ВЕЛЬТИЩЕВ Дмитрий Юрьевич

КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ЗАКОНОМЕРНОСТИ СИТУАЦИОННЫХ РАССТРОЙСТВ ДЕПРЕССИВНОГО СПЕКТРА

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Исследования в области патогенеза, психопатологии и терапии аффективных расстройств сохраняют свою актуальность в течение многих десятилетий. Это объясняется, с одной стороны, значительной распространенностью аффективных расстройств в общей популяции, и. в связи с этим, повышением значимости ранней диагностики депрессий в амбулаторной и общей практике (Смулевнч А.Б., Козырев В.Н., Сыркин А.Л..1997. Краснов В.Н., 1998.1999, UstunT.B., Sartorius N.. 1996), с другой стороны - множеством нерешенных вопросов в области аффективной патологии (Лакосина Н.Д., 1970, 1994, Вертоградова О.П. и др.. 1980, 1985. Нуллер Ю.Л.. 1981, Вовин Р.Я., Аксенова И.О. 1982, Тиганов А.С., 1997, Ktelholz Р. 1983). Среди них можно отметить проблемы взаимоотношения аффективных характеристик личности и отдельных вариантов расстройств, индивидуального прогноза динамики и терапии, а также множество других вопросов в области биологических и патопсихологических основ патогенеза.

Представляется перспективным изучение депрессий в рамках спектра, объединяющего расстройства с общими феноменологическими и патогенетическими основаниями. Прежде всего, понятие «спектр» рассматривается в связи с особенностями течения аффективного расстройства - биполярный и монополяриый спектр (AkiskalIIS.1983. Lope/ IborJJ, 1990, AngstJ..I997), а также с эффективностью фирмакотерании anr и депрессантам и широкого круга расстройств (HudsonJl., PopeHJ..1990). По данным J.Angsl, распространенность расстройств униполярного спектра в популяции составляет 31.8%. При этом значимую часть спектра составляют субаффсктивиые эпизоды.(AngstJ.. Merikangas К..1997). В отличие от регистровой оценки, основанной на глубине и выраженности поражения (Нуллер Ю.Л., 1993), концепция лспрсссивного спектра используется для придания акцента родству психопатологических образований, как типичных и подпороговых вариантов, так и отдельных симптомов, синдромов, поведенческих признаков и личностных особенностей, объединенных в единый спектр (AngstJ.,1997). Эта концепция выделение   предрасполагающих (личностных) феноменов и их динамику при развитии растройства. Актуальность выделения депрессивного спектра объясняется необходимостью поиска более жестких и стабильных оснований, как в виде психопатологических и стабильных основаниий феноменов, так и патофиологических механизмов, лежащих в их основе. Прототипом выделения спектра являлось, в честности, рассмотрение циклотимной личности и циклотимии в качестве субклинического выражения маниакально-депрессивного психоза (Leonhard К., 1957), а также предпололожение о наличии общих биологических  и личностных оснований депрессивного типа и униполярной депрессии (TellenbachH ,1976, AkiskalH.S.,1997). Некоторые клинико-биологические исследования  подтверждают правомерность выделения депрессивного спектра. В частности, дифицит серотонина наблюдается как при депрессии, так и при тревоге и агрессии  (VanPtaagH.M. 1998)   вне зависимости от их выраженности, что может указывать на патогенетическую общность этих расстройств. В этом же аспекте рассматривается роль психологических основ различной психической  патологии, в частности восприятия, переработки информации, эффективной регуляции, контроля импульсов, которые, повидимому, могут характеризовать патогенез аффективных нарушений (CloningerCR..1986,VanPraagH.M.,1997).

На выявление патогенетически однородных вариантов депрессивных расстройств направлены биологические исследования (Leonard В.E.I995.1997, StahlS.M.. 1995.1997. VanPraag.,1992,1998). преимущественно концентрирующиеся на изучении нейротрансмиттерноготорною обмена с целью подтверждения патогенетически терапии. Одним из новых и наиболее перспективных направлений является разработка макрофагальной концепции депрессии, существенно дополняющей современные представления  о нагогенезе депрессии и способствующей разроботке новых терапевтических подходов. В этой связи, выявлена значимая роль повышенной секреции некоторых цитокинов (интерлейкина -1, интерлейкина - 6) (SeidelA., AroltV., HunstigerM..1995, AnismanH.,RavindranA.V., GriffitsJ, 1999), альфа-интерферона, фактора некроза опухоли (SmithR.S.,1991) синтезируемых макрофагами, а также изменения соотношений концентраций некоторых эссенциальных жирных кислот в плазме, влияющих на активацию макрофагов (MacsV., SmithR.,ChristopheA.,1996, MacsM.,BosmansE., DeJonghR.,1997, NtlssonA., 1997). Более того, предполагается, что гиперсекреция цитокинов включается в этиологию депрессии. В связи с этим показана роль цитокинов в дофаминовой, норадреналиновой и серотониновой нейротрансмиссии и их влияние на гормоны гипоталамо-питуитарно-адреналовой системы (UrE., WhiteP.D., GrossmanA.. 1992. Muller N., 1997, Miller A.H.. 1998). Однако большинство подобных исследований проводилось вне связи с психопатологическим анализом разнородной группы депрессий. Исследования этого  направления биологической психиатрии, основанные на системном подходе,  способствуют совершенствованию диагностических и индивидуальных терапевтических подходов при расстройствах депрессивного спектра.

Разработка и широкое внедрение современных антидепресссантов. имеющих минимальное количество побочных и нежелательных явлений, связано с неспецифичностью их эффективности при практически всех расстройствах депрессивного спектра, включающего тревожные, тоскливые и апатические депрессии (Мосолов С.Н. 1995. Смулевич А.В..2000,Bazire  S.,1997).   При  этом,  однако,  сохраняет свою  актуальность  проблема  выделения индивидуальных предикторов терапевтической эффективности отдельных препаратов, обладающих некоторой спецификой тимоаналептического действия.

Дальнейшая разработка научных подходов, учитывающих целостный характер патологии в связи как с личностными, так и с индивидуальными биологическими особенностями, служит совершенствованию диагностических и терапевтических методов, направленных на выявление и коррекцию имеющихся дисфункций. Изучение клинико-патогенетических закономерностей расстройств депрессивного спектра должно способствовать повышению надежности дифференциальной диагностики, совершенствованию методов адекватного лечения и реабилитации больных. Кроме того, установение взаимосвязи психопатологических, ситуационных и некоторых биологических факторов при ситуационных расстройствах депрессивного спектра представляет теоретический интерес для разработки актуальной проблемы взаимосвязей аффективных характеристик личности, индивидуальной биологической реактивности и собственно депрессивного расстройства.

 

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Установление психопатологических, клинико-психологических и некоторых биологических закономерностей в патогенезе депрессий, для разработки концепции спектра депрессивных растройств, предусматривающей улучшение их дифференцированной клинической оценки и повышение зффекяивности терапии.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Установление теоретических оснований для определения границ спектра и выделенияотдельных диапазонов ситуационных расстройств депрессивного спектра

2. Выявление психопатологических особенностей диапазонов ситуационных расстройств лепрессивного спектра с сопоставлением выделенных признаков.

3. Разработка    клинико-психологических    характеристик    аффективных    проявлений личности в диапазонах расстройств депрессивного спектра.

4. Выделение некоторых биологических (иммунологических и биохимических) закономерностей в диапазонах ситуационных расстройств депрессивного спектра.

5. Выявление  различий     эффективности  фармакогерапии  в  выделенных диапазонах расстройств депрессивного спектра с  разработкой  критериев прогноза терапевтическою эффекта, а также рекомендаций по диагностике и дифференцированному лечению.

 МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование проводилось в отделении клинико-биологических исследований пограничных состояний Московского НИИ психиатрии МЗ РФ (руководитель – проф. В.Н. Краснов).

Больные обследовались амбулаторно на базе поликлиники №95 г. Москвы в рамках научно-практической программы «Выявление и лечение депрессий в первичной медицинской сети». С целью решения поставленных задач всего было обследовано 175 больных с расстройствами депрессивного спектра. Все депрессии относились к первым, ситуационно провоцированным депрессивным эпизодам легкой и умеренной степени выраженности. Группа из 44 пациентов, в обследования которой вошли клинико-биологические методы и совпадающая по выраженности расстройств с амбулаторной группой, обследована стационарно.

Материалом исследования являлись данные комплексного изучения ситуационных депрессий - клинико-психопатологическое исследование сочеталось с клинико-психологическими. клниико-биологическими и статистическими методами исследований.

Было обследовано 104 женщины и 71 мужчина. Возраст больных составлял от 16 до 62 лет. Средний возраст - 33.9 +10.6 лет.

В соответствии с МКБ-10 состояние больных оценивалось как депрессивный эпизод легкой и умеренной степени выраженности (F32). В качестве сопутствующих или коморбидных диагнозов регистрировались: паническое расстройство - F 41.0 - у 16 (9.1%) больных, соматоформные расстройства - сомагоформпая вегетативная дисфункция (F45.3) -у 21 (12%) и ипохондрическое расстройство (F45.2) - у 18 (10.3%) больных. В исследование включались пациенты с впервые развившейся депрессией, однако в ряде случаев в анамнезе прослеживались нерезко выраженные аффективные колебания, носящие ситуационный характер.

Длительность депрессивных расстройств составляла от 3-х месяцев до 4-х лет. средняя продолжительность - 11.5+11.3 месяца.

Личностные особенности обследованных пациентов не достигали степени психопатии (личностного расстройства), однако во всех случаях можно было отметить акцентуации тех или иных черт характера. В соответствии с МКБ-10. выявлялись следующие акцентуации:

тревожные - 8% и близкие к ним зависимые - 5.1%, импульсивны – 2.3%, шизоидные -16%, параноидные - 1.7%. Преобладали близкие к депрессивным  - ананкастные – 35.4%, а также истерические личностные особенности - 31.4%.

Практически во всех случаях до начала аффективного расстройства к на его фоне выявлялись психотравмирующие факторы, имевшие различную личностную актуальность. Доминировали хронические неразрешенные конфликтные ситуации в семье - 70.3%, а также обострения хронических конфликтов в виде разрыва отношений - 15.4%. Остальные факторы встречались реже: смерть близкого отмечалась в 4.6%. болезнь бпизкого - 4%, служебные конфликты 4%. угроза благополучию - 1.7%.

Для психопатологической оценки состояния использовалась клинико-психопатологическая карта, включающая 125 квалифицированных симптомов и признаков, ранжированных но выраженности от 0 до 2-х баллов, разработанная в отделении клинико-биологических исследований пограничных состояний МНИИП МЗ РФ (под редакцией проф.Краснова В.П.).

Для оценки выраженности и терапевтической динамики расстройств депрессивного спектра применялась Шкала Депрессии Гамильтона, включающая 21 кнантифициропанный признак.

Клинико-исихологическое исследование1 включало тест Пиктограммы (Лурня А.,1961, Драгунская J1.C..1976. Херсонский Б.Г.. 1481,1988), Трех пек горный Личностный опросник Клонингера (CloningcrC.R..1987) а также Торонтскую Шкалу Ллекситимин (TaylorGJ. elal., 1988).

Тест Пиктограммы применялся у всех обследованных пациентов для анализа особенностей ассоциаций, возникающих в ответ на предъявление слов-стимулов и взаимосвязанных с аффективными характеристиками личности. Для дополнительной оценки личностной структуры больных у 36 пациентов применялись Трехвекгорный опросник Клонингера и Торонтская Шкала Ллекситимин.

Клинико-лабораторным методом обследовано 44 пациента, 18 мужчин и 26 женщин в возрасте от 23 до 60 лет. Средний возраст составил 38.34+8.68 лет. В числе биологических методов2 использовались следующие:

1. Иммуноморфологический - изучение особенностей течения асептической воспалительной реакции «кожное окно»1 (RebuckJ.,1955)

2. Иммунохимический - определение концентрации в плазме интерлейкнна-1, интерлейкина-2, иитерлейкина-6, фактора некроза опухоли, фагоцитарной активности нейтрофилов, альфа- и гамма-интерферона (Чехонин В. П. Дмитриева Т.Б.,Жирков Ю.А.,2000)

3. Биохимический - определение концентрации жирных кислот в плазме крови: стеариновой, пальмитиновой, олеиновой, линолевой, арахидоновой (Меньшиков В.И., 1987).

Терапевтическая динамика расстройств депрессивного спектра анализировалась в течение 6-тинедельного курса с использованием Шкалы депрессии Гамильтона. Проводилось сравнительное изучение эффективности антидепрессантов различных фармакологических групп: трицикличсского антидепрессанта - мелипрамина - у 65 пациентов, am и депрессанта с преимущественно норидренергнческим действием - мианссрипа - У 32 пациентов и селективного ингибитора обратного захвата серо гонима - ссртралпна - у 20 пациентов. Помимо динамики выраженности расстройств в процессе терапии регистрировалось наличие побочных и нежелательных явлений, а также общая эффективность терапии антидепрессантами с использованием Шкалы Общего Клинического Впечатления.

При   статистической   обработке   полученных   данных   использовалась   компьютерная программа   Statislica   5.0.   Применялись   методы   параметрической   и   непараметрической

 - исследование проводилось с участием сотрудников Московского НИИ психиатрии М1РФ Ю.М. Гуревич

О.Ф.Серавиной. О. Б. Коналевеской и К Н. Дрождиной.

 - исследование проводилось с участием сотрудников лаборатории иммунохимии и биохимии ГНЦ социальной и судебной психиатрии им.И.П.Сербского статистики:    кластерный    анализ,    корреляционный    анализ   Спирмена,    ANOVA,   тест Колмогорова-Смирнова.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Новизна исследования заключается в его комплексном характере, подтверждающем обоснованность выделения диапазонов ситуационных депрессий в зависимости от типа ядерного аффекта. Впервые, на основе системного подхода, с использованием клинико-психологического, иммунохимического, иммуноморфологического, биохимического и статического методов исследования прослежена взаимоствязь типа личности, определяющегося в зависимости от характера аффективности (ядерного аффекта), с психопатологическими особенностями депрессивного расстройства, развивающегося в условиях психотравмирующей ситуации, терапевтической денамикой и некоторыми биологическими показателями индивидуальной беологической    реактивности.

С использованием клинико-психологического метода подтверждена роль ядерного аффекта в структуре личности и депрессивного расстройства. Впервые показана связь ядерного аффекта с характером восприятия и мышления, определяющим особенности реагирования и формирования ситуационных расстройств депрессивного спектра.

С применением клинико-психопатологического и статистического методов установлены характерные признаки диапазонов депрессивного спектра, что указывает на наличие качественных различий, зависящих от типа ядерного аффекта.

Дополнительным подтверждением патогенетических различий диапазонов спектра являлись результаты биохимических и иммунологических исследований, выявившие особенности макрофагальной активности, а также концентраций цитокинов, иммуноглобулинов и некоторых жирных кислот в плазме кропи, влияющих на макрофагальную акт и нацию.

Проведено сравнительное изучение эффективности различных вариантов антидепрессивной терапии и терапевтической динамики депрессий, отнесенных к различным диапазонам спектра. Установлены существенные различия исследованных показателей в выделенных диапазонах, подтверждающие обоснованность выделения внутри депрессивного спектра тревожного, тоскливого и апатического диапазонов.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Результаты проведенного исследования способствуют совершенствованию диагностики и терапии ситуационных расстройств депрессивного спектра. Практическим итогом исследования является разработка рекомендаций по диагностике и терапевтической тактике, основанной на комплексной - клинико-психопатологической, клинико-психологической и биологической оценке депрессивных расстройств с дифференцированным применением антидепрессантов различных фармакологических групп. В этой связи, наиболее практически значимым является установление разнородности спектра ситуационных депрессий, разделяющихся и зависимости от принадлежности к тревожному, тоскливому или апатическому диапазону и требующих применения различных терапевтических подходов. Предложены отдельные методические приемы по диагностике расстройств депрессивного спектра. Разработаны подходы к психопатологической и клинико-психологической диагностике ядерного аффекта, учитывающие структурно-динамические характеристики расстройства и психологические особенности индивидуального когнитивного стиля. Выделены информативные критерии прогноза эффективности фармакотерапии, зависящие от отнесенности ситуационной депрессии к тому или иному диапазону депрессивного спектра. Установлены некоторые биологические и, в частности, иммунологические характеристики, имеющие прогностическое значение для успешной фармакотерапии этих расстройств. На основе полученных данных разработан иммунологический метод определения индивидуальной чувствительности к антидепрессантам, улучшающий индивидуальный прогноз терапии депрессий.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ

Полученные данные могут быть использованы как в стационарной, так и Амбулаторной психиатрической практике, способствуя ранней и дифференцирован мой диагностике ситуационных депрессий, что отразится в сокращении сроков лечения, повышении его эффективности, а также в уменьшении показателей длительности нетрудоспособности и частоты суицидов, характерных для этой категории больных.

Результаты исследования внедрены в практику работы клинических и лабораторных отделений Московского НИИ психиатрии МЗ РФ, ПБ №.4, ПНД Х« 14 и 21 г. Москвы. Изданы методические рекомендации «Значение личностных и ситуационных факторов в развитии пограничных психических расстройств депрессивного спектра» (под общей редакцией проф. В.Н. Краснова, 1994); «Диагностика и фармакотерапия пограничных психических расстройств депрессивного спектра» (под общей редакцией проф. В.Н.Краснова, 1995), а также, в соавторстве с сотрудниками Московского НИИ Психиатрии МЗ РФ, Клиническое руководство «Модели диагностики и лечения психических и поведенческих расстройств» (под редакцией проф. В.Н.Краснова и проф. И.Я.Гуровича, 1999)

ПУБЛИКАЦИИ И АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

По материалам исследования опубликовано 37 научных работ (список приводится в конце автореферата). Получено авторское свидетельство на изобретение «Способ определения индивидуальной чувствительности к тоицнклическнм анти депрессантам» (№ 1772663) в соавторстве с проф. О.П.Вертоградовой и О.Ф.Серавнной. 1992 г.

Результаты работы доложены на пяти международных симпозиумах и трех Российских конференциях: 2-й Национальный конгресс «Человек и лекарство». Москва. 1995, 3-й Национальный конгресс «Человек и лекарство». Москва. 1996. Конференция «Проблемы внебольничной психиатрии», Москва. 1997. Региональный симпозиум НИЛ. Прага. 1995 г., 1-й Международный конгресс но пснхосоциальной реабилитации, liapccnotia . 1995 г.. 17-й

Дунайский симпозиум по психиатрии, Тимишоары. 1996 г.,   6-й Всемирный конгресс по

биологической  психиатрии,  Ницца, 1997  г.,   18-й  Дунайский  симпозиум  по психиатрии,

Загреб, 1998 г.

Работа заслушана и одобрена к защите на ученом совете Московского НИИ психиатрии МЗ

РФ 18 марта 1998 г. и на межотделенческой конференции НЦПЗ РАМП 20 апреля 2000 г.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ

Основной текст диссертации  составляет 259страниц,  включая  указатель литературы  - 27 страниц и приложения. В библиографии приводится 356 наименований источников (на русском  языке - 95 на иностранных языках 275 . Работа включает 38 таблиц, 34 рисунка и графика. Диссертация состоит из введения, шести глав, заключения и выводов. Во введении обосновывается актуальность исследования, его теоретическая и практическая значимость, сформулированы цель и задачи исследования. В первой главе анализируется концепция депрессивного спектра, ее феноменологическое обоснование, современное состояние клинико-патогенетических исследований аффективных расстройств, устанавливающих связь с особенностями личности. Во второй главе изложена характеристика материала и методов исследования. В третьей главе представлены результаты клинико-психопагологического и клинико-психологического изучения отдельных диапазонов ситуационных расстройств депрессивного спектра с применением статистических методов анализа, пятая глава посвящена рассмотрению биохимических и иммунологических тенденций и взаимозависимостей в диапазонах ситуационных расстройств депрессивного спектра, основанных на современных положениях о роли макрофагалыюй активации в связи с нарушением синтеза ряда цитокинов и эссенцианальных жирных кислот и патогенеза депрессии. В шестой главе изложены особенности терапевтической динамики в зависимости от отнесенности депрессии к отдельным диапазонам, а также анализ общей эффективности терапии антидспрессантами с сопоставлением эффективности лечения с показателями иммунной реактивности. В заключении обобщаются полученные результаты, обсуждаются метолологические и практические вопросы, связанные с изучением клинико-патогенетических закономерностей ситуационных расстройств депрессивного спектра.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клинико-психопатологические особенности диапазонов депрессивного спектра.

Изучение распределения принадлежности расстройств к отдельным диапазонам ситуационных расстройств депрессивного спектра, проведенное с использованием кластерного анализа, выявило следующие результаты.

Из 175 обследованных больных расстройства апатического диапазона депрессивного спектра отмечены у 82-х больных (46.9%), тоскливого - у 69-ти (39.4%) и тревожного диапазона - у 24-х пациентов (13.7%). Было отмечено значительное преобладание ситуационных расстройств, отнесенных к апатическому диапазону депрессивного спектра, что может свидетельствовать об их весомой распространенности в общей медицинской практике.

При клинической оценке больных существенных возрастных различий в выделенных диапазонах выявлено но было. Соотношения по полу имели некоторые различия. Так. если в тоскливом и апатическом диапазонах соотношение мужчин и женщин составляло около 1:1.5, то в тревожном диапазоне было отмечено незначительное преобладание мужчин.

Статистически значимых различий продолжительности депрессивных эпизодов не выявлялось, однако наибольшая средняя длительность расстройств наблюдалась в апатическом диапазоне, составив 13.2+12.8 месяцев. В тревожном и тоскливом диапазонах средняя длительность была менее одного года - соответственно 8.2+7.8 и 10.6+10.3 месяцев. В соответствии с МКБ-10 обследованные больные относились к двум основным категориям - умеренный депрессивный эпизод (54.2% в тревожном диапазоне, 73.9% в тоскливом и 30.5% в апатическом) и легкий депрессивный эпизод (45.8% в тревожном диапазоне. 26.1% в тоскливом и 69.5% - в апатическом). Среди дополнительных (коморбидных) диагнозов в тоскливом (10%) и апатическом (11%) диапазонах определялось паническое расстройство. Для тревожного диапазона наиболее частым оказался дополнительный диагноз вегетативной соматоформной дисфункции (62.5%), которая иногда выявлялась и у пациентов с депрессиями тоскливого диапазона (8.7%). Исключительно в апатическом диапазоне в качестве дополнительного диагностировалось ипохондрическое расстройство (22%).

Определение выраженности депрессивных расстройств в соответствии со средними показателями шкалы депрессии Гамильтона (21 пункт), выявило некоторые различия в группах. Наибольшая выраженность депрессии была характерна для пациентов тоскливого диапазона (22.4+4.7 балла, в сравнение с 20.1+3.3 - в тревожном и 18.2+4.6 - в апатическом, (р<0.001)).

Ситуационные факторы, провоцирующие развитие депрессии, не имели выраженных различий по своему формальному содержанию с преобладанием конфликтных ситуаций, однако они существенно различались но характеру личностного восприятия. Так. для тревожного диапазона были наиболее характерны ситуации потери внешних «рамок» (79%), для тоскливого - этическое восприятие ситуации с потерей возможности самоотдачи (47%), а для апатическою - конфликты потери или невозможности достижении поставленной цели (81.8%).

Ситуационные депрессии тревожного диапазона развивались преимущественно у личностей с тревожными и зависимыми чертами в ситуациях уменьшения или исчезновения внешних регулирующих рамок, неопределенности или н отсутствии зависимости, а также при необходимости самостоятельных целенаправленных действий. Психопатологическая структура депрессии характеризовалась следующими симптомами и признаками значимо отличающими этот диапазон от двух других (р<0.01): тревога ситуационная, эмоциональная неустойчивость (недифференцированная) и эмоциональная слабость, гипотимные ситуационные реакции, идеаторное и двигательное возбуждение, ощущение общего физического  напряжения, снижение физического тонуса, истощаемоеть физическая и  умственная,    нарушение    концентрации    и    переключаемое    внимания, нарушение запоминания, гиперестезия, астенические суточные колебания, постсомнические нарушения (дневная сонливость), вазомоторная лабильность, головные боли, головокружения, колебания артериального давления с тенденцией к гипотонии, непереносимость жары, духоты, езды в транспорте, метеотропная чувствительность. Большинство из выделенных признаков обнаруживало наличие тесной связи с экзогенными и, в частности, ситуационными факторами. Ведущее значение в клинических проявлениях расстройств этого диапазона имели астенические симптомы, связанные с психическим истощением, а также изменчивость состояния от влияния ситуационных факторов, обуславливающих «стабильную нестабильность» депрессии. Такая зависимость от любых неспецифических внешних факторов проявлялась и в терапевтической динамике состояния. К значимым для тревожного диапазона проявлениям относились симптомы вегетативно-соматической неустойчивости, а также отсутствие стабильных идеаторных компонентов, в большей степени характеризующих тоскливый и апатический диапазоны.

Корреляционный анализ выявил следующие статистически значимые взаимосвязи некоторых клинических особенностей депрессии у пациентов тревожного диапазона (р<0.05). В частности, у мужчин депрессия развивалась в более старшем возрасте, чем у женщин. У них были более выражены симптомы дисфории - разражителыности и несдержанности в общении. Для женщин в большей степени оказались характерными некоторые соматические симптомы, относящиеся к желудочно-кишечному тракту: спазмы толстого кишечника, тошнота, отрыжка, нарушения стула, снижение аппетита и веса.

В более старшем возрасте чаще отмечались (р<0.05) симптомы, относящиеся к сердечно-­сосудистой системе, в частности, разнонаправленные колебания артериального давления, сердцебиения, болевые ощущения в области сердца. Кроме того выявлялась повышенная частота нестойких ипохондрических фиксаций на соматических симптомах, а также дисфорических включений (раздражительности). Для молодого возраста более типичными (р<0.05) являлись симптомы, относящиеся к дисфункции желудочно-кишечной системы -нарушения аппетита, веса, боли в области кишечника.

Большая продолжительность депрессии коррелировла с большей представленностью дисфорических включений, а также недифференцированной гипотимии. Выраженность депрессии, оцениваемая по Щкале Депрессии Гамильтона (21 пункт) имела статистически значимые связи (р<0.05)с выраженностью гипотимии и ситуационных реакций. Кроме того, при большей выраженности депрессии отмечались более частые соматические симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта, отражающие проявления синдрома раздраженного толстого кишечника.

Клинико-психопатологические характеристики тревожного диапазона депрессивного спектра соотносились с описаниями депрессии истощения (KielholzP.. 1977). с клинической картиной депрессий, в развитии которых признается первичность аффектов тревоги и агрессии (VanPraag.,1998). Отчасти, они также соответствовали описаниям некоторых вариантов неврастении с тимастеническими симптомами (LecrubierY.. elal. 1994) и общего невротического синдрома (Тугег P.. ela!.. 1992), характеризующегося развитием тревожной депрессии у зависимой личности.

Ситуационные депрессии тоскливого диапазона развивались преимущественно у личностей с ананкастными (МКБ-10) и меланхолическими (TellenbachH..1976) чертами в ситуациях, имеющих индивидуальное этическое значение, обусловленных невозможностью разрешения конфликта, которая объяснялась пациентами недостаточной самоотдачей. К числу наиболее характерных признаков расстройств тоскливого диапазона депрессивного спектра относились: гоека, снижение побуждений, болезненная психическая анестезия, снижение аппетита и либидо, снижение физического тонуса, идеи малоценности и самообвинения, интрипуннтивная эмоциональная неустойчивость, интрасомнические . нарушения (ранние пробуждения), депрессивные суточные колебания, ощущение тяжести в плечевом поясе, разнонаправленные колебания артериального давления, снижение массы тела.   Кроме  того,  для  депрессий   тоскливого диапазона были  характерны  симптомы, относимые к тревожному диапазону в виде беспредметной тревоги и фобий, а также вазомоторная лабильность (р<0.01).

К  числу  наиболее  значимых   признаков тоскливого диапазона относились типичные признаки   витальной   депрессии, с характерными   соматическими   и   психическими проявлениями нередко скрытыми поверхностными симптомами тревоги. При этом   ряд симптомов тревоги был в большей степени характерен для тоскливого, чем для тревожного диапазона, что, в частности, касалось некоторых вегетативно-соматических проявлений  аритмий и локальных болей в области сердца. Кроме того, беспредметный характер тревоги также был более специфичен для пациенов тоскливого диапазона.Этот факт можно объяснить тесной связью тревоги с тоской, также не имеющей определенной предметной   направленности.   К   числу   отличий   депрессий   тоскливого  диапазона     от апатического относились типичные идеаторные и соматические признаки тоски, а также некоторые вегетативно-соматические симптомы. При тщательном анализе за внешними проявлениями   в  вило  треноги   всегда  обнаруживалась тоска с  типичным   идеаторным сопровождением в вило переживаний малоценности и самообвинения.

Корреляционный анализ общих характеристик расстройств тоскливого диапазона выявил следующие статистически значимые (р<0.05) закономерности. У женщин, по сравнению с мужчинами, депрессивные эпизоды характеризовались большей выраженностью как тоскливого, так и тревожного компонентов депрессии, регистрируемых в соответствии со Шкалой Депрессии Гамильтона. Чище, чем у мужчин, отмечались тенденции к вегетативным кризам, учащению сердцебиений, аритмиям, желудочно-кишечным симптомам и общей потливости. Для мужчин более актуальными были нарушения сексуальной функции.

Наблюдалась большая выраженность депрессии в более старшем возрасте, что было связано с усилением тревоги, вегетативной лабильности и сосудистой  недостаточности.

Среди симптомов, свойственных более старшему возрасту,  (р<0.05) были отмечены: тоска, двигательная заторможенность, утреннее усиление заторможенности, эмоциональная слабость, головные боли и неприятные ощущения, включая шум и звон в голове, колебания артериального давления с тенденцией к гипертензии, снижение аппетита, головокружения, нарушения координации движений, нарушение запоминания и переключаемое внимания, сенсорная гиперестезия, инвертированные (тревожные и астенические) суточные колебания). Большинство из указанных симптомов относились к признакам сосудистой недостаточности, характерной для более старшего возраста.

При большей продолжительности депрессии чаще выявлялись вегетативные кризы, сопровождающиеся страхом смерти, учащением сердцебиений и частоты дыхания, что дает основание предполагать, что выраженные вегетативные нарушения являются предикторами затяжного течения тоскливой депрессии.

Большая выраженность депрессии имела значимую связь (р<0.05) с личностной тревожностью («Избеганием Повреждений», регистрируемым в соответствии с личностным опросником Клонипгера). и также с такими признаками депрессии как ангедония. типичные суточные колебания настроения, желудочно-кишечные симптомы, включая боли в области кишечника, изжогу, снижение аппетита и массы тела. Отмечалась также связь выраженности депрессии с симптомами тревоги - двигательным возбуждением и некоторыми вегетативными симптомами - сердцебиениями, аритмиями, болями в области сердца, общей потливостью. Эти взаимосвязи подтверждают предположение о том. что выраженность тоскливой депрессии, оцениваемая по шкале депрессии Гамильтона, обусловлена как типичными витальные симптомами депрессии, так и некоторыми симптомами тревоги, маскирующими ядерный аффект.

Депрессии  тоскливого диапазона     по  своей   клинико-психопатологической  структуре  в значительной    степени    соответствовали    описаниям        витализированной    психогенной   депрессии   (Вайтбрсхг   X.   1967).   эндогеноморфной   психогенной   депрессии   (Лакосина Н.Д.,1970), эндогеноморфной (KleinD., 1974), а также эндореактивной депрессии (Нуллер ЮЛ. 1981, Бовин Р.Я.. Аксенова И.О. 1982).

Ситуационные  депрессии   апатического  диапазона   развивались  преимущественно  у личностей   с   истерическими   и   шизоидными   особенностями   в   ситуациях   потери   или невозможности достижения поставленной цели, а также монотонности, требующей новых стимулов  и  впечатлений.     Для  ситуационных депрессии  апатического диапазона были наиболее      характерны     следующие     симптомы      и      признаки      (р<0.01):      апатия, недифференцированная      гипотимия,      дисфория,      экстрапунитивная     эмоциональная неустойчивость   (раздражительность),   идеи   обвинения   окружающих,   ипохондрические фиксации, психическая анестезия, спонтанные колебания состояния, а также витальный страх.   Психопатологическая характеристика расстройств апатического диапазона оказалась наиболее   разнородной.    К   значимым   симптомокомплексам,   помимо   апатического   и анестетического, относились тревожный и дисфорический, которые   маскировали  ядерные апатические   проявления.   Недифференцированная  дистимия  также  содержала  элементы маскирующих аффектов в виде тревоги и лисфории. Следует также отметить значимую связь апатии  и  виталмюго страха,  проявляющегося  и виде страха смерти  или страха потери контроля.

Корреляционный анализ общих характеристик группы расстройств апатического диапазона иыинил следующие статистически значимые (р<0.05) взаимосвязи. У пациентов женского иола отмечалась большая выраженность тревоги с некоторыми вегетативно-соматическими признаками, включая: потливость, ощущение жара в теле, чувство нехватки воздуха, ваэомоторнчю лабильность, затруднения засыпания, запоры. Кроме того, у женщин чаще проявлялись лпсфорические включения с идеями обвинения окружающих. Мужчинам в большей степени были свойственны анестетические нарушения и головные боли.

Отмечена также некоторая тенденция к большей выраженности депрессии у пациентов более старшего  возраста,  которая,  в  частности,  проявлялись  в  повышении  значимости симптомов  идеаторного  и  двигательного торможения,  ранних  пробуждениях,  снижения физического тонуса, а также колебания артериального давления с тенденцией к гипертензии. Кроме того, выявлялась более выраженная, чем в молодом возрасте, ипохондрическая настроенность с большей частотой жалоб на боли в различных участках тела: головные, мышечные, в области сердца и живота.

Длительность депрессии, в отличие от других диапазонов, не имела значимых корреляций с особенностями развившегося расстройства. Отмечалось лишь некоторое уменьшение дисфорических включений при более длительных расстройствах.

Выраженность депрессии, регистрируемая с применением шкалы депрессии Гамильтона (21 пункт) имела статистически значимые взаимосвязи со следующими симптомами. Прежде всего - с выраженностью ангедонии и ипохондрических фиксации. Кроме того, при большей выраженности     депрессии     выявлялась     большая      частота     вегетативных     кризов, сопровождающихся страхом, болевых синдромов в различных участках тела: сердца, живота,позвоночника, гол они их и мышечных болей, а также нарушений сна - как затруднений засыпания, так и ранних пробуждений. Как   показывают   результаты   клинико-пеихонагологического   исследования,   апатический диапазон   до пресс и иного   спектра   в   наибольшей   степени    соответствовал   описаниям и стероид! юн  лисфории  (Licbowitz  M.R.ct  al.,1988).  а  также     депрессии   у   шизоидных личностей с импульсивностью (Lopcz -IborJJ.,1997).

Результаты экспериментально-психологического исследования.

Статистический анализ результатов проективной методики Пиктограммы (АЛурия  1961.

А.Б.Херсонский   1*)К8).   при  депрессиях,  отнесенных   к  различным  диапазонам  спектра,

позволил выделить наиболее характерные графические и содержательные признаки ядерных

аффектов.

Тревожный диапазон

Тоскливый диапазон

Апатический диапазон

Конкретное мышление*

Метафорическое мышление*

Абстрактное мышление*

Типическая стереотипия*

Образы-стимулы*

Образы-штампы*

Рамки, пунктуация

Тоскливые элементы*

Геометрические образы*

Множественность*

Персонификация*

Стабильность композиции**

Кинестетичность*

Микрография*

 

*р<0.05 **р<0.01

К числу наиболее характерных психологических признаков ядерного тревожного аффекта относился конкретный тип мышления, проявляющийся в особенностях передачи смысла посредством фиксации ошущений в ассоциациях, связанных с определенной внешней ситуацией без значимого участия рефлексии. Отсутствовали тенденции к опосредованному планированию и ретроспективной оценке, что определяло непосредственность и истинную ситуационность реагирования с соответствующей «стабильной нестабильностью» психопатологических проявлений. По признаку неразличения аффективных и соматических нарушений в связи с недостаточностью рефлексии эти особенности были близки к выделяемому рядом ингоров стабильному личностному комплексу алекситимпн (Sifneos Р. Е., 1967,1996), способствующему соматизации тревожной депрессии. Графические особенности пиктограмм пациентов тревожного диапазона характеризовались множественностью, кииестетичностыо, обилием дополнительной штриховки, пунктуации и рамок, ограничивающих рисунки.

Личности с ядерным тоскливым аффектом характеризовались преимущественно метафорическим типом мышления, создающим возможность передачи смысла через чувственно окрашенные образы, развитой саморефлексией и некоторой ригидностью в реагировании. Выделенные аффективные особенности были близки к выделяемому рядом авторов депрессивному, статотимическому и гипсрномическому типу (ShimodaM.. 1941, Tellenbach И. 1976. KrausA..1996) с характерным вытеснением чувства вины. В рисунках пациентов, имеюших выраженную тенденцию к микрографии и краевому расположению,доминировали изображения, отражающие чувственный характер ассоциаций с акцентом на индивидуально значимых словах-стимулах.

Апатический диапазон расстройств депрессивного спектра характеризовался преимущественно абстрактным типом мышления, с опорой на опосредованные представления. Ассоциативная продукция отличалась доминированием образов-штампов и геометрических изображений, наполненных идеаторными построениями и лишенных чувственного компонента, что отражалось в тенденциях к направленности рефлексии во вне, оцениванию и планированию. Эти тенденции сказывались в снижении способности к адекватной саморефлексии, что позволило определить этот личностный вариант как вторичная алекситимия. Композиция рисунков отличалась стабильностью с четким планированием расположения изображений.

При исследовании личности с применением Трех векторного личностного опросника Клонингера были выделены некоторые особенности, подтверждающие наличие предполагаемых тенденций. В частности, было отмечено значимое повышение показателей по шкалам «Избегания повреждении» и «Зависимости от вознаграждения» при расстройствах тревожного и тоскливого диапазонов. В то время как высокие показатели по шкале «Поиск новишм». характеризующей стремление к получению новых впечатлений, гпперстимуляции и непереносимость монотонности, были характерны для пациентов апатического диапазона (р<0.05).

Корреляционный анализ личностных особенностей пациентов тревожного диапазона выявил следующие значимые (р<0.05) закономерности. «Поиск Новизны», в целом не характерный для данного диапазона, статистически значимо (р<0.05) коррелировал с усилением идеаторногд возбуждения, что свидетельствовало о его связи с идеаторной тревогой вне зависимости от диапазона депрессивного спектра. «Избегание повреждений» имело отрицательные корреляционные связи (р<0.05) с идеями малоценности и самообвинения, что отражало его обратную связь с рефлексией. Отрицательная связь (р<0.05) отмечалась и с признаком «дневная сонливость», что объясняется повышенной готовностью к стрессам. В результатах психологического исследования «Избегание повреждений» имело некоторую связь с графическими особенностями Пиктограмм - в частности, с нестабильностью нажима и расположения рисунков, то есть этот признак в существенной степени отражал проявления ядерного тревожного аффекта.

Другая личностная характеристика - «Зависимость от вознаграждений» коррелировала с некоторыми вегетативными проявлениями, в частности, учащенными сердцебиениями и вазомоторной лабильностью. При анализе «Зависимости от Вознаграждений» в связи с результатами методики Пиктограммы было выявлено повышение этого показателя при более частой встречаемости типической стереотипии - тенденции к единообразному решению сходных задач, проявляющейся в частой встречаемости изображения человеческих фигур. Можно предположить определенную взаимосвязь выделенных особенностей с аффективной ригидностью, характерной для этих личностей.

Корреляционный анализ личностных характеристик тоскливого диапазона выявил следующие значимые (р<0.05) различия: Личностная тревожность («Избегание повреждений»), коррелировала с интрапунитивной эмоциональной неустойчивостью, двигательным возбуждением, ощущением тяжести и давления грудиной, локальными болями в области сердца, ощущением нехватки воздуха. Эти свяпи указывают на наличие соответствий личностной тревожности и симптомов тревоги при депрессивном расстройстве. «Зависимость от Вознаграждения» - личностная черта, которая, по мнению Клонингера предрасполагает к развитию типичных депрессий, имела значимую связь с идеями малоценности и самообвинения - наиболее характерного для тоскливой депрессии идеаторного содержания.

Личностные особенности больных апатического диапазона, выявленные с применением личностного опросника Клонингера. характеризовались некоторыми специфичными для данного варианта особенностями. Так. выявлена отрицательная корреляционная связь «Поиска новизны» и ипохондрических фиксаций. Личностная тревожность («Избегание Повреждений») имела положительную корреляционную связь со спонтанными колебаниями состояния.

Изучение выраженности алекситимии в выделенных диапазонах депрессивного спектра, показало следующие результаты. Наибольшая выраженность алекситимин, исследованной с использованием   Шкалы   Алекситимии   Торонто,   отмечена   у   больных   тревожного   и апатического диапазонов депрессивного спектра. Наименьшие и значимо отличающиеся от других диапазонов результаты выявлены I тоскливом диапазоне.(р<0.001). Корреляционный анализ (Спирмена) выявил некоторые взаимосвязи алекситимии с другими характеристиками диапазонов. В частности, в большей степени алекситимия была характерна для мужчин (р<0.05), чем для женщин. Наиболее значимой являлась    взаимосвязь этой личностной характеристики с абстрактным типом мышления и наличием персевераций и ребусов в пиктограммах   (р<0.()5).   Наряду  с   этим   выявлена   выраженная   отрицательная   связь   с метафорическим   типом    мышления   (р<0.001).   При    исследовании    нзаимоснязи   этого показателя с  результатами,  полученными  с  использованием Трех векторного Опросника Клонингера.     выявлена     отрицательная     связь     с     показателями     «Заннсимосги     от Вознаграждения» (р<0.05), характерной для пациентов тоскливого диапазона. Отмечена также отрицательная нзаимосвязь алекситимии с выраженностью депрессии, измеряемой с использованием шкалы депрессии Гамильтона.

Результаты клинико-психологичсского исследования свидетельствуют о наличии качественных различим диапазонов ситуационных расстройств депрессивного спектра, проявляющихся как в аффективных, так и некоторых когнитивных особенностях, определяющих формирование психопатологических характеристик депрессии, а также специфику личностного восприятия психотравмируюшсй ситуации.

Некоторые биологические особенности депрессивных диапазонов.

Наиболее значимые результаты, характеризующие особенности депрессивных диапазонов, были    получены    при    исследовании    клеточного    иммунитета    иммуноферментным    и иммуноморфологическим   методами.   При   изучении   особенностей  лечения  асептической воспалительной реакции для депрессий тревожного диапазона в наибольшей степени была характерна инфильтрация полиморфноядерными лейкоцитами с отсутствием четкой смены фаз воспалительной реакции, а также наличие некоторых признаков мембранодеструкцни. Для расстройств тоскливого диапазона была специфична отчетливая смена фаз воспалительной реакции со сменой полиморфноядерной и макрофагальной инфильтрации, а также сохранность клеток. Воспалительна^ реакция при депрессиях апатического диапазона характеризовалась гйперстабильностью клеток с отчетливым преобладанием макрофагалыюго типа реагирования (р<0.01).

Эти тенденции нашли свое подтверждение при исследовании фагоцитарной активности макрофагов, значимо (р<0.01) повышенной при расстройствах апатического диапазона по сравнению с греиожным и тоскливым. Отмечалась выраженная корреляционная связь показателей макрофагильной активности (фагоцитарной активности и соотношения клеток воспаления), полученных двумя независимыми методами.

Некоторые значимые различия были выявлены при исследовании концентраций ряда цитокинов, синтезируемых, в частности, макрофагами. При нммуиохимическом исследовании концентрации цитокинов и плазме крови в исследованной группе расстройств депрессивного спектра выявлено значимое повышение (р<0.05) концентраций иитерлейкина-1, интсрлсйкина-2. ннтерлейкина-6, апьфа-интерферона и фактора некроза опухоли, что косвенно свидетельствует о нарушении макрофагальной активности у пациентов с ситуационной депрессией в целом.

При сравнительном изучении концентрации цитокинов в отдельных диапазонах, было отмечено значимое (р<0.05) повышение концентрации ннтерлейкина-1 и ннтерлснкииа – 2 при расстройствах тревожного и интерлейкина - 2 при расстройствах тоскливого диапазона по сравнению с нормой и с расстройствами апатического диапазона.

Изучение концентрации ряда жирных кислот, принимающих участие в активации макрофагов, также выявило статистически значимое (р<0.05) повышение концентраций стеариновой, пальмитиновой, олеиновой, лннолевой и арахндоновоП жирных кислот при расстройствах тревожного и тоскливого диапазонов. Как известно, именно полнненасыщенныс линолевая и арахидоновая жирные кислоты обладают наибольшим влиянием на активацию макрофагов, что ведет к усилению синтеза цитокинов, которые, по мнению ряда авторов, принимают участие а патогенезе депрессии. (Smith R.S., 1991, Macs V., Smith R.,Christophe A.,1996, Nilsson A., 1997).

Как показывают результаты биохимического и иммунологического исследований, психопатологические различия депрессии в выделенных диапазонах спектра, оцениваемые по признаку стабильности, соответствуют индивидуальным особенностям биологической реактивности.

Эффективность терапии аитндспрсссангами различных фармакологических групп. Сравнительное        исследование        эффективности        антидепрсссантов        различных фармакологических  групп (трицикличсский антидепрессант - мелинрамин, селективный ингибитор обратного  захвата серотоннни - сертрапин  (золофт)  и   норадрепергический антилепрессант   -   миапсерип   (леривон))  выявило   значимые   различия   терапевтической динамики   ситуационных   депрессий   в   зависимости   от   их   отнесенности   к   отдельным диапазонам.

Наиболее высокая эффективность фармако герани и а ити леи росса там и в наибольшей степени проявлялись при депрессиях тоскливого и апатическою диапазонов, что отражалось в быстром появлении антидепрессивноги эффекта без наличия выраженных побочных и нежелательных эффектов лечения. Эти результаты статистически достоверно (р<0.05) отличались от терапевтической динамики расстройств тревожного диапазона, при которых отмечалась значительная представленность проявлений, связанных с гиперстимулирующим эффектом, как в психической, так и вегетативно-соматической сфере. Эти данные указывают на актуальность дифференциации депрессий, относящихся к тревожному диапазону, от тоскливого и апатического, которые, в свою очередь, часто маскированы проявлениями тревоги.

В зависимости от принадлежности депрессии к диапазонам спектра были выявлены особенности тимоаналептического действия антидепрессантов. В частности, миансерин, обладая выраженным седативным эффектом, был эффективен при депрессивных расстройствах с выраженной тревогой, как в качестве ядерного, так и маскирующего аффекта. Однако при этом его максимальная эффективность выявлялась при депрессиях тоскливого диапазона. У пациентов апатического диапазона, даже при выраженной тревоге, отмечалось усиление дисфории, что было связано с седатисным эффектом, наиболее выраженным в первые дни лечения.

Селективный ингибитор обратного захвата серотонина Сертралнн (Золофт). обладая более заметным   стимулирующим   действием,   был   наиболее   эффективен   при   расстройствах апатического диапазона вис зависимости от наличия масирующсго тревожного аффекта. При этом при депрессиях, относящихся к тревожному диапазону, выявлялась крайне низкая эффективность лечения с обилием нежелательных и побочных проявлений. Несмотря на достаточно частые антихолинергическис эффекты мед и прими на при лечении депрессий тревожной) диапазона, этот препарат в разных суточных дозах был эффективен при лечении нацией гон во всех выделенных диапазонах расстройств депрессивного спектра. При этом при тревожных депрессиях назначались малые суточные дозы мелил рам и и а, которые  были   неэффективны   при   депрессиях   тоскливого   и   апатического  диапазона, требовавших назначения средних суточных доз препарата.

Корреляционный анализ результатов  терапевтического исследования, проведенного с применением Шкалы Депрессии Гамильтона и Шкалы Общею Клинического Впечатления с исследованными иммунологическими и биохимическими показателями, позволил выделить предикторы терапевтической эффективности антидепрессантов. Наиболее отчетливая положительная корреляционная связь эффективности лечения была получена (р<0.0001) с макрофагальным типом реагирования, регистрируемым при анализе асептической воспалительной реакции и характерным для тоскливого и, в наибольшей степени, для апатического диапазона ситуационных расстройств депрессивного спектра.

Результаты    терапевтического    исследования    указывают    на   наличие    соответствия особенностей    психобиологической    и    терапевтической    реактивности,    свойственных выделенным диапазонам ситуационных расстройств депрессивного спектра.

Различное  содержание  термина  «аффект»,   как   в  различных   науках,  так   и   у  разных исследователей (Рубинштейн  С.Л.,1946. Леонтьев А.Н.   1984, Кр.Психол.Словарь  1985» Снежневский А.В..    1983, NemiahJC, 1976, WHO, 1994) требовало его дополнительного анализа с учетом разработок в смежных пауках. Наибольшее внимание проблеме аффектов уделялось в феноменологическом направлении антропологии, основанном на положениях Кьеркегора С. (1844). Хайдеггера М.(1927). Гуссерля ЭД1931) и Делеза Ж. (1995) о скрытом характере феноменов, и. в частности, аффектов, которые, и отличие от внешних проявлений или   эмоций, отражают сущностные взаимосвязи в сфере ощущений, чувств и воли.   При этом   внешние   проявления   лишь   косвенно   указывают   на   особенности   феноменов. Продолжением этих идей являлось представление об аффективном характере личностной подпочвы, определяющей формирование* некоторых вариантов депрессий    (Schneider К., 1946).   Обобщенным анализ представленных положений позволил определить аффект как феномен, включающий  сферы ощущений, чувств и     воли, а также эмоций  в качестве внешних проявлений. I) соответствии с вышеизложенным, ядерные депрессивные аффекты различаются    по   своему    содержанию,    определяемому,    в    частности,   особенностями когнитивною стиля.

Тревога  как  ядерный  депрессивный  аффект,  характеризуется  непосредственностью восприятия и опорой на внешние ощущения, чему, как правило, соответствует нестабильное идеаторное содержание. Мышление конкретно. Рефлексия лаконична. Внешняя ситуация обусловливает состояние, что может быть определено как истинная ситуационная зависимость. Эти особенности определяют «стабильную нестабильность» психобиологичсских особенностей депрессии, развивающейся на основе ядерного тревожного аффекта.

Тоска - ядерный аффект, характеризуется опорой восприятия на чувства, в частности, долга, вины. Характер мышления метафорический. Выражена рефлексия, а именно в виде саморефлексии. Состояние обусловлено внешними обстоятельствами лишь отчасти. Психобиологическис особенности депрессии характеризуются ригидностью.

Апатия - ядерный депрессивный аффект, отличающийся опосредованным характером восприятия. Характер мышления абстрактный со способностями к оцениванию и планированию. Выражена рефлексия со слабостью саморефлексии. Состояние в наибольшей степени проявляется в волевой сфере. Реализация этого способа возможна при определенной пснхобиологичсской стабильности, ограничивающей влияние внешних факторов.

Рассмотрение трех типов ядерных аффектов - тревоги, тоски и апатии позволило выделить характерные признаки, проявляющееся как в структуре депрессии в виде тревожно-астенической, витально-соматической и мотивационно-волсвой симптоматики, так и биологической реактивности, отражающейся, в частности, в особенностях терапевтической чувствительности.

Приведенные результаты исследования на модели ситуационных депрессий позволяют говорить о ядерном аффекте как психобиологической характеристике личности, определяющей клннико-патогенетнческие закономерности расстройств депрессивного спектра, развивающихся в условиях иснхотравмирующей ситуации.

ВЫВОДЫ

1.   Комплексное исследование ситуационных расстройств депрессивного спектра показало их неоднородность, проявляющуюся в различиях депрессивных диапазонов, определяемых соотношением ядерного аффекта и дополнительных аффективных нарушений. На основании клинико-психопатологического и клинико-психологического исследований выделены тревожный, тоскливый и апатический ядерные аффекты. Разнородность ядерных аффектов проявлялась в структурно-динамических, патопснхологических и некоторых биологических особенностях.

2.   Феноменологические характеристики трех выделенных диапазонов расстройств депрессивного спектра определялись типом ядерного аффекта и проявлялись в нарушениях тревожной, тоскливой и апатической модальности в виде тревожно-астенической, виталыю-соматичеекой и мотивационно-волевой симптоматики. При расстройствах тревожного диапазона характерные психопатологические проявления, относящиеся к тревоге, гипотимии и вегетативно-соматической сфере, отличались лабильностью с зависимостью от внешних факторов на всем протяжении заболевания. При этом не отмечалось стойких идеаторны.ч проявлений, снойстнснимх расстройствам других диапазонов. Для расстройств тосклииого диапазона специфичны стабильные виталыю-аффективные нарушения, тесно связанные с устойчивыми идеаторными характеристиками в виде переживаний вины и малоцснности. Расстройства апатического диапазона, нередко обладая сходными признаками с другими диапазонами по внешним проявлениям, характеризовались доминированием идеаторпых и анестетических нарушений, проявляющихся преимущественно в мотивационно-волевой сфере.

3.   Помимо ядерного аффекта, структурно-динамические проявления расстройств депрессивного спектра определялись влиянием маскирующего аффекта, имитирующего другие ядерные аффекты. В психопатологических проявлениях расстройств депрессивного спектра наиболее   распространенным   аффектом-маской являлись тренога и дисфория, скрывающие ядерные аффекты тоски и апатии. Для проявлений расстройств тревожного диапазона имитация других аффектов была менее характерна, что выражалось в типичной тревожной, астенической и вегетативно-соматической симптоматике, соответствующей ядерному тревожному аффекту. При расстройствах тоскливого диапазона ведущая симптоматика депрессивного расстройства соответствовала ядерному тоскливому аффекту, а маскирующая симптоматика - преимущественно тревожным проявлениям. В психопатологических проявлениях расстройств апатического диапазона отмечалась наибольшая значимость маскирующих аффектов тревоги и дисфории.

4.   Феномен ядерного аффекта  характеризовался доминирующим когнитивным стилем, косвенно отражающим аффективные особенности, связанные со способом восприятия и мышления: для     личностей с ядерным тревожным аффеггом - преимущественной опорой на       непосредственные представления и конкретный тип мышления; для личностей с ядерным тоскливым аффектом - преимущественной опорой на чувствен тле      представления и метафорический тип мышления; для личностей с ядерным    апатическим    аффектом.  -    преимущественной   опорой    на    идсаторно опосредованные представления и абстрактный тип мышления;

5.   Выделены некоторые значимые соответствия особенностей диапазонов ситуационных расстройств депрессивного спектра с расстройствами личности в соответствии с МКБ-10. При депрессиях тревожного диапазона доминировали личности с тревожными и зависимыми личностными чертами. Для тоскливого диапазона характерно доминирование анакастного типа личности, близкого к депрессивному. В апатическом диапазоне доминировали истерические и шизоидные личностные особенности.

6.   Изучение особенностей личности с использованием Трехвекторного личностного

опросника и Торонтской шкалы алекситимии выявило некоторые значимые особенности отдельных диапазонов. В частности, для апатического диапазона в большей степени, чем для тревожного и тоскливого, было характерно повышение по шкале «Поиск новизны» личностного опросника. Тревожный и тоскливый диапазоны характеризовались повышенной значимостью «Зависимости от вознаграждений» и «Избегания повреждений». Выявлены также значимые различия по признаку «Алекситимия». выраженной в тревожном и апатическом диапазонах, что косвенно отражает особенности рефлексии.

7.   Изучение особенностей психотравмирующих ситуаций, провоцирующих депрессию, при их внешнем однообразии, выявило выраженные различия в зависимости от их личностного неприятия. Так, для провокации депрессий тревожного диапазона были характерны события, разрушающие или меняющие внешние «рамки». Для тоскливого диапазона в большей степени снойствешю отсутствие возможности для полной самоотдачи. Провокация депрессий апатического диапазона в наибольшей степени была связана с потерей или невозможностью достижения поставленной цели.

8.   Выявлена пзанмосвязь диапазонов расстройств депрессивного спектра с характером течения асептической воспалительной реакции, характеризующей неспецифическую биологическую защиту организма. Расстройства тоскливого и апатического диапазонов депрессивного спектра характеризовались макрофагальным типом клеточного реагирования, сохранностью клеток и отчетливой сменой фаз

асептической воспалительной реакции. Для расстройств тревожного диапазона    в о

большей степени был характерен сегментоядерныи тин реагирования, со склонностью к цитолизу и отсутствию смены фаз асептической воспалительной реакции. В подтверждение значимости макрофагалыюго типа реагирования при расстройствах тоскливого и апатического диапазонов, выявлены статистически значимые корреляционные связи макрофагального типа реакции при асептическом воспалении и фагоцитарной активности макрофагов.

9.   При иммунохимическом исследовании концентрации цитокинов в плазме крови в исследованной группе расстройств депрессивного спектра выявлено значимое повышение концентраций ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-6, Альфа-ИФ и ФИО при сравнении с нормальными показателями. Отмечено соответствие аффективной однородности, прослеживающейся в отдельных диапазонах биологической однородности. Определены взаимосвязи диапазонов расстройств депрессивного спектра с особенностями клеточного иммунитета. Отмечено значимое повышение концентрации ИЛ 1-1 и ИЛ-2 в плазме крови при расстройствах тревожного и тоскливого диапазонов при сравнении с апатическим, а также тенденции к повышению концентрации ИЛ-6 при расстройствах тревожного и тоскливого диапазонов.

10. Выявлено статистически значимое повышение концентрации в плазме жирных кислот (пальмитиновой, стеариновой и лннолевой) при расстройствах тревожного диапазона по сравнению с апатическим. Концентрации жирных кислот при расстройствах тоскливого лиана юна занимали промежуточное положение.

II . Различия терапевтической динамики преимущественно связаны с принадлежностью расстройств к тому или иному диапазону спектра. Эффективность лечения расстройств тревожного диапазона связана с повышенной психобиологичсской реактивностью, проявляющейся как на клиническом и психологическом, так и на биологическом (иммунологическом и биохимическом) уровне. Ее проявления сказывались и большей выраженности побочных и нежелательных эффектов, в частности, и явлениях психической и вегетативно-соматической гиперстимуляции. Эти особенности требовали осторожного назначения антидепрессантов, преимущественно в малых суточных дозах, а также их комбинации с

транквилизаторами.    При    наличии    сходных    психопатологических    проявлений тревожного и апатического диапазонов расстройств депрессивного спектра выявлены статистически   значимые   различия  терапевтической  динамики   этих  расстройств. Большая   эффективность   антидепрессивной   терапии    расстройств   апатического диапазона связана с  психопатологическими   и  биологическими   признаками  этих расстройств, что сказывалось в достаточно быстром проявлении антидепрессивного эффекта с меньшей представлен костью побочных и нежелательных явлений. 12. Определены   некоторые   патогенетические   предикторы   эффективности   терапии антидепрессантами. В частности, соотношение мононуклеарных и сегментоядерных лейкоцитов, выявляемое при анализе течения асептической воспалительной реакции, отражало чувствительность к применяемым антидепрессантам.   При преобладании инфильтрации     сегментоядерными     лейкоцитами     и     отсутствии     смены    фаз воспалительной реакции, что имело место при расстройствах тревожного диапазона, отмечалась значимо большая частота нежелательных и побочных эффектов терапии. При доминировании  инфильтрации моноиуклеарными лейкоцитами с отчетливой сменой фаз иосиалитслмюй реакции, характерной для больных с расстройствами тоскливого и. в особенности, апатического диапазонов, отмечалась более высокая эффективность фармакотерапии аитидспрсссантами с меньшей прслсгаплеиностью нежелательных и побочных эффектов лечения.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Использование метода «Кожное окно» для диагностики депрессивных аффектов. В кн.: Ранняя диагностика депрессий.(в соавт.у/, М.,1990, стр.56-59.

2. Распространенность и структура аффективных расстройств, выявленных при эпидемиологическом исследовании.(в соавт.у/ В кн.: Ранняя диагностика и прогноз депрессии. M .I990, стр.5-16.

3. Темп речи как показатель моторных и идеаторных изменений при различных состояниях в норме и патологии.(в соавт.у/ В кн:Психофизиологический эксперимент. Мм Наука, 1990,стр.79-83 •

4. Изменения параметров темпа речи в динамике депрессий, (в соавт.у/ Журн. Высшая Нервная Деятельность, 1991 ,т.41, 4, стр.691 -699

5. Способ определения индивидуальной чувствительности к триииклическим антидепрессантам. Авторское свидетельство 1772663 (соавт.О.П.Вертоградова, О.Ф.Серавина). М.. 1992

6.         Проблемы индивидуальной чувствительности в терапии депрессий.(в соавт.у/ В кн.: 1-й Наиной.Кошр.»Челоиек и лекарство», М.,1992,стр 36

7. Depressive spcclrum disorders in drug addictions. International Congress "The route of drugs4.//Genoa. 1992. p .21

8. Иммуноморфологические характеристики вариантов депрессивного континуума (в соавт.).// В кн.: Современные проблемы клинической и экспериментальной психонейроиммуноло! ии. Томск. 1992, стр 68-69

9. Расстройства депрессивного спектра у больных наркоманами (клиннко-пагогенстичсскос исследование).(в соавт.)// Жури.. Социальная и Клиническая психиатрия 1992,т.2,4,стр.54-61

10.       Фактор   прогноза  терапии   депрессий   невротического   уровня.(в   соавт.)//  В   кн.:

Региональные аспекты психического здоровья. Под ред. В.Я.Семке, Л.П.Яцкова. Томск-Владивосток, 1993,стр.50-51

11.       Фактор прогноза терапии депрессии и тревоги.(в соавт.)// В сб: Современные методы биологической терапии психических заболеваний. М, 1994, стр 12

12.      Значение    личностных    и    ситуационных    факторов    в    развитии    пограничных психических расстройств депрессивного спектра. Методические рекомендации.(в соавт).

М.,1994

13. Диагностика и фармакотерапия пограничных психических расстройств депрессивного спектра. Методические рекомендации, (в соавт.). М.,1995

14. The macrophage activity in depressive disorders. Abstracts of the 1st International Congress on Immunorehabilitation. (в соавт.у/ Int.J.Immunorehabilitation 1994,1, Suppl. p.370

15. The significance of aggressivtty in dysthymic disorder.(e соавт.)// In abstracts book of 16* Psychiatric Danube Symposion. 1994, Prague, p.70

16. Роль алекситимии и апатии при аффективных растройствах. (в соавт.у/ В кн.: Сб. трудов 10th World Congress WADP „XXIII International Symposium DAP. 1994. Петербург, стр.34

17. Psychosocial factor in depressive disorders.// In abstracts book of 7lh European Symposium AEP Quality of Life. 1994.Vienna p.134

18.       Factors of treatment response in depression, (в соавт.)//    In abstr.book of 7th ECNP

Congress. Jerusalem. 1994

1.       Psychobiological therapy of apathy.// In    abstracts    book  of  1st International Congress:

Integral Psychosocial Rehabilitation.Barcelona. 1995, p76.

20.       TCA treatment of dysthymia ( в соавт.) // In abstr.book of 8th ECNP Congress.

Venice. 1995

21.      The antidepressunt treatment response in   dysthymia. (в соавт.) // In  abstracts   book   of

CfNP Regional Confcrence.Vienna-Prague,l995, p. 156

22. The antidepressant treatment response in dysthymic and anxiety disorders, ( в соавт.у/ In abstr. book of the regional Symposium of WPA, Prague, 1995

23. The Factors of Antidepressant Treatment Response in Anxiety Disorders.(e соавт.у/ X World Congress of Psychiatry, Madrid, 1996, Abstracts, vol.2, p.318

24. Апатия в структуре тревожных депрессий (в соавт.у/ Журн. Социальная и клиническая психиатрия. 1996, том 6, №4, с.21-28

25. The nuclear affects and antidepressant treatment response ( в соавт.У/. Biological Psychiatry, vol. 42.1,1997, p.278-279. Abstracts of the 6lh World Congress of Biological Psychiatry, 1997, Nice, France

26. Фактор прогноза терапии пограничных расстройств депрессивного спектра.(в соавт.у/ В кн..111 Российский Национальный конгресс "Человек и лекарство*.Тезисы докладов. М.,1996,с.90

27. Опыт применения тианептнна при депрессиях невротического уровня.(в соавт.). Там же с. 144

28. Thenuclearandmaskingaffectsindepressivedisorders (Ядерные и маскирующие аффекты при депрессивных расстройствах) (в соавт.)//17-н Дунайский симпозиум по психиатрии. Тезисы. Тимишоары, Румыния. 1996, с. 18

29.       Эффективность леривона при соматоформных невротических депрессиях (дистимиях).// В сб.: Антндепрессант леривон в терапевтической практике. М.. 1997. стр. 19-21

30. Ядерный депрессивный аффект и активность макрофагов.(в соавт.У/ В кн.Актуальные проблемы пограничной психиатрии. Материалы Всероссийской научной конференции. Санкт-Петербург. 1998стр. 37-38

31.      Nuclear affects, stress and depression.( в соавт.)// Psychiatria Danubina. Proceedings from 18th Danube Symposion of Psychiatry. Zagreb, Croatia, 1998,v.lO, n.2, p. 84

32.      Nuclear affects in situational anxious depressions.(в соавт.)// Abstracts of 11  ECNP

Congress, Paris 1998. p 149

33. The nuclear affects in anxious depression.(B соавт.)// European Psychiatry. Abstracts of the 9"h Congress of the Association of European Psychiatrists. Copenhagen. 1998, p.258

34. Ядерный депрессивный аффект и активность макрофагов.(в соавт.)// В сб.: Актуальные проблемы пограничной психиатрии. Материалы Всероссийской научной конференции. Санкт-Петербург, 1998, стр.37-38

35.      Применение танакана в психиатрической и наркологической практике (в соавт.) Информационное письмо, Москва, 1999 Под ред. проф.В.Н.Краснова

36.       Неврастения как вариант астенического синдрома: фармакотерапевтический анализ на модели терапии танаканом. (в соавт.)//Журн. неврол. и психиатр.,1999,т.99, в.7,

стр.37-40

37. Клиническое руководство: Модели диагностики и лечения психических и поведенческих рассгройств.(в соавт.) Пол ред. Проф.В.Н.Краснова и проф. И.Я.Гуровича. М..1999

21.      The antidepressunt treatment response in   dysthymia. (а соавт.) // In   abstracts  book   of

CfNP Regional Conference.Vienna-Prague, 1995, p.156

22. The antidepressant treatment response in dysthymic and anxiety disorders, ( в соавт.у/ In abstr. book of the regional Symposium of WPA, Prague, 1995

23. The Factors of Antidepressant Treatment Response in Anxiety Disorders.(B соавт.)// X World Congress of Psychiatry, Madrid, 1996, Abstracts, vol.2,p.3!8

24. Апатия в структуре тревожных депрессий (в соавт.у/ Журн. Социальная и клиническая психиатрия. 1996, том 6, №4, с.21-28

25. The nuclear affects and antidepressant treatment response ( в соавт.у/. Biological Psychiatry, vol. 42.1,1997, p.278-279. Abstracts of the 6m World Congress of Biological Psychiatry, 1997, Nice, France

26. Фактор прогноза терапии пограничных расстройств депрессивного спектра.(в соавт.у/ В кн.:1Н Российский Национальный конгресс "Человек и лекарство".Тезисы докладов. М.,1996,с.90

27. Опыт применения тианептина при депрессиях невротического уровня.(в соавт.). Там же с. 144

28. Thenuclearandmaskingaffectsindepressivedisorders (Ядерные и маскирующие аффекты при депрессивных расстройствах) (в соавт.)//!7-й Дунайский симпозиум по психиатрии. Тезисы. Тимишоары, Румыния, 1996, с. 18

29.       Эффективность леривона при соматоформных невротических депрессиях (днстимиях).// В сб.: Антндепрессант леривон в терапевтической практике. М., 1997. стр. 19-21

30. Ядерный депрессивный аффект и активность макрофагов.(в соавт.У/ В кн.Актуальные проблемы пограничной психиатрии. Материалы Всероссийской научной конференции. Санкт-Петербург, 1998 стр. 37-38

1.      Nuclear affects, stress and depression.(e соавт.)// Psychiatria Danubina. Proceedings from 18!h Danube Symposion of Psychiatry. Zagreb, Croatia, 1998,v.lO, n.2, p. 84

32.      Nuclear affects in situational  anxious depressions.(в соавт.)// Abstracts of 11  ECNP

Congress, Paris 1998, p. 149

33. The nuclear affects in anxious depression.(e соавт.)// European Psychiatry. Abstracts of the 9th Congress of the Association of European Psychiatrists. Copenhagen. 1998, p.258

34. Ядерный депрессивный аффект и активность макрофагов.(в соавт.)// В сб.: Актуальные проблемы пограничной психиатрии. Материалы Всероссийской научной конференции. Санкт-Петербург, 1998, стр.37-38

35. Применение танакана в психиатрической и наркологической практике (в соавт.) Информационное письмо, Москва. 1999 Под ред. проф.В.Н.Краснова

36. Неврастения как вариант астенического синдрома: фармакогерапевтический анализ на модели терапии танаканом. (в соавт.)//Журн. неврол. и психиатр.,1999,т.99, в.7,

стр.37-40

37. Клиническое руководство: Модели диагностики и лечения психических и поведенческих рассгройствДв соавт.) Под ред. Проф.В.Н.Краснова и проф. И.Я.Гуровича. М..1999