Первый тип сосудистых паранойяльных психозов (паранойяльный бред на фоне выраженной деменции).
В эту группу вошли 25 человек (23 мужчины и 2 женщины); из них 11 больных были в возрасте 50—59 лет, 6 — в возрасте 60—S9 лет, 5 — в возрасте 70—79 лет и 3 — старше 80 лет. Наследственное отягощение психическими заболеваниями с достоверностью отмечалось у 4 человек У 5 больных можно было выявить сосудистую патологию в роду (гипертоническая болезнь, инсультное слабоумие и т. д.). Преморбидные особенности личности ни у одного из наблюдаемых больных не приобретали характера выраженной психопатии. При этом только у 7 больных из 25 до заболевания отмечались такие характерологические черты, как подозрительность, недоверчивость. Восемь больных отличались раздражительностью, угрюмым, ворчливым характером, скупостью, легко давали злобные реакции по незначительному поводу. Шесть из наблюдавшихся нами больных были люди замкнутые, малообщительные, мнительные, обидчивые, неуверенные в себе. К своим родным и близким были достаточно привязаны, но с посторонними сходились не сразу и нелегко. У остальных 4 больных нельзя было отметить каких-либо существенных характерологических отклонений. До заболевания это были спокойные, уравновешенные люди, достаточно общительные и активные в жизни, доброжелательные к окружающим.
У подавляющего большинства больных этой группы еще за несколько лет до появления бредовых идей наблюдались характерные начальные проявления сосудистого процесса: жалобы на головную боль, головокружения, чувство тяжести в голове, шум в ушах, повышение артериального давления. У отдельных больных отмечалась кратковременная потеря сознания. Постепенно нарастали проявления слабодушия, снижения трудоспособности, особенно отчетливо выступавшие при необходимости выполнять новые формы работы. Появлялись повышенная утомляемость, незначительные расстройства памяти. Затем обнаруживались нарастающие характерологические изменения: больные становились то более грубыми, эгоцентричными и скупыми, то более обидчивыми и ранимыми. В дальнейшем, через 2—4 года, на фоне этих явлений у 20 больных отмечались острые однократные или многократные нарушения мозгового кровообращения (кризы, инсульты). У 17 больных впоследствии обнаружились резидуальные постапоплектические неврологические нарушения в виде гемипарезов, дизартрии, насильственного плача. Помимо признаков церебрального артериосклероза, почти у всех больных были выявлены атеросклеротические изменения и со стороны сердечно-сосудистой системы, сосудов глазного дна, высокие показатели артериального давления. У 9 больных наряду с этим наблюдалось снижение слуха, у 6 — снижение зрения, у 3 — и то, и другое.
Наряду с появлением физической беспомощности и резидуальных неврологических нарушений в постапоплектическом периоде у этих больных отмечались нарастающие признаки интеллектуального снижения. Прежде всего снижался уровень суждений и критического отношения к своему положению и окружающему. Больные становились суетливыми, заметно менее сообразительными, бестолковыми, плохо осмысляли ситуацию, особенно новую для них, необычную. Временами забывали название отдельных предметов, имена, часто пользовались замещающими или описательными названиями. Заметно нарастало нарушение хронологической ориентировки, больные путали отдельные события, особенно их последовательность во времени. Они становились еще более раздражительными, чем прежде. Однако чувство своей неполноценности, немощности сохранялось. Большинство из них стали проявлять не свойственный им ранее повышенный интерес к эротическим темам, любопытство к интимной жизни соседей. В беседах с молодыми людьми они вели себя нескромно, рассказывали неприличные анекдоты и т. д.
В подавляющем большинстве случаев бредовые идеи развивались уже при наличии отчетливых клинических признаков слабоумия. Чаще всего паранойяльные синдромы возникали у таких больных через 3—4 года после мозгового инсульта. Развитие бредовых идей (ревности, ущерба, реформаторства) происходило сравнительно быстро, без предварительного этапа сомнений, подозрений, контроля фактов и их сопоставления, как это имеет место при других паранойяльных психозах. Больные, как правило, не искали подтверждения своим бредовым идеям. Версии о том, что жены им неверны или что их обкрадывают, были случайными, мелочными, однообразными, порой с противоречивой аргументацией. Тем не менее идеи ревности, ущерба, самоуничижения были тематически связанными и в какой-то мере систематизированными. Со временем больные пытались согласовывать события и факты и толковали их в одном и том же бредовом плане. Образовывалась, таким образом, скудная по характеру своих интерпретаций бредовая концепция Они жаловались, что стали стары, беспомощны, никому не нужны, в тягость всем окружающим; их обижают, объедают, дают им только старую одежду и т. д. Они теперь не в состоянии содержать. семью, их пенсия мала, а жены все деньги отдают любовникам (роль жен также трактовали в плане ущербных идей, т. е. считали жен «жертвами» материальных домогательств их любовников: «воспользуются, а потом оставят»). Винили в случившейся измене в основном не жен, а их любовников. Часто переоценивали привлекательность своих жен, стремясь изобразить их как желанный объект любовных домогательств всякого мужчины: жена, мол, выглядит значительно моложе своих лет («как 40-летняя»), она «красавица», «артистка», всем может нравиться. Ей стоит лишь приодеться, «подмазаться» — и никто не узнает, что она стара. Бредовые идеи развивались обычно на фоне подавленного, слезливо-жалостливого или иногда угрюмо-ворчливого настроения со склонностью к гневливым аффективным разрядам, а порой и к агрессии. У 6 больных с более выраженными формами деменции бредовые идеи наблюдались при наличии тупой эйфории и беспечного благодушия. Убедительных данных о наличии галлюцинаций не отмечалось.
Развернутый бредовой синдром наблюдается на протяжении длительного времени — от 6 месяцев до 3—4 лет. В дальнейшем, по мере нарастания слабоумия и соматических изменений, бредовые идеи принимали все более фрагментарный характер, интерпретация становилась скудной, менее связной. Тем не менее даже на фоне глубокого слабоумия иногда оживлялись фрагментарные и разрозненные бредовые идеи. У 5 больных интерпретативные бредовые идеи наблюдались на фоне нарастающих явлений слабоумия, которое, однако, нельзя было объяснить инсультами или иными нарушениями мозгового кровообращения: на это не было указаний в анамнезе,, не отмечалось и очаговых изменений со стороны центральной нервной системы. В то же время в соматическом статусе, особенно со стороны сердечно-сосудистой системы, были установлены несомненные признаки атеросклеротических изменений, обнаруживались стойкое повышение артериального давления и склеротические изменения сосудов глазного дна. Прогрессирующее слабоумие у таких больных по своим клиническим особенностям во многом было сходно с описанными выше признаками постапоплектической деменции (дисмнестические расстройства, нарушение хронологической ориентировки,; снижение критики и суждений, огрубение и изменение личности). Бредовые идеи были бедными, рудиментарными, скудно аргументированными. В большинстве случаев содержанием бреда была ревность, сочетавшаяся с идеями ущерба.
Таким образом, картина деменции, как и психопатологические особенности развивающегося интерпретативного бреда, оказались схожими при безынсультном (диффузном, прогредиентном) течении церебрального артериосклероза и при сосудистом процессе, протекающем с инсультами. Дальнейшее развитие психоза при обеих формах церебрального артериосклероза также протекало одинаково: бредовые идеи ревности и ущерба становились менее систематизированными, более рудиментарными и отрывочными и только изредка оживлялись.