english version
Основан в 1944 году

Разделы:




Яндекс.Метрика
Лаврова Татьяна Нестеровна.

Общая характеристика работы.

Актуальность исследования. Проблема изучения психогенных заболеваний приобретает все большую актуальность, поскольку именно они чаще всего отражают дезадаптивный ответ организма на чрезмерное влияние среды (Обухов С.Г., 1987; Александровский Ю.А., 1993). Многообразие психогенных воздействий в современных условиях сопровождается ростом числа аффективных расстройств, особенно среди женщин (Aneshensel C.S. et al.,1981; Точилов В.А., 1999). Рост числа депрессивных состояний обусловлен увеличением удельного веса неглубоких депрессий, в частности психогенных невротических форм (Angst J., 1983; Вертоградова О.П., 1990; Лакосина Н.Д., 1993; Александровский Ю.А., 1996). Высокая распространенность связана как с социально-экономическими преобразованиями в современном обществе, так и с отмечаемым патоморфозом реактивных состояний, особенностью которых является невротический уровень с преобладанием астенической и сомато-вегетативной симптоматики. Динамика таких состояний отличается затяжным, социально дезадаптирующим течением с усложнением клинической картины и формированием терапевтической резиетентности (Linden M., Maier W. et al., 1996; Харитонова Н.К., Русакова Э.С., 1985; Александровский Ю.А., 1993; Аведисова А.С., 19%; Чугунов B.C. с соавт., 1995). Исследования психогенных депрессий невротического уровня (ПДНУ) в последние десятилетия обширны (Юеппап et al., 1985; Baumann U., 1987; Akiskal H., 1989-1996; Лакосина Н.Д., 1974-1994; Вишневский В.А., 1987; Карвасарский Б.Д., 1990). В основе соматовегетативных проявлений при ПДНУ лежат эмоциональные расстройства- тревога и депрессия, что позволяет рассматривать их как психосоматические (психовегетативные) (Тополянский В.Д., Струковская М.В., 1986; Вейн А.М., 1991). Развитие депрессивных расстройств происходит при сложном взаимодействии биологических, микросоциальных, психологических факторов, приводящих к целостной реакции организма на стрессорное воздействие (Александровский Ю.А., 1993; Корнетов Н.А., 1993).

Одним из критериев глубины нарушения гомеостаза при психогенных депрессиях рассматриваются изменения ряда иммунологических показателей (Осколкова С.Н., 1985; Решетников В.И., Сербии В.И., 1988; Корнетов Н.А.; 1993), однако проводимые комплексные исследования параметров иммунитета отличаются как многообразием, так и противоречивостью результатов. Это объясняется нозологической неопределенностью ПДНУ и гетерогенностью групп исследования по возрастным и половым признакам (Miller A.H., 1993; Ackenheil M., 1993). Ряд работ последних лет посвящен исследованиям аутоантител (а-АТ) к антигенам нервной ткани (Полетаев А.Б., 1995; 1998; Клюшник Т.П., 1997; Морозов С.Г., 1997). Отмечено, что для уровней сывороточных а-АТ к белкам нервной ткани и их функциональных «противовесов»- антиидиотипических аутоантител (АИАТ) существуют определенные «границы нормы», необходимые для осуществления нормальных физиологических функций. Превышение и снижение этого уровня ведет к дисфункциям общего гомеостаза и развитию патологических состояний (Полетаев А.Б., 1995). По данным исследований, комплексное изучение а-АТ и АИАТ к нейроантигенам SlOOb, GFAP, МР-65, ФРН весьма информативно при различной патологии нервной системы, так как эти белки осуществляют важные структурные и биологические функции нервной ткани (Башина В.М., с соавт., 1995; Полетаев А.Б., Морозов СТ., 1997; Клюшник Т.П. с соавт., 1999). Сложность диагностики психогенных депрессий, клинический полиморфизм симптоматики, затяжное течение, терапевтическая резистентность, несмотря на кажущуюся «легкость» клинической картины, диктуют необходимость исследований ПДНУ, особенно у женщин. Нуждается в уточнении роль факторов риска развития этих расстройств в условиях патоморфоза; не определены предикторы возникновения соматовегетативных нарушений и затяжного течения депрессивных расстройств с позиций иммунного регуляторного дисбаланса; отсутствуют также исследования аутоантител к белкам нервной ткани при ПДНУ. Все это послужило основанием для проведения настоящего исследования и определило выбор цели и задач работы.

Цель исследования - определение прогностических факторов затяжного течения психогенных депрессий невротического уровня, их роли в формировании соматических (психовегетативных) расстройств у женщин на основе комплексного клинико-психопатологического и клинико-биологического исследования.

Задачи исследования:

1. Определить клинико-типологическую структуру психогенных депрессивных расстройств невротического уровня у женщин.

2. Выделить и изучить факторы (личностно-конституциональные, социально-психологические, наследственные), способствующие формированию клинических типов и вариантов динамики ПДНУ у женщин.

3. Дать характеристику соматовегетативных расстройств при отдельных типах ПДНУ у женщин.

4. Изучить клинико-биологические взаимосвязи между психопатологическими характеристиками ПДНУ и некоторыми иммунологическими, физиологическими показателями организма и выделить критерии затяжного течения депрессии.

5. Обосновать принципы лечения больных с ПДНУ с учетом клинических особенностей и патогенетических механизмов.

Научная новизна. Впервые на однородной по психопатологической выраженности, полу и возрасту группе пациентов с ПДНУ проведено изучение аутоантител к мозговым антигенам во взаимосвязи с клинико-психопатологической структурой расстройств, психосоматическими проявлениями, вариантами динамики. В комплексе с клйнико-типологаческими, психосоматическими, иммунологическими параметрами изучены механизмы хронизации ПДНУ. Уточнена клиника изученных состояний у женщин; выделены астенический, тревожный, астено-тревожный и тревожно-тоскливый тины; изучены взаимоотношения клинических типов с психологическими, соматическими и иммунологическими параметрами.

Практическая значимость. Всестороннее исследование факторов формирования ПДНУ у женщин позволило дифференцированно оценить роль психогении в развитии психопатологических расстройств, а также выделить прогностические факторы, влияющие на течение и клиническую типологию ПДНУ. Решение задач исследования позволило выявить особенности динамики, определить критерии перехода ПДНУ в затяжные формы с расширением соматической составляющей в клинической картине. По результатам исследования разработаны рекомендации по дифференцированной терапии ПДНУ.

Внедрение в практику. Результаты исследования и практические рекомендации по дифференцированной терапии ПДНУ у женщин используются в работе врачей диагностического центра №4 Западного административного округа г.Москвы, а также ПБ №8 им.З.П.Соловъева (клинике неврозов).

Апробация работы и публикация результатов исследования. Основные результаты исследования отражены в 6 научных публикациях (1 принята к печати). Материалы исследования представлены на международной конференции психиатров, (Москва, 1998); на конференции психиатров юга России «Психиатрия на рубеже тысячелетия», (Ростов-на-Дону, 1999). Обобщенные данные диссертационной работы доложены на межотделенческой научной конференции НЦПЗ РАМП (январь, 2001).

Объем и структура работы. Диссертация изложена на ___ страницах машинописного текста и состоит из введения; глав, включающих обзор литературы, характеристику материала и методов исследования, изложение результатов исследования; а также заключение и выводы. Библиографический указатель содержит 417 источников (из них 233 отечественных и 184 зарубежных). В приложении приводятся рисунки, карта обследования больных, опросники, клинические иллюстрации.

Материал и методы исследования.

Необходимыми критериями отбора и включения в исследование явились: женский пол, возраст больных (от 18 до 48 лет) и наличие у больного в структуре психопатологического состояния депрессии невротического уровня, развившейся в связи с острой или хронической психотравмирующей ситуацией. Все больные были обследованы в условиях стационара до начала психофармакотерапии. Исключались больные с депрессией психотического уровня, депрессией невротического уровня эндогенного и соматогенного происхождения, неврозоподобными расстройствами в рамках органического поражения ЦНС и малопрогредиентной (вялотекущей) шизофрении, а также лица с расстройствами личности в стадии декомпенсации.

Обследованы 103 женщины, находившиеся на стационарном лечении в отделении аффективных психических расстройств клиники им. С.С. Корсакова Московской медицинской академии им. И.П.Сеченова и женском отделении специализированной больницы N8 им. З.П. Соловьева (клиники неврозов) в 1996-1997 годах. Из общего числа обследованных больных выделены 85 пациенток, соответствующие требуемым диагностическим критериям, которые составили основную выборку исследования. 18 человек не вошли в исследование, так как при динамическом наблюдении они выявили признаки эндогенного заболевания. Для определения нормативов клинических, психологических и иммунологических показателей в исследование была включена группа из 27 женщин того же возраста, не находившихся в условиях психотравмирующей ситуации, не имевших признаков психических и хронических соматических заболеваний и психологических проблем (контрольная выборка). Возраст больных составил в среднем 39,0±1,2 лет. Средний возраст к началу ПДНУ 35,6 ±1,3 лет, длительность расстройства - от 1 месяца до 17 лет (3,3 + 0,4 года ).

Для выполнения поставленных задач были использованы следующие методы исследования: основной - клинико-психопатологический, который включал анализ наблюдаемого расстройства с использованием МКБ-10 (1SD-10, 1994); шкалы «Определения степени выраженности депрессивной симптоматики» HDRS- 21 (Hamilton M., 1960) для оценки тяжести депрессивных расстройств. Дополнительными являлись психологические и иммунохимические методы исследования.

Психологическое обследование включало батарею тестов: шкалу самооценки Спилбергера-Ханина (Ханин Ю.Л., 1976) для определения реактивной и личностной тревожности; опросник Айзенка (Кабанов М.М., 1983) для выявления личностных особенностей; цифровой тест из батареи Векслера (Wechsler D.A..1981; Гилъяшева И.Н., 1987) для оценки кратковременной памяти и внимания.

Иммунохимические методы исследования включали определение иммунореактивности сывороточных а-АТ к белкам нервной ткани S-100b, GFAP, MP65 и ФРН, а также соответствующих антиидиотипических антител (АИАТ). Исследование проводилось с помощью твердофазного иммуноферментного анализа (ИФА) в лаборатории медико-экологического фонда «Чернобыль-тест» (директор - д.м.н. А.Б. Полетаев). Применялся модифицированный вариант ИФА, который, в отличии от стандартного, позволяет оценить уровень а-АТ к широкому спектру антигенньгх детерминант белковых молекул (Морозов СТ., 1997). Уровень исследуемых антител оценивали в процентах относительно реакции эталона. В качестве эталона использовали сыворотку клинически здорового донора, по уровню исследуемых а-АТ и АИАТ близкой к средним в популяции.

Оценка соматических расстройств проводилась по заключениям врачей-специалистов. Дополнительно использовались результаты параклинических исследований. Для исследования вегетативно-соматических нарушений использовался ряд методик и опросников (индекс Кердо, минутный объем крови, опросник выявления вегетативной дисфункции; Вейн A.M., 1991).

Методы статистической обработки результатов включали корреляционный анализ по Пирсону и Спирману, кластерный анализ (k-means), однофакторный дисперсионный анализ (ANOVA), корреспондентный анализ (ANACOR), а также непараметрические статистические методы (хи-квадрат по Пирсону, точный метод Фишера). Статистическая обработка результатов проводились на компьютере с использованием пакета прикладных программ (SPSS, vers. 6,0).

По диагностическим критериям МКБ-10 (ICD-10, 1994) исследуемые пациенты соответствовали следующим нозологическим категориям: F43.20-пролонгированные депрессивные реакции и состояния; F34.1 - хронические депрессивные сотояния- дистимии; F32.0; F32.1- кратковременные депрессивные реакции легкой и средней степени выраженности, F41.2-смешанное тревожное и депрессивное расстройство.

Результаты исследования.

Ведущим расстройством в основной выборке явилась психогенная депрессия яевдотияескога уровня, которая возникала в связи с остров IVJH хронической психической травмой и характеризовалась депрессивными расстройствами легкой (от 12 до 16 баллов) и средней (от 17 до 23 баллов) степени выраженности (по HDRS-21). Аффективные растройства были представлены в виде депрессивных реакций в ответ на психогенную ситуацию продолжительностью до 6 мес.; депрессивных состояний в ответ на длительную

подверженность стрессовой ситуации продолжительностью от 6 мес. до 2-х лет; хронических (затяжных) депрессивных состояний длительностью от 2-х до 17 лет с симптомами соматических расстройств, обусловленных длительным психоэмоциональным напряжением (психосоматические состояния).

Во всех изученных случаях гипотимия характеризовалась рудиментарными или редуцированными проявлениями депрессивной триады с явлениями грусти, слезливости, невыраженной тоски, невыраженной идеаторной и моторной заторможенности. Нарушения настроения сочетались с астеническими, тревожными, сомато-вегетативными, рудиментарными истерическими и ипохондрическими проявлениями. Клинико-психопатологический анализ позволил выявить следующие четыре типа ПДНУ на основе преобладающего психопатологического расстройства: астенический (42 б-ных), тревожный (14 б-ных), астено- тревожный (15 б-ных) и тревожно-тоскливый (14 б-ных).

Астенический тип ПДНУ встречался в качестве ведущего в 49,4% случаев. Клиническая картина в этой группе характеризовалась слабой выраженностью депрессивного аффекта (15,9+0,5 балла), который развивался при длительном эмоциональном напряжении на фоне неопределенной психогенной ситуации и протекал с преобладанием астенических проявлений (вялости, утомляемости, истощаемости, раздражительной слабости, адинамии). Из вегето-соматических симптомов типичными были головные боли и иные сенесталгии, ощущение нехватки воздуха, артериальная гипотония, отсутствие аппетита.

В группе больных с тревожным типом ПДНУ (16,5% случаев) наиболее предпочтительным являлось сочетание подавленного настроения, чувства тревоги и иногда страха на фоне умеренно выраженной депрессии (17,5±0,6 балла), развивавшейся в результате внезапной, кратковременной и индивидуально значимой психогении. Доминировал общий тревожный фон настроения, внутреннее напряжение, ожидания несчастья в сочетании с раздражительностью, недовольством, усилением тревоги на фоне оживления воспоминаний о психотравмирующей ситуации. Характерными были нарушения сна. Отмечалась фиксация внимания на состоянии соматического неблагополучия, чему способствовали вегето-соматические симптомы, преимущественно кардиоваскулярного типа: тягостные ощущения сдавления, сжатия, волнения, вибрации в груди.

Астено-тревожный тип ПДНУ (17,6% наблюдений) наряду с относительно выраженной гипотимией {19,0±0,6 балла) характеризовался проявлениями астении с преобладанием вялости, усталости, истощаемости, гипобулией, нарушениями сна, в сочетании с тревогой, напряженностью, волнением, тревожными опасениями соматического содержания на фоне ярких соматовегетативных проявлений. Указанный симптомокомплекс формировался постепенно, на фоне массивной психогении с длительными, непрогнозируемыми последствиями, тревожные проявления при этом сменялись астеническими и стойкими сомато-вегетативными расстройствами. Четкая выраженность в клинической структуре данного типа астенических и тревожных черт не позволила отнести этих пациентов к «чистым» группам.

Тревожно-тоскливый тип ПДНУ (16,5% наблюдений) наряду с относительно выраженой тревогой характеризовался проявлениями слабо выраженной тоски, не проецирующейся в будущее. Характерным являлось изменение структуры суточных колебаний настроения с выраженными проявлениями тоски именно в утренние часы в сочетании с грустью, подавленностью, апатией. Аффективные расстройства (16,7 ±1,2 балла) развивались при длительном подостром психогенном воздействии и отличались непродолжительностью и нестойкостью. Редуцированный тревожный компонент несколько оживлял эмоциональный фон, ослабляя проявления тоски к вечеру. Характерными особенностями, помимо суточных колебаний настроения и тенденции к витализации аффекта, являлся «комплекс виновности», направленный во-вне, а также характерное «собственное» течение, независимое от состояния вызвавшей психогении. Как при астено-тревожном, так и при тревожно-тоскливом типе ПДНУ отмечались рудиментарные истерические и ипохондрические включения, которые в ряде случаев занимали определенное место в клинической картине заболевания.

Выделенные на клиническом уровне типы ПДНУ достоверно различались между собой по тяжести депрессии (р<0,05). Так, больные с астеническим типом ПДНУ имели достоверно более низкие показатели уровня депрессии (в формализованной оценке), чем больные с тревожным, астено-тревожным и тревожно-тоскливым типами. В контрольной группе уровень депрессии был достоверно ниже, чем в основных группах (1,4 ±0,7). Отличия между клинико-типологическими группами по длительности заболевания, возрасту больных и возрасту начала депрессии были не достоверны.

Психологическое исследование установило в целом для группы пациентов с ПДНУ высокие показатели по экстраверсии и нейротизму; высокий уровень реактивной и личностной тревожности, что, по видимому, связано со снижением порога к отрицательным эмоциональным стимулам; а также снижение кратковременной памяти и внимания, характерное для астенических процессов, имеющих место как при невротическом, так и при депрессивном регистре расстройств. Наряду с этим были выявлены достоверные различия по психологическим показателям между группами с выделенными типами ПДНУ. К примеру, личностная (58,5+2,7) и ситуативная (58,6+2,5) тревожность была достоверно выше в группе с тревожным типом ПДНУ чем в других клинических группах и в группе сравнения (р<0,05). Группы, разделенные по типологическому признаку, различались по состоянию когнитивных процессов, которые оказались наиболее снижены в группе с астеническим типом ПДНУ (показатель обратного цифрового теста 4,3+0,2) при сравнении с контрольной группой. Корреляционный анализ выявил достоверные (р<0,05) связи психопатологических проявлений депрессии и психологическими параметрами.

Так, уровень личностной тревожности был связан с нарушениями сна (г=0,29) и выраженностью суточных колебаний настроения (г=0,23). Такие «соматические симптомы» депрессии, как «желудочно-кишечные нарушения» показали связь с экстраверсией (г=0,23), а «психическая тревога» и глубина депрессии сопровождались снижением показателей обратного цифрового теста (г=-0,24). Несмотря на слабые по достоверности корреляции, они расценены как важные, отражающие межсистемные взаимосвязи (клинический и психологический уровень оценки психопатологических, личностных и когнитивных процессов).

Дисперсионный анализ выявил различия по структуре синдромов ПДНУ в группах, разделенных на типологической основе. Исследование показало, что при сравнительно одинаковой глубине депрессии, она определялась структурной разнородностью синдромов. Так, гипотимия достоверно преобладала при астено-тревожным типе ПДНУ (2,17+0,1), сравнительно с астеническим (1,7 ±0,1; р<0,05). Отмечалась достоверно большая выраженность «ипохондрической фиксации» (спонтанно предъявляемые жалобы на состояние здоровья) в труппах с тревожно-тоскливым (1,36±0,2) и астено-тревожным (1,42±0,2) типами, чем в группах с астеническим (0,57+0,1) и тревожным (0,55±0,2) типами ПДНУ (р<0,05). Снижение работоспособности, активности, продуктивности отмечалось наиболее часто в группах с тревожно-тоскливым (1,36+0,2) и астеническим (1,35±0,1) типами ПДНУ, а «общие соматические симптомы» (гипоэргия, мышечные боли) наблюдались преимущественно в группе с тревожно-тоскливым (1,21±ОД) типом ПДНУ (р<0,05).

Показатель глубины депрессии (определяемый как суммарный показатель шкалы Гамильтона) в разных типологических группах был представлен не только разными симптомокомплексами, но и отличался «внутренней наполненностью» (когеррентностыо) синдрома, т.е. согласованностью определенных симптомов внутри симптомокомплекса, определяющего клиническую типологию. Так, наибольшее количество связей между симптомами было характерно для астенического и тревожно-тоскливого типов ТТДНУ. При этом отмечалось наличие прочной связи симптомов соматического и аффективного регистров с собственно гипотимией, что обуславливало структурную стабильность синдрома и влияло на глубину депрессивных расстройств. Указанные связи могли отражать клиническую стойкость и сформированность симптомокомплекса при указанных типах, обуславливающую затяжное течение и резистентность к терапии. Напротив, тревожный и астено-тревояшый типы ПДНУ отличались разноообразием внутренних связей, их непрочностью, что отражало клиническую незавершенность симптомокомплекса. Таким образом, астенический и тревожно-тоскливый типы можно было рассматривать как этапы депрессивного расстройства с устойчивыми связями, возможно, определяющими выявленную в этих случаях терапевтическую резистентность. Тревожный и астено-тревожный типы могли отражать начальные, но до конца не сформированные, клинико-психопатологические образования, которые, напротив, показали относительно быструю редукцию при адекватной терапии.

Изучение социально-психологических, конституционально-биологических и наследственных факторов формирования ПДНУ у женщин показало их многообразие. Наибольшее значение в плане патогенности имели семейно-бытовые проблемы, они наблюдались наиболее часто среди всех психогений (57,6% случаев). Однако, у 63 пациенток (75,2% случаев) отмечалось сочетание негативных психогенных воздействий (различные семейно-бытовые и производственные проблемы, смерть близкого) или их непрерывная последовательность в течении ряда лет. что усиливало патогенное действие психической травмы. Можно полагать, что в этих ситуациях нервно-психическое напряжение приобретало хронический характер и вело к более выраженной дезадаптащш личности. Среди других факторов формирования ПДНУ выявлены факторы наследственной отягощенности по соматическим заболеваниям (38.3% семей), тогда как психопатологически отягощенная наследственность выявлялась в отдельных случаях и в целом была нехарактерна. Изучение личностных особенностей родителей пациенток выявило наличие акцентуаций характера в 63,5% случаев по отцовской линии и в 72,9% случаев по материнской, что могло указывать на определенную предрасположенность к развитию у пациенток определенных черт характера, а именно повышенной тревожности, сниженной самооценке, неуверенности, мнительности. Развитию депрессивных расстройств в группе исследования чаще других способствовал тормозимый тип акцентуаций личности, проявляющийся психастеническими и тревожно-мнительными чертами (43 чел.; 50,5%). Кроме этого, отмечен ряд конституционально-биологических и церебрально-органических вредностей, таких как дизонтогенетические нарушения (12 б-ных; 13,1%), патология беременности и родов (10 б-ных; 10,9%), невротические проявления в раннем возрасте (25 б-ных; 29,4%), патология становления менструального цикла (19 б-ных; 22,3%), явления выраженного предменструального синдрома (45 б-ных; 52,9%), сочетание различных заболеваний в детстве (23 б-ных; 27,1%). Это указывало на отягощенную биологическую «почву», дополняющую психологическую уязвимость и способствующую сниженной адаптации и повышенной чувствительности пациентов к стрессам. При сравнении этих показателей с группой контроля таких зависимостей обнаружено не было, отмечались отдельные случаи наследственных предиспозиций, нарушений воспитания и перенесенных заболеваний.

Таким образом, у пациенток с ПДНУ отмечались не только особенности психогенных воздействий, их сочетание, повторение в течении ряда лет, но и особенности структуры преморбидной личности и «сенсибилизации почвы» на докпиническом этапе. Исследование количества факторов риска, приходящихся на одну женщину с ПДНУ, показало сочетание и значимость ряда факторов, среди которых наиболее частыми оказались наследственная предиспозиция по соматическим заболеваниям (сердечно-сосудистые, онкологические заболевания), личностным особенностям родителей (вспыльчивость, тревожная мнительность, гипотимия), невропатиям в детстве, нарушениям эндокринно-соматического развития в раннем и подростковом периоде (нарушения становления менструального цикла), особенностям воспитания. Психогенная вредность вызывала депрессивную реакцию, а наследственная отягощенность, биологическая предиспозиция. социальная обстановка и личностные особенности пациентов являлись дополнительными факторами, снижающими компенсаторные возможности организма и приводящими к психической дезадаптации, проявившейся как невротическим уровнем психопатологических расстройств, так и определенным типом ПДНУ.

В исследовании выявлено соотношение преморбидных (сенсибилизирующих) и психогенных (дезадаптируюших) факторов в возникновении и клиническом оформлении ПДНУ. К примеру, при тревожном типе чаще, чем при астеническом и тревожно-тоскливом встречалась патология воспитания и семейно-бытовая психогения (Chi-Square=14.29, р<0,005; Chi-Square=6.83, p<0,08. соответственно). Можно говорить, что механизм развития данного типологического варианта, определяющий его структуру и типологию, в большей степени был связан с ролью «почвы» (отягощенная наследственность, соматические заболевания, патология воспитания и характера), чем с влиянием самой психогении, что дает основание говорить о «вторичности» психогении для данной группы больных. Напротив, психогенная травма (смерть близкого) предпочтительно была связана с развитием астено-тревожного типа ПДНУ (Cbi-Square=6.94, p<0,07). Это могло отражать механизм присоединения астенических симптомов к тревожному компоненту депрессии при внезапной массивной психогении, что и являлось условием для формирования сложного астено-тревожного симптомокомплекса. Этот тип ПДНУ по выраженности гипотимии отличался от астенического типа (Chi-Square=7.87, p<0,05), а по ипоходрической настроенности отличался от тревожного (Chi-Square=7.87, p<0,05), что и обуславливало наибольшую глубин}" депрессии при астено-тревожном типе ПДНУ (Chi-Square=9.34, р<0,05). Однако, поскольку для больных с астено-тревожным типом не была характерна отягощенность иными преморбидными факторами, можно думать, что психопатологические расстройства у этих больных являлись результатом s влияния острой и значимой психогении. Равная вероятность развития астенического и тревожно-тоскливого типов аффективных расстройств среди больных с разной «почвой» и разными психогениями позволяет полагать, что эти клинико-типологические варианты являются индифферентными как к виду психогении так и к состоянию «почвы» и могут являться результатом (этапом) динамики развития ПДНУ, начинающейся либо с тревожного, либо с астено-тревожного типов и характеризовать ее затяжное течение.

В исследовании отмечена связь между преморбиднъш состоянием больного и характером психогении. К примеру, развитие психогений производственного и семейно-бытового характера наиболее предпочтительно происходило на уязвимой психологической и биологической «почве» (наличие эндокринной патологии, г=0,23; р<0,05; семейное отягощение соматическими и психическими заболеваниями, г=0,27; р<0,025; нарушения воспитания, г=0,28; р<0,01). Эти данные позволяют говорить в данном случае о «вторичности» психогенного влияния, когда психогения провоцируется и поддерживается «почвой». Таким образом, ПДНУ у женщин возникают под влиянием различных факторов, однако их роль в формировании психопатологических расстройств неоднозначна: ряд факторов, определяющих возникновение и дальнейшее типологическое формообразование ПДНУ можно считать первичными, тогда как остальные являются дополнительными (вторичными) по отношению к основному расстройству. Наличие в анамнезе указаний на отягощение личностными аномалиями у родителей, соматическими расстройствами, а также особенности воспитания увеличивают вероятность хронического затяжного течения депрессии (дистимии) при вторичной роли психогенных влияний и могут рассматриваться в качестве предикторов этого варианта течения депрессивных расстройств.

Как известно, ПДНУ часто сопровождаются различной степени выраженности сомато-вегетативными проявлениями, являющимися психовегетативным сопровождением эмоций. Анализ сопутствующих психосоматических нарушений функционального и органического характера у женщин выявил их многообразие. Отмечена связь возникновения этих расстройств с длительно действующими психоэмоциональными факторами. Наиболее частой анатомо-физиологической локализацией сомато-вегетативных проявлений при ПДНУ у женщин явилась сердечно-сосудистая (77 б-ных; 90,6%), нервная (76 б-ных; 89,4%) и репродуктивная (64 б-ных; 75,2%) системы. Характерной особенностью этих расстройств был их сочетанный (функциональный и органический) характер, а также полисистемность поражения, наиболее характерные для длительно текущих ПДНУ.

Исследование не выявило зависимости тяжести депрессии и клинических типов ПДНУ от длительности заболевания. Отмечено достоверно значимое усиление только отдельных «соматических» симптомов депрессии (снижение либидо, нарушения менструального цикла, г=0,24, р<0,05) с длительностью депрессии. Характерной оказалась обратная корелляция между возрастом женщин и некоторыми симптомами депрессии: с возрастом уменьшались проявления депрессивного настроения (подавленность, безнадежность, тревожное беспокойство) и уменьшение тяжести депрессии. Структурно-динамические особенности ПДНУ характеризовались изменениями в клинической картине: уменьшением «эмоционального» компонента депрессии и утяжелением «соматического». Это подтверждается зависимостью длительности депрессии и патологическими симптомами соматических расстройств, в частности в нервной системе (лабильность сосудистого тонуса, снижение работоспособности, эмоциональная лабильность, цефалгии, г=0,23; р<0,05). Отмечена положительная взаимосвязь между возрастом женщин и тяжестью соматической патологии. К примеру, с увеличением возраста пациенток возрастала вероятность появления патологии со стороны сердечнососудистой системы (функциональных кардионевротических расстройств: кардиалгии, сердцебиения, колебания сердечного ритма, фобии кардиогенного содержания, г=0,30; р<0,01) и расстройств в репродуктивной системе (дисфункции менструального цикла, признаки предменструального синдрома, г=0,30; рО,01), что, по-видимому, отражает возрастающую уязвимость соматопсихической сферы при возрастной динамике женского организма, а также, возможно, и собственно трансформацию «эмоционального» и «соматического» компонентов ПДНУ в симптомы соматической патологии. Это подтверждается связью длительности депрессии с показателями обменных процессов (уровнем холестерина в крови, г=0,26, р<0,1), величиной артериального и пульсового давления (г=0,24, р<0,1; г=0,23, р<0,1). Вероятно, тяжесть депрессии, оставаясь постоянной, в разные периоды динамики представлена разным симптомокомплексом.

Анализ взаимосвязи длительности ПДНУ (ее эмоционального и соматовегетативного компонентов) с симптомами соматических расстройств позволили предположить наличие другого возможного критерия для оценки этих изменений в динамике. В качестве маркера перехода ПДНУ в затяжные формы рассматривался факт трансформации ее «эмоционального» и «соматовегетативного» компонентов в собственно соматическую патологию с уменьшением тажести «аффективных» составляющих депрессии и утяжелением ее соматовегетативных проявлений. Это подтверждается выявленной зависимостью между длительностью ПДНУ и появлением симптоматики

соматических расстройств, которые оказались наиболее характерны для астенического типа ПДНУ. Смещение акцентов с «эмоционального» и соматовегетативного компонентов депрессии на собственно соматическую патологию подтверждается отрицательными корреляциями между отдельными аффективными и соматовегетативными симптомами депрессии, ее тяжестью, с одной стороны, и симптомами соматической патологии в разных системах - с другой. Так, уменьшение выраженности отдельных симптомов и уровня депрессии в целом, сопровождалось появлением и утяжелением проявлений функциональной патологии со стороны сердечно-сосудистой, нервной и других систем, объективно подтвержденных врачами-специалистами и результатами параклинических исследований. Таким образом, выявленная трансформация может отражать изменения в клинической картине ПДНУ (соматизация депрессии) и являться фактором затяжного течения с переходом на соматический уровень. При этом динамика развития ПДНУ у женщин в большей степени связана с патологией сердечно-сосудистой, нервной и репродуктивной систем, что подтверждено достоверными взаимосвязями между наличием патологии в этих системах с обменными и иммуными показателями.

Следующий этап исследования был направлен на выявление взаимоотношений между психопатологическими, соматовегетативными и соматическими растройствами с использованием некоторых биологических параметров. Исследование показателей функционирования систем, поддерживающих гомеостатическое состояние организма при стрессовых нагрузках, включало в себя уровни а-АТ и АИАТ к белкам нервной ткани S-lOOb, GFAP, MP65 и ФРН и результаты некоторых параклинических исследований. Согласно ранее полученным данным (Полетаев А.Б. с соавт., 1997; 1998), нормальный (физиологический) уровень сывороточных а-АТ и АИАТ к белкам нервной ткани SlOOb, GFAP, MP65 и ФРН, определяемый с помощью описанного метода, соответствует коридору значений от -20 до +45 процентов по сравнению с реакцией эталона, используемого в данной работе (рြ0,01). На основании исходного уровня иммунореактивности a- AT и АИАТ к изучаемым белкам, клинические группы (кластерным анализом) были разделены на три кластера: с низкими, средними и высокими значениями исходной иммунореактивности. Выявлены достоверные отличия по уровню депрессии в первых двух кластерах от третьего при парном сравнении (р<0,05). Дальнейшее исследование (дисперсионным анализом, F(2,49)=3,04; р=0,057; и Tukey-HSD-test) показало, что первый кластер достоверно отличался от третьего по показателям преобладания активности вегетативной нервной системы. Так, для первого кластера было характерно наличие не только более выраженной глубины депрессивных расстройств, но и высоких показателей активности парасимпатической нервной системы (1,49±0,07) по сумме интегративных показателей активности функциональных; систем (гипотония, брадикардия., снижение работоспособности, головокружения, дискинезии). Для второго кластера была характерна средневыраженная глубина аффективных расстройств в сочетании с наличием сосудистых нарушений в рамках синдрома ВСД по гипертоническому типу (отмечались средние показатели преобладания активности вегетативной нервной системы - 1,47+0,08 и средний уровень изучаемых иммунологических параметров). Третий кластер, с высоким уровнем иммунореактивности изучаемых а-АТ и АИАТ, характеризовался относительно неглубокой депрессией и повышением активности симпатической нервной системы по сумме интегративных показателей активности функциональных систем (1,40±0,05), тахикардией, обменными нарушениями, остеохондрозом, пароксизмальными вегетативными расстройствами.

Таким образом, сывороточная иммунореактивностъ к белкам нервной ткани у женщин с ПДНУ была достоверно связана с уровнем депрессии и параметрами вегетативной регуляции. Возраст, длительность заболевания и тип ПДНУ не выявили достоверных взаимосвязей с исходным уровнем сывороточной иммунореактивности к комплексу изучаемых белков.

При изучении сывороточных уровней а-АТ и АИАТ к белкам SlOOb, GFAP, МР65 и ФРН у женщин с ПДНУ в 76,3% случаев выявлены отклонения минимум одного из исследуемых показателей (в сторону их снижения или повышения). Некоторые психопатологические (например, гипотимия, нарушения сна), психологические (снижение когнитивных процессов) и биологические (уровень глюкозы, холестерина, число сердечных сокращений и артериальное давление) показатели коррелировали, по нашим данным, с уровнями сывороточной иммунореактивности изучаемых аутоантител. К примеру, изменения уровня аутоантител к SlOOb и ФРН были связаны с возрастом начала заболевания и патологией репродуктивной системы; изменения уровня ауюантител к МР-65 - с гипотимией, работоспособностью и с симптомами патологии нервной системы (вегетососудистые нарушения).

Далее была изучена зависимость между длительностью депрессии и уровнем иммунореактивности к изучаемым белкам. Исследование показало наличие нелинейной достоверной связи, что дало основание говорить об определенной периодичности в изменениях сывороточного содержания а-АТ и АИАТ к определяемым белкам при динамическом развитии ПДНУ. Так, оказалось, что сывороточная иммунореактивность к белкам SlOOb, GFAP, MP65 и ФРН подвержена периодическим синусоидальным колебаниям, причем амплитуда колебаний и длительность заболевания оказались нелинейно взаимосвязанными (Рисунок 1). При длительности депрессии до 3-х лет отмечались сонаправленные колебания уровней иммунореактивности изучаемых антител в относительно узком коридоре значений (приблизительно от -20 до +50), практически не выходящие за границы значений, характерных для группы сравнения. При длительности заболевания более 3 лет отмечалось существенное увеличение амплитуды колебаний иммунореактивности и частичное рассогласование колебаний уровня а-АТ и АИАТ к белкам нервной ткани.

0 1,0 3,0 5,0 7,0 10,0 13,0 16,0

Длительность заболевания (в годах)

Рисунок 1. Зависимость между уровнями а-АТ и АИАТ к белкам SlOOb, GFAP, MP6S, ФРН и длительностью ПДНУ.

Это могло отражать стойкий переход к новому уровню активности соответствующих антителопродуцирующих клеток как за счет динамики развития собственно аффективных расстройств, так углубления и расширения психосоматических проявлений, обусловленных хронизацией процесса.

Результаты исследования определили возможные варианты терапевтического подхода к лечению пациентов с психогенными депрессиями невротического уровня. В частности, терапия должна проводиться с учетом клинического типа ПДНУ, динамики заболевания и еоматовегетативяых проявлений в структуре ПДНУ. Определение уровня аутоантител к нейроантигенам у пациентов с ПДНУ может быть использовано для комплексной оценки тяжести состояния.

Выводы.

1. Результаты комплексного обследования репрезентативной выборки (85 женщин, средний возраст 39,0±1,0 лет) свидетельствуют о том, что психопатологическая структура психогенных ПДНУ у женщин не однородна.

1.1Наиболее характерными являются астенический, тревожный, астено-тревожный и тревожно-тоскливый типы ПДНУ, отличающиеся между собой по глубине депрессии, психологическим и структурно-синдромальным особенностям.

1.2 Выделенные типы ПДНУ формируются на разных этапах динамики психогенных депрессий, при этом астено-тревожный и тревожный типы в большей степени предпочтительны для начальных этапов заболевания, астенический и тревожно-тоскливый - для отдаленной динамики.

2. Возникновению ПДНУ у женщин способствует сложный комплекс факторов, среди которых наиболее значимыми являются социально-психологические, личностно-конституциональные и наследственные, однако их влияние неоднозначно.

2.1 Тревожный тип ПДНУ преимущественно развивается на отягощенной «почве», а психогенные влияния играют вторичную роль.

2.2 Астено-тревожный тип ПДНУ развивается на фоне внезапной и значимой психогении (смерть близкого), вне прямой зависимости от преморбидного состояния пациента.

2.3 Астенический и тревожно-тоскливый типы ПДНУ относительно индифферентны к виду психогенного влияния и преморбидному состоянию пациента и являются этапами динамики расстройства.

3. Сопутствующие ПДНУ соматовегетативные расстройства являются важной особенностью динамики аффективных расстройств. Для женщин с ПДНУ характерны соматические расстройства в сердечно-сосудистой, нервной и репродуктивной системах.

4. Критериями затяжного течения ПДНУ (хронизации депрессивных расстройств) являются:

•появление в структуре синдрома (при астеническом и тревожно-тоскливом типах) устойчивых полиморфных связей аффективных и соматических симптомов депрессии;

•наличие в преморбиде факторов риска (невропатия, наследственная предиспозиция к психосоматическим заболеваниям, психосоциальные факторы);

•трансформация аффективного компонента депрессии в соматический с уменьшением глубины как аффективной., так и соматовегетативной составляющей психопатологического симптомокомплекса и нарастанием соматических (психовегетативных) проявлений в системах с формированием психосоматических расстройств;

•увеличение амплитуды колебаний a-AT к белкам нервной ткани SlOQb, GFAP, МР65. ФРН и дисбаланс с соответствующими АИАТ, связанные с динамикой депрессивных расстройств;

5. Уровни а-АТ и АИАТ к белкам нервной ткани SlOOb, GFAP, MP65, ФРН у женщин с ПДНУ связаны с глубиной депрессии, вегетативной регуляцией, динамикой заболевания.

6. Особенности клинической типологии ПДНУ и связанные с ними факторы возникновения, степень выраженности депрессивных расстройств и сопутствующих соматовегетативных проявлений, а так же различные уровни сывороточных а-АТ к белкам нервной ткани SlOOb, GFAP, MP65, ФРН свидетельствуют о необходимости дифференцированного подхода к терапии психогенной депрессии невротического уровня у женщин.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

  1. Сравнительный анализ клинико-психопатологических и иммунологических особенностей у больных с невротическими расстройствами. // Тезисы докл. междунар. конф. психиатров, Москва, 16-17 февраля 1998 г. - с.272. (в соавторстве с Г.В. Морозовым, Л.М. Асановой, Ю.Ф. Антроповым, С.Г. Морозовым, Д.М. Давыдовым).

  2. Некоторые иммунологические аспекты невротических депрессий у женщин. // «Психиатрия на рубеже тысячелетия» (Материалы научно-практ, Конф. с международным участием) - Ростов -на -Дону, 21-23 дек.-1999- с.227-229 (в соавторстве с Л.М. Асановой, С.Г. Морозовым, Д.М. Давыдовым).

  3. Особенности гуморального иммунитета у женщин с психогенными депрессиями невротического уровня. // Журн. невропатол. и психиатр, им. С.С.Корсакова - 2000- №9- с.39-44. (в соавторстве с Г.В. Морозовым, Л.М. Асановой, С.Г. Морозовым, Д.М. Давыдовым, А.Б. Полетаевым).

  4. Некоторые клинико-биологические аспекты невротической депрессии у женщин. // Росс, психиатр, журн. -2000 - №4-с.37-44. (в соавторстве с Д.М. Давыдовым).

  5. К вопросу о факторах и механизмах клинического полиморфизма невротической депрессии у женщин. // Росс, психиатр, журн., 2001 - №1, с. IT-23, ( в соавторстве с Д.М. Давыдовым)

  6. Психогенные невротические депрессии у женщин. // Материалы ХШ съезда психиатров России. 10-13 окт. 2000 г.- М., 2000- с.84.

  7. Психогенные невротические депрессии у женщин (клинико-психопатологические и психосоматические аспекты) // Журн, невропатол. и психиатр, им. С.С.Корсакова -(сдана в печать), 2000г (в соавторстве с Л.М.Асановой).

Опубликовать в своем блоге livejournal.com

События:

27 Ноябрь,2017
XI научная конференция «Генетика человека и патология»

02 Ноябрь,2017
I Конференция молодых ученых с международным участием «Здоровье и здравоохранение в России»

12 Октябрь,2017
Медицинская (клиническая) психология: исторические традиции и современная практика

05 Октябрь,2017
Актуальные вопросы профилактики, ранней диагностики и лечения психосоматических расстройств у работников промышленных предприятий и населения

21 Сентябрь,2017
Современные проблемы психиатрии и наркологии

14 Сентябрь,2017
Научно-практическая конференция "Современные тенденции развития психиатрической помощи: от региональных моделей к общей концепции"

09 Сентябрь,2017
Современные аспекты оказания психиатрической помощи

30 Июнь,2017
Российская научно-практическая конференция с международным участием «Школа В.М. Бехтерева: от истоков до современности»

18 Июнь,2017
13th World Congress of Biological Psychiatry

16 Июнь,2017
IV научно-практическая конференция «Психотерапия и психосоциальная работа в психиатрии»

14 Июнь,2017
Научно-практическая конференция с междунарожным участием «Современная наркология: достижения, проблемы, перспективы развития»

09 Июнь,2017
Российская научная конференция с международным участием «ОБЩАЯ ПСИХОПАТОЛОГИЯ: ТРАДИЦИИ И ПЕРСПЕКТИВЫ»

05 Июнь,2017
Научно-практическая конференция «Региональный опыт модернизации психиатрических служб»

Читать все новости >>








| Главная | Структура центра | История НЦПЗ | Совет молодых ученых | Костромские школы молодых ученых | Новости | Профсоюз | Правовые документы | Вакансии | О сайте | Научная работа | Научные отделы и лаборатории | Публикации сотрудников | Диссертационный совет | Авторефераты диссертаций | Музей НЦПЗ | Для научных сотрудников НЦПЗ | Центр коллективного пользования «Терапевтический лекарственный мониторинг» | Образовательная деятельность | Ординатура | Аспирантура | Дополнительное профессиональное образование | Студенческий научный кружок | Нормативные документы | Платные образовательные услуги | Информация для обучающихся в ординатуре и аспирантуре | Лечебный процесс | Клинические отделения | Условия и порядок стационирования | Прейскурант платных медицинских услуг | Перечень заболеваний | Отзывы о работе клиники | Клиника (фотогалерея) | Библиотека | Научная литература для специалистов | Материалы конференций | Авторефераты диссертаций | Пособия для врачей | Психометрические шкалы | Болезнь и творчество | Галерея | Журнал «Психиатрия» | Перечень тематических журналов, рекомендованных ВАК | Перечень тематических журналов в международных БД | РИНЦ | Russian Science Citation Index (RSCI) | Полезные ссылки | Журнал «Психиатрия» | Неспециалистам | Контакты