В.Н. Краснов
В работе анализируются результаты исследования клинических (психопатологических, вегетативных), нейрофизиологических, иммунологических, гормональных и психологических особенностей терапевтической динамики рекуррентных депрессий у 129 пациентов. В последующем 96 человек из этой группы наблюдались катамнестически, у них изучены 549 повторных депрессивных эпизодов, условия их рецидивирования и становления интермиссии. Полученные результаты позволяют говорить об общих закономерностях клинической динамики депрессий, связанных с этапными изменениями физиологической реактивности. Эти закономерности отражаются в изменениях биологических, психопатологических и психологических характеристик состояния больных и в существенной мере определяют возможности терапии депрессий.
This paper presents an analysis of clinical (psychopathological, vegetative), neurophysiological, immunological, hormonal and psychological features of therapeutical dynamic of recurrent depressions. The sample consisted of 129 patients, 96 of them were included in the follow-up study sample, 549 recurrent depression episodes were observed, and conditions determining their recurrence and intermission were studied. The results allow outlining some general principals of clinical dynamics of depressions, associated with changes in the patients physiological reactivity. These principals are observed in the dynamic of biological, psychopathological and psychological changes in the patients state and sufficiently determine the perspectives of depression therapy.
Определенный прогресс в области изучения депрессий позволил приблизиться к пониманию роли рецепторных, нейротрансмиттерных систем, нейрофизиологических механизмов в патогенезе депрессивных состояний и уточнить особенности действия антидепрессантов разных фармакологических групп. Однако полиморфизм депрессий, разные степени курабельности и адаптации больных требуют поиска системных закономерностей взаимодействия различных факторов в клинической динамике депрессий.
С целью выявления общих тенденций изменений психопатологических, биологических и психологических проявлений депрессии и их влияния на толерантность (соответственно чувствительность) к терапевтическим воздействиям и адаптацию к ситуационно-средовым условиям проведено комплексное проспективное исследование, состоящее из 2 разделов. Первый раздел включал стационарное обследование и лечение 129 больных (70 женщин, 59 мужчин, возраст от 22 до 60 лет, средний возраст 42,0 ± 1,46 года) с депрессивными эпизодами эндогеноморфной структуры, соответствующими критериям DSMIIIR для major depression. В большинстве случаев депрессии были повторными, у 11 больных клинически оформленные ( и потребовавшие стационарного лечения) депрессивные состояния развились впервые в жизни, но при последующем катамнестическом наблюдении выявилась их принадлежность к аффективному заболеванию с рекуррентным течением.
По традиционным критериям все наблюдения можно было отнести к маниакально-депрессивному психозу или циклотимии. Исследование проведено на нескольких моделях однородной терапии, прежде всего монотерапии мелипрамином с преимущественно парентеральным введением. Психопатологические характеристики депрессии (по шкале депрессии Гамильтона и собственной оценочной шкале депрессии) и биологические показатели (вегетативные, электрофизиологические, иммунологические, гормональные) регистрировались до начала терапии, затем на 23й неделе терапии (что соответствовало начальному улучшению состояния), а в последующем в зависимости от результатов проводимого лечения. Психологическое исследование с использованием рисуночного теста фрустрационной толерантности Розенцвейга проводилось до начала и при завершении активной терапии.
В рамках второго раздела исследования у 96 больных (60 женщин и 36 мужчин из числа обследованных ранее) на протяжении 512 лет катамнестического наблюдения изучено 549 повторных депрессивных состояний, из которых 127 потребовали стационарного лечения, остальные 422 протекали амбулаторно. Течение аффективного заболевания к концу исследования могло быть квалифицировано как биполярное у 73 больных, как униполярное — у 23 ( к началу исследования соотношение составляло 67 и 29). Катамнестическое наблюдение включало клинико-психопатологическую оценку состояния при развитии повторных аффективных эпизодов, чему служило использование расширенной по сравнению со "стационарным" вариантом шкалы квантифицированных признаков, включавших как типичные проявления депрессии, так и феномены астенического круга и поведенческие особенности, в той или иной мере отражавшие связь состояния с ситуационно-средовыми влияниями. Регистрировались также оцениваемые по нескольким параметрам потенциально "провоцирующие" факторы (экзогенные вредности, субъективно и объективно значимые психотравмирующие события, изменения жизненного стереотипа, семейных, бытовых обстоятельств). Для оценки особенностей ситуационного реагирования в части наблюдений применялась методика Розенцвейга, преимущественно у тех пациентов, которым данный тест уже предлагался ранее во время стационарного лечения.
РЕЗУЛЬТАТЫ
По итогам проведенной в условиях стационара монотерапии все наблюдения были разделены на 2 группы: к 1й группе легко курабельных депрессий были отнесены 83 случая успешной монотерапии с полным выходом из депрессии, без необходимости изменения терапевтического курса (при завершении активной терапии допускалось присоединение транквилизаторов, ноотропов, нормотимических средств). Во 2й группе протрагированных вариантов депрессии остались 46 наблюдений, в которых первоначальный курс монотерапии в течение по крайней мере 3 нед. не привел к радикальному изменению состояния, несмотря на временные улучшения. Это потребовало замены основного терапевтического средства, применения комбинированной терапии, а иногда и специальных приемов преодоления терапевтической резистентности.
Изучение изменений ряда биологических показателей в процессе терапии позволило отметить существенные различия между указанными группами и выявить определенные закономерности этих изменений при положительной терапевтической динамике депрессий. Весьма информативны в этом отношении особенности вегетативной регуляции. Как и следовало ожидать, большинство изучаемых показателей (электрокардиографические параметры, данные ортостатистической и глазосердечной проб, индекс Кердо) можно было отнести к типичному для депрессий симпатикотоническому диапазону. Вместе с тем положительная терапевтическая динамика сопровождалась еще более выраженным симпатикотоническим сдвигом.
Особого внимания заслуживают данные глазосердечной пробы Ашнера: в отличие от других вегетативных характеристик этот показатель меньше зависит от побочных эффектов психотропных средств, в частности антидепрессантов. Изменения индекса глазосердечной пробы (отношение ЧСС после надавливания на глазные яблоки к исходной величине) при успешной монотерапии мелипрамином, представленные на рис.1, имеют в известной мере парадоксальную, гиперсимпатикотоническую направленность.