english version
Основан в 1944 году

Разделы:




Яндекс.Метрика
Антропов Юрий Федорович

АНТРОПОВ Юрий Федорович

ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ
(клиника, динамика и дифференцированное лечение)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени  доктора медицинских наук

 

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Психосоматические расстройства (ПСР) — нарушения функций органов и систем, обусловленные психогенными нарушениями, занимают все большее место в заболеваемости детско-подросткового населения, составляя, по данным некоторых исследователей, от 10 до 40% из числа обращающихся за медицинской помощью детей и подростков (S ai ield В. e  a!.. I980; Исаев Д.Н.,1987 и др.) . При этом часто отмечается недостаточная эффективность обычно применяемого симптоматического лечения, что приводит к усложнению и хронизации ПСР.

Большое значение, наряду с медицинским, имеет также социальный аспект проблемы — выраженное дезадаптирующее влияние ПСР с частыми обострениями и госпитализациями, а иногда и ранней инвалидизацией.

К настоящему времени этой проблеме посвящено большое количество работ, в основном, зарубежных исследователей, последователей З.Фрейда (Adier А.,1928; Freud A.J936; Ribble M.,1955; Spi z R.,1957; Sperling M.I 978; Оудсхоорн Д.П.,1993; Kreisler L.,1994 и др.), изучавших психогенные соматические расстройства у детей, исходя из основных положений психоанализа, и в качестве лечения рекомендовавших только психотерапевтическое воздействие.

В отечественной практике это направление, в основном, развивалось из идей нервизма с определенными достижениями в разработке проблемы ПСР. В числе психогенно обусловленных рассматривались расстройства пищеварения, сердечно-сосудистого аппарата, дыхательного, двигательной сферы, нарушения кожных покровов (Майзель И.Е.,Симсон Т.П.,1928), а также отдельные функциональные нарушения — системные неврозы (Симеон Т.П., 1958; Сухарева Г.Е.,1959; Ковалев В.В.,1979; Буянов М.И.,1995 и др.). Последние десятилетия в плане психосоматических взаимоотношений рассматривался другой аспект проблемы — скрытые, маскированные депрессии, соматические проявления которых могут охватывать практически все органы и системы ( oolan J.M.,1962: Lesse S.,1968,1981; Nissen G.,1971,1975,1982; Иовчук Н.М., 1985,1992; Мамцева В.П., 1988; Северный А.А., 1987 и др.).

В  результате  проведенных  специалистами  различного  профиля исследований установлено, что в основе соматических (вегетовисцеральных) нарушений лежат эмоциональные расстройства — тревога и депрессия (Вальдман А.В., 1972; Губачев Ю.М.,Стабровский Е.М.,1981: Вейн A.M. и др. .1981,1991; Тополянский В.Д.,Струковская М.В.,1986; Северный А.А. и др.).

Вместе с тем до сих пор не уточнены отдельные характеристики депрессии: причины, степень клинической выраженности и особенности, определяющие возникновение соматических нарушений у детей и подростков.

Также остаются неразрешенными вопросы, касающиеся роли возраста в возникновении, клиническом оформлении и динамике ПСР, отдельных генетических (психопатологическая и психосоматическая наследственность, личностные особенности детей и родителей), церебрально-органических (патология беременности и родов, тяжелые заболевания, травмы) и психосо­циальных ( патология воспитания, психотравмирующие воздействия) факторов.

Отсутствуют определенные данные о характере и особенностях аффективных расстройств, лежащих в основе ПСР, классификации депрессий, необходимые для патогенетически обоснованного лечения.

В связи с актуальностью как медицинского, так и социального аспектов проблемы ПСР необходимо подчеркнуть значимость их разработки не только в практическом направлении — клиника, динамика и терапия, но и теоретическом —уточнение особенностей патогенеза с обоснованием терапевтических и реабилитационных подходов.

 

ЦЕЛЬЮ  ИССЛЕДОВАНИЯ  является  комплексное  сравнительно-возрастное изучение психосоматических расстройств в детском возрасте, на основе онтогенетического принципа их формирования, с описанием клинических проявлений,   уточнением   этиологии,   факторов   риска   и   разработкой дифференцированного лечения и профилактики.

Задачи исследования:

1) описать начальные проявления и последующие этапы развития психосоматических расстройств в детском и подростковом возрасте;

2)  уточнить  роль  депрессии   в  генезе     психосоматических (психовегетагивных) нарушений различной локализации;

3) провести типологизацию депрессивных расстройств с установлением их нозологической принадлежности, степени выраженности и клинических особенностей на основе клинико-психопатологического исследования;

4) установить характер воздействия биологических (наследственных, церебрально-органических) и психосоциальных факторов, а также возраста на формирование и динамику психосоматических расстройств;

5) разработать и внедрить в лечебную практику общесоматических и психиатрических детских учреждений патогенетически обоснованные методы терапии больных с психосоматическими расстройствами.

Научная новизна.

В настоящей работе, впервые включающей сравнительно-возрастное комплексное динамическое клинико-психопатологическое изучение ряда психосоматических расстройств, на репрезентативной группе больных, разработана   новая,   основанная   на   системном   подходе,   клинико-онтогенетическая концепция возникновения ПСР у детей и подростков.

Описаны начальные проявления и этапы динамики ПСР    в пищеварительной системе, кожных покровах, двигательной, эндокринной системах и в виде алгических (цефалгии, миалгии, кардиалгии) проявлений, в различные возрастные периоды.

Впервые   установлены   критерии   перехода   непатологических (вегетососудистых)   форм   соматического   сопровождения   эмоций   в патологические (психовегетативные) формы — психосоматические нарушения.

На основе динамического клинико-психопатологического изучения детей и подростков с функциональными нарушениями в различных органах и системах выявлены факторы риска, позволяющие дать прогноз течения ПСР.

Разработана   типология   депрессивных   нарушений,   предложена классификация обусловленных ими соматических расстройств, описана специфичность, возрастные особенности и клинические варианты ПСР, их связь с патологической (конституциональной и церебрально-органически измененной) почвой, морфо-функциональными особенностями висцеральных систем, а также психосоциальными воздействиями.

Практическая значимость полученных результатов.

Практическая ценность выполненной работы заключается в расширении представления врачей — детских психиатров и педиатров — о значимости депрессивных нарушений в развитии распространенной,  практически недостаточно изученной группы  ПСР, проявляющихся преимущественно соматическими (вегетативно-висцеральными) расстройствами.

Предложена методика обследования детско-подросткового контингента на основе разработанной "Карты обследования детей и подростков с психосоматическими расстройствами".

Определены критерии ранней диагностики эмоциональных расстройств в структуре ПСР, дифференцирование их на различных этапах онтогенеза.

Уточнена роль депрессии различного генеза, а также наследственных, биологических и психосоциальных факторов риска возникновения и формирования ПСР у детей и подростков.

Сформулированы   принципы   комплексного  дифференцированного лечения,   включающего,   наряду  с  симптоматической,   использование психофармакологических   и   психотерапевтических   средств,   а  также профилактики ПСР на ранних возрастных этапах.

Разработана эффективная методика терапии ПСР с помощью комплекса средств:    антидепрессантов как растительного происхождения, так и синтезированных, а также ноотропов, транквилизаторов и нейролептиков. существенно дополняющая арсенал детских психиатров и педиатров.

Предложены некоторые подходы в семейной и рациональной психо­терапии, направленные на нормализацию интерперсональных связей и оказы­вающие лечебное и профилактическое воздействие на детей и подростков с ПСР.

Положения, выносимые на защиту.

I. Возникновение психосоматических расстройств      в    детско-подростковом возрасте связано с периодом онтогенеза, морфо-функциональным состоянием, слабостью и перенапряжением отдельных органов и систем, их врожденной или приобретенной неполноценностью, преимущественным характером психического (аффективного) реагирования, а также личностными особенностями детей и подростков.

2. Психосоматические расстройства у детей и подростков в виде функциональной патологии различных органов и систем обусловлены аффективными нарушениями в виде слабо и умеренно выраженной депрессии невротического уровня различного (психогенного, соматогенного, эндогенного) происхождения. Клиническая картина ПСР включает аффективные проявления и   вегетативно-висцеральные   дисфункции   при      преимущественной представлен ности   последних. Соотношение аффективных и соматических нарушений в клинической картине психосоматических (психовегетативных) расстройств подчиняется принципу   обратной зависимости — при большей представленности соматических депрессивные проявления отступают на второй план и наоборот — при значительной выраженности депрессивных нарушений менее выражены соматические.

3. Клинические проявления депрессивных состояний в структуре психосоматических расстройств имеют определенные различия, связанные с преобладающим депрессивным аффектом, что позволяет типологизировать депрессию   с   выделением   астенического,   тревожного,   тоскливого, астенотревожного и тревожно-тоскливого вариантов. Наиболее часто встречаются типологические варианты депрессии с преобладанием тревожного компонента синдрома.

4. Динамика психосоматических расстройств у детей и подростков чаще характеризуется определенной этапностью. На первом этапе проявлениями психосоматических расстройств чаще являются кратковременные аффективные реакции с неразвернутыми кратковременными вегетососудистыми нарушениями в одной или нескольких висцеральных системах. На втором этапе отмечается увеличение  частоты  и  дальнейшее     нарастание  выраженности  и продолжительности  депрессивных  расстройств  с  более устойчивыми нарушениями функций различных    систем, частично подтвержденных параклинически, и возникновением психосоматических (психовегетативных) состояний. Третий этап — дальнейшее развитие вегетативно-висцеральны? нарушений чаще с фиксацией в одной из систем и   трансформации функциональных    нарушений    в    органические    и    становлениек психосоматического заболевания.

5. Новый комплексный дифференцированный терапевтический подход на основе учета типологии, степени выраженности и генеза   депрессивных расстройств, а также биологических и психосоциальных  факторов риска возникновения  депрессий с использованием наряду с симптоматическими средств с антидепрессивной направленностью действия является адекватным методом лечения детей и подростков с психосоматическими расстройствами. Применение антидепрессантов и других психотропных средств статистически достоверно повышает эффективность терапии психосоматических расстройств в детско-подростковом возрасте в сравнении с симптоматической терапией.

Апробация результатов работы, внедрение, публикации.

Материалы диссертации доложены:

— на научно-практической конференции "Школьная дезадаптация: эмоциональные и стрессовые расстройства у детей и подростков". — Москва, 1995;

— на международной научно-практической конференции памяти К.С.Лебе­динской.— Москва, 1995;

— на 4 — ой конференции "Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей". — Москва, 1996;

— на кафедре детской и подростковой психиатрии и психотерапии Российской медицинской академии последипломного образования (чтение лекций на курсах усовершенствования), 1997;

— на Международной конференции психиатров. — Москва, 1998;

— на 5 — ой конференции "Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей". — Москва, 1998;

— на Ученом совете Научного центра психического здоровья РАМН 23 апреля 1998 года;

— на международном симпозиуме "Актуальные вопросы детской черепно-лицевой хирургии и нейропатологии." — Москва, 4-5 июня 1998 года;

— на   клинической конференции врачей Республиканской детской клинической больницы. — Москва, 19 октября 1998 года;

— на конференции с международным участием "Новые подходы к диагностике и лечению аффективных расстройств" 27-29 октября 1998 года, Москва;

— на межотделенческой конференции НЦПЗ РАМН 25 декабря 1998 года.

 

Разработанные методы дифференцированной терапии внедрены в Республиканской детской клинической больнице, на кафедре детской, подро­стковой психиатрии и психотерапии Российской медицинской академии после-дипломного образования, в детском отделении Московской областной психиат­рической больницы, в детском отделении Хабаровской городской психиат­рической больницы, в амбулаторной практике детских психиатров г.Москвы.

Публикации материалов исследования. Основные положения исследования содержатся в 32 опубликованных работах, из них 2 методические рекомендации и 1 монография, список которых приводится в конце реферата.

Структура и объем работы.

Основной текст диссертации изложен на 234 машинописных страницах. Диссертация состоит из введения, шести глав, включающих обзор литературы, характеристику материала и используемые методы, результаты собственного исследования с клиническими иллюстра­циями (5), сравнительный анализ показателей и эффективности терапии, заключения и выводов. Приложение включает графики, "Карту обследования детей и подростков с психосоматическими расстройствами", — вариант А (развернутый), В (краткий) — и список больных. В списке литературы приведены наименования источников ( в том числе 193 отечественных и 153 иностранных авторов).

В введении обосновывается актуальность исследования, формулируются его цели и задачи, отмечается научная новизна и практическая значимость полученных результатов, приводятся положения, выносимые на защиту.

В первой главе на основе аналитического обзора литературы освещены вопросы исторического развития идей о психосоматических соотношениях, этиологии и патогенезе психосоматических расстройств, обоснована ведущая роль депрессии в возникновении этого вида психической патологии у детей и подростков, подчеркнута значимость биологически неполноценной почвы, в частности, резидуально-органического поражения ЦНС, неполноценности органов и систем на различных этапах онтогенеза, наследственных патологических особенностей личности и психосоциальных факторов.

Во второй главе дана общая характеристика материала с выделением факторов риска возникновения ПСР,    приводится описание методов исследования.

В третьей главе излагаются результаты исследования — характеристика лежащих в основе психосоматических расстройств депрессивных проявлений с уточнением степени выраженности, генеза и типологизацией на основе преобла­дающего аффекта, описывается динамика формирования психосоматических расстройств от эмоциональных (вегетососудистых) проявлений к психосоматическим реакциям и далее через состояния до психосоматических заболеваний. Отмечена частая полисистемность психосоматических (функциональных) нарушений, а также относительно частая их пароксизмальность.

В четвертой главе патогенетически обосновываются дифференцированные методы  лечения антидепрессантами больных с ПСР детей и подростков, в зависимости от типологического варианта и степени выраженности депрессии, возраста и наличия других факторов риска. Приводится описание характера терапии на основе этих особенностей ПСР.

В пятой главе дается характеристика ПСР у детей и подростков по группам.

Шестая глава посвящена сравнительному анализу показателей по группам психосоматических расстройств ( в пищеварительной системе, кожных покровах, двигательной, эндокринной системах и в виде алгических проявлений) у детей и подростков, проводится сравнение результатов комбинированного лечения антидепрессантами с симптоматической терапией и только симптоматического лечения больных с ПСР.                                                     

В заключении суммируются результаты исследования, которые обобщаются в выводах.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование  проводилось  в  течение  1991-1998  гг.  на  базе специализированных     гастроэнтерологического,     дерматологического, эндокринологического, гинекологического и психоневрологического отделений Республиканской детской клинической больницы в г.Москве.

Основанием для включения пациента в исследование являлось:

1. Наличие у больного функциональных нарушений в пищеварительной системе, кожных покровах, двигательной, эндокринной системах и в виде алгических проявлений, сочетающихся с психическими нарушениями.

2. Выявление депрессивных расстройств у    этих больных, как определяющих психическую патологию, так и в виде синдрома в структуре различных психопатологических состояний.

3. Терапевтическая резистентность соматической патологии в отношении симптоматической терапии, проводимой не менее 2 недель.

В общей сложности было обследовано 2661 больной и у 1253 (47,1%) детей и    подростков выявлены связанные с психическими (аффективными) расстройствами соматические нарушения в различных органах и системах.

Предметом  исследования  явились  808 детей  и  подростков  с психосоматическими расстройствами в перечисленных системах (356 мальчиков и 452 девочки) в возрасте от 1 до 17 лет (средний возраст 10,1±0,2 года) и длительностью заболевания от 1 до 15 лет ( в среднем 4,1 ±0,2 года).

В возрастном отношении преобладала группа детей младшего школьного (7-9 лет) возраста — 179 больных, затем следовали группы младшего подросткового (12-13 лет) — 176, среднего подросткового (14-15 лет) возрастов —140 и предподросткового (10-11 лет) — 138 больных. Наименее проставленными были группы старшего подросткового (16-17 лет) возраста — 23 больных, раннего детского (0-4 года) — 74, дошкольного (5-6 лет) возраста — 78 больных.

Больные наблюдались во время их лечения в Республиканской детской клинической больнице (802 наблюдения) и в поликлиническом отделении этой больницы (6 наблюдений) в период с 1991 по 1998 гг. Продолжительность катамнеза составляет до 7 лет 9 месяцев ( в среднем 1,4±0,3 года).

В работе были использованы следующие методы исследования: основной — клинико-психопатологический; дополнительные методы  исследования параклинический, клинико-психологический, статистический   и   клинико-катамнестический.

Определяющим принципом клинико-психопатологического изучения больных являлся системный, онтогенетический подход. Особенность системного подхода заключается в том, что наряду с клиникой соматических нарушений в сравнительно-возрастном аспекте с учетом этапа онтогенеза изучались психопатологические,   в   частности,   депрессивные  расстройства.  Для установления и определения выраженности депрессии использовалась шкала С.П.Кея, Л.А.Оплера и А.Фицбейна (1990), модифицированная С.Н.Осколковой (1996) и адаптированная нами для детско-подросткового возраста, а также шкала М. Гамильтона.

Параклиническое обследование включало применение: кардиоинтер-валографии (КИГ), электроэнцефалографии (ЭЭГ), эхо-электроэнцефалографии (ЭХО-ЭГ), реоэнцефалографии (РЭГ), ультразвукового исследования (УЗИ), фиброэзофагодуоденоскопии (ФЭГДС), электромиографии (ЭМГ), компьютер­ной томографии (КТ), рентгенографии черепа, реовазографии конечностей.

Больные были подвергнуты клинико-психологическому изучению по А.Е.Личко,   Н.Я.Иванову  (1981), психологическому  исследованию  с использованием шкалы самооценки Ч. Д. Спилбергера — Ю. Л. Ханина и цветового теста М. Люшера.

Статистическая обработка данных проводилась путем расчета средних величин с учетом доверительных интервалов, различия считались значимыми, если Р<0,05 (уровень надежности 95%). Для оценки достоверности статистических гипотез использовался критерий 2 Пирсона.

Данные катамнеза использовались для учета динамики психосоматических расстройств и оценки отдаленных результатов патогенетической терапии.

У 138 (17,1%) больных психосоматические расстройства отмечались в одном органе или системе (моносистемные) и определяли клиническую картину соматического состояния, у 670 (82,9%) выявлялись в нескольких — 2 — 5 органах и системах (полисистемные), при этом основные показатели изучались у больных с преобладающими (ведущими) психосоматическими расстройствами, учитыва­ющимися при группировке.

В зависимости от локализации ПСР контингент больных был разделен на 5 групп с определяющими и ведущими психосоматическими нарушениями пищеварительной системы (1 группа) — 242 обследованных, кожных покровов (2 группа) — 138, двигательной системы (3 группа) — 181, эндокринной системы (4 группа) — 90 и алгическими (цефалгии, миалгии, кардиалгии) проявлениями (5 группа) — 157 обследованных. У больных с психосоматической патологией нескольких органов и систем изучались сопутствующие психосоматические проявления, отмечавшиеся в пищеварительной системе — 244 случая, кожных покровах — 86, двигательной — 44, эндокринной — 61 системах и в виде алгических проявлений— 314 случаев, что расширило круг изучаемых ПСРдо 1557.

Анализ клинических особенностей ПСР у изученного контингента больных детей и подростков выявил определенные различия соматических нарушений с соответствующим подразделением на психосоматические реакции, состояния и психосоматические заболевания, которые наряду с клинической картиной характеризовались длительностью существования и особенностями параклинических данных.

Психосоматическим (ПС) реакциям, отмечавшимся у 153 (18,9%) больных, были   свойственны   чаще   незначительная   степень   выраженности вегетососудистых проявлений в пределах одного органа или системы, продолжительностью от нескольких минут до нескольких часов с критическим возникновением и возвращением к норме, без подтверждения параклиническими методами изменений со стороны "пораженных" органов и систем.

Психосоматическим (ПС) состояниям, у 542 (67,1%) больных, присущи большая, чем реакциям, выраженность вегетативно-сосудистых нарушений, охватывающих одну систему, или меньшая, если вовлечены две-три системы, при продолжительном времени существования — дни и даже месяцы, и наличии некоторой   параклинической   объективизации   этих   расстройств,   не соответствующей степени выраженности клинических (болевых) проявлений.

И психосоматические (ПС) заболевания, у 113 (14%>0 больных, представлены   выраженными   и   стойкими   вегетативно-висцеральными проявлениями со стороны пораженного органа или системы, подтвержденными параклиническими  исследованиями  их органической  измененности  и длительным (годами) течением с частыми (сезонными) обострениями или декомпенсациями.

ПС реакции чаще встречались у больных (59,5%) до 10 лет, ПС состояния (85,2%) — с 7 лет, ПС заболевания (59,3%») — после 10— летнего возраста.

Динамика психосоматической патологии у большинства обследованных характеризовалась 3 — этапностью. 1 этап — постепенное нарастание частоты и степени выраженности функциональных вегетососудистых проявлений от оформления эмоциональных реакций с    фиксацией и переходом в психосоматические реакции; 2 этап — развитие психосоматического состояния. отличающегося большей степенью выраженности и устойчивости аффективной и соматической симптоматики подтверждавшейся частично параклиническн. и 3 этап — становление психосоматического заболевания. Одномоментное возникно­вение ПС заболеваний ( пептической язвы желудка и др.) отмечалось редко.

На данном контингенте больных были изучены биологические (генетический и церебрально — органические) и психосоциальные факторы риска возникновения ПСР.

Отягощенность наследственности психическими заболеваниями выявлена у 118 (14,6%) обследованных, из них у 34 (4,2%) — психическими расстройствами психотического характера и у 84 (10,4%) — непсихотического. Психосоматические заболевания отмечены у 331 (41%) ближайшего родственника, у 153 (18,9%) из них в тех же органах и системах. Клинически и клннико-генеалогически у 627 (77,6%) родителей установлены патологические личностные особенности. Психопатологические проявления (невропатия) на первом году жизни отмечались у 300 (37,1%) больных.   Акцентуированные черты характера выявлены у 702 (86,9%) обследованных: эмоционально-лабильный тип — у 230 (28,5%), лабильно-истерический — у 166 (20,5%), истерический — у 154 (19,1%) и др.. По шкале Спилбергера — Ханина  уровень реактивной тревожности обследованных составил в среднем 38,6±1,8, а личностной — 51,5±1,6 балла. С помощью теста Люшера выявлены в большинстве случаев эгоцентрические установки с завышенным уровнем притязаний, эмоциональной лабильностью и сенситивностью. Данные по генетический (наследственным) факторам риска возникновения ПСР   у детей и подростков представлены в таблице I. Церебрально-органические факторы риска были представлены следующим образом: патология беременности выявлена у 430 (53,2%) матерей, родов — у 471 (58,3%). Нарушения вскармливания отмечались у 405 (50, Г"/»), отклонения в психомоторном развитии — у 170 (21%)) больных.  

Таблица 1. Частота генетических факторов риска возникновения ПСР .

Наследственные факторы риска

 

 

Число случаев

 

 

Процент

 

 

1. Психические заболевания

 

 

118

 

 

14,6

 

 

— психотического характера

 

 

34

 

 

4,2

 

 

— непсихотического

 

 

84

 

 

10,4

 

 

2. Психосоматические расстройства

 

 

331

 

 

41

 

 

— той же системы

 

 

153

 

 

18,9

 

 

3.Личностные особенности родителей

 

 

627

 

 

77,6

 

 

4. Психопатологические проявления на первом году жизни

 

 

300

 

 

37,1

 

 

5. Личностные особенности больных

 

 

702

 

 

86,9

 

 

Общее число факторов риска

 

 

2078

 

 

 

 

 

Средний показатель отягощенности факторами риска

 

 

2,6

 

 

 

 

 

 

Тяжелые    соматические заболевания, травмы черепа, операции, интоксикации — у 217 ( 26,9%) больных.

Резидуально-органическая недостаточность ЦНС выявлена у 693 (85,8%) обследованных, в подавляющем большинстве случаев (77,6%) выступавшая как биологически неполноценная "почва"и лишь в 8,2%   как определяющая нозологическую принадлежность заболевания.

Резидуально-органическая церебральная недостаточность подтверждена параклинически: по данным ЭЭГ, (466 обследованных) у большинства (228) больных выявлены незначительные диффузные изменения биоэлектрической активности головного мозга с проявлением эпилептиформной активности при гипервентиляции у 147 больных; у 79 больных — изменения электрической активности по эпилептическому типу с наличием очагов судорожной готовности; РЭГ исследование (330 обследованных) выявило у 98% больных асимметрию кровотока с изменением тонуса сосудов среднего и мелкого калибра бассейна сонных и позвоночных артерий, а также затруднением венозного оттока; по данным ЭМГ, (35 обследованных) у подавляющего большинства обследованных — нарушения надсегментарных влияний, и только у четырех больных имелись указания на дегенеративные изменения в некоторых отделах периферической нервной системы; КТ исследование (26 обследованных) установило   у 6 больных  кистозные и у 6 дегенеративно-атрофические изменения головного мозга. Церебрально-органические факторы риска возникновения ПСР приведены в таблице 2.

Таблица 2. Частота церебрально-органических факторов риска ПСР.

Церебрально-органические факторы риска

 

 

Число случаев

 

 

Процент

 

 

1.Патология беременности

 

 

430

 

 

53.2

 

 

2. Патологи я родов

 

 

471

 

 

58.3

 

 

3.Нарушения вскармливания

 

 

405

 

 

50.1

 

 

— искусственное

 

 

61

 

 

7.6

 

 

— до 6 месяцев

 

 

344

 

 

42,5

 

 

4.Нарушение психомоторного развития

 

 

170

 

 

21

 

 

5.Травмы, операции, интоксикации

 

 

217

 

 

26,9

 

 

6. Остаточные явления раннего органического поражения ЦНС

 

 

693

 

 

85,8

 

 

Общее число факторов риска

 

 

2386

 

 

 

 

 

Средний показатель отягощенности факторами риска

 

 

3,0

 

 

"

 

 

 

Наиболее значимыми из психосоциальных факторов патогенеза являлись:

нарушения системы мать-дитя — у 485 (60%) больных, патология воспитания — у 482 (59,7%), наличие братьев и сестер как стрессовый фактор — у 303 (37,5%), посещение детских учреждений — у 202 (25%), психоэмоциональные перегрузки —у 170 (21%) и неполная семья — у 134 (16,6%») больных. Другие менее значимые психосоциальные факторы риска также приведенные в таблице 3.

Таблица 3.

Психосоциальные факторы риска возникновения ПСР.

Психосоциальные факторы риска

 

 

Число случаев

 

 

Процент

 

 

1.Плохие материально-бытовые условия

 

 

30

 

 

3,7

 

 

2. Нарушение системы мать-дитя

 

 

485

 

 

60,0

 

 

3.Посещение детских учреждений

 

 

202

 

 

25

 

 

4.Патология воспитания

 

 

482

 

 

59,7

 

 

5.Дополнительные специальные занятия

 

 

40

 

 

5,0

 

 

6. Конфликты в семье

 

 

54

 

 

6,7

 

 

7. Наличие сестер и братьев

 

 

303

 

 

37,5

 

 

8.Неполная семья

 

 

134

 

 

16,6

 

 

9.Пьянство родителей

 

 

43

 

 

5,3

 

 

10.Болезнь родителей, родственников

 

 

26

 

 

3,2

 

 

11.Смерть родителей, родственников

 

 

68

 

 

8,4

 

 

12.Изменение стереотипа общения

 

 

29

 

 

3,6

 

 

13.Психоэмоциональные перегрузки

 

 

170

 

 

21

 

 

Общее число факторов риска

 

 

2066

 

 

 

 

 

Средний показатель отягощенности факторами риска

 

 

2,6

 

 

 

 

 

 

Анализ двух групп (биологических и психосоциальных) факторов риска возникновения ПСР у детей и подростков (таблица 4) позволяет отметить их высокую частоту (в среднем 8,2 фактора на одного больного) при значительном, статистически- достоверном  преобладании биологических факторов (5,6) в сравнении с психосоциальными (2,6), тогда как в структуре биологических чаще выявляются церебрально-органические (3,0), чем генетические (2,6) факторы риска. Различия статистически не достоверны.

 

Таблица 4. Средний показатель отягощенности факторами риска ПСР.

Факторы риска

 

 

Средний показатель

 

 

1.Генетические

 

 

2,6

 

 

2. Церебрально-органические

 

 

3,0

 

 

3.Психосоциальные

 

 

2,6

 

 

Общий показатель отягощенности факторами риска

 

 

8,2

 

 

 

Обязательным для психосоматических расстройств детско-подросткового возраста из числа факторов риска является фактор онтогенеза, который складывается из периода развития индивидуума с морфо-функциональными особенностями   организма   и   преимущественного   нервно-психического реагирования,   несформированности   или   нарушений   адаптационных механизмов, а также отклонения в соматическом состоянии. Из числа значимых экзогенных факторов риска возникновения ПСР особенно на ранних этапах онтогенеза можно выделить: позднее антенатальное и раннее постнатальное воздействие с импринтингом (запечатлеванием), травмы, интоксикации, перенапряжение висцеральных систем и другие факторы.

 

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

 

Клинико-психопатологически с динамическим наблюдением в процессе исследования обследованы 808 детей и подростков.

У всех обследованных больных выявлены депрессивные расстройства, невротического уровня, характеризовавшиеся незначительно выраженными подавленностью настроения и аффектом тоски (скука, уныние, грусть, печаль), астеническими  (усталость,  вялость,   утомляемость,  раздражительность, настроенность  на  конфликт,  гиперестезия),  тревожными  (внутреннее беспокойство, напряжение, тревога, страхи), а также в некоторых случаях невыраженными истерическими, сенестопатическими и ипохондрическими проявлениями. Показатель оценки депрессии по шкале   М. Гамильтона составил в среднем 12,3±0,4 балла.

По данным КИГ, у 332 (68,9%)   больных отмечено статистически достоверное преобладание тонуса парасимпатической вегетативной нервной системы, что подтверждало наличие депрессивного аффекта.

У 523 (64,7%) больных депрессивные нарушения определяли клиническую картину психических расстройств, тогда как у остальных 285 (35,3%) детей и подростков относительно менее выраженные депрессивные расстройства входили в виде синдрома в структуру других психических заболеваний. Данные по психическим нарушениям у детей и подростков, включающим депрессию как самостоятельную нозологическую единицу, так и в виде синдрома, с психосоматическими расстройствами представлены в таблице 5.

 

Таблица 5. Психические расстройства у детей и подростков с ПСР.

Психопатологические состояния

 

 

Число больных

 

 

Процент

 

 

1. Депрессия (эндогенная)

 

 

15

 

 

1,9

 

 

2. Депрессия (реактивная) на фоне акцентуаций и формирований патологических черт характера

 

 

443

 

 

54,8

 

 

3. Депрессия (соматогенная) на фоне резидуально-органической недостаточности головного мозга

 

 

65

 

 

8,0

 

 

Итого

 

 

523

 

 

64,7

 

 

1. Невропатия

 

 

8

 

 

1,0

 

 

2. Невротические, астено-невротические реакции и состояния на фоне акцентуаций и формирования патологических черт характера

 

 

155

 

 

19,2

 

 

3. Астено-невротические состояния у ребенка на фоне резидуально-органической недостаточности ЦНС

 

 

16

 

 

2,0

 

 

4. Трихотилломания

 

 

3

 

 

0,4

 

 

5. Нервная анорексия

 

 

15

 

 

1,8

 

 

6. Остаточные явления раннего органического поражения ЦНС с неврозоподобным состоянием

 

 

51

 

 

6,3

 

 

7.Остаточные явления раннего органического поражения ЦНС с психопатоподобным состоянием

 

 

11

 

 

1,3

 

 

8.Остаточные явления раннего органического поражения ЦНС с церебрастеническим состоянием

 

 

2

 

 

ОД

 

 

9. Остаточные явления раннего органического поражения ЦНС с эпилептиформным состоянием

 

 

3

 

 

0,4

 

 

10. Остаточные явления раннего органического поражения ЦНС с задержкой психического развития

 

 

12

 

 

1,5

 

 

11. Олигофрения

 

 

4

 

 

0,5

 

 

12. Шизофрения

 

 

4

 

 

0,5

 

 

13. Ранний детский аутизм

 

 

1

 

 

0,1

 

 

Итого

 

 

285

 

 

35,3

 

 

Всего

 

 

808

 

 

 

 

 

 

 

Наиболее часто у 714 (88,4%) обследованных с психовегетативными нарушениями отмечались слабо выраженные (субдепрессия — 689 (85,3%), скрытая депрессия — 25 (3,1 %)) депрессивные состояния, характеризовавшиеся    нережо выраженным депрессивным аффектом. Депрессивные расстройства выявлялись при расспросе в жалобах больных на периодическое незначительное снижение настроения, со скукой, чаще к вечеру, иногда на протяжении дня, редко по утрам с нежеланием что-либо делать, чувством безразличия или раздражения в отношении окружающих. Часто настроение определяется как "никакое".

Средне выраженные депрессивные состояния отмечались у 94 (11,6%) больных. Эти состояния характеризовались плаксивостью, некоторой тревогой, вялостью, чувством отсутствия радости, малой инициативностью, физической слабостью или   недовольством, отрицательной оценкой происходящего, раздражительностью, конфликтностью на фоне невыраженной тоски, которая в жалобах определялась больными как скука, грусть, безрадостность, тяжесть в теле. Пониженное настроение сочеталось с незначительной двигательной и идеаторной заторможенностью чаще у старших детей.

У детей и подростков с психосоматическими расстройствами почти всегда наблюдается обратная зависимость между выраженностью депрессивных нарушений и обусловленными ими психосоматическими расстройствами — при слабой выраженности депрессивных проявлений более заметными были соматические и наоборот.

Статистически значимым было преобладание больных с психогенной депрессией —у 588 (72,8%), соматогенная депрессия — у 183 (22,6%) и эндогенная — у 37 (4,6%) больных.

На основе сопутствующих гипотимии аффективных проявлений были выделены астенический, тревожный, тоскливый, астенотревожный и тревожно-тоскливый варианты депрессии.

У 293 (36,3%) детей и подростков отмечался тревожный вариант депрессии, при котором настроение определяется как пониженное с чувством внутреннего напряжения, тревоги, беспокойства, чаще по вечерам.

У 180 (22,3%>) обследованных — астенический вариант депрессии, характеризовавшийся утомляемостью, истощаемостью, вялостью, малой активностью, раздражительной слабостью на фоне понижения настроения.

У 26 (3,2%) детей и подростков выявлялся тоскливый вариант депрессии. Клинические проявления этого вида депрессивных расстройств были ближе к типичным депрессиям взрослых. Периоды пониженного настроения у больных при спонтанном возникновении слабо очерчены, непродолжительны. Эти больные в течение нескольких дней по утрам малоактивны, иногда даже несколько заторможены, лицо амимично, бледный цвет кожи. Голос тихий, иногда затухающий, с жалобно-просительными интонациями. Обычно предъявляются жалобы на периодическую беспричинную скуку, чувство подавленности, грусть, печаль, редко тоскливость, отсутствие радости в жизни, нелюбовь близких. Изредка высказываются идеи малоценности. Суточные колебания настроения не выражены — "всегда плохо", но к вечеру двигательная активность возрастала и мимика становилась живее. Иногда отмечалась бессонница,  ранние подъемы с невозможностью засыпания. У некоторых больных ранее отмечались кратковременные эпизоды повышения настроения.

У 246 (30,4%) больных был выделен астенотревожный вариант депрессии, а у 63 (7,8%) — тревожно-тоскливый. Если первый  вместе с невыраженным аффектом тоски включает только астенические и тревожные проявления, то при втором   одновременно  с   аффективными   отмечались   рудиментарные истерические, сенестопатические и ипохондрические расстройства.

Скрытая депрессия характеризовалась преобладанием слабо выраженного тоскливого аффекта; субдепрессия — астенического и/или тревожного; средне выраженная депрессия — тревожного, астенотревожного и/или тоскливого. Астенический вариант депрессии несколько чаще (в 63,9%о случаев) встречался на ранних возрастных этапах (до 9 лет), тревожный (75,9%) — с 7 лет, тоскливый (69,2%), астенотревожный (80,8%) — с 10 и тревожно-тоскливый вариант (77,8%») —после 12 лет.

Характеристика     депрессивных     нарушений,     определяющих психосоматические расстройства, у детей и подростков приведена в таблице 6.

Тревожная, астенотревожная и тревожно-тоскливая депрессии, как правило, имели психогенное происхождение,  астеническая — соматогенное. тоскливая и иногда тревожно-тоскливая — эндогенное.

Астеническая депрессия чаще (63,9%>) выявлялась на ранних возрастны? этапах (до 10 лет), тревожная (75,9%)) — с 7 лет, тоскливая (69,2%о) — с 10 астенотревожная (80,8%)) — с 10 и тревожно-тоскливая (77,8%о) — с 12 лет.

 

Таблица 6.

Характеристика депрессивных расстройств, определяющих формирование ПСР у детей и подростков.

Характеристика депрессии

 

 

Количество больных

 

 

Процент

 

 

Степень выраженности депрессии

 

 

 

 

 

 

 

 

— субдепрессия

 

 

689

 

 

85.3

 

 

-скрытая

 

 

25

 

 

3,1

 

 

— средне выраженная

 

 

94

 

 

11,6

 

 

Итого

 

 

808

 

 

100

 

 

Этиология депрессии

 

 

 

 

 

 

 

 

— эндогенная

 

 

37

 

 

4,6

 

 

— психогенная

 

 

588

 

 

72,8

 

 

— соматогенная

 

 

183

 

 

22,6

 

 

Итого

 

 

808

 

 

100

 

 

Типологический вариант депрессии

 

 

 

 

 

 

 

 

— астенический

 

 

180

 

 

22,3

 

 

— тревожный

 

 

293

 

 

36,3

 

 

-тоскливый

 

 

26

 

 

3,2

 

 

— астенотревожный

 

 

246

 

 

30,4

 

 

— тревожно-тоскливый

 

 

63

 

 

7,8

 

 

Итого

 

 

808

 

 

100

 

 

 

Возникновение и динамика ПСР у детей и подростков в значительной степени обусловлена онтогенезом, а также особенностями биологически измененной и конституциональной "почвы". Особенности функционирования органа или системы в определенный период онтогенеза или дизонтогенеза на фоне резидуально-органической недостаточности ЦНС и акцентуаций черт характера  в  определенной  мере     определяют  место  проявления психовегетативных нарушений. На ранних возрастных этапах наиболее уязвимыми в плане возникновения ПСР являются пищеварительная система и кожные покровы (в связи с повышенными функциональными нагрузками), в последующие возрастные периоды   частыми проявлениями аффективных расстройств являются двигательные, цефалгические и эндокринные ПСР.

В результате исследования были разработаны критерии (основные и дополнительные) дифференциальной диагностики ПСР у детей и подростков.

Основные критерии: 1. Наличие функциональных нарушений (боли, зуда), не связанных с органическими изменениями органов и систем. 2. Связь функциональных нарушений (боли, зуда) с депрессивными  расстройствами, которая   подтверждается: а) одновременным возникновением соматических и депрессивных расстройств; б) соответствующей динамикой клинической картины депрессивных проявлений и вегетативно-висцеральных на раннем этапе становления; в) обратной зависимостью соматических и депрессивных нарушений на последующих этапах; г) наличием факторов риска, с которыми может быть связано возникновение аффективных нарушений и соответственно ПСР. 3. Функциональные нарушения проявляются в нескольких органах и системах (полисистемны). 4. Нередкая спонтанность возникновения и редукции ПСР, связанная только с особенностями аффективных проявлений.   5. Отсутствие эффекта от симптоматической  терапии.  6.  Выраженная эффективность терапии антидепрессантамн.

Дополнительные критерии:

1. Необычность клинических проявлений функциональных расстройств и непохожесть на определенные соматические заболевания.

2. Диссоциация между степенью выраженности ПСР и поведением больного.

3. Выявление других, кроме аффективных, психопатологических расстройств.

4. Наличие личностных особенностей больных.

5. Нарушение временного восприятия аффективных и функциональных нарушений.

6. Особенности изживания состояния стресса с фиксацией на отрицательных переживаниях.

7. Изменение поведения больных с формированием рентных установок.

Также нами предложена и использована 6 практической деятельности базирующаяся как на анатомо-физиологическом (локализационном), так и патогенетическом принципах классификация, в которой учитывались не только локализация, распространенность и вид психосоматических нарушений, но и характеристика основного патогенетического фактора — депрессивных расстройств. Настоящая классификация использовалась для проведения патогенетически обоснованной терапии ПСР у детей и подростков.

 

Дифференцированная терапия и профилактика психосоматических расстройств.

При терапии ПС нарушений у 417 обследованных учитывались качественные (типология и степень выраженности) особенности , а также генез депрессивных расстройств. Также учитывались возраст, вид П( Р и факторы риска. Группа из 382 больных, получавших симптоматическое лечение, использовалась как контрольная.

При астеническом и тоскливом вариантах депрессии в возрасте от 1 до 9 лет назначался один из фитопрепаратов с антндепрессивным действием (адаптоген) — экстракт элеутерококка, настойки заманихи, лимонника,   в сочетании с фитоседатиком ( настойкой валерианы, пустырника, пассифлоры, ново-пасситом) в каплях по числу лет жизни. Адаптоген — 2 раза в день, утром и в обед за 30 мин. до еды (в возрастных), а седатик — 2 — утро, вечер — или 3 раза в день до еды (в половинных дозах). Курс лечения — от 2 нед. до 2 мес.. В случае недостаточной эффективности фитотерапии, после 2 недель лечения в терапию вводился один из антидепрессантов со слабым седативным действием — азафен до 12,5-50 "мг, пиразидол до 12,5-25 мг, в сочетании с транквилизаторами, в основном, дневного действия — мебикар до 150-300 мг, мезапам до 5-Ю мг в сутки, иногда седуксен (реланиум) на ночь до 2,5 мг. В более старшем возрасте (10-11 лет) дозы антидепрессантов увеличивались: азафен до 75 мг, пиразидол до 50 мг, а в случаях средне выраженной депрессии   использовались амитриптилин до 25 мг, мелипрамин до 12,5 мг в сутки в комбинации с транквилизаторами, обладающими активирующим действием. В младшем, среднем и старшем подростковом периодах (12-17 лет) дозы применяемых антидепрессантов были следующими: азафен 75-150 мг, пиразидол до 50-100 мг, анафранил 12,5-50 мг, амитриптилин до 50-75 мг и мелипрамин до 37,5-50 мг в сутки. Соответственно в больших дозах назначались транквилизаторы (мебикар 300-900 мг, мезапам 10-30 мг, грандаксин 50-100 мг и др.). Наряду с антидепрессантами и транквилизаторами обычно назначались ноотропы с выраженным активирующим действием: ноотропил (пирацетам) до 800-1600 мг, пиридитол до 100-400 и сермион до 10-40 мг в сутки. При тоскливой депрессии на старших возрастных дополнительно назначался этаперазин (до 10 мг) в малых дозах, а при выраженных истерических проявлениях — неулептил (5-10 мг), сонапакс (10-30 мг) .

Терапия тревожного варианта депрессии    в возрасте до 9 лет осуществлялась с помощью препаратов растительного происхождения с антидепрессивной  и  седативной  (противотревожной)  направленностью действия, только при этом седатики (пассифлора, пустырник, валериана, ново-пассит) использовались в возрастных дозировках, адаптогены (элеутерококк, заманиха) — в половинных от возрастных дозах. Наиболее адекватным из седатиков в этих случаях являлся ново-пассит. У части обследованных 7-9 лет в связи с относительной выраженностью депрессивных расстройств уже в начале лечения использовались антидепрессанты с седативным характером действия — амитриптилин до 12,5-25 мг. азафен до 50 мг и пиразидол до 25 мг в сутки — в сочетании с транквилизаторами ( тазепам до 10 мг в сутки, элениум 10-15 мг и реланиум до 5 мг) в малых дозах. В старших возрастах (10-17 лет), как правило, использовались большие дозы антидепрессантов (амитриптилин до 50-100 мг, пиразидол до 75-100, азафен до 150-200 мг в сутки) с соответствующим повышением доз транквилизаторов до возрастных. При большой выраженности тревоги и страхов дополнительно применялся один из нейролептиков — терален до 10-15 мг, хлорпротиксен до 15-30 мг. Для лучшей переносимости терапии и усиления седативного эффекта использовались ноотропы с седативным эффектом — пантогам по 50-100 мг, глицин по 100-300 мг в сутки.

При    астенотревожном варианте депрессии из антидепрессантов использовались пиразидол (50-75 мг) и азафен (75-150 мг) с добавлением адаптогенов, транквилизаторов и ноотропов активирующего действия в возрастных дозировках, а при тревожно-тоскливом — амитриптилин (50-75 мг) и мелипрамин (25-50 мг), анафранил (25-75 мг) с транквилизаторами и ноотропами седативного действия в возрастных дозировках. Лечение больных с тревожно-тоскливым вариантом средне выраженной депрессии и ипохондрическими переживаниями осуществлялось в сочетании с нейролептиками (френолон 10-20 мг, этаперазин 10-15 мг) в малых дозах, а при наличии истерических проявлении назначались неулептил (до 5 мг) и сонапакс (20-30 мг).

У 105 (25,1%) больных применялась терапия фитопрепаратами (адаптогены, седатики) в сочетании с ноотропами, у 215 (51,6%) антидепрессантами в сочетании с транквилизаторами и ноотропами и у 97 (23,3%) использовалась комбинация антидепрессантов, транквилизаторов, ноотропов и ненролентиков.

У   больных   с   церебрально-органической   "почвой" проводилась дегидратирующая (экстракт боярышника, глицерин, микстура с цитралью, диакарб, фурасемид, триамнур) и рассасывающая (экстракт алое, лилаза, стекловидное тело) с включением ангиопротекторов (кавинтон, циннаризнн. трентал, сермион, пикамилон) терапии. При конституциональной измененной "почве" — акцентуациях черт характера — применялись психотерапевтическая и психофармакологическая коррекции личностных особенностей больных.

Особое место в лечении ПСР у детей и подростков   занимала психотерапия. В младшем, дошкольном и младшем школьном возрастах (0-9 лет) проводилась семейная психотерапия, целью которой являлась ориентировка родителей и прародителей в вопросах воспитания, играющего значительную роль в формировании завышенного уровня притязаний и как следствие этого в возникновении эмоциональных и психосоматических нарушений. До 10-летнего возраста частично использовали рациональную психотерапию с элементами суггестии, а с препубертатного индивидуальную рациональную психотерапию применяли в полном объеме, что позволяло вскрыть механизм формирования психосоматических расстройств и отрегулировать степень реагирования на внешние раздражители, ориентируя пациентов на альтруистическое отношение к окружающим.

Эффективность терапии оценивалась как в соматическом (с учетом динамики психосоматических нарушений в других органах и системах), так в психиатрическом (редукция аффективной и другой психопатологической симптоматики) аспектах.

В результате патогенетически направленной терапии у большинства больных положительная динамика отмечалась уже на первой неделе лечения. На фоне улучшения настроения у больных   уменьшались боли, зуд кожи, выравнивался уровень сахара крови, урежались тики, гиперкинезы, возрастала двигательная активность и становилась устойчивей походка, происходило урежение пароксизмальных расстройств. На второй неделе терапии и позже у части больных отмечалось полное купирование, а у других — значительное уменьшение соматических, неврологических и депрессивных расстройств. Продолжение лечения амбулаторно в течение 2-3 месяцев позволяло достичь более выраженного терапевтического эффекта.

Достижение значительного терапевтического эффекта в течение 1-2 недель подчеркивает   ведущую   роль   депрессии   в   патогенезе   различных психосоматических расстройств у детей и подростков.

Профилактика ПСР у детей и подростков должна проводиться с учетом всех основных факторов патогенеза. Наиболее значимым фактором являются аффективные — депрессивные нарушения, тогда как биологические (генетические и церебрально-органические) и психосоциальные выступают как факторы риска, (условия), способствующие как возникновению аффективных расстройств, так и их соматизации за счет нарушения функций органов и систем.

Депрессия как основной фактор патогенеза должна предотвращаться и/или корректироваться уже на первых этапах развития ребенка. Выравнивание настроения, создание комфортного состояния у ребенка достигается при достаточном общении с матерью и, в частности, кормлении грудью. Важным моментом профилактики является психическое состояние матери; тревожность, пониженное настроение "заразны" и ведут в силу повышенной внушаемости ребенка к возникновению  у него явлений невропатии, как правило,   в соматическом  оформлении  (снижение  аппетита,  рвота,   повышенное газообразование и т.п.). В дальнейшем эмоциональный статус может поддерживаться  адекватным  воспитанием  с умеренной дисциплиной, достаточным эмоциональным контактом между ребенком и родителями, особенно матерью, и обязательным контактом со сверстниками.

К числу факторов риска возникновения ПСР относится биологически обусловленный дизонтогенез. Большое значение имеют патология беременности и родов, инфекции, интоксикации и травмы натального и раннего постнатального периодов, следствием которых является минимальная мозговая дисфункция. С церебрально-органической недостаточностью может быть связана патология отделов мозга, осуществляющих эмоциональное обеспечение жизнедеятельности и соответственно вегетативную регуляцию. Кроме того, органический   дизонтогенез   может   быть    причиной    нарушения функционирования отдельных органов и систем, создания слабого звена в организме, которые при возникновении депрессий различного генеза могут усилиться и маскировать аффективные нарушения, создавая трудности диагностики и терапии. Профилактика органически обусловленного дизонтогенеза должна осуществляться с раннего детства в плане устранения или смягчения явлений резидуально-органической недостаточности ЦНС. С этой целью  необходимо назначать фитопрепараты, осуществляющие дегидрати-рующее, успокаивающее, вегетостабилизирующее и общеукрепляющее действие.

Предотвращение психосоматических расстройств в большинстве случаев должно включать коррекцию социально обусловленного дизонтогенеза, в виде усиления акцентуаций черт характера — истерических, эмоционально лабильных, лабильно-истерических и др., сопровождающегося формированием стойких эмоциональных изменений, вегетативных дисфункций, которая может осуществляться с помощью психотерапевтического воздействия, включающего на ранних этапах семейную и игровую, а начиная с 10 лет — и рациональную психотерапию. При выраженных патологических личностных проявлениях характера необходима медикаментозная коррекция.

Результаты исследования по группам.

1 группа больных с ПСР в пищеварительной системе.

Всего были обследованы 242 больных (мальчиков — 118, девочек — 124) в возрасте от I года до 16 лет (средний возраст — 9,1 ±0,45 года) с желудочно-кишечными функциональными нарушениями. Средний возраст начала заболевания — 4,1±0,45 года. Средняя длительность заболевания — 5,0±0,4 года.

ПСР пищеварительной системы выступали в виде нарушения аппетита (снижение или повышение ), аэрофагии, тошноты, рвоты, болей в животе, метеоризма, нарушения стула (запоры, понос). Нарушения пищевого поведения в виде пониженного аппетита, редко повышенного, отмечались практически у всех детей, несколько реже тошнота, абдоминальные боли различной локализации и интенсивности, нередко связанные с нервностью и лишь иногда с приемом пищи. Тошнота с последующей рвотой — в единичных случаях. Склонность к запорам была очень частой, гораздо реже отмечался понос. Описанные   выше   нарушения   диагностировались   как   хронический гастродуоденит, дискинезия желчевы водящих путей, гастродуоденит, язва двенадцатиперстной кишки, гастрит, дисбактериоз кишечника, целиакия и т.п.

У 36 детей и подростков эти проявления были моносистемными, у 206 —полисистемными. ПС  реакции отмечены в 86 (35,5%) наблюдениях, ПС состояния — в 140 (57,9%) и ПС заболевания — в 16 (6,6%) наблюдениях.

У этих детей в 42 (17,4%) наблюдениях установлена отягощенность наследственности — в 11 (4,6"") наблюдениях с психическими расстройствами психотического  характера,     а  в  31   (12,8%)  —  непсихотического. Психосоматические заболевания у ближайших родственников отмечены в 121 (50%)) случае, в 29,8 % из них — патология желудочно-кишечного тракта. Патологические личностные особенности выявлены у 140 (57,9%) родителей. Невропатические проявления на первом году жизни — у 96 (39,3%i) больных. Акцентуации черт характера установлены у 221 (91,3% ) больного (эмоционально лабильный тип — 59 (24,4%)), истерический — 50 (20,7%), лабильно-истерический — 40 (16,5""), сенситивный — 37 (15,3% ) больных и др.). При использовании теста Люшера выявлен завышенный уровень притязаний с эмоциональной лабильностью. Средний показатель реактивной тревожности — 39,7±1,7 балла, личностной — 53,6±3,7 балла.

Патология беременности — у 144 (59,5%>) матерей, а родов — у 139 (57,4%)). Нарушения вскармливания — у 152 (62,8%>) обследованных, и   нарушения психомоторного развития — у 72 (29,8%>) детей. Тяжелые заболевания, травмы и операции — у 66 (27,3%) случаев. Церебрально-органическая недостаточность как фактор "почвы" выявлена у 205 (84,7%;) обследованных.

Нарушение системы мать-дитя — у 173 (71,5%) обследуемых.    У 139 (57,4%») детей и подростков отмечались отклонения в воспитании.

Параклиническое обследование: ФЭГДС у 150 (85,7%;) детей и подростков из 175 выявило различную патологию — а нтрум гастрит, бульбит, дуоденит (53). гастродуоденит (33), антрумгастрит (14), язвенная болезнь 12 — перстной кишки (16), гастрит (10) и др.; РРС в 16 (88,9%) из 18 случаев установлен проктосигмоидит; ФКС во всех 8 случаях — колит. По данным УЗИ. у 203 (94.9%) из 214 обследованных отмечались изменения со стороны желудочно-кишечного тракта — реактивный панкреатит (65), дискинезия желчевыводящих путей (54 ), реактивный панкреатит (40) и др.

У всех больных с нарушениями пищеварительной системы клинико-психопатологически были выявлены депрессивные состояния, у 143 (59,1%) больных определявшие клиническую картину психопатологических состояний у 99 (40,9%) выступавшие в виде синдрома.

КИГ установила преобладание тонуса парасимпатической вегетативной нервной системы у 127 (74,7%) обследованных.

Слабо выраженная депрессия отмечалась у 226 (93,4%) больных (субдепрессия — 220 (90,9%), скрытая депрессия — 6 (2,5%) и средне выраженная — у 16 (6,6%) больных). Средний показатель по шкале М.Гамильтона — 12,4±0,7 балла.

Типологические варианты депрессии были представлены следующим образом: тревожный вариант отмечался у 102 (42,2%) больных, реже астено тревожный — у 60 (24,8%) и астенический — у 55 (22,7%), редко тревожно-тоскливый — у 17 (7%) и крайне редко тоскливый — у 8 (3,3%) больных.

У 182 (75,2%) больных  депрессия была психогенного (реактивного) происхождения, в 49 (20,2%) — соматогенного ( церебрально-органического) и лишь у 11 (4,6%) больных — эндогенного.

Ведущее положение в терапии 85 (35,1%) больных занимали антидепрессанты и лекарственные средства, обладающие антидепрессивной направленностью действия. Получавшие симптоматическую терапию 153 больных учитывались в качестве контроля. Фитопрепараты и ноотропы использовались при лечении 30 (35,3%)     больных, антидепрессанты, транквилизаторы и ноотропы — 42 (49,4%) и комбинация последних с нейролептиками — у 13 (15,3%) больных.

2 группа больных с ПСР кожных покровов.

Выделены и обследованы 138 ( мальчиков — 69, девочек — 69) детей и подростков в возрасте от 1 до 16 лет (средний возраст — 8,8±0,7 года) с различной кожной патологией, аффективными и другими психопатологическими расстройствами. Кожные ПС проявления в подавляющем большинстве случаев выступали в виде различной степени выраженности кожного зуда. В большинстве случаев кожный зуд отмечался на фоне аллергических проявлений, часто сопровождался явлениями пиодермии и регионарного лимфаденита. Эти проявления чаще (у 73 больных) диагностировались как атопический дерматит. Другой наиболее представленной формой ПС дерматологической патологии являлось нарушение волосяного покрова головы (очаговая, тотальная алопеция 42 больных). Средний возраст начала заболевания — 2,9±0,6 года. Средняя длительность заболевания — 6,0±0,7 года.

ПСР кожных покровов у 136 (98,5%) больных были полисистемными и сочетались часто с вегето-висцеральными нарушениями в пищеварительной, реже в других системах, и лишь у 2 (1,5%) больных — моносистемными. ПС реакции отмечались в 2 (1,5%) случаях, ПС состояния — в 74 (53,6%) и ПС заболевания — в 62 (44.9%) случаях.

Психопатологическая наследственность отмечена у 12 (8,7%) детей и подростков: психическими заболеваниями психотического уровня — у 3 (2,2%), непсихотического — у 9 (6,5%). Психосоматически наследственность отягощена в 75 (54,3%) случаях, в том числе в 50 (36,2%) кожными заболеваниями. У 109 (79%) родителей отмечались патологические личностные особенности. Невропатические проявления на первом году жизни — у 46 (33,3%) детей. У 127 (92%) больных выявлены акцентуации черт характера (лабильно-истерические —46 (33,3%), эмоционально лабильные — 26 (18,8%), сенситивные — 18 (13%), истерические — 15 (10,9%) и др). Цветовой тест выявил эмоциональную лабильность с жаждой признания у большинства больных. Средний уровень реактивной тревожности — 43,9±1,9 балла, личностной — 52,7±1,7 балла.

Патология беременности — у 72 (52,2%) матерей, родов — у 112 (81%). Нарушения вскармливания — у 72 (52,2%») обследованных. Отклонения в психомоторном развитии — у 15 (10,9% ) детей, травмы, операции —у 17 (12,3% ) больных. У 97 (70,3%) обследованных выявлена резидуально-органическая недостаточность ЦНС в виде микросимптоматики.

Нарушение системы мать-дитя — у 87 (63%) больных. Отклонения в воспитании — у 83 (60,1%) обследованных.

УЗИ выявило функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта у 95 обследованных, почек — у 27 и увеличение щитовидной железы — у 4, у 11 обследованных   патологии   не  выявлено.   Эндоскопически   (ФЭГДС) констатированы изменения желудочно-кишечного тракта у 51 больного. По данным ЭЭГ, у всех 67 обследованных отмечались диффузные нарушения биоэлектрической активности, у 33 больных при Hv-пробе отмечались эпилептиформные проявления. РЭГ в 47 из 48 случаев отмечено повышение сосудистого тонуса в бассейне обеих сонных артерий и позвоночной артерии с нарушением венозного оттока в части случаев.

Клинико-психопатологическое  обследование  больных   с   кожной патологией позволило выявить у всех депрессивные нарушения, которые у 66 (47,8%)   детей   и   подростков   определяли   клиническую   картину психопатологического состояния, а у 72 (52,2%) отмечались в виде синдрома.

С помощью КИГ у 64 (70,3%) обследованных установлено преобладание тонуса парасимпатической вегетативной нервной системы.

У подавляющего большинства, 128 (92,8%i) больных, выявлена слабо выраженная депрессия (субдепрессия), значительно реже — у 10 (7,2%.) — средне выраженные депрессивные расстройства. Средний показатель по шкале Гамильтона — 11,5±1,0 балла.

Психогенные (реактивные) депрессивные расстройства отмечались у 114 (82,6%) больных, соматогенные (церебрально-органические) — у 23 (16,7%) и эндогенная депрессия — у одного (0,7%) больного.

Наиболее часто у 79 (57,3%) детей и подростков в основе кожной патологии лежал    тревожный вариант депрессии, значительно реже астенотревожный — у 36 (26,1%;), еще более редко — у 19 (13,7%) — астенический и лишь у 4 (2,9%) больных — тревожно-тоскливый вариант депрессии. Преобладание тревожного варианта статистически достоверно. Р<0,01.

У 55 (39,9%) больных лечение кожных и сочетавшихся с ними других психосоматических нарушений проводилось антидепрессантами и другими психотропными средствами. 82 больных составляли контрольную группу. 26 (47,3%) больных получали адаптогены и фитоседатики с ноотропами, 23 (41,8%) — антидепрессанты с транквилизаторами и ноотропами и 6 (10,9%) больных дополнительно принимали нейролептики.

3 группа больных с ПСР в двигательной системе.

Всего были обследованы 181 больной ( мальчиков — 88, девочек — 93) в возрасте от 2 до  15 лет с клинической картиной заболевания, характеризовавшейся   различными   функциональными   двигательными нарушениями,   обусловленными   аффективными   нарушениями.      Все обследованные с двигательными расстройствами были разделены на 3 подгруппы: 1 подгруппа больных с гиперкинетическими (тики, гиперкинезы, кривошея, торзионная дистония) проявлениями — 60 больных; 2 подгруппа больных с гипокинетическими ( псевдопарезы, различной степени выраженности астазия-абазия, алгически обусловленные ограничения подвижности конечностей) — 62 больных и 3 подгруппа больных с псевдоэпилептическими (вегетативно-висцеральными, ознобоподобными, парциальными, пароксизмаль-ными рудиментарными тоническими, сочетавшимися с двигательными) проявле­ниями — 59 больных. Средний возраст обследованных — 10,0+0,5 года. Средний возраст начала заболевания — 6,4+0,5 года. Средняя длительность заболевания —3,7+0,4 года.

ПС двигательные расстройства у 64 (35,4%) больных были моноснстемными, а у 117 (64,6%) — полисистемными. В 13 (7,2%) случаях они были представлены ПС реакциями, в 168 ( 91,7%) случаях — ПС состояниями.

Наследственная отягощенность психическими заболеваниями отмечена у 31 (17,1%) больного ( у 11 (6,1%) — расстройствами психотического, у 20 (11%) —непсихотического уровня). Отягощенность психосоматическими заболеваниями имела место у 53 (29,3%) пациентов, в том числе психоневрологическими " у 8 (4,4%). Патологические личностные особенности родителей выявлены в 181 (100%) случае. Невропатические проявления на первом году жизни — у 69 (38,1%)). У 131 (72,4%) больного имелись акцентуированные черты характера, из которых наиболее представленными были эмоционально-лабильные — 51 (28,2%), истерические — 43 (23,8%), лабильно-истерические — 26 (14,4%), эпилептоидные — 5 (2,8%i) и др.. По Люшеру у большинства больных преобладали эгоцентрические установки. Показатель реактивной тревожности в среднем — 35,4±3.2 балла, личностной — 49,2±3,0.

Патология беременности — у 93 (51,4%) матерей обследованных, родов — у 92 (50,8%). Нарушения вскармливания — у 72 (39,8%) детей, отклонения в психомоторном развитии — у 38 (21%), тяжелые заболевания, травмы, операции —у 33 (18,2%) детей и подростков. У всех 181 (100%)) обследованных отмечались различной степени выраженности — от микро до выраженных — признаки резидуально-органического поражения головного мозга.

Нарушение системы мать-дитя — у 96 (53%) больных, отклонения в воспитании отмечались у 111 (61,3%).

В результате ЭЭГ обследования у 50 ( 37%) больных, преимущественно 1 подгруппы, выявлены незначительные диффузные изменения биоэлектрической активности головного мозга, у 40 (29,6%) — более выраженные нарушения с выявлением эпилептиформной активности при гипервентиляции, особенно во 2 подгруппе больных, и у 43 (31,9%)) больных, в основном, 3 подгруппы,-неспецифические изменения электрической активности без признаков очаговости и эпилептической активности с невыраженными явлениями очаговости. Лишь у 2 (1,5%)) больных патологии не было. РЭГ исследование выявило почти у всех 65 больных асимметрию кровотока с изменением (повышением или понижением, а часто сочетанным) кровенаполнения и тонуса сосудов среднего и мелкого калибра бассейна сонных и позвоночных артерий, а также затруднением венозного оттока. ЭМГ у подавляющего большинства — 47 (74,6%)) обследованных — выявлены нарушения надсегментарных влияний, у 15 (23,8%)) больных имелись указания на дегенеративные изменения в некоторых отделах периферической нервной системы, лишь у одного (1,6%) патология отсутствовала. КТ у II (33,3%)) больных выявила кистозные и у 10 (30,3%)) —дегенеративно-атрофические изменения головного мозга из 33 обследованных.

У 127 (70,2%)) больных выявленная, депрессия являлась определяющим психическим расстройством, у 54 (29,8%)) больных отмечалась в виде синдрома в структуре других психических заболеваний.

КИГ установила у   55 (62,5%)) больных нарушения гомеостаза с преобладанием тонуса парасимпатического отдела нервной системы.

У 154 (85,1%) обследованных выявлены, в основном, слабо выраженные депрессии (субдепрессия — у 146 (80,7%) больных, скрытая депрессия — у 8 (4,4%»)). Средне выраженные депрессии — у 27 (14,9%)) больных. Средний балл по Гамильтону — 11,2±0,6.

В 115 (63,5%)) наблюдениях депрессивные расстройства имели психогенное (реактивное) происхождение, в 57 (31,5%») — соматогенное (церебрально-органическое) и в 9 (5%о) — эндогенное.

Выделены следующие типологические варианты депрессии: астенический — у 54 (29,8%о) больных, тревожный — у 51 (28,2%), астенотревожный — у 50 (27,6%о), тревожно-тоскливый — у 19 (10,5%) и тоскливый — у 7 (3,9%) больных. Варианты депрессии с астеническим компонентом (астенический и астенотревожный) у больных этой группы преобладали. Различия достоверны. Р<0,05.

142 обследованных с психосоматическими двигательными нарушениями получали психофармакотерапию с обязательным применением препаратов с антидепрессивной направленностью действия. Контрольная группа — 39 больных. У 10 (7%) больных проводилась терапия фитопрепаратами, у 76 (53,5%)

— антидепрессантами, транквилизаторами и ноотропами и у 56 (39,5%) — с добавлением нейролептиков.

4 группа больных с ПСР в эндокринной системе.

Всего были обследованы 90 больных (мальчиков — 13, девочек — 77) в возрасте от 2 до 17 лет с расстройствами эндокринной системы в виде нарушения менструального цикла — 52 больных, углеводного обмена — 22 и пищевого поведения — 8 больных, обусловленными аффективной патологией.

Средний возраст обследованных — 12,5±0,7 года. Средний возраст начала заболевания — 10,2±0,9 года. Средняя длительность заболевания — 2,4±0,5 года.

У 13 (14,4%о) больных эндокринные нарушения были моносистемными, а у 77 (85,6%) — полисистемными. ПС реакции — у 9 (10%о) больных, ПС состояния • у 46 (51,1%о) и ПС заболевания — у 35 (38,9%о) больных.

Психопатологическая отягощенность наследственности выявлена у 18 (20%о) больных: у 3 (3,3%о) — психическими расстройствами психотического характера и у 15 (16,7%о) — непсихотического. Психосоматические заболевания у ближайших родственников обследуемых отмечены в 35 (38,9%) наблюдениях, из них 11,1% имели патологию тех же органов и систем, что и обследованные. Патологические личностные особенности установлены у 60 (66,7%) родителей. Невропатические проявления на первом году — у 27 (30%) больных. Акцентуации черт характера отмечены у 86 (95,6%) больных (эмоционально лабильные — 30 (33,3%), лабильно-истерические — 26 (28,9%), истерические — 12 (13,3%) и др.). По Люшеру чаще выявлялись эмоционально-лабильные со склонностью к фиксации переживаний личностные особенности. Уровень реактивной тревожности 38,0±5,0 балла, личностной — 51,45±4,7 балла.

Патология беременности — у 37 (41, Г/о) матерей, родов — у 45 (50%»). Нарушения вскармливания — у 44 (48,9%,) и отклонения в психомоторном развитии — у 15 (16,7%) обследованных. Травмы, операции, судорожные состояния перенесли 27 (30%) детей и подростков. Резидуально-органическая недостаточность ЦНС (ММД) установлена у 56 (62,2%) обследованных.

Нарушение системы мать-дитя — у 52 (57,8%) детей. Патология воспитания — в 46 (51,1%) наблюдениях.

Параклиническое обследование: УЗИ матки у всех девушек с нарушением менструального цикла выявило изменения со стороны яичников — увеличение одного или обоих с множественными мелкими жидкостными включениями. По данным УЗИ, функциональная патология желудочно-кишечного тракта и почек (обменная нефропатия) установлена у большинства больных, подвергшихся этому обследованию. ФЭГДС у 91,7%) обследованных детей и подростков из 12 выявила различную патологию пищеварительной системы.

КИГ у 34 (58,6%)) больных установлено преобладание тонуса парасимпатической вегетативной нервной системы.

Аффективные нарушения в виде депрессии невротического уровня у 64 (71,1%) определяли клиническую картину психопатологических состояний, у 26 (28,9%) выступали в структуре других психических расстройств.

Депрессивные расстройства у 64 (71,1%) больных были слабо выраженными (субдепрессия — у 56 (62,2%), скрытая депрессия — у 8 (8,9%») ) , средне выраженные — у 26 (28,9%) больных. Средний балл по Гамильтону —14,95±1,1.

Из типологических вариантов депрессии чаще отмечался тревожный — у 36 (40%), реже — астенотревожный — 25 (27,8%) и тревожно-тоскливый —18 (20° о), редко — тоскливый —8 (8,9%), крайне редко — 3 (3,3%) — астенический вариант.

В подавляющем большинстве случаев — 70 (77,8%) —   эндокринные нарушения были связаны с психогенной депрессией, в 12 (13,3° u) — эндогенной и лишь в 8 (8,9%) случаях — соматогенной.

Антидепрессанты занимали ведущее положение в терапии 34 детей и подростков. Контрольная группа — 54 больных. У 10 (29,4%) больных терапия осуществлялась фитопрепаратами, у 16   (47, Г/о) — антидепрессантами с транквилизаторами и ноотропами и у 8 (23,5%) больных — комбинацией последних с нейролептиками.

5 группа больных с ПСР в виде алгических проявлений.

Были обследованы 157 больных (мужского пола — 68, женского — 89) с различными алгиями (цефалгии — 136, миалгии —14, кардиалгии — 5) в возрасте от 1 до 16 лет. Средний возраст обследованных составлял 11,5±0,4 года. Средний возраст возникновения заболевания — 8,9±0,5 года. Средняя длительность заболевания — 2,6±0,4 года.

У 23 (14,6%) больных психосоматические алгические проявления были моносистемными, а у остальных 134 больных — полисистемными. ПС реакции — в 43 (27,4%) случаях, ПС состояния — в 114 (72,6%.).

Психопатологическая наследственность отмечена у 15 (9,6%) больных, психические расстройства психотического  характера  — у  6  (3,9%), непсихотического — у 9 (5,7%) больных. Психосоматические расстройства среди родственников выявлены у 47 (29,9%) больных, в их числе болевые проявления — у 13 (8,3%). Патологические черты характера установлены у 137 (87,3%) родителей. Невропатические проявления на первом году жизни — у 62 (39,5%) больных. Акцентуированные черты характера выявлены у 137 (87,3%)) больных (эмоционально-лабильные — 64 (40,8%) истерические — 34 (21,7%), лабильно-истерические — 28 (17,8%) и др.). По данным цветового теста, обследованные излишне тревожны и эмоционально лабильны. Уровень реактивной тревожности в среднем — 40,25±7,2 балла, личностной тревожности — 53,4±7,3 балла.

Патология беременности — у 84 (53,5%) матерей, родов — у 83 (52,9%). Нарушения вскармливания — у 65 (41,4%) детей. Отклонения в развитии — у 30 (19,1%) детей. Травмы, операции, судорожные состояния и нейроннфекции — у 74 (47,1%) обследованных. Резидуально-органическая недостаточность ЦНС выявлена у 154 (98,1%) больных.

Нарушение системы мать-дитя — у 77 (49%) обследованных, отклонения в воспитании отмечались у 103 (65,6%) больных.

Параклиническое обследование (ЭЭГ) почти у 95,7%» обследованных выявило диффузные изменения биоэлектрической активности, чаще стволовой локализации, у 30,8%) — с пароксизмальной активностью при гипервентиляции и у 10 (6,4%)) обследованных — с наличием эпилептической активности и очагов судорожной готовности. У всех 86 (100%) больных (РЭГ) отмечены ангиодистонические, чаще с некоторой сторонностью, изменения в бассейнах внутренней сонной и позвоночной артерий и затруднением венозного оттока. Гипертензионный синдром (ЭХО-ЭГ) был выявлен лишь у одного (2,9%)) из 34 обследованных, расширение желудочков и усиление пульсации — у 16 (47,1%)), в остальных случаях — без патологии. По данным КТ (32 больных), изменения головного мозга (кистозные и дегенеративно-атрофические) — у 11 (34,4%) больных и явления гидроцефалии — у одного (3,1%), в 20 (62,5%) случаях патологии не обнаружено. У большинства (68,2%) обследованных (ЭМГ) установлены нарушения надсегментарных влияний, и у 31,8%) имелись указания на дегенеративные изменения в некоторых отделах периферической нервной системы. УЗИ (34 больных) и ФЭГДС (16) исследования выявили различные функциональные нарушения гастроэнтерологической системы.

Выявленные депрессивные расстройства невротического уровня у 125 (79,6%) больных определяли клиническую картину психопатологических состояний, а у 32 (20,4%Q выступали в виде синдрома в структуре других психических заболеваний.

По данным КИГ, у 52 (69,5%) больных отмечено преобладание тонуса парасимпатического отдела нервной системы.

Слабо выраженные депрессии установлены у 142 (90,4%)   больных (субдепрессии — 139 (88,5%) больных, скрытые депрессии — 3 (1,9%)), средневыраженные депрессии — у 15 (9,6%) больных. Средний балл по шкале Гамильтона — 12,0±1,2.

Психогенные депрессивные расстройства отмечались   у 107 (68,2%) больных, соматогенные — у 46 (29,3%) и эндогенные — у 4 (2,5%) больных.

Клинико-психопатологически    выделены    варианты    депрессии: астенотревожный — у 75 (47,8%) больных, астенический — у 49 (31,2%), тревожный — у 25 (15,9%), тревожно-тоскливый — у 5 (3,2%) и тоскливый — у 3 (1,9%») больных.

Головные боли чаще были связаны с астенической и астенотревожной депрессией,    миалгии — также преимущественно с астенической и астенотревожной, а кардиалгии — только с тревожной депрессией.

Ведущее положение в лечении 101 (64,3%) больного занимали антндепрессангы и/нли другие лекарственные средства, обладающие антидепрес­сивным действием. 56 больных, получавших симптоматическое лечение исполь­зовались в качестве контрольной группы. Лечение 29 (28,7%) больных осуще­ствлялось с помощью фнтопрепаратов,   58 (57,4%) -антидепрессантами и транквилизаторами с ноотропами и  14 (13,9%) больных — с добавлением нейролептиков.

Сравнительный анализ некоторых показателей и эффективности антидепрессивной терапии

Сравнительно-возрастная характеристика больных с ПСР по группам позволяет отметить, что возраст начала заболевания наименьший во 2 группе больных (2,9±0,6 года), несколько больший в 1 группе (4,1 ±0,45 года), затем в 3 (6,4±0,5 года), 5 (8,9±0,5 года) группах и самый высокий ( 10,2±0,9 года) в 4 группе больных, при большей длительности заболевания в 1 и 2 группах больных и меньшей в 3,4 и 5 группах.

Таким образом, ПСР в пищеварительной системе и кожных покровах возникают в раннем детском возрасте — 0 — 4 года — и имеют более длительное течение, тогда как двигательные возникают в дошкольном (5-6 лет), алгические

-в младшем школьном (7-9 лет), а эндокринные — в препубертатном ( с 11 лет) возрастах, что подтверждает онтогенетическую концепцию возникновения психосоматических расстройств у детей и подростков.

Отягощенная    психическими заболеваниями    наследственность наибольшая в 4 группе больных (20%), несколько меньшая в 1 ( 17,4%) и 3 (17,3%)) и еще меньшая в 5 (9,6° о) и 2 (8,7%) группах больных и наименьшая (8,7%) во 2 группе больных. Различия статистически недостоверны.

Психосоматическая отягощенность наследственности наибольшая у больных 2 группы — 54,3% — при высокой частоте патологии этой системы — 36,2%, несколько меньшая у больных 1 группы — 50%> и 29,8% соответственно, еще меньшая у больных 4 группы — 38,9%о и 11,1 %> и почти равна у больных 5 — 29,9% и 8,3%) и 3 группы — 29,3%» и 4,4%о. Различия достоверны во 2 и 3, 5 группах. Р < 0,05.

Личностные особенности больных в виде акцентуаций характера представлены наиболее часто в 4 группе (95,6%,), 2 (92%) и 1 (91,3%) группах больных, менее в 5 (84,3%)) и наименее в 3 (72,4%) группах больных. Различия статистически достоверны в 4, 2 и 3 группах.

Наиболее частая патология пренатального и натального периодов отмечается у больных 3 и 5 групп, тогда как нарушения вскармливания — чаще у больных 1 и 2 групп, а патология постнатального периода (травмы, операции) — чаще у больных 5 и 4 групп. Остаточные явления раннего органического поражения ЦНС как фактор риска более часты в 3 (100%)) и 5 (98,1%) группах больных с псевдоневрологическими расстройствами, а в 4 (62,2%), 2 (70,3%) и 1 (84,7%) они реже. Различия достоверны в 3 с 4, 2 и 5 с 4, 2 группах. Р<0,05.

Сопоставление наиболее значимых биологических факторов риска акцентуированных черт характера у больных и церебрально-органической недостаточности — позволяет отметить большую частоту конституционально неполноценной почвы в 4 (95,6%i), 2 (92%>) и 1 (91,3%Q группах больных — в 3 (72,4%) , 5 (87,3%) группах и высокий процент церебрально-органической недостаточности в 3 (100%) и 5 (98,1%) группах больных в сравнении с 4(62,2%), 2 (70,3%) и 1 (84,7%).

Наиболее часто депрессивные расстройства определяли клиническую картину, т.е. были более заметны у больных 5 группы — в 78,3%> случаев, несколько реже у больных 3 — в 70,2%) и 4 — в 62,2%>, еще реже у больных 1 группы — 58,7% и в наименьшей степени у больных 2 группы — в 47,8% случаев.

По степени выраженности лспрсссчвных расстройств наиболее легкими являлись проявления депрессии во 2 ipvmie больных — субдепрессия у 92,8%, средне выраженная у 7.2% больных, у больных 1 группы — субдепрессия у 90,9%, скрытая депрессия у 2,5% и средне выраженная у 6,6% , у больных 5 группы —субдепрессня у 88.5% скрытая — у 1.9% и средне выраженная у 9.6%, больных 3 группы — субдепрессия у 80,7%, скрытая у 4.4% и средне выраженная у 14.9% больных. Наиболее редко субдепрессия и скрытая депрессия отмечалась у больных 4 группы — у 62,2% и 8,9% соответственно и часто средне выраженная депрессия — у 28.9% больных. Различия достоверны в крайних вариантах.

В 4 группе относительно часто отмечалась эндогенная депрессия — у 13,3% больных, тогда как в 3 группе — у 5%, в 1 — у 4,5,% , в 5 — у 2,5% и во 2 группе у 0,7% больных, а реактивная депрессия значительно чаще у больных 2 группы —82,6% 4 — 77,8%  1 — 75.2%. 5 — 68.2%i %. и у больных 3 группы — 63,5%, тогда как относительно большее число больных с соматогенной депрессией — в 3 ( 31,5% ) и 5 (29.3%) группах, меньшее — у больных 1 — 20,3%>, 2 — 16,7% и наименьшее — 3 группы — 8.9% Высоко достоверно преобладание реактивной депрессии во всех группах. Р<0,01.

Нредставленность типологических вариантов по группам следующая: у больных 1 группы чаще тревожный (42,6%) вариант, астенотревожный (24,4%.), реже астенический (22,7%). тревожно-тоскливый (7%) и тоскливый (3,3%.); у больных 2 группы также чаще тревожный (57,3%) вариант, астенотревожный (26,l%) и астенический (13,7%.) и редко тревожно-тоскливый (2,9%), тоскливый отсутствует (0%); у больных 3 группы часто астенический (29,8%), тревожный (28,2%.), астенотревожный (27,6%), редко тревожно-тоскливый (10,5%) и тоскливый (3,9%); у больных 4 группы часто тревожный (40 %) и астенотревожный (27,8%), реже тревожно-тоскливый (20%) и тоскливый (8,9%) и редко астенический (3,3%), и у больных 5 группы часто астенотревожный (47,8%) и астенический (31,2%), реже тревожный (15,9%), тревожно-тоскливый (3,2%) и тоскливый (l,9%). В группах 3 и 5 (псевдоневрологических расстройств) чаше отмечаются астенический и астенотревожный варианты депрессии, в группах 1, 2, 4 (псевдосоматических) — тревожный и тревожно-тоскливый варианты депрессии. Различия статистически достоверны. р<0.05.

Полученные в результате исследования данные свидетельствуют о достаточно   высоком   эффективности   дифференцированной   терапии антидепрессантами ПСР у детей и подростков. Высокий терапевтический эффект достигнут у 274 (65%) больных ( выздоровление у 39 (9,3%). значительное улучшение у 235 (56,4%)), улучшение — у 136 (32,6%), незначительное улучшение — у 7 (1,7%) больных. Тогда как результаты симптоматической терапии значительно ниже: высокий терапевтический эффект — у 35 (8.6%) больных (выздоровление у 4 (1,0%) , значительное улучшение — у 29 (7,6%) больных). улучшение — у 209 (54.7%), незначительное улучшение — у 45 (11.8%) и состояние без перемен — у 95 (24.9%) больных. Различия статистически достоверны. Р<0,01.

Данные по эффективности антидепрессивной и симптоматической терапии в обследованном контингенте и по группам приведены в таблице 7.

Наиболее высокие результаты антидепрессивной терапии в группе больных с ПСР пищеварительной системы: высокий терапевтический эффект — у 64 (75,3%) ( выздоровление — у 8 (9,4%). значительное улучшение — у 56 (65,9%), улучшение — у 19 (22,4%) и незначительное улучшение — у 2 (2,3%) больных. У 152 больных, получавших симптоматическую терапию (5 лечения не получали вообще), показатели эффективности были меньшими: высокий эффект — у 7 ( 4,6% ) больных ( выздоровление — у одного (0,7%), значительное улучшение — у 6 (3,9%), улучшение — у 89 (58,6%), незначительное улучшение — у 23 (15.1%) и состояние без перемен — у 33 (21,7%)) больных. Различия достоверны. Р < 0.01.

Несколько меньшие показатели при алгических психосоматических проявлениях — высокая степень терапевтической эффективности — у 70 (69,3%) больных ( выздоровление у 18 (17,8%), значительное улучшение — у 52 (56,4%), улучшение — у 29 (32,6%) и незначительное улучшение — у 2 (1.7%) больных. Тогда как при симптоматическом лечении значительное улучшение — у 4 (3%) больных, улучшение — у 17 (30,4%). незначительное улучшение — у 5 ( 8,9%) и состояние без перемен — у 30 (53.6%) больных. Различия статистически достоверны. Р<0,01.

У детей и подростков с ПCP двигательной системы высокий эффект применения антидепрессантов — у 90 (64.1%) ( выздоровление — у 9 (6,3%). незначительное улучшение — у 82 (57,8%). улучшение — у 48 (33,8%) и незначительное улучшение — у 3 (1,1%) больных. Симптоматическая терапия: Положительный эффект — значительное улучшение — у 6 (15.4%) больных, улучшение — у 9 (21%). незначительное улучшение — у 11 (28,2%) и состояние без перемен — у 13 (33.3%) больных. Различия статистически достоверны. Р<0.01.

 

Таблица 7. Сравнительная эффективность антилепрессивной и симптоматической терапии психосоматических расстройств у детей и подростков.

 

Типы психосоматических расстройств

 

 

Результаты терапии психосоматических расстройств

 

 

 

 

 

Лечение антидепрессантами 417 больных

 

 

Симптоматическое лечение 382 больных

 

 

 

 

 

вызд.

 

 

•энач. улучш.

 

 

улучш.

 

 

незн. улучш

 

 

без пер.

 

 

вызд.

 

 

знач. улучш.

 

 

улучш..

 

 

нет. улучш.

 

 

без пер.

 

 

ПСР пищеварительной системы

 

 

8

9,4%

 

 

56

65,9%

 

 

19

22.4%

 

 

2

2,3%

 

 

0

 

 

0,7%

 

 

6

3,9%,

 

 

89 58,6%

 

 

23 15,1%

 

 

33

21,7%

 

 

ПСР кожной системы

 

 

1

1,8%

 

 

27 49,1%

 

 

27

49,1 %

 

 

0

 

 

0

 

 

1.2%

 

 

7 8,7%

 

 

66

81,5%

 

 

3

3,7%

 

 

4

4,9%

 

 

ПСР двигательной системы

 

 

9

6,3%

 

 

82

57,8%

 

 

48

33,8%^

 

 

3 2,1%

 

 

0

 

 

0

 

 

6

15,4%

 

 

9

23,1%

 

 

11

28,2%

 

 

13

33,3%

 

 

ПСР эндокринной системы

 

3

8.8%

 

 

18

52,9%.

 

 

13

38,3"о

 

 

0

 

 

0

 

 

2

3,7%

 

 

6 11,1%

 

 

28

51,8%

 

 

3

5,6%.

 

 

15

27,8%

 

 

ПСР с алгическимн проявлениями

 

 

18

17,8%

 

 

52

51,5%

 

 

29

28.7%

 

 

2

2%

 

 

0

 

 

0

 

 

4

 

 

17

30,4%

 

 

5 8,9%

 

 

30

53.6%

 

 

Итого

 

 

39

9,4%

 

 

235

56,3%

 

 

136

32,6%

 

 

7 [,7%

 

 

0

 

 

4

 

 

29

7,6%

 

 

209

54,7%

 

 

45

11,8%

 

 

95

24,9%

 

 

 

При лечении антидепрессантами больных с ПСР эндокринной системы высокий эффект у 21 (61,7%) ( выздоровление — у 3 (8,8%), значительное улучшение — у 18 (52,9%),  улучшение — у 13 (38,3%)  больных. А при симптоматической терапии высокий эффект — у 8 (14,8%) ( выздоровление — у 2 (3,7%), значительное улучшение — у 6 (11,1%), улучшение — у 28 (51,9%), незначительное улучшение — у 3 (5,6%) и состояние без перемен — у 15 (27,8%) больных. Различия статистически достоверны. Р < 0,01.

И самый меньший эффект терапии антидепрессантами при ПСР кожных покровов: высокий терапевтический эффект — у 28 (50,9%) (выздоровление — у 1 (1,8%)), значительное улучшение — у 27 (49,1%) и улучшение — у 27 (49,1%) больных. Симптоматическая терапия дала следующие результаты: высокий эффект у 8 (9,9%) (выздоровление — у одного (1,2%о), значительное улучшение — у 7 (8,7%), улучшение — у 66 ( 81,5%), незначительное улучшение — у 3 (3,7%) и состояние без перемен — у 4 (4,9%>) больных. Различия статистически достоверны. Р<0,01.

ВЫВОДЫ

1.Психосоматическая патология различных органов и систем у детей и подростков представляет собой эмоциональные нарушения, клинически проявляющиеся в различной степени выраженности вегетативно-висцеральных (реакции, состояния и заболевания) и аффективных (субдепрессия, скрытая депрессия и средне выраженная депрессия) расстройствах.

2. Представленность аффективных и соматических проявлений в клинической картине психосоматических расстройств в целом подчинена принципу обратной зависимости выраженности симптоматики — при значительных соматических депрессивные проявления отходят на второй план, а   при более выраженных депрессивных расстройствах менее заметны соматические.   Выраженность  депрессии  у  детей  и  подростков  с психосоматическими  нарушениями  незначительная  и  не  превышает невротического уровня.

3. Аффективная патология с функциональными соматическими нарушениями выступает чаще как определяющая клиническую картину психопатологических состояний, реже как синдром в структуре других, преимущественно пограничных психических расстройств.

4. Депрессивные нарушения в структуре психосоматических расстройств имеют определенные качественные особенности, что позволяет на основе преобладания одного из типов депрессивного аффекта подразделить их на астенические, тревожные, тоскливые и смешанные (астенотревожные и тревожно-тоскливые). Наиболее частыми (602) являются типологические варианты депрессии с тревожным компонентом.

5. Клиническая картина психосоматической патологии у детей и подростков в ее соматической представленности в значительной степени связана с определенным периодом онтогенеза в виде предпочтительного проявления функциональными (психовегетативными) расстройствами: до 7 лет — в основном, в пищеварительной и кожной системах, с 8 лет— в двигательной сфере с миалгиями и артралгиями, а также с алгическими (цефалгическими) проявлениями и с 10 лет — нарушениями в эндокринной системе.

6. В возникновении и формировании психосоматической патологии у детей и подростков наряду с основными факторами (аффективным и онтогенетическим) принимают определенное участие различные факторы риска: биологические (патологически измененная "почва" — минимальная дисфункция мозга и др.), генетические ( наследственная отягощенность психосоматическими и психическими заболеваниями и др.) и психосоциальные (различные формы неправильного воспитания и др.) факторы.

8. Динамика психосоматических расстройств в детско-подростковом возрасте характеризуется тремя этапами: начальным, в виде кратковременных эмоциональных нарушений и функциональных соматических расстройств психосоматические реакции, затем усилением депрессивных и соматических нарушении с трансформацией  в психосоматические состояния и далее в имеющие органическую основу психосоматические заболевания.

9.   Выделение типологических  вариантов,  лежащих  в  основе психовегетативных,   депрессивных   нарушений,   позволяет   обосновать дифференцированную   антидепрессивную   терапию   психосоматических расстройств в детско-подростковом возрасте. Высокая эффективность лечения психосоматических расстройств у детей и подростков с применением препаратор антидепрессивного, транквилизирующего и ноотропного действия с учетом типологических особенностей, степени выраженности и генеза депрессивные расстройств в сравнении с симптоматической, даже сочетающейся с седативной терапией подтверждает адекватность предложенного терапевтического подхода.

10.   Проводимое   на   ранних   возрастных   этапах   адекватное психосоматическому состоянию лечение (психофармако— и психотерапия) является не только терапевтическим, но и профилактическим средством, позволяющим предотвратить формирование психосоматических заболеваний в последующие возрастные периоды и во взрослой жизни.

11 Дети и подростки с психосоматическими расстройствами должны наблюдаться у психиатра, невропатолога и педиатра одновременно, особенно в периоды обострения состояния, с обязательным проведением наряду с симптоматическим лечения антидепрессантами, ноотропами и другими психотропными препаратами.

 

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1.   Особенности  диагностической  структуры  психосоматического контингента детей и подростков г.Москвы // Актуальные проблемы соматопсихиатрии и психосоматики — М.,1990. — С. 275 — 277 ( в соавторстве с Хруниной Г.И.)

2.   Психосоматические   расстройства   у   детей   и   подростков /Метод.рекомендации — Минздрав. РФ, М.,1994. — 21 с.

3. Психосоматические расстройства у детей и подростков в контексте здоровья населения // Мат-лы конф. Демографическое развитие России и его социально-экономические последствия. — М.,1994.— С. 70-71.

4 Психосоматические расстройства у детей: их место в структуре заболеваемости и пути оптимизации медицинской помощи данному контингенту больных // Дальнейшее развитие первичной медико-социальной помощи в России.— М.,1995.— С.245-247

5. Соматизированная депрессия у детей подростков как фактор школьной дезадаптации // Школьная дезадаптация: эмоциональные и стрессовые расстройства у детей и подростков. —М., 1995.- С.67-68.

6. Депрессивные нарушения у детей и подростков, находившихся на лечении в детской больнице // Мат-лы научно-практической конференции, посвященной 10-летию Республиканской детской клинической больницы.-М.,1995.-С.106.

7. Кожные психосоматические расстройства у детей и подростков // Там же — С.76 ( в соавторстве со Смирновой П.С.).

8. Психосоматические расстройства у детей и подростков: клинико-патогенетический аспект // Мат-лы. международной научно-практической конференции памяти К.С.Лебединской. — М.-1995. —С. 17-19,

9. Особенности клинических проявлений психосоматических расстройств у детей и подростков // Педиатрия, 1996, №"1. — С. 106-107.

10. Роль депрессии в патогенезе психосоматических гастроэнтерологических расстройств у детей и подростков // Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей. — ML, 1996. — С.20-22.

11. Особенности патогенеза и лечения психосоматических нарушений пищеварительной системы у детей и подростков // Medical Marke , № 22 (2,1996).-С. 12— 14.

12. Психическое здоровье детей и подростков // Депопуляция в России: причины, тенденции, последствия и пути выхода. —М.,1996, ч.III. — С. 40-41.

13. Лечение невротической депрессии с помощью крайне высоких частот электромагнитного излучения // Журн. невропатолатологии и психиатрии им.С.С. Корсакова, 1996, № 6.— С.28-31. (в соавт. с Морозовым Г.В., Асановой Л.М. и Шкановым С.М.).

14. Психосоматические двигательные нарушения в структуре депрессии у детей и подростков // Журн. невропатологии и психиатрии им. С.С.Корсакова, 1997, № 1. — С. 19-23. ( в соавт. с Пилия С.В.).

15. Роль депрессии в патогенезе кожной патологии у детей и подростков // Актуальные вопросы дерматологии и венерологии. — М., 1997. — С.58-64.

16. Аффективные нарушения и расстройства желудочно-кишечного тракта у детей и подростков // Педиатрия, 1997, № 3. —С. 52-56.(в соавт. с Карпиной Л.М.).

17. Депрессии невротического уровня у детей и подростков // Старые и новые проблемы пограничной психиатрии. — М., 1997. —С. 16-23.

18. Лечение невротической депрессии с помощью крайне высоких частот электромагнитного излучения. Методические рекомендации. — Минздрав РФ, М., 1997.-14 стр. ( в соавт. с Асановой Л.М. и Шкановым С.М..

19. Психосоматические расстройства у детей и подростков — М., 1997. —198 с.

20. Депрессия у детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии." М., 1997, Т. VII, N. 5.-С. 187. (в соавт. с Бельмер С.В., Гасилиной Т.В.и др.).

21. Депрессивные расстройства и кожная патология детей и подростков // Medical Marke , № 27 (4,1997). — С. 18-20 (в соавт. со Смирновой Н.С.).

22. Классификация психосоматических расстройств у детей и подростков //Материалы международной конференции психиатров. — М., 1998. —С.188-189.

23. Депрессия и патология пищеварительной системы в детско —подростковом возрасте //Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей /Сб-к работ уч-ков 5-й конференции. — М.,1998. —С.7-14.

24. Пароксизмальные (псевдоэпилептические) состояния у детей и подростков // Актуальные вопросы детской черепно-лицевой хирургии и нейропатологии / М-лы межд.симпозиума 4-5 июня 1998 г.— М.,1998. — С. 137 —138 (в соавт. с Пилия С.В.).

25. Головные боли и их лечение у детей и подростков. //Там же. — С. 138-139.

26. Психосоматические расстройства у детей и подростков. (Обзор литературы). // Российский психиатрический журнал, 1998, №3. — С. 61-69.

27. Основные направления улучшения психиатрической помощи детям и подросткам с психосоматическими заболеваниями //Охрана психического здоровья детей и подростков /Материалы IV конгресса педиатров России, 17-18 ноября 1998 г., — Москва, 1998. — С. 119 (в соавт. с Шевченко Ю.С.)

28. Психиатрическая помощь детям и подросткам в условиях общесоматической больницы // Там же. — С. 120.

29. Псевдоэпилептические состояния у детей и подростков // Российский психиатрический журнал, 1998, — №4. — С. 10 — 14.

30. Функциональные нарушения сердечно-сосудистой системы при депрессии у детей и подростков //Педиатрия, 1998, № 6. — С.36 — 40.

31. Роль аффективной патологии в патогенезе нарушений эндокринной системы у детей и подростков // Medical Marke , № 31 (1,1999). — C.26-29.

 

 

Опубликовать в своем блоге livejournal.com

События:

27 Ноябрь,2017
XI научная конференция «Генетика человека и патология»

02 Ноябрь,2017
I Конференция молодых ученых с международным участием «Здоровье и здравоохранение в России»

12 Октябрь,2017
Медицинская (клиническая) психология: исторические традиции и современная практика

05 Октябрь,2017
Актуальные вопросы профилактики, ранней диагностики и лечения психосоматических расстройств у работников промышленных предприятий и населения

21 Сентябрь,2017
Современные проблемы психиатрии и наркологии

14 Сентябрь,2017
Научно-практическая конференция "Современные тенденции развития психиатрической помощи: от региональных моделей к общей концепции"

09 Сентябрь,2017
Современные аспекты оказания психиатрической помощи

30 Июнь,2017
Российская научно-практическая конференция с международным участием «Школа В.М. Бехтерева: от истоков до современности»

18 Июнь,2017
13th World Congress of Biological Psychiatry

16 Июнь,2017
IV научно-практическая конференция «Психотерапия и психосоциальная работа в психиатрии»

14 Июнь,2017
Научно-практическая конференция с междунарожным участием «Современная наркология: достижения, проблемы, перспективы развития»

09 Июнь,2017
Российская научная конференция с международным участием «ОБЩАЯ ПСИХОПАТОЛОГИЯ: ТРАДИЦИИ И ПЕРСПЕКТИВЫ»

05 Июнь,2017
Научно-практическая конференция «Региональный опыт модернизации психиатрических служб»

Читать все новости >>








| Главная | Структура центра | История НЦПЗ | Совет молодых ученых | Костромские школы молодых ученых | Новости | Профсоюз | Правовые документы | Вакансии | О сайте | Научная работа | Научные отделы и лаборатории | Публикации сотрудников | Диссертационный совет | Авторефераты диссертаций | Музей НЦПЗ | Для научных сотрудников НЦПЗ | Центр коллективного пользования «Терапевтический лекарственный мониторинг» | Образовательная деятельность | Ординатура | Аспирантура | Дополнительное профессиональное образование | Студенческий научный кружок | Нормативные документы | Платные образовательные услуги | Информация для обучающихся в ординатуре и аспирантуре | Лечебный процесс | Клинические отделения | Условия и порядок стационирования | Прейскурант платных медицинских услуг | Перечень заболеваний | Отзывы о работе клиники | Клиника (фотогалерея) | Библиотека | Научная литература для специалистов | Материалы конференций | Авторефераты диссертаций | Пособия для врачей | Психометрические шкалы | Болезнь и творчество | Галерея | Журнал «Психиатрия» | Перечень тематических журналов, рекомендованных ВАК | Перечень тематических журналов в международных БД | РИНЦ | Russian Science Citation Index (RSCI) | Полезные ссылки | Журнал «Психиатрия» | Неспециалистам | Контакты