english version
Основан в 1944 году

Разделы:




Яндекс.Метрика
Абрамова Лилия Ивановна

АБРАМОВА ЛИЛИЯ ИВАНОВНА

ПРИСТУПООБРАЗНАЯ ШИЗОФРЕНИЯ (вопросы дифференциации, клинико-динамические, прогностические аспекты)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Приступообразная шизофрения, объединяя случаи заболевания с приступообразно-прогредиентным и периодическим течением, является наиболее распространенной. В популяции больных шизофренией, по мнению разных авторов, она составляет от 43 % до 50—70 % (Н. М. Жариков, 1965; Л. М. Шмаонова, Ю. И. Либерман, 1979; Р. А. Наджаров с соавт., 1985; M. Bleuler, 1972; L. Ciompi, C. Muller, 1976; G. Huber et alt.,1979). Наряду с большой распространенностью, приступообразно протекающая шизофрения характеризуется значительным клиническим разнообразием, различиями в степени прогредиентности заболевания и его исхода, что осложняет определение клинического и социального прогноза, столь важного с позиций практической помощи больным.

На пут поисков предикторов течения заболевания и выявления на ранних его этапах опорных пунктов для предсказания с определенной долей вероятности степени прогредиентности и деструктивности болезненного процесса были достигнуты определенные успехи (Г. Я. Авруцкий, 1962; Л. М. Шмаонова, Ю. И. Либерман, 1970, 1975; Т. А. Дружинина, В. А. Концевой, 1977; В. А. Михайлова, 1978, J. S. Strauss, W. Т. Carpenter, 1972, 1978; R. С. Bland et alt., 1978; G. E. Vaillant, 1978, L. Ciompi, 1980). И тем не менее определение указанных предикторов остается одной из первейших задач современной теоретической психиатрии, решение которой могло бы послужить основой для формирования оптимального социо-реабилитационного подхода к указанному контингенту больных.

Разработка проблемы клинического и социального прогноза приступообразной шизофрении тесно соприкасается с вопросами ее клинической дифференциации. Несмотря на многолетнее внимание к данной проблеме, она и до настоящего времени остается нерешенной в полной мере. Можно полагать, что одной из причин является односторонность используемых в этих целях подходов. Так, особое внимание к динамическим аспектам болезни привело к выделению форм с «волнообразным», «фазным», «шубообразным», «периодическим» и иными вариантами течения (Г. Е. Сухарева, 1937; А. Н. Молохов, 1948; Д. Е. Мелехов, 1958, 1963 и др.). На основе синдромального подхода рассматривались «онейроидная кататония» (Т. А. Дружинина, 1955; И. Л. Акопова, 1965; Т. Ф. Пападопулос, 1967), «циркулярная» шизофрения (Г. Я. Ильон, 1957; М. С. Зелева, 1964; Л. К. Лобова, 1965, А. Я. Левинсон, 1968), «депрессивно-параноидная» шизофрения (Б. В. Соколова, 1957), «смертельная кататония», «гипертоксическая» или «фебрильная» шизофрения (Т. И. Юдин, 1939; О. В. Кербиков, 1949; А. С. Тиганов, 1960, 1982; В. А. Ромасенко, 1963). Сочетание этих двух подходов обусловило разделение приступообразной шизофрении на два типа течения: рекуррентный и приступообразно-прогредиентный.

Последующее изучение рекуррентной (Л. А. Станкевич, 1963; Л. М. Вербальская, 1964; В. М. Шаманина, 1966; Н. А. Мазаева, 1970; Т. Э. Гомель, 1970; Т. Ф. Пападопулос, 1975) и приступообразно-прогредиентной шизофрении (А. К: Ануфриев, 1969; Б. И. Куценок, 1970; Л. М. Шмаонова, Ю. И. Либерман, 1975; Э. Я. Штернберг с соавт., 1975) показало, что подобная дифференциация также не отражает всего многообразия течения и исходов приступообразных форм эндогенного процесса. Ряд авторов (А. К. Ануфриев, 1969; Т. А. Дружинина с соавт., 1981) подчеркивали, что на протяжении заболевания приступообразно-прогредиентная и рекуррентная шизофрения сближаются.

Предпринимались и иные попытки к разграничению приступообразной шизофрении, в том числе на основе количественных и качественных характеристик приступов, особенностей отдаленных исходов заболевания (В. А. Концевой, 1975; В. А. Михайлова, 1978; Л. О. Сударева, 1978; В. В. Храмелашвили, 1978; Н. Е. Кравченко, 1990).

Однако все перечисленные подходы к дифференциации приступообразной шизофрении, основанные преимущественно на извлечении отдельных характеристик заболевания, не позволяли получить целостный клинико-социальный прогноз и с практических позиций оказались применимы лишь к определенным группам больных.

Отсюда понятно, что продолжение научных исследований, направленных на дальнейшее развитие проблемы дифференциации приступообразной шизофрении с использованием многомерного подхода, учитывающего совокупность ряда параметров заболевания, и способных приблизить нас по возможности к индивидуальной его характеристике, остается актуальной задачей психиатрической науки, отвечающей интересам психиатрической практики.

Цель и задачи исследования:

Целью настоящей работы явилось совершенствование дифференциации приступообразной шизофрении с возможностью использования полученных данных для решения вопросов клинического и социального прогноза и обоснования принципов оптимизации внебольничной социотерапевтической помощи больным.

В соответствии с этой целью были поставлены следующие задачи:

— изучение клинико-динамических особенностей приступообразной шизофрении с выделением среди них признаков, наиболее значимых для ее дифференцированной оценки;

— исследование разновидностей приступообразной шизофрении, полученных с использованием ряда характеристик, отражающих активность, прогредиентность и отдаленные исходы заболевания;

— выделение наиболее распространенных вариантов приступообразной шизофрении в целях приближения к индивидуальной характеристике болезни;

— поиск критериев отдаленного клинического прогноза заболевания путем сопоставления выделенных разновидностей и вариантов приступообразной шизофрении по основным их клинико-патогенетическим характеристикам;

— исследование показателей социально-трудовой адаптации больных приступообразной шизофренией и обоснование комплекса социотерапевтических мероприятий, рекомендуемых для них.

Научная новизна

На основании длительного клинико-катамнестического изучения когорты больных приступообразной шизофренией с различными клинико-динамическими характеристиками и отдаленными исходами по-новому решена проблема дифференциации заболевания. Применение многомерного подхода позволило первоначально дифференцировать приступообразный эндогенный процесс на разновидности на основе таких параметров болезни, как наличие или отсутствие признаков вяло-прогредиентного течения в ремиссиях, активности приступообразования, динамики приступообразования на отдаленном этапе заболевания. С учетом возможных их комбинаций в дальнейшем выделено 12 вариантов приступообразной шизофрении, представляющих собой континуум случаев с различным клиническим и социально-трудовым прогнозом, выявлена частота их встречаемости, изучены клинико-динамические характеристики.

Установлено, что патогенетические различия, обусловливающие дифференциацию приступообразной шизофрении, наиболее отчетливо проявляются в клинико-динамических особенностях доприступного периода, чувствительности к соматическим и психогенным вредностям, предшествующим манифестному приступу, в психопатологической структуре повторных приступов, клинической картине и продолжительности ремиссионных состояний и в меньшей степени коррелируют с клиническим типом и длительностью первого психотического состояния, с возрастом больных к манифестации болезни. Полученные данные могут быть использованы при решении вопросов клинического прогноза заболевания.

Предложенная дифференциация позволила получить не только ряд новых данных об общих особенностях течения приступообразной шизофрении, но и приблизиться к клинико-динамической характеристике ее разновидностей.

Уточнен характер взаимосвязи между активностью приступообразования и деструктивным потенциалом болезни. В ходе исследования установлено, что высокая активность приступообразования сопровождается выраженными прогредиентно-деструктивными свойствами болезни. При невысокой активности приступообразования деструктивные качества заболевания более отчетливы при сочетании последней с вялопрогредиентной динамикой заболевания в доприступном периоде и в ремиссионных состояниях.

Практическая значимость:

Полученные в ходе исследования данные представляются значимыми и для практического здравоохранения.

Предложенная дифференциация приступообразной шизофрении позволяет приблизиться к более детальной оценке болезни, получить прогностическую информацию о ее дальнейшей динамике, знание которой помогает в организации оптимального режима диспансерного наблюдения пациентов.

Показано, что среди ряда характеристик, причастных к формированию социально-трудовой адаптации больных, ведущую роль играют клинико-динамические показатели двух основных стадий заболевания: активного течения (активного приступообразования) и стабилизации, (наличие длительного ремиссионного состояния). Выделены комплексы факторов., способствующих сохранению сформировавшегося уровня социально-трудовой адаптации и приводящих к его снижению. Знание их позволяет наиболее оптимальным образом осуществлять в амбулаторных условиях комплекс мер, направленных на предупреждение социально-трудовой дезадаптации пациентов.

Представлены рекомендации, которые могут быть использованы при разработке форм социо-реабилитационной и терапевтической помощи в отношении изученного контингента.

Предложенная дифференциация приступообразной шизофренией, может быть использована в работе ВТЭК при решении экспертных вопросов, связанных со сроками перевода больных на инвалидность, оценкой степени утраты ими трудоспособности.

Реализация (внедрение)

Результаты исследования нашли свое применение в работе врачей лечебно-реабилитационного отделения НИИ профилактической психиатрии НЦПЗ РАМН, психиатрической больницы No 1 им. А. Н. Алексеева, ПНД No 21, ПНД No 10, ПНД No 14, специализированного ВТЭК при ПНД No 21 и могут быть внедрены в работу других амбулаторных и стационарных психиатрических служб.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Основой дифференциации приступообразной шизофрении следует признать разделение ее в зависимости от трех параметров заболевания:

— наличия или отсутствия признаков вялопрогредиентного течения в ремиссиях;

— степени активности приступообразования;

— динамики приступообразования на отдаленном этапе болезни, каждый — из которых отражает характеристику эндогенного процесса с. определенных позиций: первый — сочетание тенденций приступообразности и непрерывности; второй — активность заболевания; третий — его отдаленный исход.

2. Для приближения к индивидуальному прогнозу необходима последующая дифференциация приступообразной шизофрении на основании. характера сочетаний изначально выделенных ее разновидностей, что позволяет охватить весь спектр вариантов болезни от случаев с малой активностью приступообразования и невысоким деструктивным потенциалом до случаев с «многоприступной» динамикой заболевания и переходом от отчетливо рецидивирующего течения в хроническое психотическое состояние.

3. Построенная дифференциация приступообразной шизофрении оказалась наиболее адекватной для решения вопросов клинического и социального прогноза заболевания и совершенствования форм социореабилитационной и терапевтической помощи этим больным.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на совместных научных конференциях НИИ клинической психиатрии и НИИ профилактической психиатрии НЦПЗ РАМН (1986, 1989, 1991), на IY отчетной научной сессии НИИ психического здоровья АМН СССР — 10 (г. Томск, 1989), на VIII Всесоюзном съезде невропатологов и психиатров (г. Москва, 1989), на Всесоюзной конференции по актуальным проблемам эпидемиологических исследований (г. Воронеж, 1990), на III съезде невропатологов и психиатров Эстонской ССР (г. Таллинн, 1990), на научно-практической конференции по программе «Нестеснение» в современной практике» (Добрыниха, 1991), на 7-ой школе психиатров по проблеме «Шизофрения» (Австрия, 1992), на XII съезде психиатров России (г. Москва, 1995).

Публикации:

По материалам исследования выполнено и опубликовано 14 печатных работ, список которых приведен в конце автореферата.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, пяти глав (обзор литературы, характеристика материала и метода исследования, 3 главы с изложением результатов исследования), заключения, выводов. Библиографический указатель включает 375 источников (из них 255 работ отечественных авторов). Объем диссертации — 280 страниц машинописного текста. Диссертация иллюстрирована 51 таблицами, диаграммами, схемами.

Материал и методы исследования

Настоящая работа проводилась с декабря 1983 года по декабрь 1993 года в отделении лечебно-реабилитационной помощи НИИ профилактической психиатрии НЦПЗ РАМН (руководитель отделения — профессор Н. А. Мазаева). Исследование осуществлялось на амбулаторном контингенте больных шизофренией психоневрологического диспансера No 21 г. Москвы (главный врач — И. Я. Сапожникова). Распространенность шизофрении (число учтенных случаев) составила 11,5 на 1.000 населения, что свидетельствовало о высокой ее выявляемости.

При выполнении работы использовались основные методы исследования: клинический и клинико-катамнестический.

Критериями отбора больных в исследование служили: — наличие в течение заболевания хотя бы одного развернутого приступа психотической структуры с включением расстройств бредового и/или галлюцинаторного регистров; — приступообразный характер динамики болезни с отчетливо выраженными на ее протяжении межприступными промежутками; — возраст больных старше 18 лет.

Исследование включало два этапа:

— формирование когорты и первичное обследование учтенных больных на декабрь 1983 года;

— динамическое наблюдение больных в течение 10 лет и завершающее катамнестическое их обследование на декабрь 1993 года.

Из 2247 больных шизофренией, состоящих на учете в ПНД, критериям отбора соответствовали 770 пациентов, что составило 34,4 %, и согласуется с данными отечественных авторов (Л. М. Шмаонова, 1983) о распространенности приступообразной шизофрении. Из 770 больных с диагнозом приступообразная шизофрения в когорту было включено 385 пациентов (женщин — 236; мужчин — 149), т. е. каждый второй.

Аспект дифференциации приступообразной шизофрении разрабатывался на 262 больных (ж. — 169, м. — 93) с длительностью заболевания 15 и более лет от манифестного приступа. Согласно данным эпидемиологических исследований (Л. М. Шмаонова, Е. Н. Хохлов, 1982), именно первые 15 лет в течение приступообразного эндогенного процесса являются периодом, когда с наибольшей отчетливостью выявляются основные тенденции болезни и реализуется от 70 % до 92 % психотических эпизодов.

Важно подчеркнуть, что данная когорта, выделенная на основе сплошного (не выборочного) изучения контингента больных ПНД с приступообразной формой шизофрении, оказалась достаточно репрезентативной для решения поставленных в работе задач определения разновидностей приступообразной шизофрении, т. к. основные условия развития заболевания, длительность болезни и возраст больных к моменту окончания катамнестического обследования у большинства из них были весьма сходными.

Вопрос о наиболее адекватной, дифференциации приступообразной шизофрении решался с использованием двух подходов. Первым было выделение разновидностей заболевания с использованием параметров, представляющих важность как для характеристики болезни в целом, так и с точки зрения разработки оптимального социореабилитационного и терапевтического подхода к этому контингенту больных. К таким параметрам были отнесены: наличие или отсутствие в ремиссионных состояниях признаков вялопрогредиентного течения; активность приступообразования (число перенесенных больным приступов); динамика приступообразования на отдаленном этапе болезни.

Вторым приемом было получение 12 вариантов приступообразной шизофрении на основе возможных комбинаций между собой разновидностей болезни, выделенных в ходе ее первоначальной дифференциации.

Для оценки различных характеристик болезни использовались клинические типологии, апробированные в отечественной психиатрии. Выделялись приступы: онейроидно-кататонические; «аффективно-бредовые» (включены депрессивно-бредовые, депрессивно-параноидные, маниакально-бредовые, маниакально-параноидные, со сменой полюса аффективных нарушений в ходе развития приступа); «бредовые» (к ним отнесены паранойяльные, с острым чувственным бредом, галлюцинаторно-бредовые, параноидные с синдромом Кандинского-Клерамбо), полиморфные (аффективно-кататоно-галлюцинаторно-бредовые).

Рассматривались три типа ремиссий:

— «стационарный», характеризовавшийся неизменностью клинического состояния больных на протяжении ремиссии;

— с «положительной» динамикой, проявляющейся постепенной редукцией имеющей место продуктивной симптоматики;

— «с отрицательной» динамикой, с наличием признаков продолжающегося вялопрогредиентного течения болезни.

Для оценки изменений личности, обусловленных шизофреническим процессом, условно выделялись три уровня (с учетом уровней негативных изменений, предложенных А. В. Снежневским, 1969):

— практическое отсутствие или незначительная выраженность изменений личности в сравнении с преморбидными личностными особенностями (нивелировка или заострение преморбидных личностных свойств) — I уровень

— изменения личности с искажением преморбидных личностных свойств и формированием псевдопсихопатического склада — II уровень

— изменения личности, сопровождающиеся падением психической активности (редукцией энергетического потенциала) — III уровень.

Поиск критериев клинического прогноза заболевания осуществлялся путем сопоставления разновидностей и вариантов приступообразной шизофрении по ряду их клинико-патогенетических характеристик с применением метода статистического анализа полученных данных. Значимость различий между двумя долями проводилась с использованием р-преобразований по Р. Фишеру (В. Ю. Урбах. Статистический анализ в биологических и медицинских исследованиях. 1975). Для сравнения показателей вычислялась величина «U» критерия. Различия признавались достоверными, если полученная величина критерия «U» — 14 оставалась не менее 1,96 (с вероятностью до 95 %, р < 0,05).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Приступообразная шизофрения с наличием или отсутствием признаков вялопрогредиентного течения в ремиссиях.

Согласно данному параметру, отражающему наличие или отсутствие сочетания в динамике болезни, тенденций приступообразности и непрерывности, были выделены две разновидности приступообразной шизофрении: первая — без признаков вялопрогредиентного течения в ремиссиях — 110 (42 %) (ж. — 69; м — 41) больных, вторая — с наличием таковых — 152 (58 %) (ж. — 100; м. — 52) пациента. К периоду завершающего обследования различия между группами по среднему возрасту больных (соответственно: 61,7 лет и 56 лет) и длительности заболевания от манифестного приступа (соответственно: 29,6 лет и 28,8 лет в среднем на больного) оказались незначительными, что позволяло сопоставлять их по ряду клинико-патогенетических характеристик болезни.

Было проведено сопоставление групп по полу больных, особенностям доприступного периода, соматическим и психогенным вредностям, предшествующим манифестному психозу, картине и длительности последнего, а также по закономерностям смены психопатологической структуры приступов на протяжении заболевания, по частоте (количество приступов в среднем на одного больного на год болезни) и активности (количество приступов в среднем на одного больного) приступообразования, по длительности и типам ремиссионных состояний.

Анализ показал, что между группами не было различий в распределении больных по полу. Соотношение женщины: мужчины составило 1,7 к 1 и 1,9 к 1, соответственно, т. е. было близким.

Было обнаружено, что психопатологические нарушения в доприступном периоде болезни чаще выявляются у больных второй группы (в 78,3 % и 34,5 % набл., соответственно; р<0, 001). У больных первой группы (34, 5 % набл.) продуктивная психопатологическая симптоматика достоверно чаще выступала в структуре аутохтонно возникающих или чаще психогенно спровоцированных непродолжительных по времени субдепрессивных состояний; невротических эпизодов; рудиментарных транзиторных бредовых расстройств и обманов зрительного восприятия на фоне гипертермии при интеркуррентных заболеваниях. Возникающие у них эпизоды обходились спонтанно, не оставляя после себя изменений личности, поэтому могли быть расценены в рамках реакций, «форпост « —синдромов (G. Gross, 1969; G. Huber, 1969) или так называемого шизотипического» диатеза» (О. П. Юрьева, 1967; Н. В. Римашевская, 1989; С. Ю. Циркин, 1995). У 55,9 % больных второй группы уже в доприступном периоде продуктивная симптоматика являлась отражением вялопрогредиентного течения (р < 0,001) и была представлена аффективными (моно- и биполярными), бредовыми (идеи преследования, изобретательства, любовного и ипохондрического содержания) расстройствами, их сочетанием, реже неврозоподобными, психопатоподобными нарушениями. С одинаковой частотой здесь наблюдались вяло-непрерывный и вяло-фазный характер течения с усложнением продуктивной симптоматики и нарастанием изменений личности, существенно не препятствующих в доприступном периоде болезни социально-трудовой адаптации больных.

В обеих группах у более чем 1/3 наблюдений развитию первого приступа предшествовали соматические и психогенные вредности (со— 16 ответственно: в 38,1 % набл. и в 39,5 % набл.). При этом в сравнительном аспекте в первой группе больных превалировали психогенные (различие недостоверно), во второй — сомато-эндокринные (р< 0,05) провокации.

Было обнаружено, что большая доля больных второй группы манифестировали в возрастном интервале 21-40 лет (р<0,01).

При сопоставление оказалось, что у больных первой группы преобладали манифестные приступы депрессивно-бредовой, паранойяльной, аффективно-кататоно-галлюцинаторно-бредовой структуры, у пациентов второй — онейроидно-кататонические, со сменой аффективного полюса на протяжении приступа, галлюцинаторно-бредовые (различия недостоверны). Первые психотические приступы с маниакальным аффектом наблюдались лишь у больных второй группы (р < 0,001), что могло свидетельствовать в пользу неблагоприятного клинического прогноза такого рода манифестации. Различий групп по длительности манифестных приступов обнаружено не было.

Что касается смены клинической картины приступов в течение заболевания, что в обеих группах было установлено увеличение доли приступов галлюцинаторно-бредовой, параноидной структуры, с маниакальным аффектом. Причем, как показало сопоставление, при первой разновидности болезни чаще формировались повторные приступы галлюцинаторно-бредовые (р<0,05) и острые аффективно-кататоно-галлюцинаторно-бредовые (р<0,001), в то время, как при второй — «аффективно-бредовые» в целом (р<0,001), в том числе маниакально-параноидные (р<0,001) и со сменой аффективного полюса на протяжении приступа (р<0,05).

В обеих группах обнаруживалась отчетливая тенденция к сокращению, в сравнении с манифестными, продолжительности повторных приступов с преобладанием среди них психотических состояний длительностью до 3-х месяцев, более явная у больных без признаков вялого течения в ремиссиях (р<0,05).

В обеих группах превалировали пациенты с малой (1-4 приступа) активностью приступообразования (соответственно:63,7 % набл. и 60,5 % набл.).

Сопоставление по продолжительности межприступных промежутков (анализировались завершенные к моменту последнего катамнестического обследования ремиссии) выявило преобладание у больных обеих групп ремиссий длительностью до 3-х лет (74,7 % и 75,4 %, соответственно), что свидетельствовало об одинаково развитых в исследуемых группах на определенном этапе болезни тенденциях к рецидивированию. В то же время сравнение обнаружило значительные расхождения между исследуемыми разновидностями болезни по клинико-патогенетическим характеристикам межприступных промежутков. В первой группе наблюдалось 56,7 % ремиссий «стационарного» типа, клиническая картина которых отличалась устойчивостью на всем протяжении и определялась преимущественно негативной симптоматикой. Лишь в единичных ремиссиях у больных обнаруживался резидуальный бред, склонность к формированию идей отношения, кратковременные аффективные эпизоды по типу «нажитой циклотимии», гипертимный или гипотимный фон настроения. 43,3 % составили ремиссии с «положительной» динамикой. Имеющие в них место резидуальные по своему происхождению астеноподобные, неврозоподобные, аффективные, бредовые, иногда и галлюцинаторно-субкататонические расстройства, выступающие чаще в виде субпсихотических эпизодов, постепенно подвергались редуцированию, что сопровождалось повышением адаптационных возможностей больных.

Во второй группе больных в подавляющем большинстве ремиссий (84 %) выявлялись признаки вялопрогредиентного течения, которые у одних пациентов отмечались уже в доприступном периоде, у других обнаруживались на манифестном этапе болезни, возникая чаще после первых двух психотических состояний. Они проявлялись в медленном усложнении продуктивной и нарастании негативной симптоматики. Продуктивная психопатологическая симптоматика ремиссий была представлена аффективными, бредовыми расстройствами, их сочетанием. На протяжении заболевания картина межприступных промежутков видоизменялась. Монополярный характер аффективных состояний сменялся биполярным, в том числе континуальным. Претерпевало изменение качество аффекта. В субдепрессиях все более отчетливо обнаруживалась диспропорция между степенью выраженности аффекта и идеаторными нарушениями, выявлялась сенестоипохондрическая, бредовая симптоматика; в гипоманиях начинала преобладать стереотипная, малопродуктивная деятельность, расстройства влечений. Возрастала длительность аффективных состояний. В ремиссиях с преобладанием бредовых расстройств обнаруживалась тенденция к их систематизации. Межприступные промежутки, структура которых исчерпывалась неврозоподобной, психопатоподобной симптоматикой, сверхценными образованиями были редки, но указанные расстройства обнаруживались в картине клинически более сложных ремиссионных состояний. Лишь 13,6 % межприступных промежутков у больных второй группы были «стационарного» типа, они формировались на начальных этапах болезни, сменяясь позже ремиссиями с вялым течением. И 2,4 % ремиссий были с признаками «положительной» динамики.

На момент завершения катамнестического обследования практически все пациенты обеих групп находились в ремиссии (соответственно: 96,4 % и 96,7 %) и лишь 3,6 % и 3,3 %, соответственно, в хроническом психотическом состоянии, что свидетельствовало о сходстве отдаленных тенденций болезни при исследуемых ее разновидностях. При этом в обеих группах преобладала склонность к завершению приступообразования и формированию длительных (свыше 10 лет) ремиссий (70,9 % и 55,9 % набл., соответственно), наиболее отчетливая в первой группе (р<0,01), и выявлялись незначительные возможности перехода от отчетливо рецидивирующего течения в хроническое психотическое состояние.

Что касается клинико-динамических характеристик заключительных ремиссий, сохранялась прежняя закономерность: ремиссии «стационарного» типа и с «положительной» динамикой выявлялись у больных первой группы, с вялопрогредиентным течением — у пациентов второй.

Исходя из сходства групп по активности (соответственно: 4,3 и 4,8 приступов на больного в среднем) и частоте приступообразования (соответственно: 0,14 и 0,15 приступов на год болезни) при исследуемых разновидностях можно было бы ожидать близкие характеристики деструктивных свойств болезни. Однако изучение особенностей личностного дефекта больных и показателя инвалидности к моменту завершения катамнестического обследования выявило между группами значительные различия.

У 22,7 % больных первой группы обнаруживались изменения личности I уровня, у 55,5 % — II уровня и у 21,8 % — III уровня. У больных второй группы изменения личности оказались более глубокими. Так, у 54 % они достигали II и у 46 % III уровня. Из сопоставления следует, что в первой группе преобладали пациенты с легким уровнем дефицитарной симптоматики (р<0,001), в то время, как во — 20 второй — с выраженным личностным дефектом (р<0,001). Среди больных первой группы инвалидность имели лишь 13 % больных, пациенты-инвалиды во второй группе обнаруживались чаще, они составили 49,4 %, т. е. половину от лиц трудоспособного возраста (р<0,001). Результаты сравнения убедительно продемонстрировали, что деструктивные свойства заболевания выше у больных с признаками вялопрогредиентного течения в ремиссия.

Проведенное сопоставление позволило установить, что в качестве ранних предикторов исследуемых разновидностей наиболее информативными являются: клиническая картина доприступного периода, характер сомато-психогенных вредностей перед манифестным приступом, в меньшей степени тип первого психотического состояния и что предпосылки к благоприятному социальному прогнозу обнаруживаются более явно при первой разновидности приступообразной шизофрении. Приступообразная шизофрения с различной активностью приступообразования.

Данный параметр предусматривал группировки случаев приступообразной шизофрении по числу перенесенных больными приступов. С учетом данных проведенных ранее исследований (Г. Гросс, Г. Хубер, 1976: В. В. Храмелашвили. Ю. И. Либерман, 1976), к приступообразной шизофрении с малой (1-4 приступа) активностью приступообразования были отнесены 162 (61,8 %) (ж. — 103, м. — 59) пациента (первая группа), к «многоприступной» (5 и более приступов) — 100 (38,2 %) (Ж. — 66, М. — 34) больных (вторая группа). Дальнейшее исследование подтвердило адекватность подобного подхода. Так, число приступов в среднем на одного больного составило 2,2 в первой группе и 8,5 — во второй группе больных. Частота приступообразования так же оказалась значительно ниже у лиц с первой разновидностью болезни и составила 0,08 приступов на год болезни в сравнении с 0,29 приступами у больных второй. Выделенные группы не различались по половому признаку, в обеих группах преобладали женщины; соотношение женщины: мужчины оказалось практически одинаково (1,7:1 и 1,9:1, соответственно).

К моменту завершения катамнестического обследования средний возраст больных в обеих группах был близким (58 и 58,5 лет., соответственно); длительность заболевания в среднем на больного составляла 26,6 и 28,7 лет, соответственно, т. е. условия развития болезни у пациентов были одинаковы, что позволило не только провести сопоставление групп по ряду клинико-патогенетических характеристик, но и получить данные, важные для решения вопросов клинического прогноза.

Анализ доприступного периода в обеих группах показал, что психопатологическая симптоматика сравнительно чаще обнаруживалась у пациентов с «многоприступной» динамикой болезни (69 % и 54,3 % набл. соответственно, р<0,05). При этом у 31,5 % больных первой и у 34 % больных второй группы продуктивные психопатологические нарушения являлись отражением вялопрогредиентного течения. Наиболее часто они выступали в структуре повторяющихся аффективных состояний (моно — и биполярного характера), которые у больных первой группы отличались большей временной продолжительностью. С близкой частотой в исследуемых группах аффективные нарушения сочетались с продуктивной симптоматикой иных регистров (бредовой, неврозоподобной, психопатоподобной). Немногочисленной в каждой из групп оказалась доля больных только с бредовыми, неврозоподобными, психопатоподобными нарушениями. Длительность доприступного периода с признаками вялого течения на больного в среднем оказалась в 2 раза больше у пациентов первой группы (15,4 г. в первой группе в сравнении с 8,5г. у больных второй). Изменения личности процессуального характера к манифестному приступу оказались более выраженными у больных с первой разновидностью болезни, что свидетельствовало о большей степени ее прогредиентности на этом этапе. Кроме того, в 16,7 % случаев первой и 26 % — второй групп продуктивная симптоматика выступала в рамках реактивных состояний и «форпост—синдромов». При этом реактивно-спровоцированные эпизоды у больных второй группы обнаруживались чаще (р<0,05).

Между группами были установлены различия по возрасту больных к манифестному приступу: большая доля пациентов (64 %) с последующим «многоприступным» течением манифестировали в возрасте до 30 лет (р<0,05), в то время, как больные с малой активностью приступообразования — позже, в возрасте старше 30 лет (51,8 % набл.) (р<0,05). Хотя средний возраст больных к исследуемому моменту (31 и 29,6 лет, соответственно) был одинаков.

Сомато-психогенные провокации несколько чаще предшествовали манифестному приступу у больных с малой активностью приступообразования, в сравнении со случаями, где оно оказалось частым (42 % набл. и 34 % набл., различие недостоверно). При этом у больных первой группы, в сравнении со второй, первый приступ развивался после или на фоне психогенных (р<0,05) или сочетанного воздействия сомато-эндокринных и психогенных влияний (р<0,05), в то время, как у больных второй — после сомато-эндокринных вредностей (р<0,003). Это свидетельствовало об определенных патогенетических различиях исследуемых разновидностей приступообразной шизофрении. Если у больных первой группы среди манифестных приступов психотические состояния «аффективно-бредового» типа наблюдались в 1,7 раза чаще «бредовых», то у больных второй они встречались с одинаковой частотой. В сравнительном аспекте оказалось, что пациентам с малой активностью приступообразования чаще свойственны манифестные приступы депрессивно-бредового типа, больным с «многоприступной» динамикой болезни — с острым чувственным бредом и параноидные. Отсутствие статистической достоверной значимости полученных различий позволило предположить, что тип первого приступа не является достаточно информативным показателем клинического прогноза исследуемых разновидностей.

В обеих группах преобладали манифестные приступы продолжительностью до 6 мес. (64,9 % и 75 %, соответственно). Статистическая значимость различий между группами имела место лишь по доле приступов длительностью свыше 12 месяцев, которые оказались присущи больным первой из них (р<0,05).

При обеих разновидностях заболевания среди повторных приступов «аффективно-бредовые» психотические состояния преобладали над «бредовыми», это соотношение оказалось более выраженным у больных с малой активностью приступообразования (соответственно, 57,4 % к 23,8 % в первой и 47,4 % к 31,7 % во второй группе). Сопоставление групп по доле приступов разного типа выявило, что в первой из них чаще встречались онейроидно-кататонические (р<0,05), депрессивно-бредовые (р<0,05), депрессивно-параноидные (р<0, 01), во второй — маниакально-параноидные (р<0,001), галлюцинаторно-бредовые (р<0,05) и аффективно-кататоно-галлюцинаторно-бредовые (р<0,05) психотические состояния. Можно было отметить, что на протяжении болезни психотические рецидивы у больных второй группы становились все более клинически схожи, «теряли» свой деструктивный потенциал, по своей патогенетической сущности приближаясь к «фазам» (K. Jaspers, 1913) психотической структуры. В обеих группах обнаруживалась тенденция к формированию повторных приступов продолжительностью до 3-х месяцев.

Длительность периода приступообразования (от манифестного приступа до завершающей ремиссии) в среднем на больного в первой группе оказалась в 2,4 раза короче и составила 7,7 лет, в сравнении с, 18,2 года — во второй, что свидетельствовало о выраженной тенденции заболевания в случаях с малой активностью приступообразования к группированию приступов на начальных этапах болезни и дальнейшему их завершению.

Межприступные промежутки длительностью до 3-х лет и свыше этого срока у больных с малой активностью приступообразования выявлялись с близкой частотой. Как и следовало ожидать, у больных с «многоприступным» течением превалировали ремиссии продолжительностью до 3-х лет (81,7 %), что являлось отражением высокой частоты приступообразования.

На протяжении заболевания (до завершающего приступа) в обеих группах преобладали ремиссионные состояния с признаками вялопрогредиентного течения, которые сравнительно чаще обнаруживались при разновидности болезни с малой активностью приступообразования (57 % у больных первой и 49,8 % — у больных второй, различие незначительно). Продуктивная симптоматика в ремиссиях указанного типа у больных первой группы была представлена аффективными, бредовыми, реже неврозоподобными, психопатоподобными расстройствами либо их сочетанием. Симптоматика ремиссий с «отрицательной» динамикой у больных второй группы отличалась большим полиморфизмом, т. к. наряду с продуктивными расстройствами, отражающими вялое течение, обнаруживались позитивные нарушения резидуального происхождения и большей устойчивостью к трансформации.

Ремиссии «стационарного» типа значительно чаще наблюдались у больных первой группы (40,4 % и 27,9 %, соответственно; р<0,001). По клиническим проявлениям в исследуемых группах они не обнаруживали выраженных различий. Ремиссии с «положительной» динамикой, напротив, более часто обнаруживались при «многоприступном» течении болезни, нежели в случаях с малой активностью приступообразования (22,3 % и. 2,6 %. соответственно; р<0,001).

К моменту, завершения катамнестического обследования 99,4 % больных первой и 92 % больных второй группы находились в ремиссиях, остальные в хроническом психотическом состоянии. Регредиентные тенденции болезни с прекращением приступообразования и формированием длительных ремиссионных состояний оказались более выраженными при первой разновидности заболевания (р<0,001), в то время как при его второй разновидности по-прежнему сохранялся высокий риск повторных рецидивов (р<0,001). Больным второй группы оказался также свойственен переход в хроническое психотическое состояние (р<0,001).

Последние ремиссии с признаками вялопрогредиентного течения и «стационарного» типа по-прежнему чаще (различие незначимо) обнаруживались у больных первой, а с «положительной» динамикой (р<0,005) — у больных второй группы.

На протяжении заболевания при обеих его разновидностях клиническая структура ремиссий усложнялась за счет расширения спектра позитивной симптоматики резидуальной по происхождению и отражающей вялопрогредиентное течение. При этом возрастала доля ремиссий «тимопатического», «бредового» типов при сокращении доли межприступных промежутков без продуктивных расстройств. Наиболее отчетливо данный процесс осуществлялся на протяжении первых 15 лет болезни; затем начинала доминировать тенденция к сохранению клинического типа ремиссий, которая отражала стабилизацию эндогенного процесса.

У 14,8 % больных первой группы обнаруживались изменения личности I уровня, у 64,8 % — II уровня и лишь у 20,4 % — наиболее глубокого III уровня. Негативная симптоматика у больных с «многоприступным» течением была сравнительно тяжелее, достигая у 40 % больных II и у 59 % III уровня. Статистический анализ показал достоверность различий групп по выраженности деструктивного потенциала эндогенного процесса: легкий уровень личностных изменений наблюдался у больных с малой активностью приступообразования (р<0,01), в то время как дефицитарная симптоматика со снижением активности обнаруживалась у больных с «многоприступным» течением болезни (р<0,01). Этому соответствовали и различия групп по доле больных-инвалидов, составивших 20 % в первой и достигающих 59,6 % во второй.

Полученные данные позволили заключить, что при многоприступном течении заболевания первостепенную роль для перевода больных на инвалидность играла высокая частота приступообразования при непродолжительных ремиссиях с наличием позитивной симптоматики, в которых дефицитарные изменения представлялись более глубокими и не успевали проявиться компенсаторные личностные механизмы. Однако значительную долю инвалидов в этой группе нельзя было объяснить лишь высокой частотой приступообразования, так как тогда в более длительных ремиссиях можно было бы ожидать повышение показателей адаптации больных. Но этого не происходило. Ни у одного пациента в продолжительных межприступных промежутках не была снята инвалидность в связи со сглаживанием выраженности дефицитарной симптоматики. Из этого следует, что у больных второй группы, помимо большого числа психотических приступов, имело место и большее число приступов с деструктивными свойствами.

Таким образом, можно констатировать, что значимыми для прогноза активности приступообразования оказались такие характеристики, как клиническая картина доприступного периода, характер провоцирующих вредностей, возраст больных к манифестному приступу и продолжительность последнего и что предпосылки к благоприятному социальному прогнозу обнаруживаются при эндогенном процессе с малой активностью приступообразования.

Приступообразная шизофрения с различной динамикой приступообразования на отдаленном этапе болезни С учетом особенностей динамики приступообразования на отдаленном этапе болезни были выделены три разновидности приступообразной шизофрении. Первая с прекращением приступообразования — она оказалась наиболее многочисленной — 163 пациента (62,2 %) (ж. — 105, м. — 58). Сюда вошли больные с длительностью последнего ремиссионного состояния в 10<и более лет, что позволяло предполагать у них устойчивую сформировавшуюся тенденцию заболевания к прекращению рецидивирования (B. C. Суханов, Ю. И. Либерман, 1982). Вторую группу — с сохранением в разной степени выраженности склонности к приступообразованию — составили 90 пациентов (34,4 %) (ж. — 59; м. — 31). Здесь у больных длительность последней ремиссии составляла от нескольких месяцев до 10 лет. В третью группу были отнесены больные с переходом от отчетливо рецидивирующего течения в хроническое психотическое состояние длительностью свыше 3-х — 28 лет. Эта группа оказалась самой малочисленной — 9 пациентов (3,4 %) (ж. — 5; м. — 4). Следует отметить, что данная разновидность выделялась и другими исследователями (В. А. Михайлова, 1978; Э. Я. Штернберг с соавт.,1980), в материале которых оказалась более многочисленной, что можно объяснить различиями в выборках больных; в этих исследования речь шла о контингентах, заболевших в юношеском и позднем возрасте.

Было проведено сопоставление групп по некоторым клинико-патогенетическим характеристикам.

Соотношение больных по полу (ж.: м.) в 2-х первых группах оказалось практически одинаковым (1,8 к 1; 1,9 к 1, соответственно), что означало незначимость фактора пола для формирования представленных различий в динамике заболевания. Интересно отметить, что при третьей разновидности это соотношение оказалось 1,2 к 1, что свойственно, как известно, прогредиентным формам шизофрении (Р. А. Наджаров, 1965; М. Я. Цуцульковская, 1967).

Средний возраст больных на период завершающего обследования составил в первой группе 60,9 лет, а во второй — 51,9 лет; средняя продолжительность болезни, соответственно: 21,4 и 29,5 лет. Исходя из того, что больные второй группы характеризовались значимо меньшим возрастом и меньшей длительностью манифестного этапа заболевания, можно было предполагать, что у них еще не успели сформироваться тенденции к прекращению приступообразования. В этих условиях сопоставление групп в поисках критериев клинического прогноза могло бы оказаться мало результативным. Однако детальный анализ не подтвердил это предположение. Оказалось, что длительность периода приступообразования значительно короче у больных первой группы (соответственно: 9,04г. и 21,4г.). Из этого следует, что обнаруженная у них тенденция к прекращению приступообразования реализовалась преимущественно на ранних этапах течения и, видимо, является отражением тех его патогенетических механизмов, которые обуславливают различия в динамике приступообразного эндогенного заболевания. Таким образом, сопоставление групп по ряду клинико-патогенетических параметров заболевания представлялось правомерным.

Психопатологическая симптоматика в доприступном периоде выявлялась в первой группе у 53,4 %. больных, во второй — у 72,2 % (р<0,003) и в третьей у 77,8 % больных. Неожиданно оказалось, что продуктивная симптоматика в рамках вялого течения чаще обнаруживалась у больных второй группы, в сопоставлении с первой, (соответственно: 41,15? и 28,2 %, р<0,05). Однако, если у больных первой группы речь шла о вяло-непрерывной (р<0,05), то во второй — о вяло-фазной динамике (р<0,001) заболевания. К моменту манифестации болезни изменения личности процессуального характера оказались более глубокими в первой группе пациентов. У больных третьей группы вялопрогредиентная динамика болезни была более интенсивной, формирующиеся изменения личности были выраженными, приводили к нарушению социально-трудовой адаптации; что свидетельствовало о большей прогредиентности болезненного процесса у них на этом этапе.

С близкой частотой у больных первых двух групп манифестный приступ развивался после или на фоне сомато-психогенных вредностей (39,3 % и 38,9 % набл., соответственно). У пациентов первой группы преобладали психогенные, у больных второй — сомато-эндокринные провокации (различие незначимо). Сочетание сомато-эндокринных и психогенных факторов имело место лишь у больных первой группы (р<0,01), что свидетельствовало о необходимости у них в ряде случаев более мощного механизма воздействия на манифестацию болезни. У пациентов третьей группы среди провоцирующих факторов (33,4 %) преобладали сомато-эндокринные вредности.

В первой группе больных среди манифестных наиболее частыми были приступы депрессивно-бредовые и депрессивно-параноидные, у больных второй — депрессивно-параноидные и с острым чувственным бредом. Сопоставление групп по доле манифестных приступов разного типа обнаружило, что у больных с прекращением приступообразования преобладали психотические состояния «аффективно-бредовые» (различие незначимо), в частности, депрессивно-бредовые (р<0,05), в то время, как у пациентов с продолжающимся приступообразованием — приступы «бредового» типа (р<0,05). в том числе с острым бредом (р<0,05). В третьей группе речь шла о манифестных психотических состояниях более полиморфной структуры с параноидными и кататоническими включениями. Первые затяжные (свыше 12 нес.) приступы несколько чаще наблюдались у больных первой и третьей группы (различие незначимо). Таким образом, продолжительность манифестного приступа оказалась незначимой для прогноза отдаленной динамики приступообразования.

Сопоставление групп по доле больных с разной активностью приступообразования показало, что в первой чаще обнаруживались пациенты с 1-4 приступами (р<0,001), во второй — с 5 и большим числом психотических состояний (р<0,001). 88,9 % больных третьей группы перенесли более 8 приступов. Число приступов на больного в среднем составило по группам 3,1; 6,6; 11,3, частота приступообразования, соответственно: 0,1; 0,2; 1 приступов на год болезни. Таким образом, тенденция к завершению приступообразования совпадала с невысокой активностью и частотой приступообразования.

При сопоставлении первых двух групп было обнаружено, что на протяжении заболевания приступы «аффективно-бредовые» наблюдаются чаще в первой (р<0,001), а «бредового» типа — во второй группе (р<0,001). Сравнение также выявило, что депрессивно-бредовые (р<0,001), депрессивно-параноидные (р<0,001), аффективно-кататоно-галлюцинаторно-бредовые (р<0,05) приступы более свойственны разновидности заболевания с прекращением приступообразования, а маниакально-бредовые (р<0,01), маниакально-параноидные (р<0,001), галлюцинаторно-бредовые (р<0,001), с острым бредом (р<0,05), параноидные (р<0,05) — разновидности болезни с его сохранением. У больных третьей группы наиболее распространенными оказались повторные параноидные, маниакально-параноидные, полиморфные и депрессивно-параноидные психотические состояния.

На протяжении заболевания (до завершающей ремиссии) у пациентов всех трех групп наиболее распространенными оказались межприступные промежутки с признаками вялопрогредиентного течения, с наличием позитивной симптоматики разных регистров от астено-неврозоподобной до параноидной (47,4 %, 53,9 %, 51 %). Полиморфизм клинической структуры межприступных промежутком, более явный у больных второй и третьей групп, определялся сочетанием симптоматики, служащей отражением вялого течения с продуктивными расстройствами резидуального происхождения. Ремиссии «стационарного» типа наблюдались чаще в первой группе больных в сопоставлении со второй (38,1 % и 29,9 %, соответственно; р<0,05), в то время как ремиссии с «положительной» динамикой при обеих разновидностях болезни встречались с одинаковой частотой (14,5 % и 16,1 %). У больных третьей группы ремиссии с признаками дозревания составили 42,1 %, «стационарного» типа были единичными (6,9 %).

К периоду завершающего обследования пациенты первой группы находились в ремиссионных состояниях длительностью от 10 до 54 лет (22,4г. в среднем). У 49,1 % больных имели место ремиссии «стационарного» типа, не передний план в которых выступала негативная симптоматика неглубокой выраженности. Формирование данных ремиссий происходило в раннем периоде после заключительного приступа или по завершению этапа «дозревания» ремиссии длительностью от нескольких месяцев до 2-3-х, в единичных наблюдениях до 5-8 и более лет. На протяжении таких ремиссий социально-трудовые показатели сохраняли устойчивость или имели склонность к повышению. Почти у половины больных первой группы (46,6 %) речь шла о ремиссиях с признаками вялопрогредиентной динамики, продуктивная симптоматика в которых была представлена аффективными, бредовыми, неврозе- и психопатоподобными расстройствами, в редких наблюдениях с элементами синдрома Кандинского-Клерамбо. Вялопрогредиентная динамика болезни растягивалась на годы, при этом периоды активизации состояния чередовались с промежутками клинической стабилизации. Снижались показатели социально-трудовой адаптации больных (6 из них была оформлена инвалидность). Ремиссии с «положительной» динамикой наблюдались лишь у 4,3 % больных. По мере исчезновения или затихания в них продуктивной симптоматики устанавливалось стационарное состояние с неглубокой дефицитарной симптоматикой.

К моменту завершающего катамнеза длительность ремиссионных состояний у 44,4 % больных второй группы не превышала 3-х лет, что свидетельствовало о риске повторных рецидивов. У 58,9 % больных наблюдались ремиссии с признаками вялопрогредиентного (преимущественно вяло-фазного) течения, у 25,6 % больных — «стационарного» типа и у 15,5 % с«положительной» динамикой.

Из этого следует, что в сравнительном аспекте в первой группе больных на период завершения обследования предпочтительными были ремиссии «стационарные» (р<0,001), во второй — с «положительной» динамикой (р<0,01).

Все пациенты третьей группы к моменту завершающего обследования находились в хронических психотических состояниях длительностью от 3-х до 10 лет, которые формировались в широком возрастном диапазоне (в среднем в возрасте 49,5 лет) при разной продолжительности болезни (в среднем 20, Ч лет). Клинически речь шла о хроническом параноидном (6 набл.), кататоно-галлюцинаторно-бредовом (2 набл.), маниакально-параноидном с кататоническими включениями (1 набл.) психозах. Однако в отличие от непрерывнотекущей психотической шизофрении здесь периоды экзацербаций психотических проявлений перемежались с кратковременными (до 1-2-х месяцев) периодами их затихания. Учитывая устойчивость и однообразие клинико-психопатологической структуры изученных состояний, отсутствие отрицательной личностной динамики, они сопоставлялись с затяжным многолетним приступом болезни.

Сравнение групп по уровню изменений личности, привнесенных болезнью, показало, что у больных первой группы в 12,9 % наблюдений они ограничивались заострением или нивелировкой свойственных больным преморбидных особенностей, в 69,3 % достигали псевдопсихопатического уровня, а в 17,8 % были наиболее глубокими с дефицитарностью в сфере эмоций, межличностных контактов и признаками снижения активности. Среди больных второй группы у большинства пациентов — 62,2 % набл. — обнаруживались признаки снижения активности, в 33,3 % набл. сформировались псевдопсихопатические изменения личности и лишь у 4,5 % — черты легкого личностного изъяна. Таким образом, сопоставление показало, что больные с неглубоким уровнем личностных изменений (р<0.01) и с псевдопсихопатическими чертами (р<0,001) обнаруживались в первой группе, в то время как личности с признаками падения активности (р<0,001) — во второй, что свидетельствовало о большей степени прогредиентности заболевания в этих случаях. Наиболее глубокие изменения личности выявлялись у пациентов третьей группы. Здесь во всех случаях ведущим проявлением дефекта была «редукция энергетического потенциала».

Различия в степени деструктивной тенденции болезненного процесса при выделенных его разновидностях подтверждали и данные об инвалидности больных. Так, среди лиц трудоспособного возраста инвалидность имели лишь 15,4 % больных первой группы, инвалидами были уже 54,4 % больных второй группы и все пациенты третьей.

Обнаружились существенные различия групп по условиям и срокам оформления инвалидности. Больным первой группы инвалидность оформлялась чаще всего в одной из первых ремиссий, что свидетельствовало о значительной деструктивной роли вялого течения в этих случаях. Больные второй группы, в сравнении с первой, получали инвалидность в несколько более позднем возрасте (соответственно: в возрасте 41,7 лет и в возрасте 35,5 лет в среднем на больного), что подтверждало благоприятный характер течения заболевания у них на первых этапах. Больным третьей группы инвалидность оформлялась уже в 1-3 приступах, что отражало выраженную прогредиентность болезни уже в ранних ее стадиях.

Из представленных данных понятно, что наиболее благоприятные условия к социально-трудовому прогнозу выявляются у больных с ранней утратой тенденции к рецидивированию, формированием длительных ремиссионных состояний нередко «стационарного» типа и без продуктивной симптоматики и неглубокими изменениями личности. Наименее благоприятные условия для поддержания уровня социально-трудовой адаптации обнаруживаются при эндогенном процессе с переходом в хроническое психотическое состояние. Вторая разновидность заболевания занимает промежуточное положение между ними. Высокая активность приступообразования в сочетании с непродолжительными с наличием продуктивной симптоматики межприступными промежутками, выраженные негативные расстройствами в значительной степени затрудняют адаптационные возможности этого контингента больных.

Варианты приступообразной шизофрении

В предшествующих разделах были приведены данные о разновидностях приступообразной шизофрении, построенных с учетом одного из основных кардинальных параметров этого эндогенного процесса: активности приступообразования, характера ремиссий, динамики приступообразования на его отдаленном этапе. Однако в реальных проявлениях клиники каждого из случаев приступообразной шизофрении, естественно, речь шла о комбинации этих характеристик, что и создавало индивидуальные особенности заболевания. Для решения задач прогноза было важно приблизиться к их пониманию.

Поэтому на следующем этапе работы, исходя из возможных сочетаний между собой разновидностей приступообразной шизофрении, были выделены 12 теоретически возможных ее вариантов: 1-е малой активностью приступообразования, его прекращением, без признаков вялопрогредиентного течения в ремиссиях — 58 (22,1 %) набл.; 2-е малой активностью приступообразования, его прекращением, с вялопрогредиентным течением в ремиссиях — 68 (26 %) набл.; 3 — «многоприступный», с прекращением приступообразования, без вялопрогредиентного течения в ремиссиях — 20 (7,6 %) набл.; 4 — «многоприступный», с прекращением приступообразования, с вялопрогредиентным течением в ремиссиях -17 (6,5 %) набл.: 5-с малой активностью приступообразования, его сохранением, без признаков вялопрогредиентного течения в ремиссиях — 12 (4,6 %) набл.; 6-с малой активностью приступообразования его сохранением, с вялопрогредиентным течением в ремиссиях -23 (8,8 %) набл.; 7 — «многоприступный», с сохранением приступообразования, без вялопрогредиентного течения в ремиссиях — 16 (6,1 %) набл.; 8 — «многоприступный», с сохранением приступообразования, с вялопрогредиентным течением в ремиссиях -39 (14,9 %) набл.: 9 — с малой активностью приступообразования, с переходом в хроническое психотическое состояние, без вялопрогредиентного течения в ремиссиях (в собственном материале таких наблюдений не было); 10 — с малой активностью приступообразования, переходом в хроническое психотическое состояние, с вялопрогредиентным течением в ремиссиях — 1(0,4 %) набл.; 11 — «многоприступный», с переходом в хроническое психотическое состояние, без вялопрогредиентного течения в ремиссиях — 4 (1,5 %) набл.; 12 — «многоприступный», с переходом в хроническое психотическое состояние, с вялопрогредиентным течением в ремиссиях — 4 (1,5 %) набл.

Сопоставление клинико-динамических характеристик выделенных вариантов позволило выявить не только их клинические различия, но и проанализировать имеющие место предпосылки к особенностям формирования социально-трудовой адаптации больных.

Среди первых 4 вариантов с прекращением приступообразования на отдаленном этапе заболевания 1 и 2 характеризовались невысокой — 37 активностью приступообразования (1,9 и 1,9 приступов) и его частотой (0,06 и 0,07 приступов), непродолжительностью периода приступообразования с тенденцией к формированию длительных ремиссионных состояний, позволяющих проявиться личностным компенсаторным механизмам. Для 3 и 4 вариантов приступообразной шизофрении были свойственны более высокая активность (6,9 и 7,4 приступов) и частота (0, 18 и 0,2) приступообразования, затяжной период приступообразования с наличием непродолжительных межприступных промежутков. При сопоставлении было обнаружено, что прогредиентность эндогенного процесса выше при 2 и 4 вариантах с признаками вялопрогредиентного течения в доприступном периоде и ремиссиях (пациенты-инвалиды отсутствовали при 1 варианте и составили по другим вариантам, соответственно:24,2 %; 12,5 %; 25 %).

Среди вариантов, характеризующихся сохранением к периоду завершения обследования тенденции к приступообразованию 5 и 6 отличались невысокими показателями активности (2,6 и 3,3 приступа) и частоты (0,12 и 0,14) приступообразования и наличием продолжительных ремиссионных состояний. В свою очередь, 7 и 8 варианты характеризовались высокой активностью (9,3 и 8,8 приступов) и частотой (0,3 и 0.35) приступообразования и непродолжительными с позитивной симптоматикой ремиссионными состояниями. При сопоставлении деструктивный потенциал заболевания оказался более выраженным при 6 и 8 вариантах с наличием признаков вялопрогредиентного течения в ремиссиях и в ряде случаев в доприступном периоде болезни (пациенты-инвалиды составили здесь 38,5 % и 82,1 %, в сопоставлении с 5 и 6 вариантами, где эти показатели были 12,5 % и 25 %).

При 11 и 12 вариантах приступообразной шизофрении, сочетающих высокую активность (11,8 и 13 приступов) и частоту (1,8 и 1,2 приступа) приступообразования с непродолжительными с полиморфной продуктивной симптоматикой ремиссиями, у больных обнаруживался глубокий личностный дефект, что не благоприятствовало ни удовлетворительному формированию социально-трудовой адаптации, ни сохранению ее достигнутого уровня (в обеих группах все лица трудоспособного возраста имели инвалидность).

Оценка статистической значимости различий между вариантами по клинико-патогенетическим характеристикам болезни позволила установить, что наиболее информативными в этом аспекте оказались: клиническая картина доприступного периода болезни, тип повторных приступов, продолжительность и клинико-динамические особенности межприступных промежутков. Как менее значимые оценены такие показатели, как: характер сомато-психогенных вредностей, предшествующих манифестному приступу, клинический тип и продолжительность последнего. Неинформативными в плане различий было распределение больных по полу и возрасту к манифестации заболевания. Оценивая полученное, можно предположить, что поло-возрастные показатели являются отражением наиболее общих патогенетических закономерностей приступообразного эндогенного процесса, в то время как другие исследованные параметры являются проявлением более специфических патогенетических различий, лежащих в основе формирования его вариантов.

С использованием метода кластерного анализа было установлено что внутри приступообразной шизофрении основу для клинического сходства и различий ее вариантов составляет параметр, отражающий сочетание в течении заболевания признаков приступообразности и непрерывности.

Предложенная дифференциация приступообразной шизофрении, основанная на использовании трех важных осей этого заболевания, может рассматриваться как этап на пути приближения к индивидуальной характеристике болезни. Полученные в ходе сравнительного исследования выделенных вариантов различия могут составить основу при решении вопросов клинического прогноза заболевания.

Сравнительное. изучение показателей социально-трудовой адаптации больных при различных вариантах приступообразной шизофрении подтвердило адекватность предложенной ее дифференциации. Более высокими показателями социально-трудового приспособления больных отличались варианты с малой активностью приступообразования, его прекращением, без признаков вялопрогредиентного течения — в ремиссиях. Социально-трудовая дезадаптация больных обнаруживалась при вариантах заболевания с частым рецидивированием и наличием ремиссионных состояний с вялым течением.

Таким образом, предложенная дифференциация представляется не только клинически оправданной, но может быть использована для разработки оптимального социо-реабилитационного и терапевтического подхода к больным приступообразной шизофренией.

На основе полученных данных сформулированы основные принципы социо-реабилитационной помощи этой группе больных. При невысокой активности приступообразования или его прекращении, сопровождающихся формированием продолжительных ремиссионных состояний, терапевтическая тактика должна быть направлена на увеличение длительности ремиссий и определяется их клинико-динамическими особенностями. В ремиссиях «стационарного» типа необходимость терапевтического вмешательства чаще возникает при реактивно-провоцированных состояниях или же для купирования психотических эпизодов.

предшествующих очередному рецидиву. В ремиссиях с постепенным редуцированием резидуальных по своей сущности психопатологических нарушений по мере стабилизации состояния больных дозировка применяемых препаратов снижается вплоть до полной отмены. Постоянная поддерживающая терапия показана пациентам с признаками вялого течения в ремиссиях. Выбор лекарственного препарата определяется регистром психопатологической симптоматики. Реабилитационные мероприятия этого периода ориентированы на рациональное трудоустройство больных согласно полученным профессиональным навыкам и степени сохранности трудоспособности. Психокоррекционные мероприятия этого периода проводятся с учетом сформировавшегося дефекта и направлены на стимуляцию личностных компенсаторных механизмов (тренинг социальных навыков, коррекция неадекватных социальных и трудовых установок).. — При вариантах заболевания с высокой активностью, приступообразования и при сохранении тенденции к рецидивированию необходимым условием социально-трудовой реадаптации является достижение клинической компенсации состояния больных. Терапевтические мероприятия должны быть направлены на усиление тенденции к стабилизации, профилактику рецидивов. Наиболее эффективными как в предупреждении рецидивов, так и в повышении качества ремиссионных состояний представляются нейролептики пролонгированного действия, которые одновременно выполняют и роль поддерживающей терапии. В систему социо-реабилитационных мероприятий в этих случаях необходимо внедрять современные формы социо-коррекционной терапии, опыт семейной психотерапии. Следует проявлять определенную осмотрительность в оценке степени утраты трудоспособности при переводе больных на инвалидность. В хронических психотических состояниях показана интенсивная терапия препаратами нейролептического ряда.

ВЫВОДЫ

1. Приступообразная шизофрения включает более 30 % популяции больных шизофренией. В целом она характеризуется благоприятным клинико-социальным прогнозом, доминированием тенденций к редуцированию приступообразования, невысокими деструктивными свойствами, лишь в 24,6 % приводя к Инвалидности вследствие утраты трудоспособности.

2. Приступообразный эндогенный процесс неоднороден по своим клинико-динамическим характеристикам. Построение приближенного к индивидуальному отдаленного клинико-социального прогноза приступообразной шизофрении требует многомерного подхода к ее дифференциации и выделения адекватных для решения поставленных задач вариантов болезни.

3. Наиболее обоснованной в этих целях представляется дифференциация приступообразной шизофрении с учетом трех параметров:

а. наличия или отсутствия вялопрогредиентного течения в ремиссиях;

б. степени активности приступообразования;

в. динамики приступообразования на отдаленных этапах болезни

3.1. Согласно первому параметру, отражающему сочетание в течении болезни приступообразности и непрерывности, приступообразная шизофрения подразделяется на две разновидности: без признаков вялопрогредиентной динамики в ремиссиях (42 %) и с наличием таковых (58 %).

3.2. Второй параметр, характеризующий степень активности приступообразования, позволяет выделить разновидности болезни

а. с малой активностью приступообразования (1-4 приступа — 61,8 %)

б. 42 — и «многоприступный» (5 и более приступов — 38,2 %).

3.3. Основываясь на третьем параметре, непосредственно связанным с отдаленной динамикой приступообразования (спустя 15 и более лет от манифестного приступа), можно различать приступообразную шизофрению: — с прекращением приступообразования (62,2 %); — с сохранением его в разной степени выраженности (34,4 %); — с переходом от отчетливо рецидивирующего течения в хроническое психотическое состояние (3,4 %).

4. Сравнительный анализ разновидностей приступообразной шизофрении, выделенных с учетом каждого параметра, наряду с общими свойственными им клинико-динамическими особенностями, обнаружил между ними следующие статистически достоверно значимые различия.

4.1. Приступообразный эндогенный процесс без признаков. вялопрогредиентного течения в ремиссиях отличает: наличие позитивной симптоматики в доприступном периоде, выступающей в рамках реактивных состояний и «форпост» —синдромов; манифестация болезни у пациентов в возрастном интервале 21-40 лет; повторные приступы галлюцинаторно-бредовой и аффективно-кататоно-галлюцинаторно-бредовой структуры; повторные психотические состояния длительностью до 3-х месяцев; ремиссии «стационарного» типа и с «положительной» динамикой; тенденция к прекращению приступообразования и формированию длительных ремиссий; неглубокий уровень негативных изменений.

В противоположность этому, для приступообразной шизофрении с признаками вялопрогредиентного течения в ремиссиях отличительными являются: наличие продуктивной симптоматики в доприступном периоде, служащей отражением вялопрогредиентного течения; сомато-эндокринная провокация первого приступа; маниакально-параноидная структура манифестного приступа; повторные «аффективно-бредовые» психотические состояния; более выраженный личностный дефект.

4.2. Для шизофрении с малой активностью приступообразования, в отличие от «многоприступной», характерны: развитие первого приступа у больных в возрасте старше 30 лет; психогенные провокации или сочетанное воздействие психогенных и сомато-эндокринных вредностей перед манифестным приступом; манифестные психотические состояния длительностью более 12 месяцев; повторные приступы депрессивно-бредовой, депрессивно-параноидной структуры; межприступные промежутки «стационарного» типа и длительностью свыше 3-х лет; тенденция к прекращению приступообразования и формированию длительных ремиссий на отдаленных этапах заболевания; неглубокий уровень дефицитарной симптоматики.

При «постприступной» разновидности приступообразной шизофрении, напротив, имеют место: продуктивная симптоматика в доприступном периоде, в том числе в рамках реактивных образований; сомато-эндокринная провокация первого приступа; манифестация болезни у пациентов в возрасте до 30 лет; повторные приступы маниакально-параноидной, галлюцинаторно-бредовой, аффективно-кататоно-галлюцинаторно-бредовой структуры; межприступные промежутки длительностью до 3-х лет и с признаками «положительной» динамики; формирование дефицитарной симптоматики с выраженным падением психической активности, случаи перехода на отдаленном этапе болезни в хроническое психотическое состояние.

4.3. Сопоставление разновидностей, различающихся динамикой приступообразования, показало, что эндогенный процесс с прекращением приступообразования отличает: манифестация болезни в возрастном интервале 41-50 лет; сочетание сомато-эндокринных и психогенных провокаций перед манифестным приступом; депрессивно-бредовая структура первого приступа и повторные «аффективно-бредовые» и аффективно-кататоно-галлюцинаторно-бредовые приступы; малая активность приступообразования; ремиссии«стационарного» типа и умеренно выраженная дефицитарная симптоматика.

Для приступообразной шизофрении с сохраняющимся приступообразованием характерны: наличие продуктивной психопатологической симптоматики в доприступном периоде; манифестные психотические состояния «бредовой» структуры (в частности, с острым образным бредом), с маниакальным аффектом; повторные приступы маниакально-бредовые, маниакально-параноидные, «бредовые»; формирование изменений личности процессуального характера с падением энергетического потенциала.

5. С учетом возможных комбинаций выделенных согласно трем параметрам разновидностей болезни получено 12 вариантов, представляющих собой континуум, на одном конце которого располагаются варианты приступообразной шизофрении с малой активностью приступообразования и невысокими деструктивными тенденциями, на другом — «многоприступные», с более выраженными прогредиентными свойствами; определена их частота.

5.1. Наиболее распространены в популяции больных шизофренией варианты: — с малой активностью приступообразования, его прекращением, вялопрогредиентным течением в ремиссиях (26 %); — с малой активностью приступообразования, его прекращением, без вялопрогредиентного течения в ремиссиях (22,1 %); — «многоприступный», с сохранением тенденции к приступообразованию, с вялопрогредиентным течением в ремиссиях (14,9 %).

5.2. Менее распространены варианты приступообразной шизофрении: с малой активностью приступообразования и его сохранением, с вялопрогредиентным течением в ремиссиях (8,8 %) или без такового (4,6 %), а также «многоприступные», с прекращением приступообразования, без признаков вялопрогредиентного течения в ремиссиях (7,6 %) или с их наличием (6,5 %).

5.3. Наиболее редки «многоприступные» варианты с наличием признаков вялопрогредиентной динамики в ремиссиях или без таковых и с формированием хронического психотического состояния (по 1,5 %), представляющие собою случаи, переходные к непрерывнотекущей шизофрении.

6. Деструктивный потенциал болезни в существенной степени определяется активностью приступообразования, характеристиками доприступного периода и межприступных промежутков. Не всегда обнаруживаются строгие корреляции между степенью деструктивности заболевания и активностью возникновения психотических приступов.

6.1. При отсутствии признаков вялого течения в ремиссиях степень выраженности деструктивных свойств заболевания коррелирует непосредственно с активностью приступообразования. Чем выше последний показатель, тем более выражен деструктивный потенциал эндогенного процесса.

6. 2. При одинаковой активности приступообразования деструктивность заболевания выше в случаях с сочетанием приступообразных и непрерывных тенденций, нежели при отчетливо рецидивирующей динамике болезни без признаков вялого течения в ремиссиях и доприступном периоде.

7. Полученная на основе многомерного подхода дифференциация приступообразной шизофрении позволяет приблизиться к индивидуальной характеристике болезни и выделить варианты с различным социально-трудовым прогнозом.

7.1. Сохранение или повышение достигнутого до манифестного приступа уровня социально-трудовой адаптации коррелирует с невысокой активностью приступообразования, наличием в периоде стабилизации болезни ремиссий без признаков вялопрогредиентной динамики, без продуктивной симптоматики или с присутствием позитивный расстройств легких регистров.

7.2. К снижению уровня социально-трудового функционирования предрасполагают: сочетание в течении болезни приступообразной и вялопрогредиентной динамики, частые и продолжительные психотические приступы, перемежающиеся с кратковременными ремиссиями «параноидного» типа.

8. Терапевтические и социо-реабилитационные подходы при различных вариантах приступообразной шизофрении неоднозначны. Представленная дифференциация облегчает на практике выбор адекватных терапевтических, профилактических, социо-реабилитационных мероприятий. При высокой активности приступообразования и его сохранении терапевтические мероприятия должны быть направлены на усиление тенденции к стабилизации болезни и профилактику рецидивов; препаратами выбора здесь могут быть нейролептики пролонгированного действия, которые при наличии в ремиссиях признаков вялого течения осуществляют и роль поддерживающей терапии. При невысокой активности приступообразования терапевтическая тактика (выбор препарата и его доза) определяется клинико-динамическими характеристиками ремиссионных состояний. По мере стабилизации состояния больных в ремиссиях возрастает значимость социо-реабилитационных мероприятий, направленных на стимулирование личностных компенсаторных механизмов (тренинг социальных навыков, коррекция неадекватных социальных и трудовых установок), семейная психотерапия. В хронических психотических состояниях показана интенсивная терапия препаратами нейролептического ряда.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Длительная терапия модитеном-депо больных шизофренией в условиях психоневрологического диспансера.// Журн. невропатол. и психиатр, им. С. С. Корсакова. — 1986- т.86. — вып. З — с.419-427 (в соавт. с Э. Л. Гушанским).

2. Сравнительное клинико-психологическое исследование астенических и стенических ремиссий при приступообразной шизофрении. //Журн. невропатол. и психиатр, им. С. С. Корсакова. -1987 — т.87. — вып.7 — с.1050-1056 (в соавт. с В. П. Критской, Т. К. Мелешко, Т. Д. Савиной).

3. К проблеме циркулярности при манифестно протекающей приступообразной шизофрении.// Труды YIII Всесоюзного съезда невропатологов и психиатров. — Москва, 1988. — т.1. — с.338-340 (в соавт. с Н. А. Мазаевой).

4. Современный подход к решению вопросов поддерживающей терапии больных приступообразной шизофренией.// Актуальные вопросы психиатрии. Материалы IY отчетной сессии НИИ психического здоровья ТНЦ АМН СССР. — Томск, 1989. — с.120-123 (в соавт. с Н. А. Мазаевой, Н. Е. Кравченко).

5. О некоторых предпосылках к формированию нестойких ремиссий при шизофрении.// Материалы III Республиканского съезда невропатологов, нейрохирургов и психиатров Эстонской ССР. — Таллинн, 1989 — т.2. — с.126-127 (в соавт. с Н. А. Мазаевой).

6. К структурно-динамической характеристике основных показателей инвалидности у психически больных.// Материалы Всесоюзной конференции по актуальным проблемам эпидемиологических исследований в психиатрии. — г. Воронеж, 1990. — с.126-128 (в соавт. с Н. А. Мазаевой).

— 48 -7. Об особенностях влияния эндогенного фактора на социально-трудовую адаптацию больных манифестно протекающей шизофренией.// VI Всероссийский съезд психиатров. 24-26 октября 1990 г. Тезисы докладов. — Москва, 1990. — т. II — с.52-53.

8. О некоторых клинико-динамических особенностях ремиссионных состояний у больных приступообразной шизофренией. // Журн. невропатол. и психиатр, им. С. С. Корсакова. — 1991 — т.91. — вып. I — с.94-99.

9. Принципы «нестеснения» и ресоциализации больных приступообразной шизофренией.// Проблемы «Нестеснения» в современной психиатрии. Тезисы докладов Всесоюзной научно-практической конференции психиатров. — Москва, 1991. — с.119-122 (в соавт. с И. О. Хруленко-Варлицким, А. Н. Ивановой).

10. Лекарственная профилактика рецидивов психических заболеваний.// Журнал «Социальная и клиническая психиатрия». — 1992. — вып. З. — с.65-71 (в соавт. с Г. П. Пантелеевой, Г. И. Копейко, Н. Е. Кравченко, В. А. Раюшкиным).

11. Социально-трудовое функционирование в периоды активного течения и стабилизации при приступообразной шизофрении. // Журн. «Социальная и клиническая психиатрия». — 1992. — вып.1. — с.96-101.

12. Social-labour functioning during the acute course and stabilization in patients whit attack-like schizophrenia.// Schizophrenia Research. — 1992. — Vol.6. — N.2.

13. Клинико-социальные аспекты терапии препаратами пролонгированного действия у больных приступообразной шизофренией. // Сб. «Профилактика нервно-психических заболеваний». — г. Томск, 1993. — (в соавт. с Н. Е. Кравченко).

14. К проблеме дифференциации приступообразной шизофрении. // Материалы XII съезда психиатров России. — Москва, 1995. — с.283-284

Опубликовать в своем блоге livejournal.com

События:

27 Ноябрь,2017
XI научная конференция «Генетика человека и патология»

30 Июнь,2017
Российская научно-практическая конференция с международным участием «Школа В.М. Бехтерева: от истоков до современности»

18 Июнь,2017
13th World Congress of Biological Psychiatry

16 Июнь,2017
IV научно-практическая конференция «Психотерапия и психосоциальная работа в психиатрии»

14 Июнь,2017
Научно-практическая конференция с междунарожным участием «Современная наркология: достижения, проблемы, перспективы развития»

09 Июнь,2017
кая псиъиатрическая б

01 Июнь,2017
Научно-практическая конференция «Актуальные проблемы психиатрии и наркологии»

26 Май,2017
Межрегиональная научно-практическая конференция «Актуальные вопросы суицидологи»

25 Май,2017
II Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Университетская клиника психиатрии – союз науки и практики»

18 Май,2017
Научно-практическая конференция с международным участием "Школа В.М.Бехтерева: от истоков до современности"

18 Май,2017
III Волгоградская региональная междисциплинарная научно-практическая конференция для специалистов, работающих в сфере охраны психического здоровья «Психиатрическая помощь от рождения до старости»

11 Май,2017
V региональная научно-практическая конференция «Соматопсихиатрия и нейропсихиатрия»

04 Май,2017
19th Conference of the International Society for Bipolar Disorders

Читать все новости >>








| Главная | Структура центра | История НЦПЗ | Совет молодых ученых | Костромские школы молодых ученых | Новости | Профсоюз | Правовые документы | Вакансии | О сайте | Научная работа | Научные отделы и лаборатории | Публикации сотрудников | Диссертационный совет | Авторефераты диссертаций | Музей НЦПЗ | Для научных сотрудников НЦПЗ | Центр коллективного пользования «Терапевтический лекарственный мониторинг» | Образовательная деятельность | Ординатура | Аспирантура | Дополнительное профессиональное образование | Студенческий научный кружок | Нормативные документы | Платные образовательные услуги | Информация для обучающихся в ординатуре и аспирантуре | Лечебный процесс | Клинические отделения | Условия и порядок стационирования | Прейскурант платных медицинских услуг | Перечень заболеваний | Отзывы о работе клиники | Клиника (фотогалерея) | Библиотека | Научная литература для специалистов | Материалы конференций | Авторефераты диссертаций | Пособия для врачей | Психометрические шкалы | Болезнь и творчество | Галерея | Журнал «Психиатрия» | Перечень тематических журналов, рекомендованных ВАК | Перечень тематических журналов в международных БД | РИНЦ | Russian Science Citation Index (RSCI) | Полезные ссылки | Журнал «Психиатрия» | Неспециалистам | Контакты