ОБ ОДНОМ ИЗ ВАРИАНТОВ ПОСТШИЗОФРЕНИЧЕСКОЙ ДЕПРЕССИИ
И.Г.Зальцман
г.Алматы, Казахстан
Выделение в психиатрическом разделе МКБ-10 новой, отсутствовавшей в прежних классификациях, диагностической рубрики "постшизофреническая депрессия", находится в явном противоречии с позицией одного из наиболее известных исследователей депрессий P.Kielholz (1970). Его нозологическая классификация депрессий, включает три большие группы: соматогенные (в том числе интоксикационные), эндогенные и психогенные депрессии. Этой классификации автор придает не только концептуальное, но и сугубо прагматическое значение, поскольку она, наряду с феноменологическими особенностями во многом определяет выбор терапевтической тактики.
В нозологическом плане постшизофреническая депрессия представляется сборной группой, в рамках которой можно обнаружить все три основных варианта депрессий, выделяемых P.Kielholz. Впрочем, это признают и составители "Клинических описаний и указаний по диагностике" к МКБ-10, отмечая, что часто невозможно решить, принадлежат ли депрессивные проявления к собственно шизофренической симптоматике, но ранее замаскированной более яркими психотическими симптомами, является ли она прямым следствием нейролептической терапии (т.е. относится к симптоматическим депрессиям) или же является психологической реакцией личности на болезнь. С этих позиций пользование рубрикой "постшизофреническая депрессия" имеет смысл лишь как временная мера для унификации диагностики, и необходимость в ней отпадет при установлении достаточно четких дифференциально-диагностических критериев для выделения ее вариантов.
Однако при попытках клинико-психопатологического анализа конкретных случаев постшизофренической депрессии мы убедились, что у некоторых больных дифференциация между ее нозологическими вариантами (в частности, между эндогенной и психогенной депрессией) не только крайне сложна, но и принципиально невозможна. Психологически понятное содержание депрессивных переживаний, возникшее в период становления ремиссии, сверхценно критическое отношение к своей психической болезни, сосредоточенность на мыслях о возможных повторных приступах, о социальной неполноценности, к которой они приведут, - все это не позволяет отвергнуть реакцию сохранной личности на факт признания у себя серьезной психической болезни. С другой стороны, формально-феноменологический аспект депрессивного расстройства, такие его черты как суточные колебания, рудименты предсердечной тоски, признаки типичного для эндогенной депрессии вегетативного синдрома свидетельствуют в пользу эндогенной депрессии. При этом нет оснований говорить о сосуществовании двух самостоятельных болезненных форм, поскольку речь идет о содержательном и формальном аспектах одного и того же психопатологического феномена.
Изложенная точка зрения подкрепляется и наблюдениями за эффективностью проводившейся терапии. Оптимальные результаты лечения достигались при сочетании антидепрессантов с так называемой гуманистической психотерапией по К.Ясперсу, который говорил о "методах, аппелирующих к личности больного".
Таким образом, в рамках постшизофренической депрессии следует признать существование полиэтиологического варианта, не укладывающегося в строго однозначную классификацию P.Kielholz.
НОВЫЕ ПОДХОДЫ К ДИАГНОСТИКЕ И ТЕРАПИИ АФФЕКТИВНЫХ РАССТРОЙСТВ
А.К.Зиньковский, Д.Г.Покровский г.Тверь, Россия
По данным разных исследователей, около 30-40% больных депрессиями остаются резистентными к адекватной тимоаналептической терапии. Целью нашей работы явилось исследование сопряженного обмена фосфолипидов при терапевтически резистентных депрессиях. Для анализа изменений липидных фракций использовался метод инфракрасной спектроскопии. Применена аппаратно-программная система, позволяющая с помощью 9-ти канального ИКС-спектрометра высокой чувствительности анализировать быстрые изменения комплекса химических связей веществ липидной природы, входящих в кровь. В исследование больные шизофренией и МДП отбирались в соответствии с критериями DSM-3R для тяжелого депрессивного эпизода. Клинические исследования были дополнены психологическими методами - адаптированным вариантом MMPI и шкалой Гамильтона. 15 больных, обследованных до лечения, ответили на антидепрессивную терапию (респондеры), и 22 больных имели на момент исследования признаки резистентности к адекватной психофармакотерапии (нонреспондеры). Как показал анализ патохимических данных, по сравнению с нормой, у всех респондеров и нонреспондеров выявляются совряженные патохимические сдвиги. Анализ показал достоверные отличия изменений патохимических показателей респондеров и нонреспондеров, свидетельствующие об участии в патогенезе резистентности дерессивных состояний изменений в биологических мембранах, связанных с нарушением обмена основных липидных фракций, а также об определенной патобиохимической эквифинальности терапевтически резистентных депрессивных расстройств. Специально проведенное исследование не выявило определенной зависимости изменения биохимических параметров от нозологиеских форм и структурно-синдромальных особенностей депрессий в обеих группах. Выявленные патобиохимические сдвиги можно использовать в качестве своеобразных диагностических маркеров для оценки тяжести состояния и для разработки патогенетически обоснованных методов преодоления резистентности при депрессиях.
ВОЗМОЖНА ЛИ ПСИХОГЕННАЯ ДЕПРЕССИЯ НА ФОНЕ ЭНДОГЕННОЙ МАНИИ?
А.М.Карпов, Д.Г.Еникеев, А.М.Валеева, М.А.Шмакова, И.А.Классен, А.К.Сайфуллина, Н.С.Макарчиков
г.Казань, Россия
Сочетания аффективных нарушений разных по генезу и модальности мало изучены. Они встречаются нередко и, как правило, представляют трудность для нозологической квалификации, рассматриваются как гневливая мания или смешанное аффективное состояние. На наш взгляд, возможно сочетание психогенной депрессии с эндогенной манией. Это суждение возникло на основании следующего наблюдения.
Больной А-в 22 лет, лечился повторно в стационаре РПБ МЗ РТ с диагнозом маниакально-депрессивный психоз, маниакальная фаза. Клиника маниакального синдрома была типичной. Имелись неадекватное повышение настроения, обилие планов - купить машину, жениться, организовать свое "дело", высокая активность в поведении без необходимой последовательности в поступках. Проводилось лечение карбонатом лития, аминазином и галоперидолом в течение 1,5 месяцев. Было достигнуто состояние медикаментозной субкомпенсации с существенной редукцией аффективных и двигательных компонентов маниакального синдрома, но сохранялось обилие планов и мотиваций - сдать экзамены на водительские права, реализовать мужские достоинства, "найти деньги", купить машину и т.д. Больной настойчиво просил о выписке из стационара, чтобы осуществить свои планы. Родители и врачи категорически возражали. Отказы вызывали у пациента возмущение и новые попытки добиться "свободы". Длительная фрустрация астенизировала больного, способствовала появлению чувства обиды на родителей и врача, представлений о их "бесчеловечности", о предвзятом отношении к нему, о собственной несостоятельности что-либо исправить в создавшейся ситуации. Актуальными стали мысли о препятствиях для реализации желаний, пессимистическая оценка ближайшего будущего. Снизилось настроение. После этого была сменена тактика лечения - назначены финлепсин и реланиум, усилена психотерапия, разрешен домашний отпуск. Через неделю больной выписан в состоянии легкой гипомании на амбулаторное лечение.
Депрессия в данном наблюдении была психогенной, вызванной длительной фрустрацией больного с эндогенной манией. Признание возможности подобных сочетаний патогенетически различных аффективных нарушений ставит вопрос о профилактике психогенных депрессий, возникающих у больных с маниями на определенной стадии редукции мании, как реакция на меры стеснения.
ДИНАМИКА АФФЕКТИВНЫХ РАССТРОЙСТВ И ЭМОЦИОНАЛЬНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ В ТЕЧЕНИИ ШИЗОФРЕНИИ
Г.В.Логвинович
г.Томск,Россия
Изучена частота и выраженность аффективных расстройств и эмоциональных изменений у 452 б-х с различными типами течения шизофрении за периоды в первые три, шесть, десять и более десяти лет от начала заболевания. Установлено, что аффективные расстройства в ремиссиях с первые три года болезни преобладали у 54% больных, в первые шесть лет - у 52%, в первые 10 лет - у 48%, после первых десяти лет - у 27% больных. Негативные расстройства (в виде снижения и искажения эмоциональной активности), преобладающие среди других проявлений дефекта, наблюдались в эти же периоды соответственно в 16%, 28%, 36% и в 55% случаев.
Различия, свидетельствующие об уменьшении частоты встречаемости и нарастании глубины аффективных расстройств негативного ранга в ремиссиях во втором десятилетии болезни по сравнению с первым, оказались статистически достоверными (р<0,05). Таким образом, выявленная процессуальная динамика аффективных (позитивного и негативного ранга) расстройств отражала смену определенных этапов заболевания при шизофрении от активного течения до состояний относительно устойчивых ремиссий с различными картинами характерного дефекта. Оценивалось терапевтическое и адаптационное влияние на больных апробированных препаратов зарубежных фирм - кассадан, прозак, золовт.
Полученные результаты позволяют полагать, что выявленные закономерности связаны с затуханием психотической активности болезненного процесса и прогностически значимы для эффективности реабилитации больных с различным типом течения и на разных этапах течения шизофрении. Это позволяет спланировать стратегию, тактику и удельный вес применения медикаментозной, иной биологической терапии, психокоррекции и социально-средового воздействия в зависимости от продолжительности болезни и структуры ремиссий, дефекта и индивидуально-психологической приспособляемости больных. Что возможно в условиях совместных усилий психиатров, психологов, социальных и административных служб.
Полученные результаты, свидетельствующие о том, что помимо собственно характерных для клиники шизофрении методов психофармакологической и иной биологической терапии, включая иммунокоррекцию при терапевтически резистентных состояниях, на качественный и количественный уровень социальной адаптации больных влияют дополнительное включение в лечебный комплекс специально разработанных методов психотерапии больных шизофренией в смешанных (с неэндогенными больными) психотерапевтических группах с участием психиатров и психологов.
ШИЗОАФФЕКТИВНОЕ РАССТРОЙСТВО И ПРИЧИНЫ НЕОДНОКРАТНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ ПСИХИАТРИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА
С.Н.Осколкова
г.Москва, Россия
Целью исследования являлось системное изучение причин неоднократного изменения психиатрического диагноза на протяжени жизни у 48 больных. Все диагнозы устанавливались при судебно-психиатрических экспертизах в одном учреждении в период 1957-1992 гг. По единой карте оценивались динамика клинической картины и социально-адаптационных параметров. Критериями отбора больных были длительность катамнеза не менее 15 лет и не менее 3 диагнозов в анамнезе, причем одним из них была шизофрения с приступообразным течением. В анализируемый период у больных отмечались 1-3 острых психотических приступа. По клиническим критериям заболевание в целом соответстовало шизоаффективному расстройству в МКБ-10. Использовались клинико-катамнестический и экспериментально-психологический методы, статистический анализ. Выделены 3 основные группы больных: 1) с первичным диагнозом шизофрения - 16 случаев; 2) в катамнестически верифицированным диагнозом шизофрения - 20 случаев; 3) с чередованием диагнозов шизофрения, психопатия, органическое поражение головного мозга, в том числе осложненные алкоголизмом, наркоманией, психогенными расстройствами - 12 случаев. Все изученные больные переносили психозы, у всех отмечалось органическое неблагополучие головного мозга и психопатоподобное поведение с выраженными аффективными нарушениями. Основными причинами изменения указанных диагнозов были следующие: 1. Изменение психического состояния с развитием или дезактуализацией психотических расстройств в ходе динамики заболевания. 2. Последующее за активным периодом болезни формирование постпсихотических дефицитарных изменений по шизофреническому типу или своеобразного постпсихотического развития личности. 3. Выявление взаимосвязи между ранее неизвестными экзогенными факторами и развитием психотического состояния, или, напротив, переоценка их роли в оформлении клинической картины. 4. Изменение трактовок высказываний больных как бредовых-небредовых в связи с новыми мировоззренческими концепциями в обществе (отношение к мистике, к религии, биоэнергетике). В 58,8% наблюдений влияние острых и хронических стрессов на психическое состояние на предшествующих этапах заболевания недооценивалось ни больными, ни врачами.
Изменение психиатрического диагноза, в том числе в судебной психиатрии, далеко не всегда свидетельствует о врачебных ошибках. Можно считать, что во многих диагностически неясных случаях с отсутствием выраженных негативных изменений личности в постпсихотический период и при неустановленной причинной связи психоза с экзогенными факторами диагнозом выбора для эндогенных психотических состояний может быть шизоаффективное расстройство, а не шизофрения. В современных достаточно сложных социально-экономических условиях, при изменении ряда мировоззренческих позиций, такой динамический подход к диагнозу способствует оптимальной помощи лицам с психическими расстройствами и соблюдению их прав.
КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ С ДЕПРЕССИВНЫМИ РАССТРОЙСТВАМИ, ОБРАТИВШИХСЯ В ПСИХИАТРИЧЕСКИЙ КАБИНЕТ ТЕРРИТОРИАЛЬНОЙ ПОЛИКЛИНИКИ
Л.М.Шмаонова, Е.А.Бакалова
г.Москва, Россия
С 1989 г. нами проводится клинико-эпидемиологическое исследование пограничной патологии на основе спонтанной обращаемости к психиатру лиц, проживающих на территории, обслуживаемой 127 поликлиникой (гл.врач Т.В.Токарева). Основными задачами данного исследования являются анализ показателей первичной и повторной обращаемости и их динамики, структура психической патологии изучаемого контингента больных, поло-возрастные особенности его, а также основы амбулаторной терапии.
В данный клинико-статистический анализ вошло 1927 пациентов, впервые обратившихся к психиатру в первые пять лет работы кабинета. Обслуживаемое поликлиникой население составляет 64,411 человек, с соотношением мужчин и женщин 1:1,25; среди обратившихся больных оно было соответственно 1:4,2. Таким образом, с пограничной патологией к психиатру обращались преимущественно женщины.
Синдромальная оценка психических нарушений у обратившихся представлена следующим образом. Самыми распространенными оказались депрессивные расстройства различного генеза, которые составили 38,2% (в том числе невротические депрессии - 18,9%, психогенные депрессии - 9,2%, депрессивные нарушения в рамках циклотимии - 10,1%). Следующими по частоте были психогенно-невротические синдромы (31,5% случаев). Таким образом, 2/3 всех нарушений у обратившихся пациентов относятся к депрессивным и психогенно-невротическим синдромам.
Особенностью поликлинического контингента является малодифференцированность форм со сложным переплетением широкого круга аффективных (преимущественно депрессивных), невротических и личностных расстройств. Среди аффективных синдромов обращает на себя внимание преобладание невротических депрессий, проявляющихся острыми депрессивными реакциями на стресс, маскированными депрессиями с выраженным соматизированным и вегетативным компонентом, а также невротическими депрессиями как реакцией на различные протрагированные психогенные ситуации. Астено-депрессивные и депрессивные состояния циклотимного уровня были более мономорфны, очерчены, протекали фазно или сезонно. Субдепрессии невротического круга отличались значительным полиморфизмом психопатологических проявлений и меньшей глубиной аффективных нарушений.
В связи с указанными клиническими особенностями расстройств строилась и тактика лечения со значительным участием психотерапии наряду с современными медикаментозными методами (малыми дозами антидепрессантов и транквилизаторов).