Жариков Григорий Алексеевич

"Мягкая" деменция в пожилом и старческом возрасте (клинико-катамиестическое исследование)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Общая характеристика работы

 

Актуальность работы.

 

Изменившаяся социальная и демографическая ситуация в мире, сопровождающаяся увеличением доли лиц пожилого старческого возраста, выдвинула деменции позднего возраста в ряд наиболее актуальных проблем современной геронтопсихиатрии из-за их неуклонно растущей частоты и особой тяжести медико-социальных последствий.

Предпринятые в последнее десятилетие клинико-эпидемиологические исследования состояния психического здоровья населения пожилого и старческого возраста позволили получить представления о популяционной частоте не только случаев клинически выраженной деменции позднего возраста, но и данные об относительно большой распространенности так называемой "мягкой" (начальной) деменции (С.И.Гаврилова, Я.Б.Калын, 1987; C.Hughes и соавт., 1982; J.C.Morris, 1993), характеризующейся признаками неглубоко выраженного снижения мнестико-интеллектуальных функций. По данным популяционного исследования пожилого населения (С.И.Гаврилова и соавт., 1995) синдром "мягкой" деменции может быть квалифицирован у 7,6% населения в возрасте 60 и старше лет. В зарубежных исследованиях приводятся разные цифры встречаемости феномена "мягкой" деменции: от 7,3% (J. Pi et al., 1996) до 27,3% (М. Prencipe et аl., 1996). Разноречивость имеющихся в литературе данных о частоте начальных форм деменции обусловлена различиями в использовании критериев квалификации синдрома "мягкой" деменции и разными методическими подходами к их выявлению и клинической интерпретации.

Расхождения существуют и в оценке прогностической значимости этих состояний. Еще в 60-х годах было выдвинуто предположение о существовании с одной стороны, непрогрессирующей "возрастной забывчивости", а с другой - начальных проявлений "злокачественного амнестического синдрома" (V.A.Kral, 1962). В работах D.P. Salmon и соавт. (1990), D.W.O"Connor и соавт. (1991) было найдено, что только сравнительно небольшая часть лиц с "мягкой" деменцией обнаруживает при катамнестическом наблюдении признаки клинически выраженного слабоумия. Результаты исследований С.И.Гавриловой и Я.Б.Калына(1989), L. Berg и соавт. (1988) свидетельствуют о высокой прогностической значимости синдрома "мягкой" деменции альцгеймеровского типа для развития клинически выраженного слабоумия в течение последующих 3-4х лет катамнестического наблюдения.

Прогностическая значимость "мягкой" деменции, обусловленной сосудистым поражением головного мозга, оценивается по-разному. В одних случаях слабоумие прогрессирует после повторных нарушений мозгового кровообращения, в других - когнитивные нарушения могут оставаться относительно стабильными или даже регрессировать при благоприятном течении заболевания. (С.Г.Сукиасян 1987; Н.В.Верещагин и соавт., 1995; J.C. Меуег, 1995).

Кроме того, остается неясным взаимодействие альцгеймеровского и сосудистого процессов на начальных этапах развития деменции и его роль в дальнейшем течении ослабоумливающего процесса. (Э.Я.Штернберг, 1967; Н.Ф.Шахматов 1995; А.Вагг et al., 1992).

Важный вклад в комплексное изучение "мягкой" деменции в позднем возрасте может внести применение нейропсихологического подхода к исследованию структуры и динамики синдрома нарушений высших психических функций Данные зарубежных нейропсихологических исследований когнитивных расстройств у больных с "мягкой" деменцией, выполненные с применением различных психометрических шкал и методик, остаются противоречивыми как в отношении идентификациии собственно синдрома "мягкой" деменции, так и его нозологической принадлежности (O.AImkvist, 1993;R.G.Morris, 1996). Высказывалось даже мнение о невозможности нозологического разграничения больных с "мягкой" деменцией альцгеймеровского и сосудистого генеза при использовании нейропсихологического психометрического подхода (O.AImkvist, 1993). Нейропсихологический метод, разработанный А.Р.Лурия (1965, 1973), с помощью которого возможно провести комплексную оценку как сохранных, так и нарушенных звеньев психической деятельности, был успешно применен для нейропсихологической диагностики клинически выраженной деменции альцгеймеровского типа и сосудистого слабоумия (Н.Р.Дыбовская, 1991; Н.К.Корсакова, М.И.Сурикова, 1991;И.Ф.Рощина, 1993; Е.Ю.Балашова, 1995). Это дает основание предполагать, что применение методики А.Р.Лурии, специально адаптированной для пожилых больных с когнитивными расстройствами, могло бы оказать существенную помощь и в диагностической квалификации синдрома "мягкой" деменции и в разграничении ее различных нозологических форм.

Разработанные и внедренные в последние десятилетия в диагностическую практику томографические методы прижизненной визуализации структур головного мозга, в частности компьютерная (КТ) и магнитно-резонансная (МРТ) томография, существенно расширили возможности выявления и дифференциальной диагностики клинически выраженной деменции у лиц пожилого и старческого возраста (Н.В.Верещагин и соавт.,

1986;А.В.Медведев, С.Б.Вавилов, 1989; И.В.Колыхалов, 1993; M.S.Huckman et al., 1975; F.Fazekas et al., 1991). Однако выполненные до настоящего времени исследования обнаружили неоднозначность оценки результатов нейровизуализации для нозологического разграничения синдрома "мягкой" деменции. В частности не решен вопрос о диагностической значимости диффузной сосудистой патологии, выявляемой методами КТ- и МР-томографии. По мнению G.Roman и соавт. (1993) наличие КТ- и МРТ-признаков, характерных для сосудистой патологии, не исключает диагноза деменции альцгеймеровского типа, a H.Chui и соавт. (1992) склонны рассматривать такие случаи как сочетанную сосудисто-альцгеймеровскую деменцию.

С учетом данных катамнестического наблюдения было высказано мнение о большей специфичности метода КТ по сравнению с МРТ для первичной диагностической квалификации ослабоумливающих процессов (F.Aichner et al, 1993; O.L. Lopez et al., 1995). Однако полагают, что для выявления минимальной сосудистой патологии МРТ является более информативным методом (А.В.Медведев и соавт., 1996).

Таким образом, в настоящее время назрела необходимость разработки комплекса клинических и параклинических, в том числе нейропсихологических и нейровизуализационных, критериев диагностики "мягкой" деменции различного (альцгеймеровского, сосудистого и сочетанного альцгеймеровско-сосудистого) генеза как начальной стадии ослабоумливающего процесса. Очевидно, что такие диагностические критерии могут быть установлены только в проспективных клинических исследованиях, так как только достаточно длительное прослеживание больных дает возможность адекватно оценить прогностическую значимость тех или иных клинических и параклинических параметров первичной оценки для последующего развития болезни

Как вытекает из ранее сказанного, проблема ранней диагностики ослабоумливающих процессов позднего возраста и их дифференциально-диагностического разграничения является актуальной задачей современной геронтопсихиатрии, как в плане изучения психопатологических и нейропсихологических аспектов синдромологии когнитивного дефицита в пожилом и старческом возрасте, так и для решения практических вопросов ранней диагностики заболевания и определения его прогноза. Важность этого направления исследования определяется тем, что именно эти категории пожилых людей должны стать объектом раннего терапевтического вмешательства, направленного на предотвращение развития у них клинически выраженного слабоумия и инвалидизации, т.е. тех форм психической патологии, которые требуют значительных финансовых затрат на уход и содержание таких больных как со стороны семей больных, так и государственных структур здравоохранения и социального обеспечения.

 

Цель и задачи исследования

 

Целью работы являлось изучение на репрезентативном клиническом материале психопатологической структуры и особенностей формирования синдрома "мягкой" деменции в пожилом и старческом возрасте, а также прогностической значимости этих состояний для последующего развития клинически выраженных деменции различного генеза (альцгеймеровского типа (ДАТ), в том числе болезни Альцгеймера (БА) и сенильной деменции альцгеймеровского типа (СДАТ), сосудистой деменции (СД) и сочетанной альцгеймеровско-сосудистой деменции (ДАТ/СД).

В соответствии с целью работы в исследовании были поставлены следующие задачи:

1. Совершенствование методов унифицированной клинической оценки "мягкой" деменции у лиц пожилого и старческого возраста;

2. Изучение психопатологической структуры и особенностей формирования синдрома "мягкой" деменции различного генеза;

3. Исследование структуры нейропсихологических синдромов "мягкой" деменции для нозологической дифференциации начальных проявлений деменции различного генеза позднего возраста.

4. Изучение вклада методов нейровизуализации (КТ и МРТ) для ранней и дифференциальной диагностики деменции у лиц пожилого и старческого возраста;

5. Оценка нозологической специфичности и прогностической значимости диагностических критериев NINCDS-ADRDA для ранней диагностики ДАТ и NINDS-AJREN для ранней диагностики сосудистой деменции по данным клинико-катамнестического когортного исследования

 

Научная новизна работы

 

Впервые на репрезентативном клиническом материале проведено клинико-катамнестическое изучение когорты больных с синдромом неглубоко выраженной ("мягкой") деменции различного генеза, в том числе при болезни Альцгеймера и сенильной деменции альцгеймеровского типа, сосудистой деменции, а также при сочетанных альцгеймеровско-сосудистых формах заболевания. На основе проспективного изучения психопатологической и нейропсихологической структуры синдрома "мягкой" деменции разработаны критерии его выделения и основные дифференциально-диагностические параметры оценки синдрома при различных нозологических формах деменции позднего возраста. Изучена прогностическая значимость синдрома "мягкой" деменции различного генеза для последующего развития клинически выраженной деменции. Таким образом впервые подтверждена клинико-катамнестическим методом возможность диагностики приводящих к развитию слабоумия заболеваний на ранних этапах их развития с помощью клинических и параклинических методов обследования (КТ, МРТ, нейропсихологическая диагностика).

 

 

 

Практическая значимость работы

 

В результате исследования уточнены диагностические признаки неглубоко выраженной ("мягкой") деменции альцгеймеровского, сосудистого, а также альцгеймеровско-сосудистого генеза. Установлен ряд клинических и параклинических критериев диагностики синдрома "мягкой" деменции и показано, что нозологическая дифференциация указанных состояний позволяет повысить прогностическую значимость критериев первичной диагностической оценки синдрома.

Разработанные критерии ранней диагностики и прогноза "мягкой" деменции внедрены в работу гериатрических отделений ПКБ N 15 г.Москвы, геронтопсихиатрического кабинета городской поликлиники N 27 г.Москвы и консультативного кабинета Научно-методического Центра по изучению болезни Альцгеймера и ассоциированных с ней расстройств НЦПЗ РАМН.

 

Публикации и апробация работы.

 

По материалам исследования опубликовано 8 работ, список которых приводится в конце автореферата. Основные результаты исследования представлены в докладах на I Научной конференции молодых ученых, посвященной памяти академика А.В.Снежневского (20 мая 1996 г.); I Научно-практической конференции "Болезнь Альцгеймера: достижения в нейробиологии, диагностике и терапии" (27 сентября 1996 г.); IV Научно-практической конференции по магнитно-резонансной томографии (3 апреля 1997 г.); Конференции Российского общества психиатров: "Проблемы внебольничной психиатрии" (9 октября 1997 г.); в виде постерных сообщений на VMI Конгрессе европейской коллегии по нейропсихофармакологии (Венеция, Италия, 2 октября 1995 г.); Европейском конгрессе Всемирной психиатрической ассоциации (Женева, Швейцария, 24 апреля 1997 г.). Апробация диссертационной работы состоялась 5 февраля 1998 г. на межотделенческой научной конференции НЦПЗ РАМН.

 

Объем и структура работы.

 

Диссертация изложена на страницах 185 машинописного текста (основной текст страниц), состоит из введения, 5 глав

I - Обзор литературы,

II - Общая характеристика материала и методов исследования;

III -Психопатологическая и нейропсихологическая структура синдрома "мягкой" деменции и КТ-, МРТ- показатели у больных с деменциями альцгеймеровского типа, сосудистой деменцией и сочетанной альцгеймеровско-сосудист деменцией;

IV - Прогноз "мягкой" деменции по данным катамнестического когортного исследования;

V - Обсуждение,

выводов и библиографического указателя, содержаще 218 наименований, 153 работы отечественных и 165 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 22 таблицами.

 

Характеристика материала и методов исследования.

 

На основании первичной идентификации синдрома "мягкой" деменции, которая вне зависимости от нозологической принадлежности синдрома основывалась на критериях шкалы клинической оценки слабоумия (Clinical Dementia Rating (CDR); J.C.Morhs, 1993) для "мягкой" деменции, а также на критериях начальной стадии деменции ("легкое нарушение") МКБ-1 10-го пересмотра (WHO, 1992), была сформирована когорта из 95 больных пожилого и старческого возраста с синдромом "мягкой" деменции различного генеза.

В соответствии с критериями CDR квалификация синдрома "мягкой" деменции основывается на присутствии следующих признаков: постоянное умеренное снижение памяти, более выраженное в отношении событий недавнего прошлого; частичная дезориентировка во времени при возможности ориентироваться в окружающей обстановке; нарушения абстрактного мышления (суждении, обобщений, сравнений), заметные при решении повседневных задач; невозможность самостоятельного социального функционирования на прежнем (доболезненном) уровне при сохранности внешних форм поведения; легкие, но достаточно выраженные затруднения в выполнении более сложных видов повседневной деятельности; необходимость общего присмотра за больным.

В соответствии с МКБ-10 критерии диагностики начальной стадии деменции включают присутствие расстройств памяти, выраженных в такой степени, что они создают трудности в повседневной деятельности (нарушение фиксации, хранения и воспроизведения информации, касающейся таких аспектов деятельности как местонахождение бытовых предметов, социальных договоренностей или сведений, полученных от родственников и т.п.); снижение других когнитивных способностей, в том числе ослабление критики и мышления, которое сопровождается умеренным нарушением продуктивной деятельности и приводит к частичной зависимости больного от постороних лиц; наличие затруднений в решении сложных повседневных задач, а также в видах досуга, требующих творческого подхода.

Первичная нозологическая квалификация синдрома "мягкой" ДАТ основывалась на международных исследовательских критериях NINCDS-ADRDA (G.McKhan et al., 1984). Следуя разработанной концепцией гетерогенности ДАТ (Э.Я.Штернберг, 1977; С.И.Гаврилова и соавт., 1990, 1992;C.G.Gottfries, 1993), мы разграничивали собственно

БА и СДАТ. Основываясь на указанных диагностических подходах у 20 больных предположительно диагностирована БА, что соответствовало рубрификации МКБ-10 "БА с ранним началом", а у 25 пациентов - СДАТ, т.е. "БА с поздним началом" по критериям МКБ-10.

Диагноз "мягкой" СД (25 больных) основывался на диагностических критериях NINDS-AIREN (G.Roman et al., 1993) и МКБ-10.

Диагноз "мягкой" деменции сочетанного генеза (ДАТ/СД) при первичном обследовании был предположительно установлен в 25 случаях, основанием для чего было сочетание клинических признаков и данных параклинических исследований (КТ и МРТ), характерных как для деменции альцгеймеровского типа, так и церебрально-сосудистого заболевания. Диагноз ДАТ/СД соответствовал в этих случаях также критериям NINDS-AIREN для ДАТ в сочетании с цереброваскулярным заболеванием.

По минитесту оценки когнитивных функций (MMSE; M.F. Folstein et al., 1975) состояние больных с синдромом "мягкой" деменции вне зависимости от этиологии должно было соответствовать диапазону оценок от 18 до 23 баллов включительно (Y.Forsell et al., 1992). При первичной диагностической оценке все больные (в течение месяца) обследовались как клиническими, включая клинико-психопатологическое, психометрическое и сомато-неврологическое обследование, так и параклиническими методами, включая нейропсихо-логическое и интраскопическое обследование с применением КТ и МРТ.

Нейропсихологическое обследование больных основывалось на методике А.Р.Лурии (1965), специально адаптированной для данного контингента больных (Н.К.Корсакова и соавт., 1992; И.Ф.Рощина, 1993). Оценивались сохранные и нарушенные звенья высшей психической деятельности. Специально исследовались такие процессы как праксис, зрительный и слуховой гнозис, оптико-пространственная деятельность, импрессивная и экспрессивная речь, письмо, счет, память, интеллектуальные операции.

КТ проводилась на аппарате Somatom С R. ("Siemens", Германия) с шагом 4 и 8 мм. МРТ осуществлялась с помощью низкопольного (0,12 Тл) аппарата "Образ-I" (НПО "Аз", Россия) в режимах спин- и мультиэхо с оценкой Т1 и Т2 взвешенных изображений. Анализ качественных показателей томограмм головного мозга проводился сотрудниками лаборатории нейроинтраскопии НЦПЗ РАМН (рук. Н.Ю.Савватеева).

Клинико-катамнестическое обследование включенных в когорту больных проводилось спустя 12 месяцев и через 3 года.

 

Результаты исследования

 

Анализ структуры синдрома "мягкой" деменции, клинико-нейропсихологических и нейроинтраскопических данных в первично нозологически дифференцированных группах больных показал неоднородность сформированных групп больных по указанным выше характеристикам.

Состояние больных с "мягкой" стадией БА определялось постепенно нараставшими нарушениями мнестико-интеллектуальных функций с формированием нерезко выраженного амнестического синдрома, в структуре которого выявлялись начальные нарушения высших корковых функций. Характерный для клинически выраженного этапа течения заболевания синдром афато-апракто-агностической деменции у больных с "мягкой" БА был еще не сформирован. Больные обнаруживали определенную степень сохранности социальной адаптации, а сами по себе проявления болезни отличались вариабельностью, как по представленности тех или иных когнитивных расстройств в структуре синдрома "мягкой" деменции, так и по степени их выраженности.

У 12 больных БА в структуре синдрома "мягкой" деменции были отчетливо представлены начальные корковые дисфункции, сочетавшиеся с мнестическими нарушениями, тогда как у 8 больных в структуре синдрома явно преобладали мнестические и собственно интеллектуальные расстройства при незначительной представленности в клинической картине или даже отсутствии нарушений корковых.

Как показал анализ данных нейропсихологического обследования синдром нарушений высших психических функций у больных с "мягкой" деменцией при БА определялся сочетанием отчетливых дефектов активационного обеспечения деятельности и ее динамических параметров (латенция включения в деятельность, трудности переключения, инертность) со снижением возможностей программирования и контроля за протеканием деятельности. Наблюдались оптико-пространственные нарушения, проявлявшиеся в пробах Хеда, в рисунке, расстановке стрелок на "слепых" часах и др. У значительной части больных этой группы выявлялись дефекты кинестетической и особенно кинетической основы движений. Отчетливо определялись нарушения моторных компонентов речи (элементы афферентной и эфферентной моторной афазии - трудности при воспроизведении сложных слов, логоклонии), а также номинативной функции речи (латенция при назывании, амнестические западения, требующие подсказки). У всех больных этой группы мнестический дефект был обусловлен в первую очередь патологическим влиянием интерферирующей деятельности на воспроизведение, а также в меньшей степени сужением объема непосредственного запоминания и нарушением избирательности при воспроизведении. Следует отметить достаточную сохранность зрительного и слухового гнозиса, активные жалобы больных на свои трудности, а также не всегда точную ориентировку во времени.

Структура нейропсихологического синдрома нарушения высших психических функций у больных БА на этом этапе формирования деменции также была неоднородной. У больных с отчетливыми нарушениями праксиса, речи, оптико-пространственной деятельности и снижением энергетического обеспечения деятельности синдром нарушений высших психических функций определялся преимущественно патологией со стороны теменно-височных и глубинных структур мозга, тогда как у больных с преимущественным нарушением программирования, контроля, произвольной регуляции деятельности в сочетании со снижением ее энергетического обеспечения - преимущественной дисфункцией глубинных и передних (лобных) структур мозга.

Распределение включенных в когорту больных БА на два описанные выше подтипа в целом соответствовало выделенным Н.Д. Селезневой (1990) клиническим вариантам инициального этапа течения БА: с так называемым очаговым и с амнестическим типом начала заболевания.

Психопатологический анализ состояния больных, первично диагностированных как СДАТ показал, что синдром "мягкой" деменции у этих больных определялся в первую очередь постепенно нараставшими дисмнестическими и собственно интеллектуальными расстройствами. Кроме того у большинства больных этой группы выявлялись отчетливые характерологические изменения в виде так называемой трансиндивидуальной сенильной перестройки личности (по Я.Б.Калыну, 1990). В то же время в структуре синдрома были представлены незначительно начальные нарушения высших корковых функций.

Результаты нейропсихологического исследования больных с "мягкой" СДАТ позволили говорить о том, что синдром нарушений высших психических функций у них определялся снижением контроля, программирования и произвольной регуляции деятельности Вместе с тем наблюдались дефекты пространственной организации психических функций, которые проявлялись в сенсибилизированных условиях, и кинетической организации движений (динамический праксис). Нарушение памяти складывалось из следующих компонентов: сужение объема непосредственного запоминания, повышенное влияние интерферирующей деятельности на воспроизведение, нарушение избирательности при воспроизведении. У некоторых больных СДАТ объем непосредственного запоминания

соответствовал нижней границе возрастной нормы, а наблюдавшееся у них снижение динамических составляющих психической деятельности (латентность, сужение объема деятельности, легкие трудности переключения) так же лишь в незначительной степени превышало соответствующие показатели в группе здоровых испытуемых соответствующего возраста (Н.К.Корсакова, 1996).

Практически у всех больных СДАТ на этом этапе развития деменции отмечалась относительная сохранность различных составляющих речевой функции за исключением номинативной функции речи (латенция при назывании была выражена больше, чем в группе здоровых испытуемых). Следует отметить сохранность зрительного и слухового гнозиса. Больные этой группы активно жаловались на снижение памяти. Ориентировка во времени у них не всегда была точной.

Необходимо отметить, что группа больных с "мягкой" СДАТ при нейропсихологическом обследовании представлялась более гомогенной по сравнению с группой больных с "мягкой" деменцией при БА.

На этапе "мягкой" деменции как при БА, так и при СДАТ методы нейровизуализации (КТ, МРТ) выявляли признаки центральной (расширение боковых и Ш желудочка) и корковой (расширение субарахноидальных пространств) атрофии, имевшей диффузный, равномерный характер Очаговые изменения вещества головного мозга не обнаруживались.

Признаки лейкоараиозиса (ЛА) были наиболее выражены у больных СДАТ. При пресбиофренной форме СДАТ они определялись и при КТ- и при МРТ-исследованиях головного мозга, тогда как у остальных больных они выявлялись в 79% случаев при МРТ- и лишь в 38% случаев при КТ-исследовании.

Стержневым расстройством в синдроме "мягкой" СД были дисмнестические нарушения, имевшие по сравнению с группой больных ДАТ менее выраженный характер. Характерной особенностью являлась значительная сохранность интеллектуальных операций. Для этих больных была характерна неустойчивость и колебания выраженности симптоматики в ходе выполнения тестов как в течение одного дня, так и на протяжении небольших отрезков времени (нескольких дней). Интеллектуальная операция, представлявшаяся сохранной при одной беседе с больным, во время другого обследования могла оказаться "выпавшей". Отличительной особенностью данной группы больных была относительная сохранность эмоциональных реакций. Больные отличались от группы больных ДАТ лучшей адаптацией в быту (в приготовлении пищи, в ведении привычного домашнего хозяйства), однако более сложные действия (профессиональная деятельность, рациональное планирование семейного бюджета) были им не доступны.

Нейропсихологическое исследование больных с "мягкой" СД показало, что в синдроме нарушений высших психических функций на первый план выступают симптомы со стороны глубинных образований мозга, о чем свидетельствовали колебания уровня работоспособности при выполнении заданий, снижение энергетического обеспечения и нарушение динамических параметров деятельности: общая замедленность темпа деятельности, значительная латенция включения в нее, истощаемость, трудности переключения, инертность. Нарушение памяти было обусловлено в первую очередь патологической тормозимостью следов, в меньшей степени были выражены такие факторы, как сужение объема запоминания и нарушение избирательности при воспроизведении. Вместе с тем наблюдались дефекты речи и трудности пространственного анализа и синтеза в наиболее сложных пробах. Наблюдавшееся очень легкое снижение контроля и программирования деятельности было сопоставимо по степени выраженности с такими же показателями в группе здоровых испытуемых (Н.К.Корсакова, 1996). При этом больные были практически точно ориентированы в месте и времени, не допускали ошибок в пробах на зрительный и слуховой гнозис.

У больных, первично квалифицированных как "мягкая" деменция сосудистого генеза, очаговые поражения выявлены почти во всех наблюдениях при МРТ- (у 23 человек, т.е у 92% этой группы) и у 14 (56%) больных при КТ-исследовании. При этом у 15 больных (60%) наблюдались макроочаговые поражения (более 1,5 см в диаметре), выявлявшиеся при применении обоих методов интраскопии. Признаки ЛА обнаружены у всех пациентов при МРТ-исследовании, тогда как во время КТ- исследования признаки ЛА выявлены только у 21 (84%) больного. У всех больных как при КТ-, так и при МРТ-исследовании наблюдаемое расширение ликворных пространств было представлено в виде равномерного, локального или асимметричного увеличения желудочков и субарахноидальных пространств.

Анализ психопатологической структуры синдрома "мягкой" деменции в группе больных, первично квалифицированных как ДАТ/СД показал, что для этих больных наиболее характерно сочетание интеллектуально-мнестических расстройств, характерологических (как в виде гротескного заострения личностных черт, так и трансиндивидуальной сениль-ной перестройки личности) и эмоционально-волевых нарушений различной степени выраженности.

В группе больных с "мягкой" ДАТ/СД синдром нарушений высших психических функций включал как снижение энергетического обеспечения деятельности, так и дефекты программирования и контроля за протеканием деятельности. Кроме того, были отчетливо представлены дефекты кинетической организации движений и пространственной организации различных психических функций. Имели место выраженные расстройства памяти, соединявшие в себе в разнообразных сочетаниях симптомы, характерные для описанных выше групп больных.

Для больных ДАТ/СД была характерна наибольшая неоднородность данных КТ- и МРТ-исследований. Наряду с выявлявшимися у всех больных интраскопическими признаками уменьшения объема вещества головного можга у большинства больных обнаруживались очаговые изменения, причем чаще при МРТ исследовании (у 22 человек, т.е. у 88% этой группы). При КТ очаговые изменения установлены у 17 человек (68%). Макроочаго-вые изменения у 2 больных (8%) определены при применении как МРТ-, так и КТ-исследования. ЛА также встречался чаще при проведении МРТ (у 21 человека, т.е. у 84%) по сравнению с данными КТ (12 человек, т.е. у 48%).

При анализе состояния больных на протяжении Зх летнего периода катамнестического наблюдения определяли характер последующего течения заболевания, нарастание тяжести нарушений мнестико-интеллектуальных функций, характер когнитивных расстройств, а также динамику показателей социальной дезадзптации больных. При нарастании когнитивных расстройств до степени клинически выраженного слабоумия степень тяжести деменции оценивалась в соответствии с критериями шкалы CDR для умеренной и тяжелой деменции.

К моменту завершения катамнестического наблюдения умерло 7 из 95, включенных в когорту больных: в группах СДАТ и ДАТ/СД по 2 больных, в группе СД - 3 больных. Менее Зх лет под наблюдением находилось 13 человек: в группе СДАТ - 2 больных, в группе СД - 3 больных, в группах БА и ДАТ/СД по 4 больных. У 10 больных (по 2 больных в группах БА, СДАТ, и ДАТ/СД и у 4 больных из группы СД) к моменту окончания катамнестического наблюдения оказалось недостаточно сведений о дальнейшем течении заболевания (или они отказались от дальнейшего сотрудничества).

Все больные, первично квалифицированные как БА, были обследованы через год через 3 года удалось обследовать 14 человек. При катамнестическом обследовании через 1 год у всех больных отмечалось нарастание тяжести мнестико-интеллектуальных расстройств. Однако перехода к стадии умеренной деменции за это время ни в одном случае не произошло. У 12 из 14 больных, прослеженных в течение 3-х лет, диагностирован этап умеренной деменции. Состояние двух больных к окончанию 3-х летнего наблюдения продолжало соответствовать критериям синдрома "мягкой" деменции. Ни в одном случае первоначальный диагноз БА на протяжении катамнестического наблюдения не был пересмотрен.

Проспективное изучение когорты больных БА подтвердило гетерогенный характер течения альцгеймеровского процесса в дифференцированных при первичном обследовании подгруппах больных. Между типом начальных клинических проявлений на этапе "мягкой" БА и структурой деменции на этапе клинически выраженного заболевания прослеживались довольно четкие корреляции. В частности на протяжении периода катамнестического наблюдения сохранялось сложившееся на начальном этапе заболевания соотношение между темпом прогрессирования и глубиной распада высших корковых функций (и в том числе их разных структурных компонентов), нарастанием нарушений собственно мнестико-интеллектуальных функций и глубиной эмоционально-личностных изменений.

Из 25 больных, первоначально квалифицированных как СДАТ, через год были обследованы 23 больных, а через 3 года - 19 человек. Через год наблюдения у большинства из больных (21 человек) состояние продолжало соответствовать синдрому "мягкой" деменции. По истечении же трехлетнего катамнестического периода только у 4 больных этой группы квалифицирован синдром "мягкой" деменции, а остальные 15 перешли на этап умеренной деменции.

У больных СДАТ с обнаруженными при первичном КТ обследовании признаками ЛА (5 человек) дальнейшее прогрессирование синдрома деменции было связано с перенесенными в период катамнеза нарушениями мозгового кровообращения (ПМК). Характерной особенностью этих больных было наличие признаков ЛА как при МРТ-, так и при первичном КТ- исследовании. Психопатологическая структура синдрома "мягкой" деменции у большинства таких больных (у 4 из 5) включала те или иные симптомы, характерные для пресбиофренного синдрома (например, повышенную речедвигательную активность и эмоциональную живость, приподнятый аффект и постоянную готовность к кон-фабулированию). К окончанию трехлетнего наблюдения диагностическая оценка этих больных была пересмотрена и они были квалифицированы в рамках сочетанной патологии (ДАТ/СД), поскольку развитие начального этапа заболевания и формирование синдрома "мягкой" деменции у них определялось альцгеймеровским процессом, а дальнейшее нарастание тяжести когнитивных расстройств на протяжении периода катамнести-ческого наблюдения было отчетливо связано с неблагоприятной динамикой церебрального сосудистого заболевания.

Необходимо подчеркнуть, что ни у одного из больных с обнаруженными при первичном обследовании МРТ-признаками ЛА, у которых при КТ-исследовании признаки ЛА не выявлялись, в течение всего периода катамнестического наблюдения не было ни церебральных сосудистых кризов, ни НМК.

Из 25 больных, первоначально квалифицированных как СД, через год обследованы 21 человек, а в течение З-х лет наблюдались 15 больных. Большинство больных СД (20 из 25 человек) спустя год продолжало соответствовать критериям диагностики "мягкой" деменции. Через три года на этом же этапе развития деменции оставалось только 12 человек, а у трех сформировалась умеренно выраженная деменция. Нобходимо отметить, что в тех случаях, где перенесенные в период катамнестического наблюдения повторные НМК сопровождались переходом к стадии более тяжелой деменции, уже при первичном КТ и МРТ обследовании были выявлены очаговые поражения головного мозга. В отличие от них у тех больных, у которых перенесенные в период катамнестического наблюдения НМК не привели к утяжелению синдрома деменции, при первичном нейро-интраскопическом обследовании выявлялись только МРТ-признаки ЛА

У б больных из группы СД с визуализированными при первичном КТ исследовании признаками ЛА отмечалось постепенное ухудшение когнитивной деятельности вне связи с экзацербациями церебрально-сосудистого заболевания, однако ни у одного из этих больных за время наблюдения также не произошло перехода к умеренной или тяжелой деменции.

Все 25 больных, первоначально квалифицированных как страдающие сочетанной ДАТ/СД, были обследованы катамнестически спустя год, а 15 из них продолжали находиться под наблюдением в течение Зх лет.

У большинства больных (23 человека) этой группы после первого года наблюдения состояние продолжало соответствовать синдрому "мягкой" деменции. По истечении периода трехлетнего катамнеза на стадии "мягкой" деменции оставалось только 3 больных, в то время как у 11 больных диагностирован переход к умеренной, а у 1 - тяжелой деменции.

Течение заболевания у 7 больных отличалось особенностями, характерными и для деменции альцгеймеровского типа, и для сосудистого ослабоумливающего заболевания, что подтверждало сочетанный генез деменции. 5 из них перенесли НМК, за которым последовало утяжеление мнестико-интеллектуальных расстройств до стадии умеренной или тяжелой деменции. У этих пациентов уже при первичном обследовании наряду с нейроин-траскопическими признаками атрофии вещества головного мозга выявлялись признаки ЛА и очагового сосудистого поражения и при МРТ-, и при КТ-исследованиях. Другие больные несмотря на перенесенные преходящие НМК и через 3 года оставались на стадии "мягкой" деменции. У этих больных признаки ЛА при первичном обследовании выявлялись только при МРТ и не визуализировались при КТ-исследовании.

У четверти больных из группы ДАТ/СД (7 человек), у которых уже при первичном обследовании течение заболевания и структура синдрома "мягкой" деменции отличалась особенностями, характерными для ДАТ, в течение всего периода катамнестического наблюдения каких либо церебральных сосудистых экзацербаций не наблюдалось. Эти больные были первично квалифицированы как ДАТ/СД из-за наличия интраскопических признаков сосудистого поражения головного мозга (чаще диффузного, реже - очагового поражения вещества головного мозга), выявлявшимися наряду с признаками его объемного уменьшения. Поскольку к концу периода катамнеза у этих больных отсутствовали какие-либо указания на прогрессирование церебрально-сосудистого заболевания диагноз у них был пересмотрен в сторону ДАТ: у 2 больных диагностирована БА, в 5 случаях -СДАТ.

Таким образом, к окончанию катамнестического наблюдения нозологическое распределение больных было следующим. Группа больных БА включала 16 человек (в том числе 14 - с первоначально квалифицированной БА и 2 больных, первично диагностированных как ДАТ/СД) заболевание у которых в течение 3 лет протекало по закономерностям развития БА. Группа больных СДАТ состояла из 19 человек, в том числе в неё вошли 14 больных с первоначально диагностированной СДАТ и 5 больных, первоначально отнесенных к группе ДАТ/СД на основании клинических и интраскопических указаний на сочетание двух органических церебральных процессов. Как показал трехлетний катамнез, характер течения заболевания и структура синдрома деменции у этих пяти больных не отличались от соответствующих характеристик других больных СДАТ.

Группа больных СД включала 15 человек. За период проведения катамнестического наблюдения ни у одного из больных, первоначально квалифицированных как СД диагноз изменен не был.

В группе ДАТ/СД к моменту завершения катамнестического наблюдения осталось 10 человек с тем же первоначальным диагнозом. Кроме того, в нее вошли 5 больных, первоначально квалифицированных как СДАТ, которые в течение периода наблюдения перенесли НМК с последовавшим за экзацербацией церебрально-сосудистого заболевания прогрессированием интеллектуально-мнестических расстройств.

На основании результатов проведенного клинико-катамнестического исследования можно заключить, что критерии "мягкой" деменции по шкале CDR и МКБ-10 обладают достаточной диагностической специфичностью и прогностической значимостью. Трехлетний катамнез показал, что у 86% больных с синдромом "мягкой" деменции при БА и у 79% больных СДАТ заболевание постепенно прогрессирует до стадии умеренной деменции и отличается характерными для ДАТ особенностями течения заболевания и структурой синдрома деменции. Течение "мягкой" деменции сосудистого генеза оказалось более благоприятным, что, по-видимому, связано с возможностью временной стабилизации церебрального сосудистого заболевания и даже его регредиентного течения при адекватном лечении. Диагностическая специфичность критериев NINDS-AIREN для сосудистой деменции оказалась чрезвычайно высокой (ни в одном случае первоначальный диагноз не был пересмотрен). Больные, первично квалифицированные как "мягкая" де-менция сочетанного (ДАТ/СД) генеза, составили определенный континуум: у части из них заболевание в дальнейшем протекало по закономерностям альцгеймеровского процесса, несмотря на наличие церебрально-сосудистого заболевания, в других случаях характер развития деменции в большей или меньшей мере определялся прогрессирующим церебрально-сосудистым заболеванием.

 

Выводы:

 

1. Клинико-нозологическая дифференциация синдрома "мягкой" деменции в соответствии с диагностическими критериями NINCDS/ADRDA для деменции альцгеймеровского типа (БА и СДАТ) и критериями NINDS/AIREN для сосудистой деменции (СД), а также по диагностическим указаниям соответствующих рубрик МКБ-10 обладает достаточной диагностической специфичностью, что подтверждают данные трехлетнего катамнестического наблюдения за когортой больных с синдромом "мягкой" деменции.

Однако прогностическая значимость первично идентифицированного синдрома "мягкой" деменции сосудистого генеза не столь однозначна, как при деменции альцгеймеровского типа. Последующая динамика синдрома "мягкой" деменции сосудистого генеза может определяться как прогрессированием до стадии клинически выраженной деменции, так и стабилизацией состояния на уровне "мягкой" деменции

2. клиническими и нейроинтраскопическими признаками сочетанного альцгеймеровского и сосудистого поражения головного мозга (ДАТ/СД) чрезвычайно трудна или даже невозможна в условиях однократного обследования. Только катамнестическое наблюдение (как правило не менее Зх лет) может в таких случаях уточнить клинико-нозологическую дифференциацию синдрома "мягкой" деменции.

3. Анализ психопатологической структуры синдрома "мягкой" деменции показал ее неоднородность и зависимость от нозологической принадлежности синдрома

3.1. У больных с "мягкой" БА, первично квалифицированной в соответствии с указанными выше диагностическими критериями и подтвержденным при Зх летнем катамне-стическом наблюдении диагнозом, синдром "мягкой" деменции определялся сочетанием постепенно прогрессирующих мнестико-интеллектуальных расстройств с начальными нарушениями высших корковых функций при относительной сохранности основных личностных особенностей и критики к болезни Различная представленность в структуре синдрома указанных компонентов определяет выделение различных клинических подтипов БА: а) с развитием афато-апракто-агностических нарушений уже на начальном этапе болезнииб)самнестическим типом начала заболевания.

3.2. Психопатологическая структура синдрома "мягкой" СДАТ определяется сочетанием медленно формирующегося амнестического синдрома с относительно рано возникающими в течение болезни изменениями структуры личности и снижением (или утратой) критики к болезненным проявлениям при минимальной представленности или даже отсутствии корковых дисфункций.

3.3. Психопатологическая структура синдрома "мягкой" СД определяется сочетанием относительно нерезко выраженных дефектов мнестико-интеллектуальной деятельности, которые чаще выявлялись внезапно или после ступенеобразного нарастания расстройств и характеризовались неравномерностью поражения высших корковых функций, преобладанием расстройств памяти над дефектами собственно интеллектуальных функций (при их отчетливом снижении) и существенными колебаниями в уровне психического функционирования,

3.4. Психопатологическая структура сочетанной ДАТ/СД на этапе "мягкой" демен-ции определяется сочетанием симптомов, присущих как "мягкой" деменции альцгейме-ровского типа, так и церебрально-сосудистому заболеванию.

4. Применение нейропсихологического подхода, основанного на адаптированной методике А.Р.Лурии, вносит существенный вклад в разграничение основных нозологических форм "мягкой" деменции.

4.1. Синдром нарушения высших психических функций (НВПФ) у больных с БА на этапе "мягкой" деменции определяется сочетанием дефектов активационного обеспечения деятельности и ее динамических параметров со снижением возможностей программирования и контроля за ее протеканием, а также дефектами операциональных составляющих синдрома (оптико-пространственные нарушения, дефекты кинетической и кинестетической основы движений, моторных компонентов речи и ее номинативной функции). Различные соотношения указанных выше компонентов в структуре синдрома НВПФ подтверждают правомерность выделения различных клинических вариантов начала БА.

4.2. Синдром НВПФ у больных с "мягкой" СДАТ характеризуется относительно большей однородностью по сравнению с группой больных БА. Он определяется в первую очередь снижением регуляторных компонентов психической деятельности (контроля, программированид и произвольной регуляции) и нарушениями памяти при незначительной выраженности дефектов операциональных составляющих психической активности.

4.3. В синдроме НВПФ у больных СД на первый план выступают симптомы со стороны глубинных образований мозга: снижение энергетического обеспечения и динамических параметров деятельности, инертность и истощаемость психических процессов. Нарушения памяти были обусловлены главным образом патологической тормозимостью следов.

4.4. У больных из группы ДАТ/СД, нозологическая квалификация которьгх была подтверждена при катамнестическом исследовании, на этапе "мягкой" деменции наблюдалось большое разнообразие как по представленносги в синдроме НВПФ различных компонентов, так и по их выраженности, что существенно ограничивало возможность клинико-нейропсихологической квалификации этой группы больных.

5. Данные нейроинтраскопического исследования, хотя и не имеют самостоятельной нозологической значимости, однако способствуют (в сочетании с использованием клинических критериев диагностики) клинико-нозологической дифференциации синдрома "мягкой" деменции. При этом диагностическая специфичность различных нейроинтрас-копических признаков неоднозначна.

5.1. Выявление при КТ и МРТ исследовании признаков центральной и корковой атрофии вещества головного мозга при отсутствии изменений в белом подкорковом веществе свидетельствует с высокой степенью надежности о принадлежности синдрома "мягкой" деменции к БА или СДАТ.

5.2. Диагностика "мягкой" деменции сосудистого генеза подтверждается выявлением при КТ и МРТ исследовании признаков очагового и диффузного поражения белого подкоркового вещества головного мозга, которые могут сочетаться с признаками церебральной атрофии, чаще всего в виде локального, асимметричного или реже легкого равномерного увеличения желудочков и субарахноидальных пространств.

5.3. Сочетание явных КТ- и МРТ-признаков центральной и корковой атрофии и выявляемых при КТ-исследовании признаков очагового или диффузного поражения белого подкоркового вещества головного мозга как правило указывает на сочетанную (альцгеймеровско-сосудистую) природу синдрома "мягкой" деменции и свидетельствует о том, что прогрессирование интеллектуально-мнестического дефицита может быть связано (в большей или меньшей мере) с экзацербациями церебрально-сосудистого заболевания.

5.4. При сочетании нейроинтраскопических признаков центральной и корковой атрофии вещества головного мозга и выявляемых только при МРТ-исследовании признаков диффузного и/или мелкоочагового (в виде единичных очагов немагистральной локализации) поражения белого подкоркового вещества головного мозга, которое не визуали-зируется при КТ-исследовании велика вероятность того, что прогрессирование синдрома "мягкой" деменции будет определяться закономерностями течения ДАТ.

 

 

Список работ, опубликованных по теме диссертации

 

1. Синдром "мягкой" деменции в пожилом и старческом возрасте (клинико-катамнестическое исследование) //Ж.невролог, и психиатрии им С.С.Корсакова - 1998 -Т.98,в. 1-С. 22-26;

2. Нейропсихологический метод в диагностике мягкой деменции у лиц пожилого и старческого возраста //Ж. невролог, и психиатрии им С.С.Корсакова - 1998 - Т98,в.2 -С. 34-40 (В соавт. с И.Ф.Рощиной);

3. Компьютерная и магнитно-резонансная томография в диагностике "мягкой" деменции (клинико-катамнестическое исследование) // Ж. социальн. и клинич. психиатрии -1997 - Т.7,в.З - С. 5-14 (в соавт с Н.Ю.Савватеевой, С.И.Гавриловой);

4. Диагностика мягкой деменции у лиц пожилого и старческого возраста" (клинико-интраскопические сопоставления) // Материалы IV Научно-практической конференции по магнитно-резонансной томографии. - М, 3-4 апреля 1997. - С.24-28 (в соавт с КЮ.Савватеевой);

5. Компьютерная и магнитно-резонансная томография в диагностике "мягкой" деменции". В сб. "Тезисы докладов Первой научно-практической конференции "Болезнь Альц-геймера: достижения в нейробиологии, диагностике и терапии" Москва, 26-27 сентября 1996г.-С. 16-17;

6. Клинико-интраскопические подходы к диагностике "мягкой" деменции у лиц пожилого и старческого возраста" В сб. "Тезисы докладов научно-практической конференции " Геронтопсихиатрия на рубеже 21 века". Москва, 25-26 сентября 1997 г. - С.23-24 (в соавт. с Н.Ю Савватеевой);

7. MRI in Early Diagnosis of Alzheimer Disease // Abstracts of the X World Congress of Psychiatry, Madrid, August 23-28, 1996, Vol.2, P.204 (abstr.) (with Selezneva N.D., KoiykhalovI.V., SawateevaN.Yu.);

8. CT and MRI in the Diagnosis of Mild Dementia//Europ.Psychiatr., 1997, Vol.12, Suppl. 2, S.210 (abstr.) (with SawateevaN.Yu.).