Сверхценные бредовые образования в патогенетическом аспекте.

Используем теперь описанное выше сходство параноических проявлений из группы пограничных состояний с психопатологическими образованиями, отмечающимися в клинической картине прогредиентных бредовых психозов, для того чтобы высказать некоторые соображения о патогенетической природе этих нарушений. В этом плане большое значение, с нашей точки зрения, приобретает тот факт, что сверхценные образования могут Рассматриваться, как на это указывали некоторые авторы (К. Birnbaum, 1915; П. Б. Ганнушкин, 1933; В. М. Морозов, 1934; К. Leonhard, 1964), в качестве типичного признака клиники психопатий. Отказавшись от ошибочных попыток искать объяснение этому в нозологической природе заболевания, обратим внимание на следующее. Отличительной особенностью психопатии является непрогредиентное ее течение, не сопровождающееся нарастанием негативной симптоматики. Исходя из этого, можно сделать шаг в сторону процессуальных заболеваний и утверждать, что преобладание в клинической картине сверхценных образований коррелирует с благоприятным характером течения процесса.

О наличии таких корреляций свидетельствуют и наши наблюдения. Следует подчеркнуть, что как в случаях с шубообразным, так и с непрерывным течением шизофрении период заболевания, на протяжении которого позитивные проявления ограничивались лишь сверхценным бредом, может быть определен как еще благоприятный этап в развитии процесса. Об этом свидетельствовала, с одной стороны, незначительная прогредиентность, а с другой — отсутствие грубых изменений личности.

Степень общих психических изменений до какого-то срока (4—6 лет) столь незначительна, что не вызывает у окружающих, а иногда даже у членов семьи подозрений о наличии заболевания. Возникшие же к этому времени психопатологические нарушения не определяли целиком поведения больных, не отражались заметно на их работоспособности, а также, вне бредовых концепций, и на взаимоотношениях с людьми. Лица, имевшие возможность наблюдать больного в этот период и не посвященные вместе с тем в «тайны» его бредовых построений, часто не замечали существенных изменений в его состоянии, тем более что у больного нередко сохранялись прежние интересы к работе, дружеские взаимоотношения с сотрудниками и знакомыми. Такие закономерности были отмечены К. А. Беляевым (1908), а в последние годы Г. Н. Соцевич (1968) в отношении одного из вариантов сверхценного бреда. Касаясь случаев с изолированным бредом ревности, К. А. Беляев указывает, что таких людей в обыденной жизни могут называть чудаками и деспотами, однако никому не приходит в голову считать их психически больными. В этот период они остаются полезными членами общества и их отношения с людьми, стоящими вне семьи, могут быть строго корректными и безупречными.

Приведенные выше наблюдения могут служить подтверждением высказанного ранее предположения о наличии корреляций между сверхценными образованиями и благоприятным характером заболевания. Определяющим здесь является именно доброкачественность течения независимо от того, идет ли речь вообще об отсутствии прогредиентности (как это наблюдается в случаях психопатии) или только о благоприятном этапе в развитии прогредиентного процесса, не успевшего еще привести к грубым нарушениям психической деятельности. В поддержку таких патогенетических соображений приведем наблюдения ряда авторов, косвенно касающихся рассматриваемой нами проблемы в плане дискуссии по выдвинутому К. Jaspers критерию «психологически понятных связей».

Не возвращаясь к разбору этой проблемы по существу (см. главу I), остановимся лишь на интересующих нас фактах. Как уже говорилось, бредовой синдром при паранойе по особенностям содержания бредовых идей может быть отнесен к группе так называемых психологически понятных образований. Но в данном случае важно другое. Из наблюдений К. Jaspers вытекает, что «психологически понятные» бредовые образования наблюдаются главным образом при относительно благоприятных психических расстройствах (автор рассматривает их в рамках «развития личности»), не приводящих даже на отдаленных этапах заболевания к появлению каких-либо негативных симптомов или признаков слабоумия. Следует подчеркнуть, что такие закономерности были отмечены еще К. Widener (1850), указавшим на то, что «… логическая виртуозность ложных заключений возможна лишь при крепком состоянии духа и достаточной активности и эластичности ума». Е. Н. Каменева (1938, 1957, 1971), говоря о тех же феноменах, но уже как о проявлениях шизофрении, также указывает на то, что мягкой стадии процесса соответствуют «понятные» параноидные явления и лишь при известной степени грубости процесса бред приобретает характер «спонтанных немотивированных идей». К таким же выводам склоняются и те авторы, которые подходят к «психологически понятным» бредовым образованиям с иных позиций, расценивая их как результат динамики конституциональных черт, обусловленной начинающимся процессом. Так, А. Я. Левинсон и В. М. Морозов (1936), определяя «психологически понятные» бредовые образования как психогенетические синдромы, прямо говорят о том, что последние представляются продуктом сохранных частей личности независимо от того, является ли эта личность чисто психопатической или видоизмененной болезненным процессом. Однако если теперь посмотреть, в каких случаях отмечается преобладание в клинической картине рассматриваемых психопатологических образований, то выясняется, что они наблюдаются либо в начале процесса, либо могут быть признаком благоприятного его течения (т. е. возникают так или иначе при нерезко выраженных нарушениях психической деятельности).

Такого рода точка зрения выдвигалась еще Е. Kraepelin. Он указывал на то, что если в болезненный процесс вовлечена лишь высшая психическая деятельность, то имеются широкие возможности проявиться в клинической картине индивидуальным особенностям заболевшего. Того же мнения придерживается и К. Schneider (1962). «Процесс работает исключительно с чертами личности и свойственными личности способами реакции», — пишет он в тех случаях, когда речь идет «либо о легких психозах, либо о начальных стадиях других психических заболеваний». На близких к приведенным позициям стоит и В. А. Аккерман (1936), относя «локализованный» бред ревности к более организованным формам бреда и связывая его возникновение с небольшой интенсивностью процесса и особенностями личности.

Принимая во внимание изложенные выше данные, целесообразно вновь подчеркнуть то предположение, относящееся к проблематике патогенеза, что «сверхценный бред», наблюдавшийся, как правило, на благоприятных этапах прогрессирующего прогредиентного процесса, т. е. в тот период заболевания, когда в клинической картине еще отчетливо не выступают негативные симптомы, коррелирует с неглубоким (в пределах круга бредовых психозов) поражением деятельности мозга.