english version
Основан в 1944 году

Разделы:




Яндекс.Метрика
Колесников Дмитрий Борисович.

Колесников Дмитрий Борисович

СИНДРОМ РАЗДРАЖЕННОЙ ТОЛСТОЙ КИШКИ (ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ СООТНОШЕНИ ТИПОЛОГИЯ, ТЕРАПИЯ)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Обшая характеристика исследования.

Актуальность исследования

Функциональные расстройства желудочно-кишечного тракта и, в первую очередь, синдром раздраженной толстой кишки (СРТК), относятся к одной из наиболее распространенных форм психосоматических расстройств [Смулевич А.Б. с соавт. 1998]. По современным оценкам, распространенность СРТК в населении достигает 20% на протяжении жизни и 8%-19% на момент эпидемиологического исследования [Drossman D.A., 1994],

Результаты многочисленных исследований достоверно свидетельствуют о высокой частоте (от 54 до 100%) и значительном полиморфизме психических расстройств у больных с СРТК [Kellow J.E. с соавт., 1992; Lydiard R.B., 1994 и др.]. Психопатологические проявления СРТК включают невротические - истероипохондрические, тревожно-фобические [Lydiard R.B., 1994; Liss J.L. с соавт., 1973], аффективные (депрессивные) [Fava G.A., Pavan L., 1976; Wender P.H., Calm M., 1983], патохарактерологические расстройства [Марилов В.В., 1995]. Однако клинические проявления психических расстройств, структура коморбидных соотношений с функциональными нарушениями ЖКТ, а также разработка адекватных методов терапии остаются предметом дальнейших исследований.

В частности недостаточно изучена структура психических расстройств при различных вариантах СРТК. Разработанные типологические схемы СРТК предусматривают участие психической патологии лишь в общем (недифференцированном) виде [Drossman D.A.. 1999 и др.].

Оценки коморбидных связей психических расстройств и функциональных нарушений нижних отделов ЖКТ противоречивы. По мнению одних исследователей симптомы СРТК - следствие клинической манифестации тревожных и депрессивных расстройств [Мясищев В.Н., 1964); Walker E. с соавт., 1990]. Другие авторы, напротив, интерпретируют психопатологические симптомы как вторичные по отношению к дисфункциям толстого кишечника либо вовсе отрицают клинически значимые связи между СРТК и психическими расстройствами [Яковенко Э.П. с соавт., 1998 и др.].

Далека от завершения разработка терапевтических подходов к лечению пациентов с СРТК, страдающих психическими расстройствами, предусматривающих применение новейших психотропных средств в сочетании с соматотропными препаратами, нормализующими функции толстого кишечника.

 

Цель и задачи исследования.

Цель настоящего исследования - анализ психических и соматических расстройств коморбидных СРТК в аспекте психопатологии, клиники и оптимизации терапии. Соответственно в работе решаются следующие задачи:

- типологическая и нозологическая дифференциация СРТК в зависимости от коморбидной психической патологии;

- определение вклада соматической патологии, верифицированной данными лабораторных и инструментальных исследований (эзофагогастродуоденоскопия, колоноскопия, анализ кала на дисбактериоз) в формирование разных типов СРТК;

- разработка адекватных комплексных подходов к лечению психотропными средствами и базисной терапией.

Научная новизна.

Основанное на репрезентативном клиническом материале исследование позволило впервые нозологически квалифицировать психические расстройства, коморбидные СРТК. Установлена высокая частота как коморбидных СРТК эндогенных (циклотимия, вялотекущая шизофрения) заболеваний, так и психической патологии невротического (истероконверсионных, тревожно-фобических) и личностного (ипохондрическое развитие) регистров.

Разработана оригинальная клиническая типология СРТК, учитывающая особенности коморбидных связей между функциональными нарушениями толстого кишечника и психическими расстройствами, учитывающая сопутствующую соматическую патологию желудочно-кишечного тракта. Впервые апробированы методы терапии новейшими психотропными средствами. Определены показания к психофармако- и соматотропной терапии при СРТК, коморбидном психической патологии.

Практическая значимость исследования.

Полученные данные позволяют решить сложные дифференциально-диагностические проблемы, связанные с распознаванием СРТК и отграничением функциональных расстройств ЖКТ от органической патологии. Результаты исследования расширяют возможности психопатологической квалификации психических расстройств, коморбидных СРТК, информативны в отношении прогноза, позволяют определить объем и тактику лечебных мероприятий, оптимизировать воздействия, направленные на редукцию болезненных проявлений, способствуют повышению качества специализированной помощи больным СРТК в общесоматической сети.

Апробация результатов исследования

Апробация диссертационной работы результатов исследования проведена на заседании межотделенческой научной конференции НЦПЗ РАМН 29 сентября 2000 г.

Основные данные доложены на VI-м и VII-м международных симпозиумах "Человек и лекарство" в апреле 1999 и 2000 г.г.. на VI-й Российской гастроэнтерологической неделе в октябре 2000 г., на симпозиуме "СРК и дивертикулез толстой кишки" в ноябре 2000 г.

Публикация результатов исследования

Основные результаты исследования отражены в 6 научных публикациях, список которых приводится в конце автореферата.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 165 страницах машинописного текста (основной текст -160 Указатель литературы - 5 ) и состоит из введения, пяти глав (обзор литературы; характеристика материалов и методов исследования; клинические характеристики синдрома раздраженной толстой кишки; типологическая дифференциация синдрома раздраженной толстой кишки у психически больных; фармакотерапия больных с СРТК, страдающих психическими расстройствами), заключения и выводов. Библиографический указатель содержит 142 наименования (из них отечественных -32, иностранных -110. Приведено 17 таблиц и 4 рисунка.

Материалы и методы исследования

В диссертации представлены результаты изучения выборки больных, сформированной за период с 1998 по 2000 год из пациентов клиники пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии ММА им И.М Сеченова (директор — академик РАМН, профессор Ивашкин В.Т.). проводившегося при участии сотрудников лаборатории хрономедицины и клинических проблем гастроэнтерологии РАМН (рук. - академик РАМН, профессор Ф.И. Комаров) в Межклиническом психосоматическом отделении (рук. - академик РАМН, профессор А.Б. Смулевич)

Методы исследования - психопатологический, клинический гастроэнтерологический, лабораторный (анализ кала на дисбиоз), инструментальный (УЗИ органов брюшной полости, гастроскопия, колоноскопия), клинико-статистичес кий.

Основной метод исследования - психопатологический, включающий анализ коморбидных соотношений психической патологии с функциональными соматическими расстройствами.

Процедура отбора пациентов предусматривала два этапа диагностической оценки: 1) экспертная диагностика СРТК в результате клинических разборов с участием квалифицированных врачей-гастроэнтерологов; 2) экспертная оценка психической патологии в рамках клинических разборов с участием врачей-психиатров, являющихся сотрудниками межклинического психосоматического отделения.

Отбор пациентов в изученную выборку проводился в соответствии с принятыми критериями включения и исключения.

Критерии включения:

  • соматические: СРТК в соответствии с «Римскими» диагностическими критериями [Thompson W.G. с соавт. 1988] (допускалось наличие субклинической соматической патологии со стороны пищеварительной и других систем, обнаруженной лабораторными или инструментальными методами, которая, по коллегиальному заключению соответствующих квалифицированных специалистов, не могла полностью определять клиническую картину и не исключала функциональный характер симптомов СРТК.);

  • психопатологические: личностные, невротические, непсихотические аффективные расстройства, вялотекущая шизофрения.

Критерии исключения:

  • соматические: злокачественные новообразования толстой кишки и их метастазы; наличие острого или хронического заболевания органов ЖКТ алкогольной или вирусной этиологии; неспецифическое поражение толстой кишки (неспецифический язвенный колит, болезнь Крона); паразитарные заболевания внутренних органов (глистные инвазии); врожденные анатомические аномалии ЖКТ, которые могут определять клиническую картину СРТК (долихосигма, мегаколон и т.д.).

  • психопатологические: манифестные формы шизофрении с галлюцинаторной, бредовой и кататоно-гебефренной симптоматикой; алкоголизм, наркомания, токсикомания; органические поражения ЦНС.

Результаты.

Выборку исследования составили 140 больных с СРТК (100 женщин и 40 мужчин, средний возраст 39,9+8 лет), страдающих психическими расстройствами. Результаты комплексного обследования свидетельствуют о наличии при СРТК двух рядов коморбидной патологии психопатологических расстройств и субклинических соматических нарушений.

Психическая патология при СРТК определяется истероипохондрическими реакциями (10,7%), паническим (10,0%) и генерализованным тревожным расстройством (6,4%), ипохондрическим развитием (14,3%). Также установлен высокий уровень психических расстройств эндогенного спектра (58,5%): депрессии в рамках циклотимии - 47,1%. вялотекущая ипохондрическая шизофрения - 11,4%.

Коморбидная патология толстого кишечника представлена явлениями дисбиоза (снижение общего количества нормальной кишечной флоры - 90%, условнопатогенная флора кишечника - 64%), дискинезии желчевыводяших путей (по гипомоторному типу - 40%, по гипермоторному - 10%), хроническим холециститом вне обострения (30%). дискинезии толстой кишки (по гипомоторному типу - 20%, по гипермоторному - 40%).

В результате клинического анализа установлена дифференциация СРТК на 4 типа в зависимости от коморбидной психической патологии: СРТК при депрессивных расстройствах (66 наблюдений, 47%), при ипохондрическом развитии (36 наблюдений. 26%), при тревожно-фобических расстройствах (23 наблюдения, 18.4%), при истероипохондрических расстройствах (15 наблюдений, 10,7%).

СРТК при депрессивных расстройствах.

Клиническая картина СРТК у большинства (45 из 66 пациентов, 68%) больных депрессией представлена сочетанием явлений гипомоторной дискинезии толстой кишки с абдоминалгиями. В ряду диспепсических нарушений преобладают запоры - изолированные (54 пациента) или в сочетании с относительно редкими эпизодами диареи (12 пациентов). Особенности гипомоторной дискинезии у больных депрессией определяются значительным ослаблением (вплоть до полной редукции) собственно позывов на дефекацию, которые замешаются ощущением тяжести, переполнения, неполного опорожнения кишечника. Абдоминалгии формируются вне связи с позывами на дефекацию, преимущественно в проекции ободочного отдела кишечника на переднюю брюшную стенку и обнаруживают тенденцию к ограниченной миграции по ходу толстой кишки.

Динамика симптомов СРТК определяется фазным характером течения депрессивных расстройств: явления СРТК манифестируют аутохтонно, одновременно с другими клиническими признаками депрессии; обратное развитие функциональных расстройств толстого кишечника происходит параллельно редукции аффекта.

СРТК формируется на фоне затяжных (более 2 лет) апатических и апатоадинамических эндогенных депрессий, преимущественно (87%) - легкой и умеренной степени тяжести.

К особенностям аффективного синдрома следует отнести преобладание соматовегетативного симптомокомплекса депрессии, представленного стойким снижением аппетита, чувством неприятного (горького,) привкуса во

рту, значительной (более 5%) потерей в весе, явлениями поздней инсомнии и патологическим циркадным ритмом.

Когнитивная составляющая депрессивного синдрома ограничивается пессимистическим отношением к состоянию здоровья, стойкой ипохондрической фиксацией на проявлениях телесного дискомфорта и нарушениях функций толстой кишки.

Сопутствующая субклиническая органическая патология ЖКТ встречается более чем в 2/3 случаев и представлена хроническим бескаменным холециститом (17%). аномалиями (врожденными или приобретенными) желчного пузыря (80%) и желчевыводящих путей (гипомоторная дискинезия) (40%). Дисбиотические изменения микрофлоры кишечника встречаются

в минимальной пропорции (16%).

СРТК при ипохонорическом развитии.

У пациентов с ипохондрическим развитием в отличие от больных депрессией СРТК протекает с преобладанием упорных - по типу идиопатиче-ских алгий [А.Б. Смулевич с соавт., 1992] абдоминальных болей (четкость и стойкость локализации болей, неизменный "предметный" характер ощущений); диспепсические расстройства встречаются также редко, как и у больных с депрессией (16.7%). но, в отличие от последних, представлены диареей.

В отличие от аутохтонной и симультанной манифестации при аффективной патологии, формирование СРТК у пациентов с ипохондрическим патохарактерологическим развитием предшествует патологической динамике личности и на начальных этапах заболевания обнаруживает связь с соматогенными факторами: транзиторная гастроэнтерологическая патология (68% из 36 наблюдений), либо инфекционной этиологии (42%), либо с острыми явлениями дисбиоза (26%), требующая, как правило (56 из 68%), специализированной помоши в условиях инфекционного или гастроэнтерологическо-го стационара. Однако, несмотря на сравнительно быструю (в среднем 1-2 недели) редукцию острых желудочно-кишечных расстройств и бактериального состава среды толстого кишечника у пациентов формируется хронический СРТК.

В последующем симптомы СРТК персистируют на фоне патохарактерологической динамики, квалифицированной у 20 (16%) пациентов в регистре личностных расстройств, у остальных 16 (13%) - психопатоподобных изменений в структуре вялотекущей ипохондрической шизофрении.

Проявления СРТК интегрируются в симптомокомплекс сверхценной ипохондрии, в структуре которого доминируют идеи восстановления здоровья - нормализации функционального состояния толстого кишечника, сопровождающиеся созданием систем ограничений в питании с постепенным исключением из рациона все большего количества пищевых продуктов. Коррекция диеты осуществляется в зависимости от выраженности абдоминалгий и телесного дискомфорта после приема тех или иных продуктов, нередко с привлечением сведений, почерпнутых из популярной литературы или от знакомых. Даже незначительное отклонение от сложившегося стереотипа питания сопровождается резким усилением абдоминапгий, метеоризмом, ощущением вздутия живота, нарушениями стула (явления психосоматического развития [Коркина М.В., Марилов В.В., 1995]). Подобная же избирательность наблюдается и в отношении лекарственных средств.

В 16 из 36 наблюдений явления ипохондрического развития квалифицированы в рамках психопатоподобной симптоматики при вялотекущей шизофрении. При этом признаки эндогенного заболевания обнаруживаются не в дебюте СРТК, а на более поздних этапах (через 2-3 года), уже на фоне стойких функциональных нарушений толстой кишки, и определяются симптоматикой паранойяльного ипохондрического бреда. Содержательный комплекс сверхценной ипохондрии расширяется за счет присоединения идей наличия угрожающего жизни заболевания, преимущественно (9 пациентов) -злокачественного новообразования. Нарастающая настороженность в отношении возможного онкологического заболевания сочетается с упорным стремлением к повторным и дополнительным обследованиям. Ипохондрические бредовые идеи малосистематизированы, формируются в тесной связи с функциональными нарушениями толстого кишечника и патологическими телесными сенсациями (алгиями, сенестоалгиями абдоминальной локализации), актуализируются, как правило, на фоне преходящих обострений абдоминалгий или нарушений стула, связанных с погрешностями в диете, изме-

нениями стереотипа приема лекарственных средств или в рамках аутохтонных экзацербаций. При этом выявляется склонность к интерпретации функциональных расстройств ЖКТ и болевых ощущений как симптомов раковой опухоли (пациенты предполагают, что запоры являются признаком кишечной непроходимости, незначительное снижение веса - проявлением раковой кахексии).

В ряду негативных расстройств, формирующихся по мере течения эндогенного заболевания, выявляются психопатоподобные (изменения личности по типу фершробен), реже - неврозоподобные (астенические) изменения. Нарастание психопатоподобного дефекта со странностями и чудаковатым поведением сопряжено с нелепыми и вычурными диетическими схемами и другими средствами самолечения, к которым прибегают пациенты для купирования тягостных ощущений в области толстого кишечника (сильное до образования геморрагии надавливание или удар кулаком в области проекции боли, длительное (до нескольких часов подряд) пребывание в ванне с прохладной водой и т.д.). Неврозоподобные изменения реализуются в рамках астенического дефекта с явлениями соматопсихической хрупкости [Внуков В.А., 1937] (обострение болевых ощущений и нарушений частоты стула в ответ на любые, даже незначительные интеллектуальные и физические нагрузки). Формирование астенической симптоматики сопровождается падением активности и работоспособности и, в конечном итоге, дезадаптацией пациентов - снижением профессионального уровня, переходом на менее квалифицированную (и менее оплачиваемую) работу (3 из 4 пациентов) вплоть до оформления инвалидности по психическому заболеванию.

Удельный вес сопутствующей хронической органической патологии ЖКТ у пациентов с ипохондрическим развитием значительно ниже, чем у больных депрессией (18% против 83%), и определяется иными расстройствами: включает ряд нарушений кишечника, которые, наряду с ипохондрическими расстройствами, также могут способствовать персистированию абдоминалгий: постинфекционный колит (6%), сочетание аномалий желчного пузыря и желчевыводящих путей (6%), дискинезия желчевыводящих путей (3%), хронический бескаменный холецистит (3%).

Дисбиотические изменения микрофлоры кишечника у пациентов с ипохондрическим развитием, напротив, встречаются чаще, чем при депрессии (41% против 16%) и представлены более выраженным снижением уровня нормальной флоры с увеличением содержания дрожжеподобных грибов. Накопление случаев дисбиоза происходит преимущественно в подгруппе больных вялотекущей шизофренией (36% от 4!%), причем явления дисбиоза носят вторичный характер и формируются в результате неадекватных мер самолечения и неконтролируемого применения больших количеств антибактериальных препаратов.

СРТК при тревожно-фобическпх расстройствах.

Симптоматика СРТК при тревожных расстройствах выступает преимущественно (12 из 14 наблюдений) в форме спонтанных спастических. стягивающих, режущих болей в области живота, сопровождающихся резкими и интенсивными позывами на дефекацию, чувством распирания, «бурления» в толстом кишечнике, повышенным газообразованием. Нарушения моторной функции толстого кишечника представлены преимущественно диареей (многократный жидкий стул с чувством неполноты опорожнения кишечника); вариантов моторных нарушений толстой кишки с преобладанием запоров у пациентов с тревожно-фобическими расстройствами не выявляется.

Динамика симптомов СРТК обнаруживает сопряженность с закономерностями течения тревожно-фобических расстройств. Функциональные расстройства ЖКТ манифестируют и редуцируются параллельно тревожной симптоматике. Персистирование абдоминалгий и нарушений моторики толстого кишечника отмечается в случаях хронификации тревожно-фобических расстройств (4 наблюдения).

СРТК, коморбидный тревожно-фобическим расстройствам, перекрывается преимущественно с паническими атаками (у 14 из 23 пациентов в рамках панического расстройства, у 9 - на фоне генерализованного тревожного расстройства). Панические атаки, как правило (13 из 14 наблюдений), протекают по типу алекситимической паники: при острой выраженности болевого синдрома, даже в случаях, когда панические атаки имитируют картину «острого живота» (3 наблюдения), признаков витального страха не выявляется. Другая особенность тревожных расстройств - ограниченность сома-товегетативных компонентов тревоги, представленных лишь функциональными расстройствами ЖКТ, в то время как нарушения со стороны сердечнососудистой, дыхательной и других систем, характерные для панических атак в целом, представлены рудиментарно и выявляются лишь у 7 из 23 пациентов.

В 1/3 случаев СРТК у пациентов с паническим расстройством наблюдается хронификация тревожной патологии с формированием стойкой агора- и социофобии. Симптоматика агорафобии, наряду с избеганием ситуаций, провоцирующих панические атаки, включает передвижение вблизи расположения туалетов, неоднократные "ритуальные" физиологические отправления перед выходом из квартиры. Социальная фобия представлена страхом "осрамиться" перед окружающими (скоптофобия - Ф.Н. Досужков [1963]) с опасениями недержания стула и громкого "урчания" в животе и сопровождается избеганием посещения общественных мест.

В спектре сопутствующих соматических нарушений у больных СРТК и паническим расстройством преобладает гастроэнтерологическая патология, сопряженная, как и собственно тревожные расстройства, с усилением моторной функции толстого кишечника (диарея, явления метеоризма) - дис-бактериоз (64%), гипермоторные дискинезии желчевыводящих путей (74%) в сочетании с хроническим бескаменным холециститом (57%) и реактивным панкреатитом (11%).

СРТК при истероипохонорических расстройствах.

Клинические проявления СРТК обнаруживают ряд отличий от функциональных нарушений толстой кишки при других трех типах синдрома, рассмотренных выше. Абдоминалгии, выступающие у пациентов с депрессиями и ипохондрическим развитием как монотонные, мономорфные болевые ощущения в проекции толстой кишки, при истероипохондрических расстройствах отличаются полиморфизмом, неустойчивостью локализации и представлены яркими и отчетливо предметными телесными сенсациями, достигающими степени телесных фантазий (ощущение прокалывания иглой, жжения в форме шара внутри живота). Особенности проекции и описательных характеристик болевых ощущений, как правило, позволяют легко дифференцировать их от проявлений соматической патологии. Нарушения частоты и консистенции стула представлены преимущественно (80%) диареей и не имеют четкой связи с болевым синдромом.

Если у пациентов с СРТК первых трех типов речь идет о преимущественном нарушении функционального статуса нижних отделов ЖКТ, то в случаях СРТК у пациентов с истероипохондрическими реакциями абдоминалгии и нарушения моторики ЖКТ сочетаются с функциональными нарушениями других органных систем (сердечно-сосудистой, бронхолегочной и др.). Причем такие сочетания могут совпадать во времени (10 из 15 наблюдений) или сменяться в динамике, подчас в течение одного дня.

В то время как симптомы СРТК при депрессивных, патохарактерологических и тревожно-фобических расстройствах формируются спонтанно или при участии соматогенных факторов, манифестация и экзацербации СРТК при истероипохондрических расстройствах сопряжены с психогенными воздействиями и полностью редуцируются параллельно последним в течение относительно короткого периода времени (не более 2-3 месяцев) после разрешения ситуации.

Психопатологическая симптоматика, в отличие от первых трех типов, характеризуется транзиторностью и не выходит за рамки субсиндромальных образований: в 9 из 15 наблюдений выявляются преходящие фобии, отражающие опасения за состояние собственного здоровья, в остальных 6 - ситуационно обусловленные истероаффективные реакции. Поведение - с чертами демонстративное и склонностью к чрезмерной драматизации собственного страдания.

Субклиническая соматическая патология и морфологические аномалии пищеварительной системы (хронический холецистит, дискинезии желчевыводяших путей и др.) при истероипохондрических расстройствах выявляются лишь в 4% наблюдений (против 100% при СРТК с депрессивными, патохарактерологическими и тревожно-фобическими расстройствами). Частота дисбиоза составляет лишь 8%. При этом характерного для больных первых трех типов явного и достоверного преобладания функциональных расстройств ЖКТ над нарушениями функций других органов не обнаруживается: нарушения со стороны сердечно-сосудистой (пролапс митрального клапана, желудочковые экстрасистолы и др.) и дыхательной (хронический бронхит) систем у пациентов с СРТК при последнем типе встречаются в 3% и 1,5% наблюдений соответственно.

Основным методом лечения больных СРТК, страдающих психическими расстройствами является комплексная терапия, включающая психо-, а также соматотропные средства, нормализующие функции ЖКТ, а также методы психотерапевтического воздействия (преимущественно когнитивно-бихевиоральные подходы с элементами эмоционально-поддерживающей терапии). В рамках оптимизации лечения СРТК проведено исследование клинической активности психотропных средств нового поколения - высокопотенциальных бензодиазепинов (алпразолам - 2-4 мг/сут). серотонинергиче-ских антидепрессантов (пароксетина - 20-40 мг/сут, тианептина - 25-37,5 мг/сут), а также атипичных нейролептиков (сульпирида - 100-400 мг/сут, рисперидона - 2-4 мг/сут). Базисная терапия предусматривала применение прокинетиков (цизаприд), спазмолитиков (дицетел), интеросептиков (интет-рикс) и бактериальных препаратов (примодофилюс-бифидус). Лечение проводилось курсами по 6 недель.

Монотерапия психотропными средствами, преимущественно высокопотенциальными бензодиазепинами (алпразолам), была эффективна только при одном из 4-х выделенных типов СРТК - у пациентов с истероипохондрическими расстройствами: общая доля больных с полным/выраженным эффектом составила 86% (обратное развитие болезненных расстройств достигнуто во всех случаях в сравнительно краткие сроки, в среднем через 10-14 дней лечения).

У пациентов с СРТК при депрессивных, патрохарактерологических и тревожно-фобических расстройствах адекватный терапевтический эффект был достигнут в результате комбинированного применения психофармако- и соматотропной терапии: общая доля больных с полным/выраженным эффектом при монотерапии психотропными средствами указанных трех типов СРТК составила 45%, тогда как при комбинированной терапии - 77%.

Выбор психотропных и соматотропных средств определяется типологическими особенностями СРТК.

Наиболее эффективное лечение СРТК при депрессивных расстройствах - сочетание серотонинергических антидепрессантов (пароксетин, тианептин) с прокинетиками. При стойких абдоминалгиях и затяжном течении депрессивного расстройства адекватное терапевтическое воздействие было достигнуто после присоединения к антидепрессантам и соматотропным средствам атипичного нейролептика сульпирида, обладающего благоприятными эффектами в отношении желудочно-кишечного тракта.

У больных с СРТК, страдающих тревожно-фобическими расстройствами, полная/значительная редукция патологических проявлений отмечается в результате комбинированного применения анксиолитиков с бактериальными препаратами и спазмолитиками. В резистентных случаях (длительно протекающее паническое расстройство с присоединением агорафобии и скоптофобии) требуется присоединение серотонинергических антидепрессантов с противотревожным действием (пароксетин).

У пациентов с СРТК при ипохондрическом развитии значительное улучшение регистрируется на фоне комбинированного применения атипичньгх нейролептиков (сульпирид, рисперидон) с бактериальными препаратами.

Особо следует выделить пациентов с СРТК и ипохондрическим развитием в рамках вялотекущей шизофрении. В этой подгруппе с длительными и резистентными болевыми синдромами (по типу идиопатических алгий) наряду с атипичными могут использоваться «традиционные» нейролептики. эффективные при сверхценных и бредовых образованиях, а также стойких мономорфных алгических нарушениях - галоперидол (до 5-10 мг/сут), трифлуоперазин (5-10 мг/сут). Выраженность вторичного дисбактериоза, часто встречающегося у пациентов с ипохондрическим развитием, определяет показания к сопутствующей терапии бактериальными препаратами, нормализующими микрофлору кишечника.

Реабилитационные мероприятия при СРТК, протекающего с психическими расстройствами, дифференцируются в зависимости от их типологической принадлежности.

У большинства пациентов с СРТК при депрессивных и истероипохондрических расстройствах социальная реабилитация завершалась уже на этапе лекарственной терапии (по мере редукции психопатологической симптоматики купировались ипохондрические опасения, восстанавливался социальный статус пациентов).

В случаях СРТК при тревожно-фобических расстройствах система социально-реабилитационных мероприятий ориентируется на преодоление избегающего поведения.

Для больных с СРТК при ипохондрическом развитии социальная реабилитация направлена, прежде всего, на расширение диеты, преодоление ипохондрического поведения, разъяснения необходимости квалифицированного медицинского контроля над приемом препаратов. В случаях ипохондрического развития в рамках вялотекущей шизофрении тактика социальной реабилитации ориентируется на последовательную адаптацию пациентов к негативным расстройствам (вплоть до оформления инвалидности), преодоление неконтролируемого приема соматотропных препаратов, восстановление нормального режима питания путем расширения диеты.

Выводы

Комплексное исследование репрезентативной выборки больных с синдромом раздраженной толстой кишки (СРТК) и психическими расстройствами, выполненное с применением психопатологического, клинического гастроэнтерологического, лабораторного и инструментальных методов обследования, позволило установить следующие зависимости.

1.В спектре психической патологии, коморбидной СРТК, преобладают (58.5%) расстройства эндогенного спектра (депрессия в рамках циклотимии -47,1%, вялотекущая ипохондрическая шизофрения - 11.4%). На втором месте по частоте патология невротического регистра (41,5%), представленная истероипохондрическими реакциями (10,7%), паническим (10,0%) и генерали-зованным тревожным расстройством (6,4%). Личностные расстройства (ипохондрическое развитие) выявляются в 14,3%.

2. Клинические проявления СРТК дифференцируются в соответствии с психопатологической структурой коморбидной психической патологии на 4 типа: СРТК при депрессивных расстройствах, при ипохондрическом развитии, при тревожно-фобических расстройствах; при истероипохондрических реакциях.

2.1. СРТК при депрессивных расстройствах (длительные - более 2-х лет - апатические эндогенные депрессии) определяется гипомоторной дискинезией (многодневные запоры при отсутствии позывов на дефекацию), сопряженной со стойкими абдоминалгиями в проекции толстого кишечника

2.2. СРТК при ипохондрическом развитии (синдром сверхценной ипохондрии с идеями нормализации функционального состояния толстого кишечника, созданием систем самолечения - диета, подбор лекарств) определяется абдоминалгиями (по типу идиопатических алгий) с транзиторными нарушениями стула (сочетание диареи и запоров).

2.2.1. СРТК при ипохондрическом развитии в рамках вялотекущей шизофрении (малосистематизированный ипохондрический бред, психопатоподобный и астенический дефект) определяется сенестоалгиями, сенестопатиями и явлениями диареи (вследствие дисбиоза, связанного с неконтролируемым приемом антибиотиков).

2.3. СРТК при тревожно-фобических расстройствах (спонтанные панические атаки по тип}" алекситимической паники, явления агорафобии и скоптофобии) определяется эпизодическими (пароксизмальноподобньши) явлениями гипермоторной дискинезий с императивными позывами на дефекацию, многократным жидким стулом, метеоризмом, острыми (режущими, колющими) абдоминалгиями, мигрирующими в пределах области живота.

2.4. СРТК при истероневротических реакциях (психогенно обусловленные разнообразные соматовегетативные расстройства в различных органных системах с нестойкими ипохондрическими фобиями и истероформным поведением) представлен полиморфными и изменчивыми по локализации абдоминалгиями с отчетливо предметным характером (телесные фантазии), редкими и транзиторными нарушениями стула с преобладанием диареи.

3. СРТК обнаруживает связь (за исключением СРТК при истероипхондрических расстройствах) с субклинической соматической патологией ЖКТ (70% наблюдений), распределяющейся в зависимости от типа функциональных расстройств.

3.1 При СРТК у больных с депрессивными расстройствами преобладают (83%) гипомоторные нарушения ЖКТ (аномалии желчного пузыря и желчевыводящих путей.

3.2. При СРТК у больных с,ипохондрическим развитием обнаруживаются (46%) явления дисоиоза, сопряженные с неконтролируемым применением антибиотиков.

3.3. При СРТК у больных с тревожно-фобическими расстройствами преобладают (80%) гипермоторные нарушения толстого кишечника на фоне стойкого дисоиоза. формирующиеся при участии гипермоторных дискинезий желчного пузыря и желчевыводящих путей.

4. Основным методом лечения больных с СРТК первых трех типов является комбинированная фармакотерапия с применением психотропных (транквилизаторы, антидепрессанты, нейролептики) и соматотропных (прокинетики. желчегонные, бактериальные препараты) средств. При СРТК 4 типа (больные с истероневротическими реакциями) эффективна монотерапия анксиолитическими средствами.

2(1

4.1. Методы терапевтического воздействия дифференцируются в зависимости от характера клинических проявлений СРТК и психической патологии.

4.1.1. При СРТК с депрессивными расстройствами наиболее эффективно (86% респондеров) сочетание антидепрессантов с прокинетиками.

4.1.2. При СРТК с ипохондрическим развитием наиболее эффективна (79% респондеров) комбинация атипичных нейролептиков (сульпирид, рисперидон, оланзапин) с бактериальными препаратами.

4.1.3. При СРТК с тревожно-фобическими расстройствами наиболее эффективно сочетание антидепрессантов с анксиолитической активностью со спазмолитиками и бактериальными препаратами (76% респондеров).

5. Социальная реабилитация больных с СРТК предусматривает своевременную (при первых же обращениях) диагностику и адекватную терапию функциональных расстройств ЖКТ и коморбидной психической патологии (введение психотропных средств в схему лечения уже на первых этапах терапии), что позволит значительно сократить число амбулаторных визитов и длительность пребывания в стационаре.

Список публикаций по теме диссертации

1. Сульпирид при клиническом синдроме раздраженной толстой кишки. \ Материалы VI Российского национального конгресса "Человек и лекарство" - М.. 1999.- с. 96.

2. Лечение сульпиридом больных с синдромом раздраженной толстой кишки. \ Клиническая медицина. - 2000.- №7. - С. 22-26. (в соавт. с Ф.И. Комаровым, С.И. Рапопортом, Л.В. Хараян и др.).

3. Синдром раздраженной толстой кишки у психически больных\ Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова.- 2000.-№11.-С. 24-30.

4. СРК у больной с паническим расстройством. \ Тезисы VI-й Российской гастроэнтерологической недели.- М; 2000.- С. 122. (в соавт. с С.И. Рапопортом, Л.В. Хараян, А.В. Куриковым).

5. СРК - один из механизов его развития.\ Тезисы VI-й Российской гастроэнтерологической недели. - М; 2000. - С. 53. (в соавт. с Ф.И, Комаровым, С.И. Рапопортом, А.В.Куриковым).

6. Органные неврозы как психосоматическая проблема.\ Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. - 2000,- №12.- С.4-12.( в соавт. с А.Б. Смулевичем. А.Л. Сыркиным. С.И. Рапопортом, С.В. Ивановым).

Опубликовать в своем блоге livejournal.com

События:

27 Ноябрь,2017
XI научная конференция «Генетика человека и патология»

18 Июнь,2017
13th World Congress of Biological Psychiatry

18 Май,2017
Научно-практическая конференция с международным участием "Школа В.М.Бехтерева: от истоков до современности"

04 Май,2017
19th Conference of the International Society for Bipolar Disorders

23 Апрель,2017
XIII Всероссийская Школа молодых психиатров "Суздаль-2017"

20 Апрель,2017
Международная конференция «РЕЛИГИОЗНОСТЬ И КЛИНИЧЕСКАЯ ПСИХИАТРИЯ»

19 Апрель,2017
18th World Congress of the World Association for Dynamic Psychiatry (WADP)

01 Апрель,2017
25th European Congress of Psychiatry (EPA 2017)

30 Март,2017
V International Congress of Dual Disorders: Addictions and other Mental Disorders

29 Март,2017
Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием "МЕТОДЫ НЕЙРОВИЗУАЛИЗАЦИИ В ПСИХИАТРИИ"

24 Март,2017
16 International congress on schizophrenia research

17 Март,2017
Психотерапия, Психофармакотерапия, Психологическое консультирование – грани исследуемого!

21 Февраль,2017
Научно-образовательный семинар "Шизоаффективное и шизотипическое расстройства"

Читать все новости >>








| Главная | Структура центра | История НЦПЗ | Совет молодых ученых | Костромские школы молодых ученых | Новости | Профсоюз | Правовые документы | Вакансии | О сайте | Научная работа | Научные отделы и лаборатории | Публикации сотрудников | Диссертационный совет | Авторефераты диссертаций | Музей НЦПЗ | Для научных сотрудников НЦПЗ | Центр коллективного пользования «Терапевтический лекарственный мониторинг» | Образовательная деятельность | Ординатура | Аспирантура | Дополнительное профессиональное образование | Студенческий научный кружок | Нормативные документы | Платные образовательные услуги | Информация для обучающихся в ординатуре и аспирантуре | Лечебный процесс | Клинические отделения | Условия и порядок стационирования | Прейскурант платных медицинских услуг | Перечень заболеваний | Отзывы о работе клиники | Клиника (фотогалерея) | Библиотека | Научная литература для специалистов | Материалы конференций | Авторефераты диссертаций | Пособия для врачей | Психометрические шкалы | Болезнь и творчество | Галерея | Журнал «Психиатрия» | Перечень тематических журналов, рекомендованных ВАК | Перечень тематических журналов в международных БД | РИНЦ | Russian Science Citation Index (RSCI) | Полезные ссылки | Журнал «Психиатрия» | Неспециалистам | Контакты