной и Н.В.Стрелец (1997) высказывается мнение, что нейрофизиологические механизмы ее развития базируются в стволовых и лимбических структурах мозга, где располагается так называемая система подкрепления, и что общим звеном фармакологического действия веществ, способных вызывать синдром зависимости, является их влияние на катехоламиновую нейромедиацию в системе подкрепления лимбической области мозга. Воздействие наркотиков приводит к интенсивному выбросу нейромедиаторов группы катехоламинов из депо и сильному возбуждению системы подкрепления, что сопровождается положительными эмоциональными переживаниями. Хроническое употребление наркотиков вызывает истощение запасов нейромедиаторов. Повторные приемы наркотического вещества временно компенсируют их дефицит, нормализуя деятельность лимбических структур. Однако это приводит к еще большему уменьшению их содержания. По мнению И.П.Анохиной, формирующийся порочный круг лежит в основе формирования психической зависимости. При длительном употреблении наркотиков развиваются компенсаторные явления, в частности подавление активности ферментов, контролирующих превращение дофамина в норадреналин (моноаминоксидазы, дофамин-р-гидроксилазы). Накопление дофамина ведет к развитию основных проявлений абстинентного синдрома, т.е. к формированию физической зависимости. Таким образом, имеется общее звено ("стержневой" механизм) в развитии наркотической зависимости при злоупотреблении различными психоактивными веществами; единство их биологических механизмов заключается во влиянии на катехоламиновую, в частности на дофаминовую, нейромедиацию в системе подкрепления.

Согласно данным, которые приводит в обобщающей публикации H.J.Jaffe (1989), бензодиазепины, действуя как агонисты бензодиазепиновых рецепторов, увеличивают связывание ГАМК, что в свою очередь приводит к открытию хлорных каналов, поступлению в клетку ионов хлора и торможению клеточной активности; центральные стимуляторы (кокаин, амфетамин и др.) активируют мезолимфатический и мезокортикальный отделы дофаминергической системы, блокируя обратный захват дофамина в преси-наптическую терминаль нейрона; кокаин считается также блокатором обратного захвата норадреналина и серотонина; влечение к стимуляторам ЦНС определяется их влиянием на дофаминергическую систему; действие фенциклидина и близких к нему веществ связывают с влиянием на NMDA-peцепторы, которые локализуются в гиппокампе, лобной коре, стриатуме и миндалине, т.е. в структурах дофаминовой и серотониновой систем мозга; но фенциклидин, как и другие наркотики, способен блокировать обратный захват многих нейротрансмиттеров; механизм действия веществ типа РСР изучен пока мало и известно лишь, что они влияют преимущественно на серотониновую систему, действуя на различные подтипы серотониновых рецепторов (допускают также, что они могут влиять на триптаминовые рецепторы).

Из фармакокинетических факторов большое значение имеет путь поступления наркотика, обеспечивающий скорость его проникновения в мозг и липофильность психоактивного вещества. Это объясняет достаточно большую распространенность курения наркотиков (легкие обеспечивают большую поверхность их поглощения) и предпочтение наркоманами героина морфину (будучи диацетилированным дериватом морфина, героин отличается большей липофильностью).

Своего рода личностно-биологическими факторами — факторами риска возникновения наркомании являются "сила" наркотика (в данном случае имеется в виду сила по субъективным ощущениям), что имеет особое значение для развития опийных наркомании, и "эйфоригенность" наркотика, во многом определяющая возникновение кокаиновой наркомании.

К факторам риска относят также особенности личности и социальные факторы.

Большое значение придается особенностям личности самих наркоманов. Длительное время наркоманию вообще отождествляли с психопатией. Однако дальнейшие исследования показали, что проблема эта значительно шире. Наличие личностных девиаций в преморбиде является предрасполагающим, но не единственным фактором, способствующим приобщению к наркотикам.

Среди особенностей личности будущих наркоманов (токсикоманов) подчеркивались выраженные черты неустойчивости, повышенной возбудимости, патологической конформности и психической незрелости. J.E.Staehelin (1967), характеризуя преморбид наркоманов, указывает на отсутствие твердых принципов, "подлинного голоса совести", безвольность и разнузданность. D.B.Kandel (1982) считает, что повышенный риск приобщения к наркотикам характерен для лиц с антисоциальным поведением, слабым чувством ответственности, поисками необычных ощущений и общей агрессивностью. А.Ф.Радченко (1989) в преморбиде у наркоманов отмечает такие черты, как несформированность высших эмоций, чувства долга и ответственности, сниженный контроль, эмоционально-волевой дисбаланс с расторможенностью влечений, а также гедонистические тенденции, развитие которых она связывает с биологически неполноценной почвой, обусловленной действием перинатальных и постнатальных вредностей.

Среди многочисленных социальных факторов, являющихся факторами риска приобщения к психоактивным веществам, вызывающим зависимость, особенно большое значение придается влиянию семьи и сверстников. Неполные семьи, конфликтные отношения между родителями, неправильные методы воспитания (потворствующая гиперпротекция или различные виды гипоопеки), ведущие к безнадзорности, асоциальное поведение лиц из ближайшего окружения, физическое насилие — все это приводит к деформации личностной структуры ребенка, нарушению процесса формирования и социализации личности, закреплению патологических форм реагирования. Свойственные подросткам реакции группирования приводят их в асоциальные группы, в которых имеются лица, употребляющие наркотики. Многие авторы в связи с этим считают, что основным фактором, способствующим началу употребления наркотиков юношами и девушками, является такой фактор, как наличие друзей-наркоманов [Юлдашев В.Л., 1990; Johnson R.E., Marcos A.C., 1988].

Мотивами первого приема наркотиков или других одурманивающих веществ чаще всего являются любопытство, подражание приятелям-наркоманам, стремление не отстать от микрогруппы. Такие мотивы отражают преморбидные особенности личности больных — их повышенную конформность, неустойчивость и психический инфантилизм.

Ни один из перечисленных факторов не может считаться единственным и полностью ответственным за развитие болезни. Наркомании и токсикомании — многофакторные заболевания, но отдельные факторы могут иметь разное значение при разных их видах и на разных этапах недуга, а также оказывать влияние на эффективность лечения.