(скачать полный текст)

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

Актуальность исследования

В многочисленных исследованиях сообщается о сопряженности невротических расстройств (НР) и бронхиальной астмы (БА) [Carr RE. et al., 1994; Федосеев Г. Б., 1996; Ищенко Э.Н., 1999]. Однако, несмотря на большой объем публикаций, необходимо констатировать недостаточную разработку проблемы рассматриваемой ассоциации в аспектах эпидемиологии, клиники и терапии. Систематических исследований НР на достаточно больших выборках больных БА не проводилось, и об общей распространенности этих расстройств можно судить, основываясь на сумме показателей отдельных вариантов НР. В результате общая распространенность НР колеблется в широких пределах: от 9 до 88%.

В связи со значительной вариативностью данных невозможно вынести окончательного суждения и о распространенности отдельных вариантов НР у больных БА. Действительно, такие чаще всего встречающиеся у пациентов с рассматриваемой легочной патологией НР, как гипервентиляционный синдром (ГВС - органный невроз, соматоформная вегетативная дисфункция органов дыхания по МКБ-10) [Федосеев Г.Б., 1996; Thomas M. et al., 2001], нозогенные тревожно-фобические реакции (НТР) (расстройства адаптации, возникающие в связи с психотравмирующим воздействием соматического заболевания МКБ-10) [Дробижев М.Ю., 2000; Ищенко Э.М., 1999], паническое расстройство (ПР) [Yellowlees PM et al., 1987; Shavitt RG. et al., 1992] отмечаются у 29%-88%, у 4 - 64,5%, и у 6%-24% пациентов соответственно.

Анализ данных литературы по клиническим аспектам НР при БА осложнен в связи с принципиальными различиями в дефинициях, клинических подходах и диагностических оценках. ГВС изучается преимущественно в рамках т.н. соматоцентрического направления (подавляющее большинство исследований ГВС при БА выполнено пульмонологами). Основное направление анализа проблемы - дифференциация функциональных нарушений дыхания от явлений бронхоспазма, базирующаяся на результатах лабораторных и инструментальных методов исследования [Абросимов В.Н., 2001; Винницкая Р.С., 1996]. Причем, подходы к проблеме дефиниции ГВС и его дифференциации от БА столь полярны, что многие исследователи ставят под сомнение саму возможность выявления этого синдрома у больных рассматриваемой легочной патологией [Suman OE. et al., 1999; Kinnula VL. et al., 1996]. Указывается, в частности, что результаты спирографии у пациентов с ГВС [Чучалин А.Г., 2001] во многом соответствуют типичным для БА изменениям (увеличение частоты дыхательных движений - ЧДД, глубины дыхания, минутного объема дыхания - МОД, снижение жизненной емкости легких - ЖЕЛ, изменение показателей газообмена) [Татаурщикова Н.С., 1998; Шпитальникова Н.Г., 1991].

Данные о клинической картине ГВС содержатся лишь в единичных публикациях [Смулевич А.Б. и соавт., 2001]. В соответствии с представлениями цитируемых авторов ГВС относится к группе самостоятельных психосоматических расстройств, формирование и динамика которых неразрывно связаны как с соматической (врожденной или приобретенной), так и психической патологией. Именно с учетом этого факта формулируются клинические критерии ГВС, обеспечивающие возможность интерпретации психосоматических соотношений этого расстройства с позиций коморбидности. В частности, подчеркивается значение невротической тревоги, сопутствующей функциональным расстройствам дыхания. Вместе с тем, систематический анализ ГВС у больных БА в указанных работах не приводится.

Клинические аспекты НТР у больных БА представлены в единичных работах. При этом указывается, что психопатологические проявления НТР включают фобические образования (страх утраты ритма дыхания, смерти от удушья), признаки навязчивой, истерической и ригидной ипохондрии [Костюнина З.Г., 1971; Ушаков Г.К., 1987; Ищенко Э.Н.; 1999].

Проблема ПР у больных БА разрабатывается преимущественно в патогенетическом аспекте. Однако, предваряя изложение данных о взаимосвязи ПР с БА, необходимо подчеркнуть достаточно важное обстоятельство - расширенное применение психиатрических критериев ПР (DSM-IV-TR, МКБ-10), приводящее к практически полному поглощению ГВС рассматриваемой диагностической категорией. При этом, как правило, ссылаются на то, что ведущем клиническом проявлением ПР и ГВС у больных БА является один и тот же симптомокомплекс, представленный функциональными нарушениями дыхания. Кроме того, указывают, что последние сосуществуют с отдельными соматовегетативными проявлениями иной топической проекции (кардиальной, гастроинтестинальной и т.д.), а также патологической тревогой [Garden-G.M., 1993; Yellowlees P.M., 1988; Вейн А.М., 1993]. Вместе с тем, именно эти симптомы обычно используются для подтверждения диагноза ПР [Garden-G.M., 1993; Yellowlees P.M., 1988]. Возвращаясь теперь к данным о взаимосвязи ПР и БА, укажем, что в ряде исследований выдвигаются психологические, патофизиологические и даже фармакодинамические гипотезы патогенеза ПР у больных БА [Klein D.F., 1994; Carr R.E., 1996], во многом сопоставимые с представлениями о факторах подверженности ГВС при рассматриваемой легочной патологии [Абросимов В.Н., 2001].

Коморбидность ГВС, НТР и ПР с клиническими проявлениями БА изучали на ограниченном материале. При этом, данные об ассоциации НР с тяжестью БА, верифицируемой отдельными объективными критериями, (например, показателями бронхиальной проходимости) носят противоречивый характер: одни авторы указывают на связь НР с тяжелой БА, другие - с легким вариантом БА, третьи настаивают на равномерном распределении НР при БА любой степени тяжести [Bernstein J.A. et al., 1991; Шостакович Г.В., 1980; Carr R.E., 1998].

Проблема конституционального предрасположения, как в отношении НР в целом, так и по отдельным их вариантам, требует дальнейших исследований. Несмотря на сообщения о значимости преморбидных свойств личности для формирования НР у больных БА [Mellett P. et al., 1978; Mitrani J.L. et al., 1993], патохарактерологические аномалии у рассматриваемой группы пациентов изучаются преимущественно в рамках психологически ориентированных исследований, не предусматривающих клинического подхода к проблеме [Куприянов С.Ю., 1985; Лотоцкий А.Ю., 1994].

Терапевтические подходы к лечению НР коморбидных БА включают применение препаратов основных классов психотропных средств (анксиолитики, антидепрессанты, антипсихотики как традиционных, так и последних генераций) [Смулевич А.Б. и соавт., 1999; Иванов С.В., 2001; Смулевич А.Б. и соавт., 1997; Smoller P., 1998]. В то же время дифференцированные показания к применению тех или иных методов психофармакотерапии, учитывающие клинические особенности НР, аспекты безопасности и лекарственных взаимодействий со средствами, использующимися в пульмонологической практике, разработаны недостаточно.

Цель и задачи исследования

Целью исследования являлось клиническое изучение (с использованием данных соматического и эпидемиологического обследования) НР у пациентов БА.

Задачи исследования включали: 1) уточнение распространенности НР (как в целом, так и отдельных вариантов) у больных БА; 2) выявление психопатологических особенностей НР при БА; 3) установление психосоматических соотношений между НР и БА; 4) оптимизацию терапевтических подходов у рассматриваемых пациентов.

Научная новизна

В результате проведенного исследования впервые решена проблема целостного клинического изучения НР у больных БА. Получены новые эпидемиологические данные о распространенности НР, коморбидных БА. Представлена типология НР, определена их психопатологическая структура. Установлен психосоматический характер наиболее распространенных у больных БА вариантов НР: ГВС и НТР. Выявлены клинические (соматическая патология) и конституциональные (расстройства личности) факторы, влияющие на процесс формирования и течения НР. Сформулированы и обоснованы подходы к выбору рациональной психофармакотерапии, позволяющие использовать лечебные воздействия, адекватные изученным НР.

Практическая значимость исследования

Полученные данные способствуют решению диагностических проблем, возникающих при клинической квалификации НР у больных БА. Выявленные закономерности формирования и динамики НР могут быть использованы для оптимизации терапии соматических заболеваний, организации профилактических и реабилитационных мероприятий. Результаты исследования расширяют возможности психофармакотерапии психических расстройств у больных БА, позволяют определить группы психотропных препаратов, адекватных для лечения рассматриваемых пациентов.

Полученные результаты внедрены в практику работы Факультетской терапевтической клиники Московской Медицинской Академии им. И.М. Сеченова и кафедры психиатрии и психосоматических расстройств факультета повышения постдипломного образования Московской Медицинской Академии им. И.М. Сеченова.

Публикация результатов исследования

Основные результаты исследования отражены в 11 научных публикациях, список которых приводится в конце автореферата. Обобщенные данные диссертационной работы доложены на Конференции молодых ученых, проведенной в НЦПЗ РАМН (июнь 2000 г.), XI международном конгрессе Европейской респираторной ассоциации (Германия, Берлин, сентябрь 2001). Исследование получило вторую премию в конкурсе докладов на Всероссийской конференции молодых психиатров “Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины” проведенной в ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского МЗ РФ (Москва, март 2001 г).

Объем и структура работы

Диссертация изложена на … страницах машинописного текста (основной текст…, указатель литературы - …) и состоит из введения, 6-ти глав («Обзор литературы»; «Характеристика материалов и методов»; «Невротические расстройства у больных бронхиальной астмой (эпидемиологическое исследование)»; Невротические расстройства у больных бронхиальной астмой (клиническое исследование)»; «Особенности течения БА у больных с НТР и ГВС (психосоматические аспекты астмы)»; «Психофармакотерапия НР у больных БА»), заключения и выводов. Библиографический указатель содержит… наименования (из них отечественных - …, иностранных - …). Диссертация иллюстрирована … таблицами, … рисунками и 3 клиническими наблюдениями.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Работа выполнена в отделе по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств (рук. - академик РАМН А.Б. Смулевич) ГУ Научного Центра Психического Здоровья РАМН (дир. - академик РАМН А.С. Тиганов). Отбор пациентов осуществлялся на базе Факультетской терапевтической клиники им. В.Н. Виноградова (дир. - член-корр. РАМН В.И. Маколкин) Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова (ректор - академик РАН и РАМН М.А.Пальцев).

Диагностика НР основана на рубриках F40-F48 МКБ-10, а также специально разработанных критериях ГВС [Смулевич А.Б. и соавт., 2001] и НТР [Смулевич А. Б., 1992; Дробижев М.Ю., 2000]. Диагноз БА устанавливался в соответствии с рекомендациями международной группы экспертов - Глобальной инициативе по астме [GINA, 2000].

Поставленные задачи последовательно решались на 3-х этапах исследования.

Этап 1. Клинико-эпидемиологическая оценка НР у больных БА (проводилась в рамках большого эпидемиологического исследования сопряженности различных НР с наиболее распространенной легочной патологией, включающей наряду с БА злокачественные новообразования легких, хронический обструктивный бронхит, пневмонию). Исследование выполнено сотрудниками НЦПЗ РАМН совместно со специалистами ММА им И.М. Сеченова на базе пульмонологических отделений в период с сентября по декабрь 2001 года. Процедура обследования включала консультацию психиатра (оценка психического статуса, сбор анамнеза) и пульмонолога (физикальный осмотр, сбор анамнеза, анализ медицинской документации). Анализ полученных данных осуществлялся с помощью пакета программ Statistica V. 5.5 для Windows.

Этап 2. Клиническое исследование НР у больных БА мужского и женского пола, среднего возраста, госпитализированных в Факультетскую терапевтическую клинику им. В.Н. Виноградова ММА им. И.М. Сеченова за период с 1999 по 2001 год. Из исследования исключались лица с иной соматической патологией и такими психическими расстройствами, как органическое поражение ЦНС (F00-F09 по МКБ-10), шизофрения, шизотипическое расстройство (F20-F29), психические и поведенческие нарушения вследствие употребления психоактивных веществ (F10-F19), умственная отсталость (F70-F79), аффективные расстройства (F30-F39).

Процедура обследования включала анализ психического состояния, субъективных и объективных анамнестических сведений, медицинской документации (истории болезни, выписки из историй болезни, амбулаторные карты, справки, протоколы заседаний МСЭК). Все больные консультировались академиком РАМН А.Б. Смулевичем.

Соматическое обследование осуществлялось группой квалифицированных пульмонологов, сотрудников ММА им. И.М. Сеченова, во главе с профессором С.И. Овчаренко (канд. мед. наук Э.Н. Ищенко, канд. мед. наук О.В. Вишневской, Н.А. Токаревой). Оценивались результаты физикального, лабораторного (общеклиническое, биохимическое и иммунологическое исследование крови, общеклиническое и микробиологическое исследование мокроты, исследование кала на дисбактериоз) и инструментального (электрокардиография - ЭКГ, рентгенологическое исследование органов грудной клетки и придаточных пазух носа, функции внешнего дыхания с проведением ингаляционных проб с бронходилятаторами, включая их динамическую оценку; спирометрию, капнографию) методов исследования.

Для выявления и верификации клинических особенностей БА, ассоциирующихся с НР, было сформировано две выборки: основная (пациенты, страдающие БА и НР) и контрольная (больные БА без НР), сопоставимые по основным социально-демографическим показателям (пол, возраст, уровень образования, социальный статус). Выборки сравнивались по целому ряду параметров БА, включая степень тяжести, характеристики приступов (в том числе обстоятельства их купирования), количество мокроты, наличие осложнений, а также сопутствующих, патогенетически связанных с БА, заболеваний. Для сравнительного статистического анализа (осуществлялся с помощью пакета программ Statistica V. 5.5 для Windows) использовались двухсторонний точный критерий Фишера (качественные показатели) и тест Манна-Уитни (количественные показатели).

Этап 3. Разработка методики психофармакотерапии, а также оценка ее эффективности и безопасности проводилась в основной выборке больных. При выборе психофармакотерапии НР у пациентов с БА в соответствии с рекомендациями по лечению психических расстройств у соматических больных, учитываются психопатологическая структура НР, соматическое состояние, возможные взаимодействия психотропных и соматотропных препаратов [Смулевич А.Б. и соавт., 1999; Дробижев М.Ю., 2000; Иванов С.В., 2001]. В настоящем исследовании применялись трициклические антидепрессанты (ТЦА), селективные ингибиторы (СИОЗС) и стимуляторы (ССОЗС) обратного захвата серотонина, эффективность которых в отношении НР общеизвестна [Michelson L. et al., 1986; Wells KB. et al., 1994; Смулевич А.Б. и соавт., 2002]. Учитывалось также, что препараты указанных групп практически не взаимодействуют с соматотропной терапией, использующейся у больных БА, не оказывают отрицательного влияния на бронхолегочную систему и обладают некоторыми терапевтически желательными эффектами.

Для определения рекомендаций по оптимизации терапии больных БА с ГВС и НТР проводилось контролируемое исследование. Все пациенты в пределах основной выборки распределялись на две группы (основную и контрольную), сопоставимые по долям лиц с ГВС, НТР, возрасту, полу, тяжести БА. В первой из них - основной - больные, наряду со ступенчатой и купирующей противоастматической терапией, назначенной в соответствии с рядом международных консенсусов [GINA, 1993; GINA, 2000], получали кломипрамин (ТЦА), тианептин (ССОЗС), пароксетин (СИОЗС). Начальная доза кломипрамина составляла 50 мг/сут. К исходу первой недели, при хорошей переносимости, суточная доза увеличивалась до средней терапевтической - 75 мг/сут. Тианептин и пароксетин назначались в фиксированной (средней терапевтической) дозе (37,5 мг/сут. и 20 мг/сут., соответственно). Пациенты второй группы - контрольной - принимали лишь соматотропные медикаментозные средства. Психофармакотерапия у этих больных не проводилась. Общая продолжительность курса лечения составила шесть недель. В обеих группах оценивалась общая степень редукции НР (при этом сравнение эффективности отдельных тимолептиков в первой группе не проводилось), изучалась также переносимость и безопасность психофармакотерапии (первая группа). Для оценки степени редукции НР использовали шкалу общего клинического впечатления CGI (пункт 3) [Guy W. et al., 1987] и Госпитальный опросник тревоги и депрессии (ГОТД) [Zigmont A.S., 1983]. При оценке переносимости и безопасности использовали шкалу UKU.

Результаты исследования

1. Эпидемиологическое изучение НР при БА.

В рамках эпидемиологического исследования НР обследовано 320 пульмонологических больных, из них с диагнозом БА - 158. У 53 из 158 (33,5%) выявлены НР. Среди НР у больных БА достоверно чаще встречается ГВС (24 наблюдения: 15,2% в выборке, 49% от всех НР), НТР (17 наблюдений: 10,8% в выборке, 29% от всех НР) и ПР (5 наблюдений: 3,2% в выборке и 16% от всех НР).

При сопоставлении полученных показателей с аналогичными для других, наиболее распространенных пульмонологических заболеваний (хронический обструктивный бронхит, пневмонии, злокачественные новообразования легких), обнаруживается более тесная сопряженность НР с БА, причем, в первую очередь за счет накопления у рассматриваемого контингента больных ГВС и НТР.

Полученные показатели, в целом, согласуются с высокими цифрами распространенности НР, представленными в публикациях, цитированных выше. Лишь распространенность ПР (3,2% в изученной выборке) оказывается ниже значений, которые были получены другими исследователями [Yellowlees P.M., 1990; Schmaling K.B. et al., 1997; Thomas M. et al., 2001].

Таким образом, наиболее устойчивые клинические взаимосвязи с БА можно предполагать только для двух вариантов НР - ГВС и НТР. Закономерно предположить, что их «тропность» к БА определяется, в первую очередь, наличием психосоматических соотношений с проявлениями рассматриваемой легочной патологии.

2. Клиническая характеристика НР у больных БА

Основную выборку составили 93 пациента, страдающих НР и БА (58 женщин, 35 мужчин, средний возраст - 38,7±2,1). Преобладают лица с высшим и незаконченным высшим образованием - 64,5%, большинство состоят в браке 70,8%. Не работают только 10,8%, из них по инвалидности (22,6% - II группы, 11,8% - III группы).

По данным соматического обследования, у 18,6% диагностирована БА тяжелого; у 55,8% - среднетяжелого и у 25,6% - легкого персистирующего течения. У 10,5% установлена дыхательная недостаточность (ДН) I степени, у 15,1% - ДН II степени, еще у 2,3% - ДН III степени. ДН отсутствовала более чем у половины пациентов (72,1%). У 18,6% симптомы БА отмечались и в межприступном периоде. Ограничение физической активности установлено у 66,2%. У 23,3% выявлена атопическая БА, тогда как инфекционно-аллергическая БА диагностирована у 76,7%.

При поступлении в клинику у больных обнаруживаются нарушения бронхиальной проходимости при преимущественной локализации обструкции на уровне средних и мелких бронхов (среднее значение МОС25 - 72,4%±4,2, МОС50, - 56,2%±4,1, МОС75 54,5%±4,9).

Распределение отдельных вариантов НР в целом соответствует представленным выше данным эпидемиологической оценки. В половине случаев (47 пациентов - 50,5% от всех наблюдений с НР) отмечается ГВС. У 39 (41,9% от всех наблюдений с НР) выявляются НТР. Значительно реже отмечается ПР - 7 пациентов (8,6% от всех наблюдений).

2.1. Гипервентиляционный синдром (47 наблюдений).

В преморбиде большинства больных доминируют проявления аффективного расстройства личности (РЛ) (аффективная психопатия по Ганнушкину П.Б. [1933]) с акцентуацией по гипертимному типу - 40 наблюдений. В 18 из этих случаев в качестве дополнительных (факультативных) патохарактерологических свойств выступают явления истерического расстройства личности. РЛ ананкастного и шизоидного круга представлены единичными случаями (3 и 4 наблюдения соответственно).

У всех рассматриваемых пациентов уже с подросткового возраста (средний возраст дебюта ГВС - 14,2±2,7 года) и задолго до манифестации БА (средний возраст дебюта которой - 29±3,4 года) обнаруживаются черты так называемой «поведенческой одышки» [Абросимов В.Н., 2001]. На первом плане - жалобы на неудовлетворенность вдохом, чувство нехватки воздуха. Отмечается также одышка, различные нарушения ритма и регулярности дыхательных циклов. Например, после короткого вдоха (грудная клетка при этом поднимается, а надчревная область выпячивается) наступает кратковременная остановка дыхания. Затем грудная клетка быстро возвращается в экспираторное положение. Иногда остановке дыхания предшествуют глубокие, напряженные дыхательные движения. Отмечаются также глубокие и протяжные «тоскливые» вздохи, сухой навязчивый кашель, усиливающийся от эмоциональной и речевой нагрузки. Наблюдается зевота, аэрофагия (отрыжка воздухом).

Указанные проявления обнаруживают тенденцию к хроническому течению и, как правило, расширяются за счет явлений эйфорической ипохондрии [Leonhard K., 1957; Чудаков В.М., 1994], сочетающихся с манипулятивным поведением. Так, зачастую функциональные нарушения дыхания не рассматриваются как болезненные. Проявления ГВС ассоциируются с воздействием неблагоприятных средовых факторов (духота, неприятные запахи, еще не выявленные аллергены и т.д.). Соответственно, для «ликвидации» этих факторов осуществляется проветривание помещений. Для поддерживания «идеального» микроклимата окружающих заставляют приобретать кондиционеры и вентиляторы, ставят перед необходимостью отказа от использования «неприятно пахнущих» веществ (табак, алкоголь и т.д.), убеждают принять собственные условия проведения летних отпусков (в зоне умеренного климата).

На фоне манифестации или обострения БА функциональные нарушения дыхания, как правило, амплифицируются и могут даже дублировать проявления БА, протекая по типу субсиндромальных панических атак. При этом, чувство нехватки воздуха приобретает оттенок приступообразного удушья, «воздушного голода», сопровождающегося кратковременной (до 10-15 мин) слабостью, чувством дурноты, которые, однако, не сопровождаются значимым понижением показателей бронхиальной проходимости (уменьшение пиковой скорости выдоха <15% при пикфлуометрии). В то же время, избирательная чувствительность к «поллютантам» сменяется «непереносимостью» широкого круга средовых факторов, которые ранее расценивались как вполне нейтральные - т.н. синдром «повышенной чувствительности к веществам и состоянию окружающей среды» [Binkley KE et al., 1997]. Обращает на себя внимание то, что функциональные нарушения дыхания, свойственные ГВС, обостряются в то же время и при тех же обстоятельствах, что и приступы астмы. Например, манифестируют при посещении местности или помещений, в которых ранее возникала острая бронхообструкция.

Несмотря на указанную интерференцию проявлений ГВС и БА, манифестация соматического заболевания, а в дальнейшем - и его обострения, не сопровождаются усилением ипохондрических расстройств. Напротив, для внутренней картины болезни легочной патологии [Лурия Р.А., 1944] характерны явления гипонозогнозии. В течение длительного времени симптомы БА расцениваются как заострение «поведенческой одышки». Нередко инициатива обращения за медицинской помощью исходит от родственников пациентов.

Обострение ГВС носит кратковременный характер. Достаточно быстро (через 2-3 недели), по мере уменьшения выраженности проявлений БА и/или на фоне психофармакотерапии, симптомы ГВС подвергаются обратному развитию лишь до уровня «поведенческой одышки», обнаруживая свойственную органным неврозам стойкость психопатологических расстройств.

Психосоматические соотношения определяются значительным перекрыванием симптомов (общие симптомы) с формированием единой клинической картины невротического расстройства и соматического страдания. ГВС и БА объединяет сходство топической проекции (локализации), общность триггерных механизмов. Так, основные нарушения при ГВС и БА ассоциируются с системой дыхания. Проявления ГВС и БА провоцируются внешними (экзогенными, ситуационными, психогенными) факторами. Наконец, симптомы ГВС и БА обнаруживают взаимное влияние. Так, на фоне манифестации и/или обострений БА отмечается усиление выраженности проявлений ГВС. В свою очередь невротические симптомы дублируют и амплифицируют проявления БА.

2.2. Нозогенные тревожно-фобические реакции (39 наблюдений).

Нозогенные тревожно-фобические реакции возникают в связи с психотравмирующим воздействием: «семантика» диагноза, субъективно тяжелые клинические проявления соматического заболевания [Смулевич А. Б. и соавт., 1992; Дробижев М.Ю., 2000]. НТР тесным образом связанны с гипернозогнозической внутренней картиной болезни [Лурия Р.А., 1944]. В преморбиде больных с нозогениями преобладают истерические (23 наблюдений) и ананкастные (10 наблюдений) РЛ, шизоидные отмечались в 6 наблюдениях. Причем, независимо от типа РЛ, у большинства пациентов (19 наблюдений) выявляется склонность к формированию кратковременных (не превышающих по продолжительности 3-4 недели) психогенных реакций, обусловленных различными соматическими заболеваниями (острые респираторные вирусные инфекции, травмы, хирургическая патология и т.д.), протекающих по типу тревожно-фобических нозогений и выявляющихся задолго до манифестации БА [Дробижев М.Ю., 2000].

Как правило, дебют НТР у больных БА ассоциируется с первыми, достаточно тяжелыми и продолжительными приступами удушья. При этом отмечается манифестация т.н. панического страха (panic fear) - приступа паники, амплифицирующего симптомы острой обратимой бронхоострукции [Carr R.E., 1993]. На первом плане - витальный страх смерти от удушья, страх «потерять контроль» над ритмом дыхания, «утратить способность правильно дышать», «перенапрячь легкие, сердце». В то же время, соматизированная составляющая панической атаки редуцирована. Отмечаются лишь характерные для приступа БА ощущения в грудной клетке: чувство сдавления, болезненное напряжение мышц брюшного пресса и верхнего плечевого пояса (mm. trapezius, levator scapule, rhomboideus, sternocleidomastoideus). Наряду с паническими атаками, отмечаются явления навязчивой ипохондрии, формирование которой реализуется расширением круга тревожно-фобических нарушений.

Пациенты с НТР (в отличие от больных с ГВС) обнаруживают стойкие тревожные опасения, связанные не только с самим диагнозом БА, но и перспективой возможных обострений заболевания, угрожающих жизни осложнений (астматический статус) или необратимых, инвалидизирующих последствий (дыхательная недостаточность, эмфизема легких). Обнаруживаются также ипохондрические фобии, связанные с действительными, а чаще мнимыми неблагоприятными последствиями лечебно-диагностических процедур (чаще всего, бронхоскопии), приемом медикаментозных средств, использующихся для лечения БА. Причем, в первую очередь, обеспокоенность больных вызывают гормональные препараты - т.н. «стероидная фобия» [Patterson R. et al., 1989; Woller W. et al., 1990.]: страх перед приемом любых глюкокортикоидов, стремление «оттянуть» начало терапии, либо использовать препараты в максимально низких дозах [Patterson R. et al., 1989].

В половине наблюдений манифестации НТР приобретают свойства истерической ипохондрии (19 наблюдений). Для клинических проявлений нозогений характерна демонстративность, яркость и образность жалоб, конверсионные симптомы. Расценивая свое состояние как «крайне тяжелое», пациенты поминутно привлекают внимание врачей как к симптомам БА, так и к целому ряду функциональных расстройств (различные проявления диспноэ, «приливы жара», «онемение» и «покалывание» в области грудной клетки, внутренняя дрожь). В ряде наблюдений выявляются сложные, связанные с представлениями о функционировании легких, сенсации - телесные фантазии [Shontz F., 1974; Буренина Н.И., 1997]: ощущения «раздувания» либо «сморщивания», «сдавления» легких, инородного тела («комок», «кол» и т.д.) в верхней трети грудной клетки, «сдавливающего трахею» и препятствующего дыханию.

Динамика НТР тесным образом связана с симптомами астмы [Ищенко Э.Н., 1999]. Проявления НТР могут возникать не только на фоне тяжелых и продолжительных приступов БА, но и при незначительном и/или кратковременном ухудшении бронхиальной проходимости. Нередко отмечается психогенная провокация приступов витального страха, чаще сопряженная с невозможностью получения медицинской помощи (невозможность вызвать врача, отсутствие купирующих астматический приступ средств и т.п.). В свою очередь, на фоне стихающего обострения БА наблюдается обратное развитие НТР. Причем в большинстве случаев (31 наблюдение), в отличие от НР в пределах ГВС, проявления НТР редуцируются полностью.

В четверти случаев (8 наблюдений) психопатологические расстройства обнаруживают тенденции к хронификации, приобретая черты ипохондрического развития (ригидная ипохондрия). Выявляется тенденция к принятию роли больного и многократным обращениям за медицинской помощью. Опасаясь обострения БА или ее осложнений, пациенты, несмотря на объективно удовлетворительную бронхиальную проходимость, отказываются от продолжения работы, тщательно регистрируют малейшие признаки отклонений в ритме дыхания, его глубине, стремятся к установлению щадящего режима с особым распорядком дня, диетой, специальными (облегчающими, по их мнению, функционирование легких) дыхательными упражнениями. Несмотря на минимально выраженные признаки астмы, они снимают с себя все хозяйственные заботы, отказываются от развлечений, а в ряде случаев даже не выходят из дома без предварительного "углубленного" анализа характера дыхания. При этом пациенты не довольствуются соблюдением полученных от специалистов рекомендаций по противоастматической терапии. Характерно стремление самостоятельно дозировать различные медикаментозные средства, ориентируясь не на объективные показатели бронхиальной проводимости, а на патологические телесные сенсации. При этом, одним противоастматическим препаратам приписывается необычайная «действенность», другим, напротив, полная неэффективность.

При анализе психосоматических соотношений, складывающихся между проявлениями НТР и БА, в первую очередь обращает на себя внимание связь симптомов психического расстройства с соматическим страданием. Так обострение БА выступает в качестве триггера НТР, а, по мере редукции острой бронхообструкции, постепенно происходит обратное развитие симптомов психического расстройства.

2.3. Паническое расстройство (7 наблюдений).

В преморбиде пациентов с ПР отмечаются истерическое (4 наблюдения), ананкастное (2 наблюдения) и шизоидное (1 наблюдение) РЛ. При этом у всех больных отмечаются черты соматопатической конституции. Проявления последней не ограничиваются одной системой органов, а распространяются на всю телесную сферу. Так, при эмоциональных и физических нагрузках обнаруживается утомляемость с явлениями гиперестетической слабости, кратковременными нарушениями засыпания, склонность к выявлению полиморфных патологических телесных сенсаций (цефалгии, кардиалгии, абдоменалгии).

Во всех наблюдениях начало психического расстройства относится ко второму десятилетию жизни. Как манифестация невротических симптомов (в отличие от наблюдений с НТР), так и их экзацербация (ПР в рассматриваемых случаях протекает в виде психопатологически очерченных обострений, длительность которых достигает 2-3 месяцев, а промежутки между ними - нескольких лет) связаны не с БА (ПР в изученных случаях предшествует возникновению этой легочной патологии), а с психотравмирующей ситуацией (смерть близких, распад семьи, коллизии на работе).

Среди клинических проявлений панических атак преобладают кардиальные симптомы. На первом плане кардиалгии (покалывание, резь, жжение в области грудной клетки), ощущение усиленных ударов сердца или тахикардия. Наряду с этим, отмечается усиленное потоотделение, чувство жара или холода, ощущение внутренней дрожи, тремор рук. Характерны также отдельные гастроинтестинальные симптомы (тошнота, дискомфорт в области эпигастрия). В отличие от субсиндромальных панических атак у больных с ГВС (при которых преобладает соматизированная тревога) и НТР (при которых преобладает когнитивная тревога), в рассматриваемых наблюдениях отмечается гармоничное сочетание соматизированной (разнообразные телесные сенсации) и когнитивной тревоги, проявляющейся танатофобией. При этом преобладают достаточно длительные ПА (средняя продолжительность достигает - 37±13,5 минут). Как правило, ПА носят повторный характер, причем их количество достигает 15-20 в месяц.

Со временем в структуре обострений ПР выявляются симптомы, свойственные невротической ипохондрии. В промежутках между паническими атаками регистрируются тревога ожидания (страх развития повторных панических атак) и нозофобии (страх развития инфаркта миокарда, инсульта и т.д.). Испытывая тревожные опасения по поводу состояния здоровья, пациенты обращаются к специалистам общего профиля и даже госпитализируются в терапевтический стационар для обследования, в ходе которого диагноз соматического заболевания отвергается. В ряду проявлений невротической ипохондрии отмечается также агорафобия с избеганием ситуаций, в которых отмечались ПА (лифты, метрополитен, концертные залы, рыночные площади с большим количеством людей). Агорафобия обнаруживает подчиненность выраженности и частоте панических приступов (вторичная агорафобия по Дмитриевой Л.Г. [1994]). По мере стихания обострения отмечается постепенная редукция не только панических атак, но и нозофобий, тревоги ожидания, а также проявлений агорафобии.

При возникновении БА (чаще всего отмечается среднетяжелая и тяжелая БА (в 5 из 7 наблюдений), протекающей с частыми приступами удушья, как в дневные, так и в ночные часы (чаще 2 раз в неделю)), амплификации свойственных ПР симптомов не отмечается.

3. Психосоматические соотношения между НР и БА.

Взаимосвязи, складывающиеся между НР и симптомами соматического заболевания, могут быть рассмотрены с позиций концепции коморбидности. Очевидно, что в рассматриваемых случаях механизмы коморбидности психической и соматической патологии различны. В случаях ГВС и НТР реализуется т.н. «синергичный» вариант коморбидности [Смулевич А.Б., 2000], свойственный, в соответствии с современными подходами, кругу психосоматической патологии в целом [Смулевич А.Б. и соавт., 1999]. Манифестация или обострение БА приводит к усилению симптомов ГВС или формированию НТР. В свою очередь, эти симптомы указанных невротических расстройств дублируют и амплифицируют проявления соматического заболевания. При перекрывании ПР с БА отмечается лишь «временная» коморбидность с соматическим заболеванием, тогда как клинические взаимосвязи между психическим расстройством и симптомами БА не обнаруживаются.

Результаты сравнения основной и контрольной выборки по особенностям течения соматического заболевания позволяют прийти к выводу о том, что ГВС и НТР обнаруживают клинические взаимосвязи не с соматическим заболеванием в целом, а с его определенным вариантом. Действительно, несмотря на определенные различия в тяжести обострений БА, у больных с ГВС и НТР отмечается ряд общих особенностей. Так при преимущественно среднетяжелом течении заболевания (55,8% наблюдений) у пациентов основной выборки отмечается накопление наблюдений с легкой астмой (25,6% против 1,4% наблюдений в контрольной (р=0,0005)). Соответственно течение заболевания у пациентов с ГВС и НТР в целом может быть охарактеризовано как более легкое. Об этом же свидетельствуют и результаты сопоставления критериев, которые определяют степень тяжести заболевания. В частности, для больных с ГВС и НТР характерны более редкие приступы астмы в ночные часы (чаще 5-6 раз в неделю 5,8% против 47,1% наблюдений в контрольной (р=0,0001), чаще 1-2 раз в неделю 43,1% против 12,9% в контрольной (р=0,0017)), отсутствие симптомов заболевания в межприступный период (81,4% против 28,6% наблюдений в контрольной (р=0,0000)). По всей видимости, с более легким течением БА у больных с ГВС и НТР связаны и некоторые особенности приступов (включая способы их купирования), зафиксированные в первую неделю пребывания пациентов в стационаре. Проявления приступа астмы нарастают быстро. В то же время они достаточно кратковременны, нередко проходят спонтанно и чаще купируются с помощью ингаляционных 2-агонистов. Напротив, у больных контрольной выборки приступы БА, как правило, сопровождаются типичным удушьем. Проявления острой обратимой бронхообструкции нарастают достаточно медленно и обнаруживают тенденцию к затяжному течению. Для их купирования хотя бы один раз за время наблюдения приходилось прибегать к внутривенному введению метилксантинов или их сочетания с кортикостероидами. О сравнительно более легком течении БА у больных с ГВС и НТР свидетельствуют и данные спирометрии. Установлено, что значения МОС25, МОС50 у больных основной выборки на момент поступления в стационар были выше, чем те же показатели у пациентов, не обнаруживающих признаков НР (МОС25 - 72,4±4,2 против 47,3±4,1 в контрольной (р=0,0002), МОС50 56,2±4,1 против 39,4±3,3 в контрольной (р=0,004)). Кроме того, показано, что в основной выборке дыхательная недостаточность (ДН) чаще всего отсутствует (72,1% против 27,1% наблюдений в контрольной (р=0,0000)). Напротив, в контрольной выборки ДН отмечается у большинства больных (27,9% против 72,9% наблюдения в контрольной (р=0,0000)).

Установлено, что у больных с ГВС и НТР достоверно чаще встречается атопическая БА. В то же время, такая астма отмечалась лишь у одного пациента из контрольной выборки (25,3% против 1,4% наблюдений в контрольной (р=0,0000). О накоплении атопических проявлений у больных с ГВС и НТР свидетельствуют и существенные различия в распределении сопутствующих, патогенетически связанных с БА, заболеваний. Так, установлено, что у больных с ГВС и НТР чаще отмечался аллергический дерматит (19,8% против 1,4% наблюдений в контрольной (р=0,01)), экзема (8,1% против 0% наблюдений в контрольной (р=0,04)).

Полученные данные свидетельствуют, что важной особенностью течения БА у больных с ГВС и НТР является значительное разнообразие наиболее распространенных триггеров (бытовые аллергены, физическое усилие, холод, переживаемые эмоции), обеспечивающих, наряду с иными клиническими признаками атопии (накопление наблюдений с атопической астмой, поливалентность триггеров, сопутствующий атопический дерматит и экзема), особую уязвимость легочных функций перед лицом широкого круга факторов.

Приведенные данные свидетельствуют о существенных особенностях БА, протекающей с выявлением ГВС и НТР, которые распространяются на тяжесть течения, признаки атопии, сближающие ее с т.н. «экзогенной» астмой, характеристики приступов (включая преобладание психогенных триггеров). Представляется обоснованным предположить, что БА, обнаруживающая аффинитет к ГВС и НТР, может рассматриваться в качестве особого психосоматического варианта заболевания, описанного рядом отечественных и зарубежных исследователей [Вишневская О.В., 2003; Homnick DN. et al., 2000].

4. Психофармакотерапия НР у больных БА

В исследовании эффективности и безопасности фармакотерапии НР при БА участвовало 79 пациентов, давших информированное согласие. 49, из них получали комбинированную психофармако- и соматотропную терапию (основная группа), 30 - только соматотропную (контрольная группа). В основной группе полностью завершили курс лечения 42 больных. Преждевременная отмена терапии из-за побочных эффектов психотропных средств потребовалась 4 пациентам (2 получали кломипрамин, 1 - пароксетин, 1 - тианептин). Все побочные эффекты (сонливость/седация, выраженность по шкале UKU - 2 балла, сухость во рту, выраженность по шкале UKU - 3 балла, тошнота, выраженность по шкале UKU - 2 балла), потребовавшие отмены терапии, оказались полностью обратимы и редуцировались к исходу 1-2 суток после прекращения приема препаратов.

В группе пациентов, принимавших антидепрессанты, доля респондеров превысила 60%. В то же время среди пациентов, не получавших психофармакотерапии, доля больных со значительным и очень значительным улучшением не достигла и 20%. Данные заключительного психиатрического обследования показали, что наибольший терапевтический эффект отмечается в отношении НТР. Так к исходу трех недель терапии, НТР полностью купированы у 11 из 21 больных (52,4%), и еще в 3 (14,3%) наблюдениях достигнута очень значительная редукция психопатологических расстройств. При лечении ГВС, как правило, достигается лишь значительное улучшение в состоянии (15 пациентов - 62,5,% от всех больных с ГВС (24)).

Результаты проведенного исследования позволяют утверждать, что психофармакотерапия, осуществляемая с помощью ТЦА, СИОЗС, ССОЗС, является эффективным и безопасным методом лечения НР у больных БА. Такая терапия позволяет существенно оптимизировать лечение психосоматической БА. Причем, представленные результаты подтверждают валидность выделения этого варианта заболевания. Действительно, его отличают не только особенности клинического течения, но и терапевтических подходов, основанных на предпочтительности использования, наряду с противоастматическими препаратами, психотропных средств.

Наконец, представленные данные позволяют высказать несколько общих соображений по организации психофармакотерапии НР у больных БА. Так, представляется целесообразным осуществлять индивидуальный подбор препарата в пределах одного класса психотропных средств, а именно - тимолептиков. Однако в ряде случаев не стоит ограничиваться только антидепрессантами. Например, в случае присоединения к НТР явлений ригидной ипохондрии, показаны нейролептики (сульпирид, хлорпротиксен), при устойчивых телесных сенсациях - кветиапин (сероквель). В случае нередко наблюдающихся нарушениях сна необходима рациональная терапия гипнотиками (золпидем, зопиклон). Не стоит исключать и возможность применения небензодиазепиновых анксиолитиков, особенно при невыраженных обострениях ГВС (гидроксизин, мепробамат). Необходимо предусмотреть возможность плавного увеличения (под контролем изменений психического и соматического состояния больного) суточных доз препаратов. Причем, темпы этого увеличения должны определяться фармакологическими свойствами медикаментозных средств (в частности, спектром их побочных эффектов). Весьма вероятно, что лишь адекватная длительность терапии, которая должна продолжаться и после выписки из стационара (не менее 3-4 недель), может способствовать становлению наиболее полного терапевтического эффекта.

ВЫВОДЫ

1. Невротические расстройства (НР) у больных бронхиальной астмой (БА) отличаются высокой (33,5%) распространенностью. Среди НР преобладают гипервентиляционный синдром (ГВС) и нозогенные тревожно-фобические реакции (НТР) - 15,2% и 10,8% соответственно. Другие НР встречается значительно реже (паническое расстройство - 3,2%, генерализованное тревожное расстройство - 1,3%; изолированные фобии - 1,3%).

2. ГВС и НТР у больных БА дифференцируются в зависимости от механизмов формирования и течения, соотношения с симптомами легочной патологии, клинических проявлений тревожных расстройств (пропорции когнитивной и соматизированной тревоги), характера коморбидной ипохондрии.

2.1 ГВС формируется и протекает по механизмам органного невроза. Симптомы ГВС по типу «поведенческой одышки» (неудовлетворенность вдохом, чувство нехватки воздуха, нарушения ритма и регулярности дыхательных циклов) развиваются задолго до манифестации БА и персистируют в ее ремиссиях. В периоды обострения БА клиническая картина ГВС расширяется за счет субсиндромальных панических атак с преобладанием соматизированной тревоги, ограничивающейся функциональными расстройствами дыхания.

2.2 Симптомы ГВС обнаруживают сопряженность с явлениями эйфорической ипохондрии.

2.3 НТР формируются и протекают по механизмам нозогении в связи с психотравмирующим воздействием «семантики» диагноза и субъективно тяжелых клинических проявлений БА. Симптомы НТР развиваются при обострениях БА и редуцируются по мере обратного их развития. Клиническая картина НТР представлена явлениями когнитивной тревоги, связанной с проявлениями острой бронхообструкции и соматотропной терапией БА (танатофобия - страх смерти от удушья; нозофобия - страх возможных осложнений БА; «стероидная фобия» - страх приема гормональных препаратов и т.д.)

2.4 Симптомы НТР обнаруживают сопряженность с явлениями навязчивой или истерической ипохондрии

3. ГВС и НТР обнаруживают «синергичный» тип коморбидности с соматическим заболеванием: симптомы БА провоцируют манифестацию и/или экзацербации НР; симптомы НР амплифицируют и дублируют проявления БА.

4. Психофармакотерапия в комбинации с соматотропной противоастматической терапией является одним из основных методов лечения больных с НР при БА.

4.1. Психотропными средствами первого выбора являются трициклические (ТЦА) и селективные серотонинергические (селективные ингибиторы и стимуляторы обратного захвата серотонина - СИОЗС и ССОЗС) антидепрессанты.

3.2 Предпочтительность ТЦА, СИОЗС и ССОЗС определяется их высокой эффективностью (доля респондеров - 65%) и благоприятным профилем безопасности (доля больных с преждевременной отменой психофармакотерапии из-за побочных эффектов составляет 8%, клинически значимые признаки неблагоприятного влияния на функцию дыхания и нежелательные лекарственные взаимодействия с соматотропными препаратами не обнаружены).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Дробижев М.Ю, Овчаренко С.И., Ищенко Э.Н., Батурин К.А., Вишневская О.В. Тревожно-фобические расстройства у больных с нарушением дыхания.// Журнал неврологии и психиатрии им. С.С Корсакова, - 2001., том 101, № 5, - с.12-16.

2. Смулевич А.Б., Овчаренко С.И., Дробижев М.Ю, Ищенко Э.Н., Батурин К.А. Вишневская О.В. Опыт применения тианептина при гипервентиляционном синдроме у больных бронхиальной астмой.// Клиническая фармакология и терапия” - 2001. - № 40. - с. 5-7

3. Батурин К.А. Вишневская О.В. Психосоматические соотношения у больных бронхиальной астмой.// В сб.: Материалы конференция молодых психиатров России ГНЦ им. В.П. Сербского МЗ РФ “Психическое здоровье населения России” (тезисы докладов) 2001г. С. 24

4. Бронхиальная астма с гипервентиляционным синдромом (психосоматические особенности)”.// В сб.: Материалы 10-го Национального конгресса по болезням органов дыхания (тезисы докладов) СПб, 2001. С. 58.

5. Овчаренко С.И., Дробижев М.Ю, Ищенко Э.Н., Вишневская О.В., Батурин К.А., Токарева Н.А. Бронхиальная астма с явлениями гипервентиляции.// Пульмонология - 2001. - №4. - с. 36-41

6. Вишневская О.В., Батурин К.А. Бронхиальная астма с явлениями гипервентиляции.// В сб.: Материалы 11 Российской конференции молодых учёных “Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины” (тезисы докладов) - М. - 2001. - с. 148

7. Ischenko E.N., Ovtcharenko S.L., Drobijev M.Yu., Smulevich A.B., Visnevskaya O.V., Baturin K.A., Tokareva N.A. Bronchial asthma and hyperventilation.// In abstracts of 11ERS Annual Congress, Berlin Sept. Europ. Resp. J., 2001. Vol. 18., suppl. 33, 52s., p.-22-26

8. Овчаренко С.И., Ищенко Э.Н., Дробижев М.Ю, Вишневская О.В., Батурин К.А., Токарева Н.А. Бронхиальная астма с гипервентиляционным синдромом -клинический вариант или этап течения заболевания?// Пульмонология Приложение резюме тезисов 11-го Национального конгресса по болезням органов дыхания 2001. - С. 47

9. Смулевич А.Б., Дробижев М.Ю, Овчаренко С.И., Ищенко Э.Н., Вишневская О.В., Батурин К.А. Психофармакология гипервентиляционного синдрома у больных бронхиальной астмой (опыт применения тианептина).// В сб.: Материалы 8-ого Российского конгресса “Человек и лекарство” 2001г

10. Смулевич А.Б., Раппопорт С.И., Сыркин А.Л., Овчаренко С.И., Иванов С.А., Дробижев М.Ю., Ищенко Э.Н., Батурин К.А. Органные неврозы: клинические аспекты проблемы.// Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова, 2002, т. 102, N1, с. 15-21.

11. Дробижев М.Ю, Овчаренко С.И., Ищенко Э.Н., Вишневская О.В., Батурин К.А., Токарева Н.А. Пароксетина при лечении депрессивных и тревожно-фобических состояний у больных бронхиальной астмой.// Пульмонология 2002. - №2. - с. 96-100