Трифонов Евгений Георгиевич

Клинические и социальные аспекты психической патологии позднего возраста и принципы организации геронтопсихиатрической помощи

 

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

 

 

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

В настоящее время одной из актуальных проблем геронтопсихиатрии является разработка новых и совершенствование действующих форм геронтопсихиатрической помощи. Это обусловлено прежде всего известными изменениями демографической ситуации, которые привели к значительному постарению общего населения, а следовательно и обусловили накопление лиц подверженных риску психических заболеваний, характерных для позднего возраста.

В результате проведенных серий популяционных клинико-эпидемиологических исследований в нашей стране и за рубежом были получены убедительные данные, свидетельствующие о высоких показателях распространенности психических заболеваний среди лиц пожилого и старческого возраста (Гаврилова С.И., 1977, 1983, 1987;

Lauter H., 1974; Hasegava К., 1985; Henderson A.S., 1989; Berrios G.E., 1991; Seva A. et al., 1992; Skoog I. et al., 1993; Veras R.P., Murphy E. 1994; Ames D, 1991,1997 и др.).

В связи с отмеченными демографическими тенденциями, в последнее десятилетие в разных странах большое внимание уделяется разработке новых принципов оказания различных видов медицинской и медико-социальной геронтопсихиатрической помощи. Как известно из многочисленных публикаций, во многих промышленно развитых странах существует чрезвычайно развитая система оказания различных видов помощи (Zuo Ch. et al., 1985; Tessier J.F., 1985;

Wargon M.F., Shulman K.L. 1987; Wallen J. et al., 1987; Sladen-Dew N., et al., 1993; Murphy E., 1994; Janikova E., 1996). К ним относятся краткосрочные виды помощи (дневные формы лечения больных, служба неотложной помощи, палаты краткосрочной помощи в стационарах и т.д.). Кроме того, широкое развитие получили виды долговременной помощи для лиц страдающих хроническими психическими заболеваниями (дома для престарелых, специальные центры в месте проживания пациента и др.).

В нашей стране, несмотря на достигнутые успехи в изучении клинических проявлений и особенностей течения психических заболеваний позднего возраста (Е.САвербух, 1969; А.В.Снежневский, 1970; Э.Я.Штернберг, 1977, 1979; С.Г. Жислин, 1965; Н.Ф. Шахматов, 1968, 1983, 1986, 1996; В.М.Блейхер, 1976; Рахальский Ю.Е., 1979 и др.), вопросы оказания специализированной психиатрической помощи психически больным позднего возраста разработаны явно недостаточно. Проводимые в течение последних лет изменения осуществлялись главным образом в рамках стационарных видов помощи, включая открытие геронтопсихиатрических отделений в крупных психиатрических больницах и увеличение численности мест в психоневрологических интернатах. Наряду с этим, вопросы организации специализированных внебольничных форм обслуживания психически больных позднего возраста не решались, за исключением экспериментально созданных в НЦПЗ РАМН моделей:

на базе городской территориальной поликлиники (Гаврилова С.И., Михайлова Н.М., 1986; Михайлова Н.М., 1996) и на базе психоневрологического диспансера (ПНД) (Концевой ВА., Ястребов B.C., Огнев А.Е., 1987). Амбулаторное обслуживание больных позднего возраста до настоящего времени осуществляется в ПНД участковыми врачами-психиатрами, большинство из которых не имеют специальной подготовки для работы с психически больными пожилого и старческого возраста.

Эффективность системы обслуживания психически больных позднего возраста может быть обеспечена лишь взаимодействием различных психоневрологических учреждений (Казаковцев Б.А., 1999). До 2005 года предусматривается увеличение числа дневных стационаров и других форм внебольничной помощи, а также введение единых государственных стандартов диагностики, лечения, многоуровневого контроля качества помощи, включая и геронтопсихиатрическую практику. Одним из важных моментов в этом являются организационные формы, работающие по принципу преемственности-диспансер, полустационар, стационар (Гурович И.Я., Кирьянова Е.М., Шмуклер А.Б., 1999).

Сложившееся в нашей стране положение в области геронтопсихиатрии естественно диктует необходимость проведения коренных изменений. Это может быть достигнуто лишь путем создания внутри психиатрических служб системы подразделений геронтопсихиатрического профиля, которые могли бы оказывать необходимую медицинскую помощь. Эта система должна включать, наряду с гериатрическими отделениями психиатрических стационаров специализированные дневные стационары (при ПНД и круглосуточном стационаре и геронтопсихиатрические кабинеты на базе существующих ПНД). Настоящая работа основана на анализе контингентов лиц геронтопсихиатрического профиля, находящихся на стационарном лечении в психиатрических больницах различных регионов страны и созданных в НЦПЗ РАМН основных видов организационных моделей внебольничных форм обслуживания этих контингентов.

Цель исследования

Основной целью данной работы является получение объективных сведений относительно демографических, клинических и социальных особенностей психически больных позднего возраста находящихся в различных учреждениях психиатрического профиля, а также разработка научных принципов организации геронтопсихиатрической помощи в этих подразделениях.

В круг задач настоящей работы входило следующее.

1. На основе сплошного клинико-эпидемиологического обследования лиц, находившихся под наблюдением геронтопсихиатрического кабинета психоневрологического диспансера исследовать:

а) демографическую и клиническую структуру контингентов больных с психической патологией впервые обратившихся в ПНД и находящихся на диспансерном динамическом наблюдении;

б) рассмотреть динамику этих показателей на протяжении последних 10 лет работы геронтопсихиатрического кабинета ПНД путем проведения повторных исследований;

в) изучить клинические и социальные характеристики пациентов диспансера необходимые для разработки принципов диспансерного учета и наблюдения в геронтопсихиатрическом кабинете психоневрологического диспансера.

2. На основе клинико-инструментального исследования лиц, первично обратившихся в ПНД, изучить явление полиморбидности психической и соматической патологии у психически больных пожилого возраста.

3. С учетом полученных данных разработать принципы организации геронтопсихиатрической службы в рамках действующих психоневрологических диспансеров.

4. Обобщить опыт работы двух основных моделей дневных геронтопсихиатрических стационаров (при ПНД и круглосуточном oотделении психиатрического стационара) для разработки основные принципов оказания полустационарной помощи лицам изучаемого возраста.

5. Определить медицинские и социальные показания для направления в дневные геронтопсихиатрические стационары больных нуждающихся в этом виде лечебной помощи.

6. Изучить структуру психической патологии, а также демографические и социальные особенности психически больных позднего возраста, находящихся в психиатрических больницах различных регионов страны, для определения путей совершенствования геронтопсихиатрической стационарной помощи. Научная новизна исследования

Впервые на репрезентативных материалах изучены демографические, клинические и социальные аспекты контингентов психически больных позднего возраста в различных учреждениях психиатрического профиля, а также прослежена динамика этих показателей, путем проведения повторных исследований в разные годы. В результате анализа разработаны предложения по формированию новых форм амбулаторного и полустационарного обслуживания больных пожилого и старческого возраста и рекомендации по совершенствованию деятельности гериатрических отделений психиатрических стационаров. Изучены факторы коморбидности психической и соматической патологии в позднем возрасте.

Практическая значимость работы

Впервые созданы новые внестационарные виды организации помощи психически больным позднего возраста: геронто-психиатрический кабинет, дневной геронтопсихиатрический стационар при психоневрологическом диспансере, геронтопсихиатрический стационар при круглосуточном стационаре. Разработаны принципы их работы, особенности учета психически больных позднего возраста в психоневрологическом кабинете и новые формы обслуживания. Разработаны показания для направления больных в дневные полустационары, как для больных, страдающих функциональной психической патологией так и органическими заболеваниями мозга.

Внедрение

Результаты работы внедрены в психоневрологическом диспансере 10 Москвы и Тверском областном психоневрологическом диспансере. В областных психиатрических стационарах Твери и тверской области.

Публикации и апробация работы

По результатам диссертации опубликованы 40 печатных работ, в том числе 21-в центральных отечественных и зарубежных научных изданиях. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научных конференциях: на Всесоюзной научно-практической конференции психиатров "Проблемы "нестеснения" в современной психиатрии" (Москва, 1990), V-ом конгрессе международной ассоциации геронтопсихиатров (Рим, 1991), международной конференции "Современные методы биологической терапии психических заболеваний" памяти Г. Я. Авруцкого (Москва, 1994), международном конгрессе "Старение, депрессии и деменции" (Грац, 1994), XII съезде психиатров России (Москва, 1995), Х-ом международном конгрессе психиатров (Мадрид, 1996), конференции "Аффективные и обсессивно-фобические расстройства" (Москва, 1997), Научно-практической конференции "Геронтопсихиатрия на рубеже XXI века" НЦПЗ РАМН (Москва, 1997), конференции посвященной вопросам клиники, эпидемиологии и организации психических расстройств (Тверь, 1998), научной конференции "Шизофрения и расстройства шизофренического спектра" НЦПЗ РАМН (Москва, 1999).

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы посвященной описанию материала и методов исследования, результатам исследования, отраженным в 3-х главах, заключения, выводов, списка литературы, и приложения. Объем диссертации - 310 страниц машинописного текста, включает 87 таблиц. В работе цитируется 94 отечественных и 244 зарубежных источника литературы.

Материал и метод исследования

Основным методом исследования, использованным в данной работе, являлся клинико-эпидемиологический метод. В исследование были включены пациенты обоего пола, 60 лет и старше. Инструментом исследования являлась специально разработанная, для изучавшегося контингента, унифицированная карта содержащая клинические, демографические и социальные характеристики. Использование данной карты позволило по единой методике исследовать разнороднородные группы больных различных психиатрических учреждений. Основой для создания инструмента явился "Глоссарий психопатологических синдромов для клинической оценки больных психозами позднего возраста" (Э.Я.Штернберг с савт. 1971). В клиническом разделе карты отмечались данные о начале и характере течения болезни, психиатрическом диагнозе, сведения о синдроме, определявшем состояние больного на момент заполнения карты. Кроме того, в карте отмечалось состояние соматического здоровья больного. Имевшиеся в картах сведения были обобщены в соответствии с изложенными выше задачами работы. При диагностические обследованных лиц мы придерживались Международной классификации болезней МКБ-9, поскольку сбор нашего материала осуществлялся более 10 лет.

Амбулаторная геронтопсихиатрическая помощь исследовалась на базе геронтопсихиатрического кабинета в структуре психоневрологического диспансера N 10 Москвы. Исследовалась демографическая и нозологическая характеристика первичных больных обратившихся в геронтопсихиатрический кабинет при психоневрологическом диспансере в 1987, 1992, 1997 годах. Динамический анализ первичных обращений основывался на материалах регистрации всех лиц впервые обратившихся в кабинет в течение 1 года. В период 10-летней деятельности кабинета, такая регистрация пациентов проводилась три раза, с интервалами между повторными обследованиями в 5 лет. Общее число первичных больных исследованных за указанный период составило 927 человек.

Кроме того, были исследованы больные находящихся под постоянным наблюдением геронтопсихиатрического кабинета ПНД. Исследование этих пациентов проводилось в 1986, 1993 и 1998 годах. Эта группа состояла из 3411 человек.

В задачу работы также входил анализ некоторых данных, касающихся реорганизации форм учета больных и их динамического наблюдения и, в частности, оценка таких показателей как: частота обращений различных групп геронтологических больных за медицинской и социальной помощью; частота их госпитализации в психиатрические больницы. Всего исследована группа 1597 человек, включающая больных состоящих на динамическом диспансерном учете-809 человек, а также состоящих на консультативном наблюдении-788.

Особым разделом работы явилось клинико-инструментальное обследование соматической патологии больных, обратившихся в ПНД-15 8 человек. Особенность этого раздела работы заключалась в том, что впервые было организовано тщательное сомато-неврологическое обследование амбулаторных больных психоневрологического диспансера с участием консультантов (терапевта и невропатолога), а также исследование особенностей мозговых структур и их аномалий с помощью современной интраскопической аппаратуры (компьютерная и магнитно-резонансная томография мозга).

Исследование больных специализированных геронто-психиатрических дневных стационаров проводилось на следующих клинических базах. В геронтопсихиатрическом дневном стационаре, открытом на базе психоневрологического диспансера N 10 Москвы и геронтопсихиатрическом полустационаре, существующим в отделении клиники НЦПЗ РАМН. На базе психоневрологического диспансера было исследовано 233 больных. В дневном стационаре на базе психиатрического отделения круглосуточного стационара-88 пациентов. При изучении контингентов больных дневных геронтопсихиатрических стационаров проводился подробный анализ клинических историй болезни всех больных прошедших лечение в этих подразделениях. В данной работе мы провели анализ демографических, клинических и социальных параметров этих больных, а также сравнительный анализ деятельности этих ДГС.

Как известно, изучение стационарного геронтопсихиатрического контингента больных ранее проводилось в основном на базе московских больниц. Естественно, что их результаты не могли быть экстраполированы на психиатрические больницы других регионов. Мы провели сравнительное исследование стационарного контингента больных как в Москве, так и в психиатрических стационарах Твери и Тверской области. Исследование стационарной группы больных проводилось на следующих клинических базах. Тверская областная психиатрическая больница N 2, г. Калязин. Исследование проведено в 1993 году. Число больных, вошедших в исследование составило-124 человека. Тверская областная психиатрическая больница N 1 им. М.П. Литвинова. Исследование проведено в 1994 году. Число пациентов составило-250 человек. Психиатрическая больница N 15 Москвы. Исследование было проведено в 1995 году. В него было включено 281 больных.

Кроме того, были исследованы более частные вопросы, характерные для психической патологии позднего возраста, в частности проблема "оседания" пациентов в стационаре. Для изучения причин приводящих к этому феномену мы специально выделили и проанализировали две группы пациентов, находившихся на лечении в психиатрических стационарах непрерывно 5 лет и более. В ТОПБ 1 их число составило-69 человек, а в ТОПБ 2-25 человек.

В московской психиатрической больнице N 15 фактор "оседания" больных зарегистрирован не был. Для анализа этого явления также была выделена и изучена группа пациентов с хроническим течением психического заболевания, переведенных в течение одного календарного года из московской ПБ 15 в загородные психиатрические больницы-94 человека.

Кроме того, с целью анализа "движения" больных между психоневрологическим диспансером и стационаром, с учетом особенностей форм наблюдения пациентов была изучена группа больных направленных геронтопсихиатрическим кабинетом ПНД в различные психиатрические больницы в течение 1997 года. Она составила 130 человек.

Всего в исследование стационарной группы больных вошло 973 человека обоего пола.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Эффективное медицинское и медико-социальное обслуживание геронтологического контингента психических больных может быть обеспечено путем скоординированной деятельности основных звеньев системы специализированной геронтопсихиатрической помощи: амбулаторной, полустационарной, стационарной (Ястребов B.C., 1991). Между тем, как уже было отмечено, в нашей стране специализированная помощь геронтопсихиатрическим больным оказывается лишь в условиях психиатрических стационаров (в геронтологических отделениях), а также в специализированных интернатах министерства социальной защиты, в то время как амбулаторные больные пожилого и старческого возраста традиционно обслуживаются общими подразделениями психиатрических служб.

Отдел по изучению проблем геронтологической психиатрии НЦПЗ РАМН организовал на базе психоневрологического диспансера 10 Москвы амбулаторный геронтопсихиатрический кабинет. На протяжение периода существования этого подразделения были получены материалы, отражающие различные аспекты его деятельности, в частности данные о структуре психической патологии лиц позднего возраста, впервые обратившихся в психоневрологический диспансер, а также фактор стабильности этих показателей в разные годы. Полученные материалы основывались на регистрации всех первично обратившихся лиц в течение 1 года. Регистрация пациентов проводилась три раза, с интервалами между повторными обследованиями в 5 лет: было обследовано в 1987 году-418 пациентов, 1992-274 и 1997-235 человек.

Во всех исследуемых группах наблюдалось преобладание пациентов женщин. Однако, если в 1987 и в 1992 годах соотношение мужчин и женщин составило 1:2,3, то в 1997 году оно заметно возрастало и составило 1:3,9. Вместе с тем, среднее соотношение числа всех мужчин и женщин, обратившихся за эти годы, составило 1:2,7. Анализ возрастного состава показал, что в 1987 и 1997 годах около 1/3 больных находились в возрасте 60-69 лет, а большинство пациентов в возрастном периоде 70-79 лет, остальные в возрасте 80 лет и старше. В группе больных, исследованных в 1992 году, было отмечено общее "постарение" состава больных. Оказалось, что в возрасте 60-69 лет пребывает всего четверть пациентов, а остальные относились к более высоким возрастным группам. В частности, в возрасте 80 лет и старше находились 46,0% больных. Кроме того, был проведен сравнительный нозологический анализ этих контингентов больных. Во всех группах было отмечено явное преобладание больных страдающих органической патологией. Среди органических расстройств доминировали сосудистые поражения мозга. Наибольший их удельный вес-54,5% был выявлен в 1987 году. В последующие годы их доля снижалась. В 1992 году она составила 47,5%, а в 1997 году 42,6%. Распределение сенильной деменции было несколько другим. В 1987 году она составила 16,3%, в 1992 году она возрастала в 2 раза и составила 32,1%. Однако, в 1997 году число больных страдающих этой патологией вновь уменьшалось до 10,2%. Другие формы органической патологии, куда входили энцефалопатия различного генеза, паркинсонизм, алкоголизм, последствия нейроинфекции и пр., также имели некоторые особенности распределения. В 1987 году они составили 2,9% от общего числа пациентов своей группы, в 1992 году-1,4%. Однако, в 1997 году отмечается значительный рост этого вида органической патологии доходящий до 17,4%. Функциональные психические заболевания (шизофрения и аффективные психозы) встречались во всех группах гораздо в меньшем количестве. Наименьшее число больных шизофренией оказалось в 1997 году"0,4%, а наибольшее в 1992 году-7,3%. В 1987 году их число составило 6,2%. Практически аналогичная ситуация была выявлена и у больных, страдающих аффективной патологией (МДП). Наибольшее число лиц с аффективными расстройствами было выявлено в 1992 году-6,9%, в 1987 и 1997 годах их удельный вес был практически одинаковым и составил 3,6% и 3,8% соответственно. Особо следует отметить распределение пограничных расстройств, куда входили психогении, малые депрессии и др. В 1987 году их удельный вес составил 5,5%, в 1992 году-3,0%. Однако, в 1997 году возрос почти более чем в 4 раза и составил 22,6%.

Отдельный раздел работы посвящен проблеме сомато-неврологической диагностики психически больных позднего возраста, впервые обратившихся в ПНД. Известно, что больные позднего возраста, как правило, страдают многими патологическими процессами. Для более детального анализа особенностей патологии пациентов было проведено специальное исследование на базе НЦПЗ РАМЫ, с привлечением специалистов общемедицинского профиля. Исследование проходило на протяжении 5-ти лет. За этот период удалось провести полное обследование 158 больным (мужчин-Зб, женщин-122). Оценка психического состояния больных проводилась поМКБ-10.

Пациенты были разделены на две группы, различающиеся по характеру психической патологии. Первую группу составили больные с функциональной психической патологией. Она состояла из 80 пациентов (50,6%): мужчин-14, женщин-66 человек. Вторую группу составили больные, страдающие психической патологией органического генеза-78 человек (49,4%): мужчин-22, женщин-56. При анализе группы больных, которые были отнесены к категории функциональных психозов, было отмечено значительное разнообразие клинико-психопатологических проявлений. Наибольшее число пациентов с функциональной психической патологией страдало депрессивными состояниями, которые были зарегистрированы в 72,5%, тревожные состояния-7,5%, бредовые расстройства-7,5% и соматизированные нарушения-5,0%. Клинико-нозологический анализ больных, страдающих органическим поражением мозга, также выявил значительное разнообразие патологических состояний. Наибольшую группу составили лица, страдающие болезнью Альцгеймера (включены ранние и поздние формы этого заболевания) 33 (42,3%) человека. Вторую по величине группу составили пациенты, страдающие сосудистым заболеванием мозга-30 (38,5%) человек. Кроме названных форм была выявлена сочетанная органическая патология мозга (сосудисто-атрофическая деменция)-5 (6,4%) больных; травматическое поражение головного мозга-2 (2,6%) человека; алкоголизм-1 (1,3%) больной; психические нарушение, связанные с опухолью мозга-2 (2,6%) человека; другие психические расстройства (диагноз не уточнен)-5 (6,4%) человек. Распределение больных по степени тяжести психических нарушений, у лиц с органической патологией мозга, показало значительный клинический полиморфизм. Наиболее четко эту группу пациентов можно было разграничить на лиц, у которых степень тяжести патологических проявлений достигала уровня деменции-58 больных, и у которых психические изменения органической природы относились к группе "мягких" форм психической патологии-15 больных.

При исследовании соматической патологии у больных страдающих функциональными психическими расстройствами была выявлена отягощенность различными соматическими заболеваниями. Один пациент мог иметь два, три и даже четыре заболевания одновременно. Наибольшее число составили больные, страдающие гипертонической болезнью-39 человек (48,7%). На втором месте оказалась желудочно-кишечная патология-31 человек (38,7%), Кардиальная патология-12 больных (15,0%). Кроме того было выявлено высокое число больных с патологией органов зрения и слуха-14 человек (17,5%). В группе больных с органической патологией мозга не менее часто встречалась гипертоническая болезнь-37 больных (47,4%). На втором месте по частоте была желудочно-кишечная патология-24 человека (30,8%). Далее следуют кардиальные нарушения-17 (21,8%), урогенитальная патология-12 (15,4%) и диабет-10 (12,8%) человек. Лишь по одному пациенту (в этих группах) не имели соматических и неврологических заболеваний.

Одним из разделов настоящего исследования являлось проведение больным компьютерно-томографического обследования головного мозга, для выявления частоты, характера и степени выраженности морфологических аномалий. У 51 больного была выявлена сосудистая патология мозга, что составило 65,3%. Лейкоараиозис встречался в изолированном виде у 20 больных (39,2%). Патология мозга в виде мозгового инфаркта обнаружена у 12 пациентов (23,5%). У 19 больных (37,3%) отмечалась сочетанная патология мозга (лейкоараиозис и инфаркт). Компьютерно" томографическое исследование 51 человека страдающих депрессией, наиболее представительной группы функциональных психических расстройств, показало, что у больных страдающих большим депрессивным синдромом были отмечены изменения мозговой ткани в виде лейкоараиозиса, инфарктов или сочетанных форм поражений, а также и диффузных изменений в виде умеренной или выраженной степени расширения желудочков. В группе больных, у которых структура депрессивного синдрома характеризовались нерезко выраженными депрессивными проявлениями (малая депрессия), аналогичные морфологические изменения мозга встречались с той же частотой.

Обзорно представленные сведения об итогах сомато-неврологических и инструментальных обследований больных позволяют объективизировать высокую отягощенность коморбидной соматической патологией, которую необходимо учитывать при диагностике психических заболеваний, а также при выборе методов терапии и проведении реабилитационных мероприятий. Эти данные являются убедительным аргументом необходимости реорганизации диспансерной психиатрической службы с выделением в ее структуре подразделения, которое было бы обеспечено специалистами и оборудованием для комплексного обследования геронтологических больных.

Исследование больных, состоящих под наблюдением геронто-психиатрического кабинета ПНД, проводилось трижды в 1986 году-1216 человек, в 1993 г.-1093 больных ив 1998 году-1102 пациента. Цель исследования состояла в оценке структуры и определении динамических процессов среди лиц пожилого и старческого возраста, наблюдающихся в психоневрологическом диспансере. Во всех исследуемых группах наблюдалось преобладание пациентов женщин. Их удельный вес составлял более 70%, а среднее процентное соотношение мужчин и женщин по всем группам составило соотвественно-27,3% и 72,7%. Итоги возрастного распределении больных показали преобладание числа больных, находившихся в возрастном периоде 70-79 лет. Их удельный вес составлял около 43%. Число пациентов в возрате 60-69 лет снижалось с каждым годом исследования: в 1986 году оно составил 43,6%, в 1993 году-39,4%, в 1998 году"30,0%. Удельный вес больных, находящихся в возрасте 80 лет и старше, имел тенденцию к увеличению с 13,7% в 1986 году до 27,0% в 1998 году. Таким образом, исследование выявило "постарение" состава больных, находящихся под наблюдением диспансера. Анализ клинического аспекта показал, что органическая психическая патология (сенильная, сосудистая деменция и т.н. "другие органические процессы") составили в сумме 42,5%. При анализе соотношений основных форм психичесой патологии в годы обследования была отмечена тенденция к снижению доли функциональных форм психической патологии и возрастание доли органической психической патологии. Так удельный вес шизофрении в 1986 году составил 45,4%, в 1993 году-36,0%, в 1998 году-30,6% от общего числа больных в эта годы. Аналогичные изменения происходили и среди больных МПД, хотя снижение их доли было незначительным. Удельный вес больных с сенильной деменцией возрастал в эти годы в следующем порядке: 1986 год-7,9%, 1993 год-10,4%, 1998 год-9,3%; с сосудистой деменцией-19,0%, 28,8%, 25,7%. Среди органических расстройств доминировали сосудистые поражения мозга. Наибольший их удельный вес-28,8% был выявлен в 1993 году. В другие годы исследования их доля снижалась. Распределение в указанных группах сенильной деменции было аналогичным. "Другие формы органической патологии", куда входили органические заболевания различного генеза колебались незначительно. Особо следует отметить распределение пограничных расстройств, куда входили психогении, малые депрессии и др. Здесь отмечался, с каждым годом исследования, рост числа больных

с этим видом патологии. В 1986 году их удельный вес составил 0,6%, в 1993 году-3,2%, а в 1998 году он составил 8,2%. Результат исследования показал, что в практике геронтопсихиатрического кабинета ПНД встречаются все виды психической патологии позднего возраста. Однако, наиболее характерными являются более тяжелые формы психической патологии . позднего возраста, к которым относятся различные типы органической деменции (болезнь Альцгеймера и ассоциированные с ней расстройства, сосудистое поражение мозга), встречающиеся в более поздние возрастные периоды.

Как известно, больные, обращающиеся в ПНД, разграничиваются на 2 основные группы: на группу "динамического наблюдения" и консультативную группу: Клинические критерии для распределения больных в эти группы были сформулированы в работах Чуркина А.А., Гуровича И.Я., Киселева А.С., (1987) и Гуровича И.Я. и Чуркина А.А. (1988). Введение новых форм учета коснулось и больных позднего возраста. Учитывая это, мы попытались определить в какой степени принципы группировки оказались адекватными для больных пожилого и старческого возраста. С этой целью были исследованы больные геронтопсихиатрического кабинета ПНД, находящиеся на различных формах диспансерного наблюдения. Всего в исследование вошла группа из 1597 человек, включающая больных состоящих. на динамическом диспансерном учете (ДУ)-809 человек и состоящих на консультативном наблюдении (КН)-788. Мужчин было 487 человек, женщин 1110, Возрастной состав наблюдавшихся больных по выделенным двум возрастным группам (60-69 и 70 лет и старше) составлял 658:939 или 1:2,4.

При проведении клинической оценки нашего материала, было выделено две группы больных с различным уровнем психической патологии. Первая, характеризующаяся тяжелым уровнем поражения психики, включала развернутые психозы и состояния деменции. Эта группа была представлена 1168 пациентами. Большая часть больных этой группы страдала шизофреническими психозам-668 больных (57,2% от всего числа больных с "психотическими" расстройствами). Следующими по частоте, были больные с органическими заболеваниями мозга (органические психозы и деменции), которые в сумме составляли 324 больных (27,7%). И, наконец, у остальных больных были диагностированы эндогенные аффективные психозы и реактивные депрессии (всего 176 больных-15,1%). Вторая группа объединяла больных с т.н. "непсихотическими" расстройствами. Их число составило 429 человек. Среди больных этим видом патологии явно преобладали лица, страдающие легкими формами психоорганических расстройств, преимущественно сосудистого генеза. Их число составило 266 человек или 62,0% от числа всех больных с "непсихотическими" расстройствами. Следующими по частоте были больные, страдающие легкими функциональными расстройствами психической деятельности - неврозами и циклотимическими депрессиями-112 больных (26,1%). И, наконец, в небольшом проценте случаев встречались больные с аномалиями развития личности (психопатия-41 пациент и умственная отсталость-10 больных).

Изучение частоты обращений в ПНД зависимости от нозологической формы показало, что из группы больных с наиболее тяжелыми видами психической патологии, большинство обращений отмечалось среди пациентов с явлениями деменции. Из группы пограничных расстройств высокий удельный вес обратившихся в ПНД составили лица, страдающие органическими расстройствами "непсихотического" уровня и больные с "непсихотическими" депрессиями. Наименьшее число обращений составили больные с аффективными психозами, а также пациенты страдающие шизофренией и реактивными психозами.

Также был изучен вопрос связанный с направлением в психиатрические стационары лиц, ранее переведенных на КН для выявления целесообразности перевода больного на данную форму наблюдения. Из общего числа пациентов, переведенных на КН (788 человек) число стационированных составило 38 человек (4,8%), причем 29 из них были направлены в стационар уже в течение первых трех месяцев после перевода их на КН. Наибольший удельный вес составили пациенты, у которых заболевание до перевода на КН протекало в виде развернутых манифестных психозов или в форме развивающейся деменции. Среди этих больных большинство страдало эндогенными заболеваниями (шизофрения, МДП)-18 человек (47,4% от всех стационированных), а у остальных имело место органическое заболевания мозга различного генеза. Анализ группы лиц, страдающих амбулаторными формами психических заболеваний, которые после перевода на КН также были стационированы в психиатрические стационары показал, что основная часть пациентов (7 из 9) страдала мягко протекающими органическими заболеваниями (церебральный атеросклероз).

Проведенная нами оценка итогов диспансерного наблюдения показала, что гериатрический контингент больных требует своего особого подхода при разработке дифференцированных показаний к формированию групп диспансерного динамического наблюдения и разработки особых критериев перевода на КН. При этом необходимо учитывать весь комплекс как клинических, включая психическое и соматическое состояние, так и социально-бытовых условий больных. При взятии психически больных пожилого и старческого возраста на диспансерное наблюдение целесообразно учитывать следующие медицинские и социальные факторы, несущие в себе риск социальной дезадаптации: 1. наличие тяжелых сопутствующих соматических заболеваний, нарушений со стороны опорно-двигательного аппарата, патологии органов зрения, обусловливающих трудности передвижения; 2. неблагоприятные условия проживания (наступившее одиночество, проживание со старым и беспомощным супругом, т.н. одиночество в семье, конфликтные отношения с лицами из ближайшего окружения, неблагоприятные материально-бытовые условия); 3. сверхпоздний возраст больных, т.е. 80-85 лет и старше. С учетом указанных трех факторов, необходимо ввести дополнение в систему диспансерного наблюдения и выделить этих больных в самостоятельную группу наблюдения. Кроме того, необходимо ввести в штат гериатрического кабинета ПНД единицу специалиста по социальной работе (приравненного к уровню врача) и социального работника со средним образованием для осуществления

постоянного контроля за этой группой риска.

Один из разделов работы посвящен исследованию двух моделей дневных геронтопсихиатрических стационаров (ДГС): на базе психоневрологического диспансера и на базе геронтопсихиатрического отделения стационара. Исследование показало, что эти организационные формы отличаются друг от друга как контингентами больных, так и стоящими перед ними терапевтическими и реабилитационными задачами.

Дневной геронтопсихиатрический стационар на базе психоневрологического диспансера был создан для улучшения внебольничной геронтопсихиатрической помощи и разработки научных принципов ее организации. В основу его создания были заложены следующие принципы: 1) комплексность помощи, т. е. сочетание психиатрической и общесоматической (терапевтической, неврологической и др.) терапии; 2) максимальная приближенность дневного стационара к населению, что необходимо в силу ограниченной подвижности пожилых людей; 3) направленность на максимальное сохранение имеющегося уровня социально - бытовой адаптации, что требовало использования психотерапевтических и психокоррекционных методов; 4) обеспеченность койками не менее 50 % от числа мест в отличие от дневного стационара для больных среднего возраста. На лечение в дневной стационар поступали больные по направлению гериатрического кабинета диспансера, а также больные направляемые на долечивание из клиники НЦПЗ РАМН. Показаниями к направлению в ДГС служили основные психические расстройства, встречающиеся в старческом возрасте:

функциональные и органические психозы, состояние нерезко выраженной деменции, при условии удовлетворительного соматического состояния больного. Противопоказаниями для направления в ДГС являлись грубые расстройства поведения и возможность совершения опасных для окружающих или самого больного поступков, а также наличие тяжелых соматических и инфекционных заболеваний.

Дневной геронтопсихиатрический стационар, работающий на базе круглосуточного отделения клиники, показал широкие возможности для оказания помощи больным с различными формами психических заболеваний. Контингент лиц поступающих в ДГС формировался из следующих групп. Первая группа представляла собой больных ранее наблюдавшихся амбулаторно в ПНД или уже проходивших лечение в стационаре НЦПЗ РАМН. Больные этой группы направлялись в ДГС, минуя круглосуточное отделение, когда пациенты по различным причинам не могли лечиться в круглосуточном стационаре. Однако, в ДГС при клинике чаще направлялись больные с более тяжелой формой психической патологии, поскольку при необходимости они могли быть переведены на стационарный режим. Вторая (основная) группа представляла собой пациентов, прошедших лечение в отделении полного стационара и перед выпиской переведенных на полустационарный режим. Это было обусловлено тем, что для ряда психически больных позднего возраста процесс выписки из круглосуточого стационара и переход на амбулаторное лечение вызывал значительные трудности. Это в свою очередь было обусловлено 2-мя рядами факторов. Первый связан с неустойчивостью психического состояния больных. Второй -со сложностью перевода пациентов на поддерживающее амбулаторное лечение. Режим больных ДГС был аналогичен режиму отделения клиники. Обеспечение больных лекарствами проводилось за счет резервов отделения. Отличием являлось лишь то, что во второй половине дня больной, получив лекарства, уходил домой, а утром вновь возвращался в клинику. Важным для больного являлось продолжение его ведения тем же врачом и в режиме ДГС, вплоть до полной выписки.

В данной разделе проводится анализ демографических, клинических, социальных параметров и клинико-типологической характеристики пациентов геронтопсихиатрических полустационаров. Число больных, вошедших в исследование в ДГС при ПНД, составило 233 человека; при клинике-88 человек. В том и другом случае преобладали пациенты-женщины. В первом случае их удельный вес составил 77,3%, во втором-61,4% (мужчин соответственно 22,7% и 38,6%). Оценивая возраст больных обоих полустационаров, следует отметить значительную разницу в возрастном составе пациентов. Так, если в ДГС при ПНД в возрасте до 70 лет было 146 больных (62,7%), то при стационаре-83 человека или 94,3%. В возрастном же периоде 70-80 лет соотношение было 33,0% и 5,7%. В возрасте 80 лет и старше в ДГС при ПНД было 10 больных (4,3%), а при стационаре пациентов такого возраста не оказалось. Таким образом, возрастное распределение показывает, что в ДГС при стационаре был более молодой состав пациентов. При сравнительном анализе нозологического распределения пациентов обращает на себя внимание высокий удельный вес функциональных заболеваний в обоих полустационарах (шизофрения и МДП). Однако их доля в дневном стационаре при ПНД составила 76,4%, а при клинике-88,6%. Соответственно при таком подавляющем числе функциональных психозов доля органических психических заболеваний составила гораздо меньшую часть. Удельный вес сосудистой патологии составил 9,9% против 3,4%. Кроме того, отмечена заметная разница в количестве больных с посттравматическими психическими расстройствами. Если их часть в ДГС при ПНД составила 8,1%, то при стационаре 1,1%. Остальные заболевания были распределены относительно равномерно. Переходя к оценке соматической патологии, имевшейся у пациентов обоих ДГС, отметим, что в ДГС при ПНД большая часть больных страдала сердечно-сосудистой патологией 46 чел.-19,7% (в ДГС при стационаре 9 больных-10,2%). В тоже время, патология желудочно-кишечного тракта была больше представлена в ДГС при стационаре. Она составила 23,9% или 21 пациент против 16,7% (39 чел.). Доля остальных заболеваний была распределена в обоих ДГС примерно одинаково. Социальные условия пациентов описываемых ДГС заметно отличались. Так, если в дневном стационаре при ПНД 132 пациента или 56,6% проживали совместно с родственниками первой степени родства, то в ДГС при стационаре их было 75,0% (66 больных). Условия проживания большей части из них были достаточно хорошими. Число же одиноких больных было меньшим в ДГС при стационаре-18,2%, против 36,5% при ПНД. Удельный вес пациентов проживающих с чужими людьми был практически одинаковым-6,8% и 6,9%. Представленные социальные характеристики связаны в первую очередь с более молодым составом больных ДГС при стационаре, а также синдромально-нозологическими особенностями состава пациентов.

Поскольку в отечественной психиатрии практически отсутствует опыт работы ДГС, мы провели детальный клинический анализ контингентов больных поступавших в ДГС.

Исследование клинико-типологических особенностей основных нозологических форм психической патологии пациентов дневного геронтопсихиатрического стационара при ПНД показало следующее. Шизофрения была выявлена у 73 пациентов. Среди них около половины (31 больной) страдали непрерывной формой шизофрении, в то время как 42 пациента приступообразно-прогредиентной формой. В группе пациентов с непрерывной формой течения заболевание протекало малопрогредиентно. В его клинических проявлениях преобладали сенестопатические, ипохондрические, фобические расстройства, а также грубые истероформные черты поведения. Среди больных приступообразно-прогредиентной шизофренией выделялись различные клинические варианты течения. Наибольшую группу составляли пациенты, заболевание у которых на протяжении всей жизни протекало в виде галлюцинаторно-бредовых и параноидных приступов. Однако, с наступлением старости происходила стабилизация и, на фоне сформировавшегося в более ранние годы шизофренического дефекта, приступы подвергались редукции. У других больных на поздних этапах развития заболевания ремиттирующее течение завершилось затяжным хронифицирующимся психозом. Обострение психических нарушений у этих больных часто возникало вследствие различного рода психогений в форме депрессивных состояний. Особую группу с приступообразно-прогредиентной формой течения заболевания составили пациенты, клиническую картину у которых определял синдром "квартирного параноида".

Маниакально-депрессивный психоз был диагностирован у 62 пациентов; у 58 из них заболевание протекало в форме депрессивных фаз, а у 4-имело биполярное течение. Наибольшую группу составили пациенты, длительно страдающие рекуррентным типом течения аффективного расстройства. Начало заболевания протекало в виде развернутых депрессивных фаз, впоследствии фазы становились менее выраженными, но более длительными, а в некоторых случаях отмечалась хронификация заболевания. У другой группы больных болезнь длительно протекала в виде амбулаторно протекающих фаз циклотимического уровня. Третью группу составили больные депрессивная фаза, у которых протекала с компонентами тревоги, ипоходрии, подавленности, страха, мыслями о скорой смерти.

Пограничные формы психической патологии были диагностированы у 43 пациентов. Среди них имелись пациенты, у которых в результате перенесенных тяжелых психогений развивались депрессивные состояния, протекавшие по типу истинных депрессивных реакций. У других состояние определялось развитием затяжных, имеющих многолетнюю продолжительность, реактивно-ситуационных депрессий. Наибольшую часть составили больные, которые были суммарно диагностированы как "динамика психопатических расстройств в позднем возрасте". Здесь наблюдались 2 ряда состояний. Первые были квалифицированы как обусловленные старением заострения характерологических черт, вторые - как формирование психопатоподобных расстройств, обусловленных "мягко" протекающим органическим процессом.

Психические расстройства сосудистого генеза были диагностированы у 23 человек. Психические нарушения в этой группе больных отличались большим клиническим многообразием. У большей части пациентов степень выраженности психоорганических изменений была относительно неглубокой. В состоянии больных преобладали симптомы, относящиеся к категории "начальной стадии церебрального сосудистого заболевания" (Э.Я. Штернберг, 1974) или статус пациента определялся как "псевдоневротическое" расстройство. Кроме указанных нарушений возникали галлюцинаторные расстройства либо в форме элементарных недифферецированных звуков, либо более сложных эпизодических вербальных галлюцинаций угрожающего характера и патологических зрительных видений. У небольшой группы больных расстройства были значительно выражены, достигая степени деменции.

Психические расстройства в результате черепно-мозговых травм были диагностированы у 19 человек. Клинические проявления выражались в виде психопатоподобных расстройств, проявлявшихся повышенной эксплозивностью с грубыми истероформными чертами поведения и брутальными аффективными реакциями или циклотимоподобных расстройств, на фоне психоорганического снижения уровня личности.

Атрофические заболевания мозга были диагностированы у 6 пациентов. Общей особенностью этих больных явилось то, что степень выраженности деменции была относительно неглубокой. Это и явилось основанием для направления больных в ДГС и попытки адаптировать их к условиям полустационара.

С учетом изученных клинических особенностей состава больных, было установлено, что ДГС при ПНД решает следующие медико-социальные задачи. В условиях полустационара во многих случаях возможно медикаментозно купировать обострения психических заболеваний и, тем самым, предотвратить направление пациента в психиатрический стационар. Другой важный аспект работы ДГС при ПНД состоит в оказании пациентам интенсивной психотерапевтической помощи для преодоления различных психотравмирующих событий и конфликтов. Наконец, на базе ДГС возможна организация различных мероприятий, направленных на профилактику социальной дезадаптации больных. Обобщая опыт работы полустационара при диспансере, удалось определить медицинские и социальные показания для направления в это подразделение пациентов. Наиболее полная медицинская помощь в нем может быть обеспечена пациентам, страдающим пограничными формами психической патологии. Из пациентов, страдающих шизофренией, наиболее успешным оказалось лечение следующих клинических вариантов этого заболеъштая". бодышх вялотекущей шизофренией с хронически развивающимися сенестопатическими и ипохондрическими расстройствами; больных приступообразной шизофренией, у которых на фоне стабилизации процессуальной динамики возникают обострения резидуальных галлюцинаторных и бредовых расстройств, или подостро развивается очередной приступ;

больных поздней шизофренией, проявляющейся синдромом "параноида жилья". Среди пациентов, страдающих аффективными психическими расстройствами эффективным оказалось лечение следующих клинических вариантов этого заболевания:-хронифицирующих депрессивных фаз, при которых у больных в результате длительного приема психотропных препаратов развивались нежелательные побочные эффекты и осложнения;-неглубоких аффективных фаз (субдепрессивных и гипоманиакальных состояний), возникновение которых требовало проведения более интенсивной терапии;-патологических реакций, возникающих у пациентов в период ремиссий в результате психо- и соматогений. Кроме того, эффективная медико-социальная помощь может быть оказана ряду больных, страдающих органическим заболеванием мозга, которое проявляется астеническим или псевдоневротическим синдромами.

Основная задача ДГС при стационаре состоит в оказании помощи пациентам в переходе от стационарного лечения к амбулаторному. Прежде всего, перевод пациентов в ДГС помогал преодолевать явления "госпитализма". Эти явления развиваются у пожилых лиц в силу свойственной им повышенной тревожности, ипохондричности, нарушению адаптационной возможности. Эти симптомы перед выпиской из стационара как правило усиливаются, появляются опасения, что после выписки может возникнуть рецидив болезни. Перевод больных на режим ДГС позволял им преодолевать отмеченные трудности. Другая проблема, которая может успешно решаться в условиях ДГС при стационаре - это перевод пациента, после завершения курса терапии, на оптимальные дозы поддерживающего лечения. Кроме того, в условиях этого ДГС может быть успешно проведено лечение некоторых клинических вариантов депрессивных состояний, которые у пожилых пациентов утрачивают очерченность фазного течения, хронифицируются и становятся затяжными. Наконец, опыт работы ДГС при стационаре показал возможность использования этой. организационной формы для лечения больных, степень выраженности психических нарушений, у которых находится как бы "на грани" необходимости направления их в психиатрический стационар.

Обобщая представленные материалы, можно заключить, что введение в геронтопсихиатрическую практику описанных моделей ДГС может значительно повысить уровень терапии функциональных психических заболеваний, а также обеспечить мероприятия направленные на профилактику обострений указанных расстройств.

Для изучения контингента психически больных позднего возраста, находящихся на стационарном лечении в работе было использовано два методических подхода. Первый - направлен на изучение геронтологического контингента больных, непосредственно находящихся на лечении в стационаре. Второй методический подход состоял в изучении больных направленных в психиатрический стационар психоневрологическим диспансером. При использовании первого методического подхода в данном разделе была реализована программа сравнительного обследования пожилых больных трех психиатрических больниц, находящихся в различных административно-территориальных регионах. Психиатрическая больница (ПБ) 15 Москвы, Тверская областная ПБ 1 и Тверская областная ПБ 2.Исследовались демографические, клинические и социальные характеристики больных, а также факторы определяющие необходимость пребывания пациента в стационаре.

Удельный вес лиц в возрасте 60 лет и старше в психиатрической больнице N 15 составил-16,1%. В Тверских стационарах он был несколько выше" по 20,6%.

Во всех больницах наблюдалось преобладание пациентов женщин. Однако если в ПБ 15 и в ТОПБ 2 соотношение мужчин и женщин приближалось к 1:3, то в ПБ 1-1:1,3. Различия между контингентами больных были отмечены и по возрастному составу. Так, в ТОПБ 1 и 2 возрастная структура больных была практически идентичной. Подавляющее большинство пациентов (более 70%) находились в возрастном периоде 60-69 лет; около 1/4 больных были в возрасте 70-79 лет и лишь единичные больные (5,6% в той и другой больнице) находились в возрасте 80 лет и старше. В тоже время, в ПБ 15 было отмечено большее "постарение" состава больных. Оказалось, что в возрасте 60-69 лет пребывает всего половина пациентов, а остальные относились к более высоким возрастным группам. Особо следует отметить высокий удельный вес лиц, находящихся в возрасте 80 лет и старше (более 19%).

При анализе клинического аспекта, во всех изучаемых стационарах, было отмечено преобладание числа больных страдающих функциональными психическими заболеваниями, в частности шизофренией. Однако, ее удельный вес в разных больницах был различным. Наименьшая доля больных шизофренией была выявлена в ПБ 15, она составила 38,4%, в ТОПБ 1-46,8%. Однако, наибольшее число больных шизофренией было отмечено в ТОПБ 2-71,8%, причем основная их часть страдала хронической формой заболевания. Пациентов, имеющих аффективную патологию в психиатрических больницах, было выявлено значительно меньше: в ПБ 15-3,9%, в ТОПБ 2-всего 0,8%, а ТОПБ 1 аффективные расстройства вообще не встречались. Органическая патология мозга, в частности деменция (сенильная и сосудистая), чаще выявлялась в московском стационаре. Так удельный вес сенильной деменции в ПБ 15 составил 17,8%, ТОПБ 1 уже 3,6%, а в ТОПБ 2 вообще 0,8%. Доля сосудистой деменции в указанных стационарах соответствовала 15,7%, 13,6% и 4,8 процентам.

Изучение частоты встречаемости различных психопатологических состояний выявило преобладание бредовых синдромов. Однако, при сопоставлении представленных данных видно, что в ПБ 15 и ТОПБ 1 эти расстройства встречались у 1/3 больных, а в ТОПБ 2 бредовые состояния определяли клиническую картину у половины пациентов. Значительные различия были также отмечены и при анализе частоты аффективных расстройств. Среди больных ПБ 15 депрессии встречались в 12,4% случаев, в ТОПБ 2-6,4%, а в ТОПБ 1-всего лишь 2,8%. Что касается лиц психическое состояние которых определялось негативными расстройствами, то были также отмечены значительные различия. В частности, наибольшее число больных в психическом состоянии которых преобладали черты шизофренического дефекта оказалось в ТОПБ 1-25,2%. В ТОПБ 2 таких больных было значительно меныпе-9,7%, а в ПБ 15 их число составило всего 3,2%. Наряду с этим, в ПБ 15 превалировали больные с явлениями психоорганических расстройств и органической деменции-34,2%. В Тверских областных ПБ 1 и 2 их было меныпе-29,2 % и 21,8%.

Анализ соматической патологии в обследованных стационарах показал, что основные тенденции распределения форм соматической патологии достаточно сходны. Во всех стационарах резко доминировала частота сердечно-сосудистых нарушений, которые занимают от 42,4% до 63,7%. Различия касались лишь только отдельных форм соматических заболеваний. Например, в ТОПБ N 1 и N 2 значительное число больных страдали заболеваниями органов дыхания: в ТОПБ 1-24,0%, а в ТОПБ N 2-15,3%, в то время как в ПБ N 15 они составляли лишь 6,4%. Различия также отмечены при анализе распределения заболеваний желудочно-кишечного тракта. В ПБ N 15 они встречались в 13,9%, в ТОПБ 1-12,8%, а в ТОПБ 2-4,8%. Отмечалась также высокая частота заболеваний урогенитальной сферы. В больнице N 15 они встречались у больных в 12,4% случаев, в то время как в больнице ТОПБ N 1 и N 2 они составляли лишь 4,4% и 2,4%.

Исследование социальных факторов выявило четкую тенденцию, указывающую на взаимосвязь между регионом проживания больных и уровнем их социального статуса. Наиболее высокие показатели были отмечены в Москве, а наиболее низкий уровень отмечался у лиц проживающих в г. Калязин Тверской области. У больных проживающих в Твери социальные показатели занимали промежуточное положение. Это, в частности, касалось такого фактора как "благоприятные жилищные условия". В ПБ 15 таких больных было 74,7%, в ТОПБ 1-54,4%, а в ТОПБ 2-всего 32,3%. Удельный вес больных, у которых отсутствовало собственное жилье, соответственно изменялся в обратной последовательности. В ПБ 15 их доля составила 1,1%, ТОПБ 1-29,6%, а ТОПБ 2-41,1%. При изучении семейного положения наиболее благоприятные условия были выявлены у пациентов Московского стационара. Удельный вес одиноких лиц в ПБ 15 составил-31,3%, в то время как в ТОПБ 1-64,0%, а ТОПБ 2-51,6%. Обратная тенденция обнаружена в отношении семейного статуса больных проживающих с родственниками первой степени родства. В ПБ 15 их удельный вес составил 59,4%, ТОПБ 1-24,0%, ТОПБ 2-всего 14,5%. Наряду с этим, в обратном порядке возрастал удельный вес больных проживающих с дальними родственниками или посторонними лицами. В ПБ 15 такие больные составляли всего 9,3%, ТОПБ 1-12,0%, ТОПБ 2-33,9%.

Специально анализировался вопрос о факторах определяющих необходимость пребывания больных в психиатрическом стационаре. Так удельный вес больных нуждающихся в полном обслуживании в ПБ 15 составил 16,0%, в ТОПБ 1-12,4%, в ТОПБ 2-1,6%, что вызвано преобладанием числа дементных больных и влиянием различий в возрастном составе пациентов. Также были выявлены различия по такому показателю как невозможность выписки в силу отсутствия собственного жилья. Здесь была прослежена уже отмеченная закономерность: по мере "урбанизированное" пациентов заметно уменьшался удельный вес лиц не имеющих жилья.

Обобщая сравнительные данные трех больниц, видно, что в разных регионах проживания больных прослеживаются значительные различия по ряду показателей. К их числу относятся демографические (возрастные показатели), а также нозологические и синдромальные характеристики. Кроме того, имеются различия в социальном статусе пациентов, в зависимости от региона проживания. Отмеченные различия указывают прежде всего на тот факт, что организация стационарного обслуживания не должна следовать жесткой однообразной модели стационарной помощи больным пожилого и старческого возраста и при ее создании необходимо учитывать особенности регионов.

При оценке полученного материала нами был выявлен важный фактор, существенно влияющий на деятельность геронто-психиатрических отделений стационара - тенденцию к "оседанию" лиц пожилого и старческого возраста в психиатрических больницах Твери и тверской области. Как известно, накопление гериатрических больных в психиатрических стационарах обусловлено разными причинами. Это связано и с общей тенденцией поздних психозов к затяжному, хроническому течению и отягощенностью геронтологических больных коморбидными соматическими заболеваниями, а также наличием во многих случаях, характерных для позднего возраста, неблагоприятных социально-бытовых условий. Как возможные предикторы длительности пребывания пациентов в психиатрических больницах имеют значение определенные клинические состояния: деменции, депрессии, состояния сложного психоза. Феномен "оседания" больных старческого возраста в психиатрических больницах усугубляется еще отсутствием специализированной внебольничной геронто-психиатрической службы, которая могла бы содействовать адаптации этих больных к проживанию в общем населении. При изучении больных, "осевших" в психиатрических больницах мы выделили группы лиц, находящихся в стационаре непрерывно 5 и более лет. При проведении одномоментной регистрации в ТОПБ 1 из 250 больных старческого возраста к категории "осевших" было отнесено 69 (27,6%), а в ТОПБ 2 из 124 больных-25 (20,2%).

При распределении больных по полу в ТОПБ 1 число мужчин составляло более 60%, а женщин - менее 40%. В ТОПБ 2 отмечалось резкое преобладание женщин-80%, а мужчин-20%. Анализ возрастного аспекта показал, что в ТОПБ 1-76,8% пациентов составляли лица до 70 лет, в ТОПБ 2 таких пациентов было 60,0%. Распределение больных в соответствии с длительностью пребывания показало, что в ТОПБ 1 явно преобладал удельный вес лиц находящихся в стационаре от 5 до 20 лет. Их суммарное количество составило более 70% от числа всех "осевших". В ТОПБ 2 основную часть составили пациенты с длительностью пребывания от 20 лет и более. В нозологическом плане подавляющее число больных "осевших" в стационарах страдали шизофренией, причем в ТОПБ 1 они составили 65,2%, а в ТОПБ 2-52,0%. Значительная часть пациентов страдала резидуальными проявлениями после перенесенного инфекционного заболевания мозга, эпилепсией, а также олигофренией. Их удельный вес в ТОПБ 1 составил 27,5%, а ТОПБ 2-40,0%. Выделяется небольшая группа пациентов, страдающих травматическим поражением мозга. Эти больные в ТОПБ 1 составили 7,3%, а в ТОПБ 2-8,0%. Наряду с этим, было выявлено, что из всего массива больных "осевших" в обеих больницах лишь у 25,7% пациентов психический статус определялся продуктивными психопатологическими расстройствами, выражавшийся в основном состоянием хронического бреда. Психический статус остальных пациентов характеризовался дефицитарными симптомами в форме шизофренического дефекта-44,5% и органического снижения личности или органического дефекта, различной степени тяжести-29,8%. Были изучении особенности социально-бытовых условий, которые играли важную роль в "оседании" больных. Анализ социального статуса пациентов обоих стационаров выявил, что у 34,0% больных жилищные условия были оценены как благоприятные. У 9,6% такие условия были оценены как неблагоприятные. А у 56,3% пациентов отсутствовало какое-либо жилье вообще. При оценке наличия семьи в стационарах доминировали больные, которые проживали в одиночестве: в ТОПБ 1 их было 65,2%, а в ТОПБ 2-80,0%.

Обобщая все представленные данные, можно выделить характерную клинико-социальную характеристику больных "осевших" в психиатрических больницах на многие десятилетия. В клиническом плане это пациенты находились в состоянии резидуума, вследствие перенесенного в прошлом галлюцинаторно-бредового эндогенного процесса на фоне шизофренического дефекта, а также перенесшие инфекционно-интоксикационный психоз, травму мозга или страдающие олигофренией и эпилептическим слабоумием. Среди них полностью исключались те больные, у которых природа заболевания была связана с прогредиентао протекающим органическим процессом (церебро-васкулярным или атрофическим). Другое важное обстоятельство-наличие соответствующего социального статуса: очевидное преобладание социально неустроенных лиц, которые не имели жилья для проживания и у которых отсутствовали родственники.

В московской ПБ 15 явление "оседания" больных выявлено не было. Этому способствовало 2 фактора. Наличие у больных более благоприятных социальных условий и возможность перевода в загородные психиатрические стационары тех пациентов, которые выявляли тенденцию к "оседанию" в стационаре. Мы специально провели анализ отмеченных нами факторов. При оценке социального положения пациентов этой больницы было отмечено, что из 281 больных у 210 человек (74,7%) были благоприятные жилищные условия. Неблагоприятные жилищные условия были выявлены у 68 человек (24,2%). Лишь у 3 человек (1,1%) жилья не было. Более половины пациентов этого стационара-167 человек (59,4%) имели близких родственников, 26 больных (9,3%) имели дальних родственников и лишь менее 1/3 (31,3%) были одиноки. Между тем, среди больных московского стационара встречались случаи хронического течения психического заболевания, при которых пациенты не могли быть выписаны даже при наличии благоприятных социальных условий. Такие больные во избежание их оседания в городской больнице переводились в специальные загородные больницы, профилированных для длительного пребывания пациентов. Таких пациентов было 94 человека. Нозологическое распределение показало, что 73 человека (77,6%) страдали непрерывной и протекающей неблагоприятно приступообразной формой шизофрении. 12 больных (12,8%) переводились с диагнозом олигофрения. Остальные 9 человек (9,6%) имели различные формы органической психической патологии, в том числе алкоголизм, травматическое поражение головного мозга. При анализе синдромальных проявлений оказалось, что у 56 человек (59,5%) психический статус определялся стойкими бредовыми и аффективно-бредовыми состояниями. У 21 человека (22,3%) преобладали грубые психопатоподобные расстройства. Два пациента (2,1%) имели проявления выраженного шизофренического дефекта. Среди группы лиц обобщено обозначенной как психическая патология органической природы были больные с явлениями деменции-6 больных (6,4%) и алкогольной деменцией-3 пациента (3,2%).

Для определения реальной потребности отдельных категорий психически больных в стационарном виде помощи был проведен анализ 130 пациентов, геронтопсихиатрического кабинета ПНД стационированных в течении одного года в психиатрические больницы. На стационарное лечение были направлены пациенты с различными формами психических заболеваний. Однако их соотношение было различным. Наибольший удельный вес составили больные шизофренией-37,7%. На 2-ом месте оказались пациенты, страдающие сосудистой деменцией-25,4%. На третьем - лица, имеющие аффективные психозы-11,5%. Пограничные психические расстройства (куда были включены психопатии, неврозы, психогении) были представлены в 7,7% случаев. Обращает на себя внимание, что наименьшую долю составили больные с инволюционным параноидом - 5,4% и алкогольной деменцией - 3,1%. Оказалось, что из общего числа пациентов, направленных в психиатрический стационар 76 человек (58,4%) состояли в группе диспансерного учета, а 54 (41,6%)-в группе консультативного наблюдения. Из числа больных, состоящих на диспансерном учете, в психиатрический стационар предпочтительно направлялись лица страдающие функциональными психическими заболеваниями (шизофрения, МДП, инволюционный параноид) - 65 человек (85,5% от числа стационированных в "диспансерной" группе). Эта группа состояла из больных, страдающих хронически протекающими психическими заболеваниями, сохраняющими высокий риск возникновения рецидивов и экзацербации затяжных психотических состояний. Между тем, среди госпитализированных в группе "консультативного" наблюдения преобладали лица, страдающие заболеваниями органической природы-39 пациентов (72,2%). У этих лиц была диагностирована деменция. Таких больных направляли в психиатрический стационар либо для медикаментозной коррекции поведения, либо госпитализация была вызвана необходимостью проведения медицинского обследования и оформления документации для последующего перевода пациента в психоневрологический интернат.

ВЫВОДЫ

1.0 Анализ деятельности психиатрических стационаров и созданных в экспериментальном порядке подразделений для внебольничного обслуживания психически больных пожилого и старческого возраста показал следующее.

1.1 Эффективная медицинская и медико-социальная помощь психически больным позднего возраста может быть обеспечена лишь при создании внутри психиатрических служб системы подразделений геронтопсихиатрического профиля: геронтопсихиатрический стационар - геронтопсихиатрический полустационар

геронтопсихиатрический кабинет психоневрологического диспансера.

1.2. Проведенный анализ позволил определить демографические, клинические и социальные особенности геронтопсихиатрических контингентов больных, нуждающихся в оказании специализированной стационарной, полустационарной и амбулаторной помощи.

1.3. Проведенный анализ деятельности геронтопсихиатрических стационарных, полустационарных и амбулаторных подразделений позволил определить первоочередные мероприятия, необходимые для улучшения качества медицинского обслуживания психически больных позднего возраста.

2.0 Создание геронтопсихиатрического кабинета позволяет выделить диспансерный контингент психически больных в группу специального наблюдения и обслуживания. Анализ опыта работы геронтопсихиатрического кабинета позволил выявить различные особенности обслуживаемых больных и определить основные принципы его деятельности.

2.1. В группу динамического наблюдения в геронто-психиатрическом кабинете следует включать психически больных соответствующих не только основным клиническим критериям, но и лиц, у которых имеются тяжелые соматические заболевания, особо неблагоприятные социально-бытовые условия проживания, а также пациентов находящихся в сверх позднем возрасте.

2.2. Как показали наблюдения, на протяжении 10 лет, отмечалось "постарение" состава больных находящихся на динамическом наблюдении в геронтопсихиатрическом кабинете за счет увеличения числа лиц позднего возраста и уменьшения числа пациентов более молодых возрастных категорий. По количественному составу группы больных функциональными психозами и психическими заболеваниями органической природы приблизительно одинаковы. Среди больных функциональными психозами наибольшее число составляют больные шизофренией (более 70%), пациенты с аффективными расстройствами составили около 30%. Среди больных с психическими расстройствами органической природы наибольшее число составляют больные церебральной сосудистой патологией (около 60%), лица страдающие атрофическим заболеванием мозга -более 21%.

2.З. Особым разделом работы геронтопсихиатрического кабинета является обслуживание пациентов, относящихся к группам повышенного риска психической дезадаптации. К их числу относятся:

1) больные, психическое состояние которых отличается неустойчивостью, когда существует вероятность рецидива заболевания или совершения асоциальных поступков;

2) больные, которым при проведении медикаментозной терапии назначают новые препараты;

3) больные, испытывающие трудность самостоятельного передвижения;

4) больные, проживающие в условиях внутрисемейных конфликтов. Эффективной формой обслуживания этой группы пациентов, наряду с посещением их по месту проживания, является "телефонное патронирование".

3.0 Проведенное детальное клинико-инструментальное диагностическое обследование группы больных, впервые обратившихся в геронтопсихиатрический кабинет ПНД (158 наблюдений), показало наличие коморбидной отягощенное™ соматическими заболеваниями в 99,4% наблюдений. Использование компьтерно-томографического исследования выявило значимые для более точной диагностики признаки нарушений мозга не только у пациентов, страдающих заболеваниями органической природы (в 100% наблюдений), но и у 1/3 больных имеющих функциональные психические нарушения. Это свидетельствует о необходимости организации в амбулаторных геронтопсихиатрических подразделениях проведения больным комплексного сомато -неврологического обследования, включая современные методы инструментального исследования мозга.

4.0 Проведенный анализ деятельности двух основных моделей геронтопсихиатрических дневных стационаров (ДГС при ПНД и ДГС при круглосуточном стационаре) показал отличие клинико-нозологической структуры посещающих их больных, а также различие стоящих перед ними терапевтических и реабилитационных задач.

5.0 Обобщение опыта работы ДГС при ПНД позволило определить медицинские и социальные показания для направления в это подразделение пациентов, относящихся к различным клинико-нозологическим группам.

5.1 Наиболее полная медицинская и социальная помощь может быть обеспечена пациентам, страдающим пограничными формами психической патологии.

5.2 Из пациентов страдающих шизофренией наиболее успешным оказалось лечение следующих клинических вариантов этого заболевания:

1) больных вялотекущей шизофренией с хронически развивающимися сенестопатическими и ипохондрическими расстройствами;

2) больных приступообразной шизофренией, у которых на фоне стабилизации процессуальной динамики возникают обострения резидуальных галлюцинаторных и бредовых расстройств, или подостро развивается очередной приступ;

3) больных поздней шизофренией, проявляющейся синдромом "параноида жилья".

5.3 Среди пациентов, страдающих аффективными психическими расстройствами, эффективным оказалось лечение следующих клинических вариантов этого заболевания:

1) хронифицирующиеся депрессивные фазы, при которых у больных в результате длительного приема психотропных препаратов развивались нежелательные побочные эффекты и осложнения;

2) неглубокие аффективные фазы (субдепрессивные я гипоманиакальные состояния), возникновение которых требовало проведение более интенсивной терапии;

3) патологические реакции, возникающие у пациентов в период ремиссий в результате психо- и соматогений.

5.4 Эффективная медико-социальная помощь может быть оказана ряду больных позднего возраста, страдающих органическим заболеванием мозга, которое проявляется астеническим или псевдоневротическим синдромами.

6.0 Обобщение опыта работы ДГС при психиатрическом стационаре позволило определить медицинские и социальные показания для перевода пациентов из круглосуточного стационара на режим полустационара.

6.1 На режим дневного стационара целесообразно временно переводить пациентов пожилого возраста завершающих лечение в круглосуточном стационаре у которых перед выпиской возникла свойственная пожилым лицам тревога, амбивалентность, неуверенность в возможности адаптироваться к проживанию дома без повседневного врачебного наблюдения.

6.2 Целесообразно временно переводить на режим дневного стационара пациентов, у которых возникли трудности перехода с интенсивного стационарного лечения на амбулаторную поддерживающую терапию.

7.0 Проведенное сплошное обследование психически больных пожилого и старческого возраста, находящихся на стационарном лечении в 3-х психиатрических больницах (Московская ПБ N 15, Тверская ОПБ N 1 и N 2) показало, что геронтологический контингент составляет от 16% до 20% от общего числа больных этих стационаров.

7.1 Анализ клинических особенностей стационарных больных показал, что от 50 до 70% из них страдали функциональными психозами. Причем, у большей части пациентов была диагностирована хроническая шизофрения.

7.2 В геронтологических отделениях геронтопсихиатрических больниц выявлена тенденция к "оседанию" пациентов. Причиной этого являлось неблагоприятное течение психического заболевания и неблагоприятные социально-бытовых условия. Проблему этих больных можно решать либо путем создания внутри больницы особых отделений по типу общежитии, либо перевода этих лиц в стационарные учреждения министерства социальной защиты.

Список работ опубликованных по теме диссертации

1. Клинико-эпидемиологическое исследование аффективных психозов позднего возраста. //Материалы III республиканского съезда невропатологов, психиатров и наркологов Грузии.-Тбилиси, 1987,- с. 514-516. (в соавт. с Пятницким А.Н., Телешовой B.C., Яковлевой О.Б.)

2. Новая форма амбулаторной медико-социальной помощи психически больным старческого возраста. //V Всесоюзный с"езд геронтологов и гериатров.-Киев, 1988,- с. 331. (в соавт. с Концевым В.А., Щириной М.Г., Телешовой Е.С.).

3. "Телефонный Патронаж" геронтопсихиатрических больных. //Советская медицина, 1989, N 1, с. 58-60. (в соавт. с Концевым В.А., Ястребовым B.C.).

4. Принципы работы геронтопсихиатрического кабинета в структуре районного психоневрологического диспансера. //Вопросы социальной и клинической психиатрии и наркологии.-М., 1989,-с. 81-84. (в соавт. с Шагинян Г.Н., Ястребовой М.В.).

5. Вопросы организации специализированной внебольничной геронтопсихиатрической помощи психически больным старческого возраста. //"Психопрофилактика, психотерапия и организация помощи больным с пограничными состояниями" .-М.-Витебск. 1989,-с. 106-108. (в соавт. с Телешевой Е.С., Гусевой О.А.).

6. Опыт работы геронтопсихиатрического полустационара. //Журн. Советская медицина, 1990, N 4,-с. 42-43.

7. Анализ первичных обращений в геронтопсихиатрический кабинет районного психоневрологического диспансера.-Томск. 1990,-с. 121-122. (в соавт. с Ястребовой М.В.).

8. Деятельность дневного геронтопсихиатрического стационара в структуре районного психоневрологического диспансера. //Журн. невропатол. и психиатр., 1990, N 11,-с. 86-89. (в соавт. с Щириной М.Г., Шишиной Т.О., Телешевой Е.С).

9. Вопросы стационарной геронтопсихиатрической помощи и влияние психосоциальных факторов на частоту госпитализации. //"Вопросы геронтопсихиатрии". Минздрав СССР. АМН СССР. ВНЦПЗ АМН СССР.М, 1991,-с. 122- 129. (в соавт. с Зозулей Т.В., Телешевой Е.С.).

10. Клинико-эпидемиологическая характеристика диспансерного контингента психически больных пожилолго и старческого возраста. //Журн.невропатол. и психиатр., 1991, N 9,-с. 37-41. (в соавт. с Щириной М.Г., Зозулей Т.В.).

11. Внебольничное отделение геронтопсихиатрической помощи в структуре районного психоневрологического диспансера. //В сборнике "Проблемы "нестеснения" в современной психиатрии". М., 1991,-с. 75-78. (в соавт. с Концевым В.А.).

12. A Kliniko-epidemiological Analysis of the Incidence of Mental Disorders in Old Age. //Book of Abstracts. Fift congress of the international psychogeriatric association.(IPA). Rome, Italy, August 18-23, 1991. (With M.G.Shchirina).

13. Магнитно-резонансная томография в диагностике заболеваний головного мозга. НИИ клинической психиатрии НЦПЗ РАМЫ. Москва, 1992, //Медицинская радиология, N 2,-с. 28-33. (в соавт. с Вавиловым С.Б., Кнориным Э.А., Пушкиной Е.А., Архангельским В.А., Никофорук Н.М., Баевым А.А., Дабаговым А.Р., Лаврентьевым Н.А., Фоменковым С.А.).

14. Некоторые клинико-экономические аспекты медицинской помощи психически больным позднего возраста. //Журн.Социальн. и клиническая психиатрия, 1993, N 3,-с.79.

15. Современные проблемы финансирования клинического стационара психиатрического профиля. //Журн. Социальн. и клиническая психиатрия, 1993, N 3,-с. 80-81. (в соавт. с Мазурским М.Б.).

16. The Structure of Mental Pathologi in Primari Erderls Patients (A Klinico-epidemiological Studi). //Sixth congress of International Psychogeriatric Association. Berlin, September 5-10, 1993, Abstract Book, p.150.

17. Endogenous Psychoses in The Late Age.(Demographic and Clinical Aspects). //Sixcth Congress of International Psychogeriatric Association.Berlin, September 5-10, 1993, Abstract book, p. 157. (With M.G.Shchirina).

18. О совершенствовании диспансерного учета психически больных позднего возраста. //Журнал невропатол. и психиатр. 1993, N 5,-с. 100-104. (в соавт. с Огневым).

19. Медикаментозная терапия психически больных позднего возраста в амбулаторных условиях. //Международная конференция "Современные методы биологической терапии психических заболеваний" памяти Г. Я. Авруцкого. (в соавт. с Огневым А.Е.).

20. Clinical-epidemiological Studi of depressive in Old Age. //International Conference on Aging, Depression and Dementia. Graz, 1994, Abstract Book, p.26.

21. Структура психической заболеваемости лиц позднего возраста впервые обратившихся в психоневрологический диспансер. //Журн. социальная и клин. психиатрия, N 1,1994,-с. 50-54.

22. Клинико-социальная структура геронтологического контингента больных психиатрического стационара. //Журн. невропатолог, и психиатр. N 1, 1995,-с. 86-89. (в соавт. с Виноградовой Р.Н., Ашуровым Т.Х.);

23. Конференция памяти Э.Я. Штернберга. Журн. невропатолог. и психиатр., 1995, N 1,-с. 107. (в соавт. с ВА.Концевым).

24. Klinicosocial characteristic of elderly patients having long-term care in a mental Hospital. //Abstracts III European Congress of Gerontology 30 August-1 September 1995. Netherlands Institute of Gerontology (NIG). Utrecht, 1995 (With Kontzevoy, V.A.,Vinogradova R.N.AshurovT.H.).

25. Клинико-эпидемиологический анализ больных старших возрастных групп психиатрического стационара. Материалы XII с"езда психиатров России, М., 1995,-с. 124-125. (в соавт. с Виноградовой Р.Н., Бабановым В.Г.).

26. Clinical-epidemiological Studi of depressive Patients in Old Age. //International Conference on Aging, Depression and Dementia. Graz. Proceedings. Veriag Wilhelm Maudrich-Wien. Munchen. Bern. 1995, p.233-236.

27. A Gerontopsychiatric Day-Hospital: 5 Year Experience of Work. //Abstracts of the X World Congress ofPsychiatry.Madrid.August 23-28, 1996, Vol. 2, p. 198.

28. К проблеме "оседания" психически больных позднего возраста в психиатрических стационарах. //Журн.невропатолог. и психиатр. 1996, N 4,-с. 90-92. (в соавт. с Виноградовой Р.Н., Бабановым В.Г., Ашуровым Т.Х.).

29. Анализ пятилетней эксплуатации МР-томографа "ОБРАЗ-1" в НЦ психического здоровья РАМН. М., 13-14 марта 1996,-с. 7-8.

30. Депрессии в старости и МКБ-10. //В кн. "Депрессии и коморбидные расстройства" под ред. А.Б. Смулевича. М., 1997,-с. 289. (в соавт. с Медведевым А.В., Валовой О.А.).

31. Дневной геронтопсихиатрический стационар: анализ 5-летней деятельности. //Журн. неврология и психиатр. 1997, N 3, с. 57-60. (в соавт. с Огневым А.Е.).

32. First Sustained Depressive States in the Elderly. //J. ofAssociat ofEur.Psychiatry. 1997, Vol.12. Suppl.2, p. 205s (With M.G.Shchirina).

33. Две модели геронтопсихиатрического дневного стационара. Конференция АМН РФ, НЦПЗ РАМН. М. 1997,-с. 61-62.

34. Принципы психофармакотерапии геронтологических пациентов в психиатрических больницах. Челябинск. 1997,-с. 88-89.

35. Две модели дневного стационара для психически больных позднего возраста. //Журн. неврологии и психиатрии. 1998, N 7.-с. 40-42.

36. Клинико-социальная характеристика больных шизофренией позднего возраста в психиатрических стационарах. //В кн. "Шизофрения и расстройства шизофренического спектра" под ред. А.Б. Смулевича. М., 1999, стр. 344-347.

37. Клиническая характеристика и эффективность лечения пациентов дневного геронтопсихиатрического стационара. //Журн. неврологии и психиатрии. 1999, N 2,-с. 43-46.

38. Характеристика госпитализированных психически больных позднего возраста, относящихся к различным формам диспансерного наблюдения. //Журн. неврологии и психиатрии. 1999, N 7,-с. (в соавт. с Огневым А.Е.).

39. Территориальный геронтопсихиатрический центр как специализированная форма медико - социальной помощи. //Журн. социальная и клин. психиатрия, 1999, N 4-(в соавт. с Зозулей Т.В.).

40. Проблема сомато-неврологического обследования больных геронтопсихиатрического кабинета психоневрологического диспансера. //Журн. неврологии и психиатрии (в соавт. с Медведевым А,В.). Сдано в печать.