Хананашвили М.М.
Москва, Россия.
Клинико-биологические исследования сезонных вариантов эндогенных депрессий привели к выделению нового подтипа депрессивного расстройства под названием "Сезонное аффективное расстройство" (САР). Хотя САР включено в кластер аффективных расстройств в МКБ-10(1994), DSM-IV (1994), вопрос об его окончательной нозологической оценке остается спорным. Противоречивыми являются и имеющиеся данные последних исследований, касающиеся психопатологической характеристики, типологической дифференциации сезонных депрессий, их клинического значения, прогноза, а также научно обоснованных методов лечения. Перечисленные вопросы,в свою очередь, оставляют не разработанными до конца критерии выделения САР.
Одним из подходов к изучению клинических аспектов проблемы сезонных депрессий является исследование психопатологических особенностей их проявлений.
С указанной целью было обследовано 40 больных(преимущественно женщин в возрасте 20-50, в большинстве случаев- 20-30 лет), у которых депрессивные эпизоды, согласно критериям МКБ-10, диагностировалось при наличии по крайней мере 2-х симптомов из списка " А" и 3-х симптомов из списка "Б". Помимо указанных, в качестве критериев отбора больных, согласно DSM-IV, использовались следующие признаки:
1) наличие четкой временной связи начала депрессии("большого депрессивного эпизода") с определенным временем года;
2) регулярное становление ремиссии(или переход из депрессивного состояния в гипоманиакальное/маниакальное) в определенное время года, сменяющее сезон развития депрессии;
3)число сезонных депрессивных эпизодов в течение заболевания должно превосходить количество несезонных депрессивных эпизодов в соотношении как минимум 3:1.
Исследование проводилось клинико-психопатологическим и клинико-катамнестическим методами с применением 21-пунктовой оценочной шкалы депрессии Гамильтона(HDRS;Hamilton, 1967),дополнительной оценочной 29-пунктовой шкалы для сезонных депрессий с атипичными соматовегетативными симптомами(SADS; Rosental, 1988). С учетом приуроченности развития депрессий к определенному сезону было выделено два вида сезонных депрессий: осенне-зимние, возникающие осенью или в начале зимы(32 больных) и весенне-летние, начинающиеся весной или в начале лета(8 больных).
В ходе исследования больных выявилась психопатологическая неоднородность депрессий как при разной сезонности их формирования, так и внутри каждого из их видов. При психопатологической дифференциации были описаны пять типологических вариантов(типов) сезонных депрессий: три типа, характерных для осенне- зимней и два типа- для весенне- летней сезонности их формирования. При описании сезонных депрессий,помимо их приуроченности к определенному времени года, учитывался характер проявлений депрессивной триады, степень атипии в их картине, наличие и степень выраженности депрессивных идей, витальности аффекта, особенности и степень выраженности сомато- вегетативного симптомокомплекса, суточных колебаний, наличие и характер гетерономных расстройств, временные характеристики, а также динамика психопатологических проявлений.
Типология сезонных депрессий была разработана с учетом определяющей характеристики доминирующих в состоянии депрессивных проявлений. Такой подход позволил выделить следующие типы сезонных депрессий: 1) анергически-гиперсомнический;2) тоскливо-тревожный с лабильностью аффекта;3)гетерономно-полиморфный психотический тип;4)тревожно-ажитированный;5)близкий к классическому меланхолическому.
I типологический вариант составили 15 больных. Психопатологическая картина депрессий данного типа характеризовалась атипичностью проявлений как собственно компонентов депрессивной триады, так и факультативных депрессивных симптомов. Гиперсомнические расстройства в большинстве случаев преобладали в клинической картине. Мономорфный характер депрессий I типа, сочетающийся с малой динамичностью психопатологической картины также отличал их от ниже рассматриваемых вариантов.
Этот тип депрессий развивался поздней осенью или в начале зимы и характеризовался постепенным нарастанием депрессивных симптомов. Проявления депрессивной триады отличались следующими особенностями. Вместо характерного для классических эндогенных депрессий тоскливого аффекта имело место постепенное нарастание безразличия со снижением уровня побуждений, эмоционального реагирования на происходящие события, потерей прежних интересов. В двигательной сфере преобладали гиподинамические проявления, обусловленные не столько двигательной заторможенностью, сколько недостатком волевых импульсов, активности, потерей энергии с чувством физического бессилия. Изменения в идеаторной сфере с ретардацией мыслительных процессов были представлены в меньшей степени; большей частью имели место расстройства мышления в виде трудности концентрации внимания, рассосредоточенности. Идеи вины были слабо выраженными и второплановыми, часто порожденными вызванными болезнью неудачами.
Описанная картина проявлений собственно депрессивной триады дополнялась довольно высоким удельным весом атипичных сомато-вегетативных симптомов, которые часто выступали на первый план и были представлены гиперсомнией с увеличением длительности сна на 6-7 часов, повышением аппетита с прибавкой веса на 5-6 кг за время депрессивного эпизода. Суточные колебания в интенсивности проявлений описанных симптомов были слабо выраженными или вовсе отсутствовали. В ряде случаев имел место инвертированный суточный ритм с нарастанием интенсивности депрессии к вечеру.
Выраженность(тяжесть) депрессий I типа соответствовала умеренной степени по DSM-IV и МКБ-10 и на высоте ее составляла в среднем 23 балла по HDRS и 27 баллов по SADS. Средняя продолжительность депрессивного эпизода I типа составляла 3.5 месяца.
Динамика психопатологической картины рассматриваемого типа сезонных депрессий характеризовалась следующими особенностями.
На этапе становления депрессии первоначально развивался собственно тимический компонент, представленный апатией, с параллельным быстрым нарастанием в интенсивности указанных выше атипичных сомато-вегетативных проявлений. В большинстве случаев уже спустя несколько дней после начала развития депрессивного эпизода эти сомато-вегетативные проявления становились преобладающими в картине депрессии, перекрывая проявления собственно компонентов депрессивной триады. Формирование двигательного и идеаторного компонентов следовало за развитием тимического компонента и сомато-вегетативного симптомокомплекса. В среднем период становления депрессии I типа длился 2.5 недель. Этап развернутых депрессивных расстройств характеризовался малой динамичностью и определялся по-прежнему доминирующими сомато-вегетативными расстройствами на фоне апато-гиподинамических(анергических) проявлений. В ряде случаев имели место реактивно спровоцированные экзацербации состояний с некоторым видоизменением картины клинических появлений с появлением раздражительности, тревожных опасений, неустойчивости аффекта. Однако длительность подобных обострений не превышала нескольких дней. Период становления ремиссии длился в среднем 2.5 недель. Постепенная редукция психопатологических проявлений начиналась с ослабления интенсивности сомато-вегетативных симптомов и сопровождалась последующей почти одновременной нормализацией собственно компонентов депрессивной триады.
Обращала внимание своеобразная субективная оценка больными перенесенного депрессивного эпизода: они находили рациональное обяснение вышеописанным состояниям в сезонных климатических особенностях ("недостатке солнечного света","облачном, мрачном небе над головой", "авитаминозе"), что, по их мнению приводило к характерной "зимней спячке".
II типологический вариант сезонных депрессий -тревожно-тоскливые депрессии с лабильностью аффекта- характеризовался меньшей, по сравнению с I типом атипичностью депрессивных проявлений в сочетании с неоднородностью и лабильностью аффективного компонента. В отличие от первого типологического варианта, депрессии данного типа характеризовались более ранним началом их развития, приходящимся на начало-середину октября. Вместе с тем , как и при I типе, имело место постепенное- в течение 2-3-х недель- развитие депрессивных симптомов.
Как уже было выше указано, тимический компонент депрессий этого типа был представлен как тревожным, так и тоскливым аффектами. В ряде случаев имело место сосуществование тоскливого и тревожного аффек-
тов. В большинстве случаев наблюдалось чередование то тоски то тревоги. Однако определение доминирующего аффекта почти во всех клинических наблюдениях было затруднено в силу их равномерной представленности. В отличие от ранее рассмотренного варианта депрессии II типа отличались выраженной витальностью аффекта. Тоска, как правило, сопровождалась физическим ощущением чувства тяжести за грудиной. Телесное ощущение тревоги переживалось больными с сенестопатическим оттенком в виде чувства дискомфорта, клокотания в области груди, эпигастрии. Атипичным был и двигательный компонент, который характеризовался не торможением, а чувством мышечного беспокойства, близким к акатизии. В идеаторной сфере пессимистическая направленность мышления часто сопровождалась тревожными опасениями конкретного содержания, в некоторых случаях принимающих навязчивый характер. Идеи вины, малоценности, в отличие от ранее рассмотренного типа, в ряде случаев достигали бредового уровня. " Стрелка" вины в большинстве случаев была направлена "вовнутрь". Периодически возникающие суицидальные мысли носили рационалистический характер.
Средняя продолжительность депрессий II типа составляла 3 месяца. В некоторых случаях имел место выход в полную ремиссию с достаточно высоким уровнем критики, в других случаях происходил переход в кратковременное гипоманиакальное состояние, возможно, спровоцированное действием антидепрессантов.
В формировании данного типологического варианта наблюдались следующие закономерности. Развитие тимического компонента несколько предшествовало развитию двигательного и идеаторного компонентов. Однако в одних случаях(в 6 наблюдениях) имело место параллельное развитие тоски и тревоги. В других случаях первоначально развивался тоскливый аффект с последующим присоединением тревожных расстройств. Появление признаков витальности депрессивного аффекта происходило одновременно с развитием сомато-вегетативного симптомокомплекса и циркадности. По сравнению с I типом, депрессии данного типа характеризовались более выраженной реактивной лабильностью с усилением психопатологических проявлений в ответ на психоэмоциональные стрессоры. Однако, как и в первом типологическом варианте, эти ухудшения были непродолжительными и быстро редуцировались под воэдействием лечения. Период становления ремиссии составлял в среднем 2 недели и характеризовался постепенным обратным развитием симптоматики. Исчезновение циркадно-витальных проявлений предшествовало нормализации собственно тимического компонента.
III типологический вариант - гетерогенно-полиморфные психотические психотические депрессии- встречались в 7 клинических наблюдениях. Депрессии данного типа характеризовались подострым развитием и более ранним началом, приходящимся на конец сентября-первую декаду октября. Отличительной особенностью этих депрессий являлось то, что развитию собственно депрессивных компонентов предшествовали сомато-вегетативные проявления в виде инсомнии, часто тотальной, снижения аппетита, сопровождающегося потерей в весе тела, а также относительно раннее развитие расстройств психотического уровня; в отличие от остальных типов, депрессии III типа характеризовались синдромальным полиморфизмом за счет присоединения гетерогенных по отношению к собственно аффективным нарушениям расстройств в виде сенестопатических, ипохондрических и бредовых расстройств. Помимо указанных особенностей, психопатологичнская картина этих депрессий отличалась выраженной динамичностью на протяжении дня, инвертированностью суточного ритма с ухудшением состояния к вечеру.
Тимический компонент депрессий III типа характеризовался значительно превалирующим тревожным аффектом над слабо выраженной тоской. Как уже было выше указано, рассматриваемый тип депрессий отличался инвертированной циркадностью. Безотчетная тревога, менее выраженная с утра и часто сосуществующая с тоскливым аффектом (без его витальности) резко усиливалась в вечерние часы, что сопровождалось видоизменением ее проявлений, когда возникало неопределенное чувство страха, надвигающейся беды; окружающее начинало казаться необычным, таинственно опасным, проникнутым загадочным смыслом. Таким образом, аффект принимал психотический, бредовой оттенок. На высоте его страх нередко сопровождался выраженной растерянностью. В поведении больных преобладало двигательное беспокойство, иногда достигающее степени выраженной ажитации. На этой стадии были особенно выраженными вегетативные проявления в виде тахикардии, учащения ритма дыхания, потливости, чувства "то жара, то холода", подемов артериального давления. Имевший у большинства больных место соматический компонент депрессии был также видоизменен и проявлялся сенестопатическими расстройствами в виде чувства давления, сжатия в области головы, жжения, покалывания во всем теле без их четкой локализации. Нередко эти ощущения сопровождались ипохондрической фиксацией на них. Описанные симптомы отмечались на протяжении всего дня с некоторым усилением их интенсивности в вечерние часы.
Идеи вины актуализировались преимущественно в первую половину дня и носили сверхценный характер; "стрелка" вины чаще всего была направлена "вовне", т.е. носила персекуторный оттенок. Бедовые идеи отношения были более устойчивыми в своих проявлениях, и на протяжении дня сохраняли свою актуальность.
Выраженность депрессивных проявлений соответствовала средней степени тяжести по DSM-IV и МКБ-10 и на высоте развития составляла в среднем 32 балла по шкале Гамильтона. Средняя продолжительность депрессивного состояния III типа была 2.5 месяцев.
Динамика данного типологического варианта характеризовалась рядом особенностей.
Как уже упоминалось выше, развитию тимического компонента в картине данных депрессий предшествовали сомато-вегетативные проявления в виде инсомнии, снижения аппетита, потери веса, развивающиеся в течение недели. На фоне перечисленных симптомов тревожные расстройства возникали остро, в течение 2-3-х дней, а затем в течение 1 недели психопатологическая картина депрессии достигала максимума своих проявлений.
Таким образом, становление данного типа сезонной депрессии происходило более быстрым темпом, чем при вышеописанных двух типах. Но выход из депрессивного состояния III типа был литическим - в течение 2.5 недель. Обратное развитие расстройств происходило в порядке, обратном их возникновению.
IV тип - тревожно-ажитированные депрессии - наблюдался у 5 больных. В отличие от раннее рассмотренных типологических вариантов, депрессии данного типа характеризовались преобладанием аффекта витальной тревоги в их картине, которая сопровождалась признаками ажитации разной степени выраженности. Имела место монотематичность пессимистически направленного мышления с тревожными опасениями конкретного содержания.
Тревожный аффект, в отличие от ранее рассмотренных типов, сопровождался диффузным физическим ощущением "дискомфорта", внутреннего напряжения. Идеи собственной виновности часто достигали уровня бреда. Суицидальные тенденции варьировали от неконкретной суицидальной настроенности до попыток самоубийства. Сомато-вегетативные проявления занимали высокий удельный вес в картине депрессивного состояния; нарушения сна отмечались как на ранней, так средней и поздней стадии, резкое снижение аппетита сопровождалось похуданием; периодически, на высоте тревоги, отмечались тахикардия, потливость, повышения артериального давления. Описанные симптомы депрессии характеризовались "типичной" циркадностью с улучшением состояния к вечеру. Выраженность депрессии соответствовала тяжелой степени, на высоте состояния составляя 36 баллов по HDRS.
Динамика психопатологических проявлений характеризовалась следующими закономерностями. На стадии становления депрессивного эпизода развитие тимического компонента предваряло динамику остальных симптомов депрессий IV типа. Структура ее характеризовалась малой изменчивостью на этапе "патологической стабилизации". Обратное развитие депрессии начиналось с нормализации тимического компонента с последующей редукцией остальных проявлений. В целом период становления ремиссии составлял 3 недели. В некоторых случаях при выходе из депрессии имел место переход в гипоманиакальное состояние.
V тип сезонных депрессий (3 больных) по своим проявлениям и динамике развития приближался к картине классической меланхолической депрессии. В отличие от ранее рассмотренных типов, в депрессиях данного типа равномерно представленные компоненты депрессивной триады сопровождались выраженной витальностью аффекта, отчетливыми суточными колебаниями с улучшением состояния к вечеру, типичными сомато-вегетативными проявлениями. Эти депрессии развивались в начале-середине весны и характеризовались постепенным - в течение 3-х недель- нарастанием интенсивности депрессивных расстройств. При квалификации собственно тимического компонента рассматриваемый вариант был отнесен к тоскливым депрессиям. Аффект тоски во всех случаях сопровождался чувством тяжести за грудиной, которую на пике развития депрессии больные характеризовали как "душевная боль". Тоскливый аффект, как правило, сочетался с признаками психомоторной заторможенности. Идеи малоценности, самообвинения часто достигали бредового уровня. Суицидальные тенденции ограничивались суицидальеой настроенностью. Сомато-вегетативные проявления были достаточно выраженными и характеризовались "типичными" проявлениями диссомнии в виде трудностей при засыпании, ранних пробуждений. Как и при IV типе, циркадность имела "правильный" ритм. Выраженность депрессий данного типа соответствовала тяжелой степени по DSM-IV и МКБ-10; суммарная оценка по HDRS составляла в среднем 36 баллов. Средняя продолжительность депрессий была 2.5 месяцев.
Динамика данного типологического варианта имела следующие особенности. Становление депрессивного состояния начиналось с развития тимического компонента с дальнейшим нарастанием витализации аффекта и формированием двигательного и идеаторного компонентов. В целом инициальный период составлял около 3-х недель. Как и в депрессииях IV типа, мономорфный характер этих депрессий сочетался с малой динамичностью развернутой картины психопатологических проявлений. Обратное развитие депрессий данного типа начиналось с нормализации тимического компонента с последующей редукцией других составляющих собственно депрессивной триады и сопутствующих ей факультативных депрессивных симптомов. Средняя продолжительность периода становления ремиссии составляла 2.5 недель.
Таким образом, в результате проведенного исследования были выявлены психопатологические особенности двух видов сезонных депрессий с разной сезонностью их формирования, свидетельствующие об их клинической неоднородности, что позволило выделить пять типологических вариантов. Атипичность проявлений собственно компонентов депрессивной триады с неравномерной их представленностью и реактивной лабильностью, высокий удельный вес сомато-вегетативных симптомов, атипичных при I типе, слабая выраженность и инвертированность циркадного ритма, неотчетливость идей вины с обращенной вовне "стрелкой", полиморфный характер депрессий за счет присоединения расстройств других регистров, позволяют определить осенне-зимние депрессии как атипичные, в отличие от весенне-летних, характеризующихся типичностью проявлений как облигатных, так и факультативных депрессивных проявлений.
Список литературы
1. American Psychiatric Association(1994). Diagnosic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4-th ed., American Psychiatric Association.
2. Allen J.M., R.W.Lam, R.A. Rewick, A.D. Sadovnick (1993). Depressive symptoms and family history in seasonal and nonseasonal mood
disorders. Amer. J. Psychiatry 150:443-448.
3. Boyer P., Y.Lecrubier, A.Puech(1993). Recognition and subtyping of atypical depression by French practicioners. Europ.Psychiatry, 8:267-273.
4. Lam R.W.(1994) Seasonal affective disorders: emerging from the dark. The Canadian Journal of Diagnosis, 53-64.
5. Leonhardt G., A.Wirtz-Justice, K.Krauchi, P.Graw, D.Wunder, H-J. Haug(1994). Long term follow-up of depression in Seasonal Affective Disorder. Comprehensive Psychiatry. 35:467-464.
6. Lewy A.J., T.A.Wehr, F.K. Goodwin(1980). Light Suppresses melatonin secretion in humans. Science, 210:1267-1269.
7. Rosenthal E.E. and T.A. Wehr(1987). Seasonal affective disorders. Psychiat.Ann.17:670-674.
8. Thompson C. (1985) Circadian rhythms in Psychiatry, British Journal Psychiatry, 146:557-558.