ВАРАВИКОВА Марина Вячеславовна

ПРИСТУПООБРАЗНАЯ ШИЗОФРЕНИЯ С ПРЕОБЛАДАНИЕМ БРЕДА ВООБРАЖЕНИЯ (психопатология, клиника, лечение, прогноз)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. До настоящего времени нет единой точки зрения в позициях исследователей в отношении психопатологического содержания острого бреда воображения при приступообразной шизофрении. Эта проблема всегда волновала психиатров, однако лишь немногими авторами предпринималась попытка выделить бред воображения в отдельный психопатологический синдром [Вертоградова О. П., 1975; Морозова В. М., 1975; Дементьева Н. Ф., 1976; Киндрас Г. П., 1972—1976; Ануфриев А. К., 1992; Циркин С. Ю., 1992; Dupre, Logre, 1911; I925; Jaspers, 1913; Gruhle, 1938,1951; Huber, 1955,1957; Schneider K.,1962; Poret, 1952; Marsel, 1958; Baruk, 1959; Ey H., Bernard, Brisset, 1963; Piohot, 1982,1984], хотя он встречается в 1/3 психозов при приступообразной шизофрении по данным невыборочного исследования больных клиники НЦПЗ РАМН [Циркин С. Ю., 1993] и в 33,5 % случаев бредовых психозов [Pichot, I984]. Согласно данным отдела эпидемиологии ВНЦПЗ РАМН приступообразно текущая шизофрения составляет значительную часть контингента больных шизофренией — от 43-45 % [Жариков Н. М., 1972; Шмаовова Д. М., Либерман Ю. И., 1979] до 72 % [Шмаонова Д. М., Либерман Ю. И., Рогштейн В. Г., 1985].

Состояния, идентичные бреду воображения, описывались большинством исследователей в рамках острой парафрении [Фаворина В. Н., 1956; Шуйский Н. Г., 1968; Соколова Б. В., 1968; Киндрас Г. П., 1972-1976; Porot, 1952; Marsel, 1959; Baruk, 1959; Pichot, 1982,1984] иди как «конфабуляторный бред» [Букашов Т. С., 1972; Морозов В. М., 1975; Baruk, 1959; Ey H., 1967], при этом терминами «чувственный» и «образный» (бред воображения) пользовались как однозначными [Снежневский А. В., 1968, 1970;

Морозов Г. В., 1988 и др.]. Другими авторами психопатологические переживания, соответствующие бреду воображения, описывались как бредоподобные фантазии [Мамцева В. Н., 1977; Руднева И. К., 1985], как фантастический бред [Фаворина В. Н., 1959; Соколова Б. В., 1968].

В работе предложен принцип дифференциации бреда в зависимости от «механизмов» бредообразования, т. е. в зависимости от особенностей психической деятельности, и в частности мышления. Впервые начали дифференцировать бред согласно данному принципу французские и немецкие психиатры, которые описали интерпрета-тивный бред [Serleux, Capgras, I909], хронический и острый бред воображения [Dupre, Logre, 1911,1925], бредовые восприятия, бредовые «озарения», «представления» [Jaspers, 1913; Gruhle, 1938,1951; Huber, 1955,1957; Schneider К., 1962]. В нашей стране дифференциация бреда по «механизму» бредообразования стада использоваться в качестве одного из важнейших критериев подразделения бредовых состояний начиная с 70-х годов [Попилина С. В., 1972; Дементьева Н. Ф., 1975; Вертоградова О. П., 1976; Мухин А. А., 1985; Циркин С. Ю., 1980; Дикая В. И., 1986]. Такой подход привел к выделению трех основных видов бредовых расстройств: интерпретативного бреда, чувственного бреда (восприятия) и бреда воображения (образного).

Таким образом, литературные данные показали, что до настоящего времени основополагающими исследованиями по бреду воображения остаются работы Dupre и Logre. Специальных же фундаментальных исследований, посвященных непосредственно проблеме бреда воображения, его психопатологии, типологии, клинике, лечению и прогнозу до настоящего времени не проводилось, и лишь некоторые из этих аспектов освещались в упомянутых работах.

Цель и задачи исследования. Целью настоящей работы явилось клиническое изучение особенностей проявления, динамики, лечения, прогноза бредовых психозов с острым бредом воображения в рамках приступообразной шизофрении. В связи с этим были поставлены следующие задачи:

1. Исследовать психопатологические особенности и разработать типологию состояний с острым бредом воображения при приступообразной шизофрении.

2. Определить место назначение острого бреда воображения

в приступах шизофрении, выделить соотношения данного вида бреда с другими видами психопатологических расстройств.

3. Изучить закономерности динамики болезни с приступами,

в которых доминирует бред воображения, а также проанализировать патогенетические условия развития приступов с острым бредом воображения, определив особенности доманифестных состояний, семейного фона и влияния экзогенных вредностей; изучить динамику бредовых расстройств в повторных приступах, качество ремиссий, с целью определения прогностической значимости состояний с острым бредом воображения; определить клиническое и прогностическое значение острого бреда воображения при приступообразной шизофрении.

4. Разработать клинически адекватные рекомендации по медицинскому ведению больных приступообразной шизофренией, манифестирующей приступами с острым бредом воображения.

Научная новизна. Впервые на большом клиническом материале изучены клинико-психопатологические особенности острого бреда воображения при приступообразной шизофрении, выделены клинически обоснованные его типологические варианты, основанные на различиях клинических механизмов развития и на особенностях структуры данного синдрома. Предложен новый принцип дифференциации состояний с острим бредом воображения, основанный на особенностях «механизмов» бредообразования каждого из типологических типов бреда воображения и зависимости от тех бредовых расстройств, в совокупности с которыми выступают все проявления этого синдрома.

Впервые установлена определенная зависимость выделенных типологических вариантов синдрома острого бреда воображения с дальнейшим течением шизофрении, и тем самым определено их прогностическое значение.

Обоснована патогенетическая роль клинических проявлений доманифестных состояний, а также особенностей преморбида, семейного фона больных, в формировании различных приступов и их течения при приступообразной шизофрении, с преобладанием острого бреда воображения в приступах.

Практическая значимость работы. Выделенные типологические варианты синдрома острого бреда воображения при приступообразной шизофрении и установленные особенности его дальнейшей динамики позволяет более дифференцированно подходить к диагностике статуса больных и болезни в целом.

Полученные в результате исследования данные дают возможность на практике использовать предложенную типологию в качестве критерия оценки тяжести заболевания и прогноза, динамики психозов с различными типами бреда воображения. В зависимости от типологических различий синдрома острого бреда воображения при приступообразной шизофрении и особенностей ее патогенеза определен обоснованный и дифференцированный подход к оптимальным принципам лечения и профилактики для этого контингента больных.

Публикации. По теме диссертации опубликовано две научные работы, список которых приводится в конце автореферата.

Апробация работы, материалы диссертации доложены на IV съезде психиатров и наркологов Пермской области (1991 г.). Апробация диссертации состоялась на Межотделенческой конференции в НИИ клинической психиатрии НЦПЗ РАМН 30 июня 1994 г.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 213 страницах машинописного текста, содержит 12 таблиц и состоит из введения, пяти глав — обзора литературы, общей характеристики материала, трех клинических глав с изложением собственных результатов исследования, заключения, выводов и списка цитируемой литературы. Библиографический указатель включает 274 источника, из них 144 работы отечественных авторов и 130 зарубежных.

Материалы и методы исследования. Материалом исследования послужили 90 больных приступообразной шизофренией (11 мужчин, 79 женщин), впервые манифестирующей в зрелом возрасте (от 18 до 55 лет) приступами с преобладанием острого бреда воображения. Из них 66 больных были обследованы в момент манифестации болезни в клинике Института клинической психиатрии НЦПЗ РАМН, в отделениях Московской клинической психиатрической больницы № I им. П. П. Кащенко при помощи клинико-психопатологического метода. С помощью клинико-катамнестического метода были обследованы 24 больных, заболевание у которых манифестировало не менее 5-10 лет назад, и больные были обследованы при повторном поступлении в стационаре клиники с последующим амбулаторным наблюдением, длительность которого составила от I до 4 лет.

Для исследования отбирались больные приступообразной шизофренией с аффективно-бредовыми, острыми парафренными и онейроидными приступами, острый бред воображения в которых являлся

основным или ведущим синдромом. Приступы были четко очерчены и разделены ремиссиями.

Статистическая обработка результатов исследования проводилась на ЭВМ ЕС 1011 и IВМ-РС по программам «Статистика», «Пирсон», «PRIMA-16» и «BRAIN-LOG», разработанным в лаборатории математического анализа (руководитель к. т. н. А. И. Никифоров).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В процессе исследования установлено, что острый бред воображения имеет следующие общие признаки:

1. бредовые переживания характеризуются внезапностью, спонтанностью возникновения основной фабулы, часто ее изменчивостью, легкостью формирования идей альтернативного содержания, возможностью импровизации, ощущением собственной активности больного в образовании фабулы бреда;

2. тематика бреда воображения любая, но более часты идеи реформаторства, предвиденья, предсказания, любовного притязания особой миссии, ревности;

3. характерно отсутствие бреда преследования или его благожелательный оттенок, редкость сочетания бреда воображения с галлюцинациями и психическими автоматизмами;

4. характерно наличие кратковременных иди более продолжительных патологических ощущений типа прилива энергии и других и искаженное восприятие действительных телесных ощущений, с толкованием их в плане бредовой фабулы;

5. зачастую фантазии возникают в период задумчивости, бессонницы, при засыпании и т. д.;

6. при богатстве и фантастичности фабулы бреда длительное время может сохраняться относительная упорядоченность поведения и социальная адаптация.

Основными элементами состояний с бредом воображения являются: образные представления; конфабуляции, имеющие как фантастический, так и обыденный характер; аффективные расстройства, зачастую соответствующие фабуле переживаний; наиболее характерна гипомания иди депрессия; вторичные интерпретации.

Роль каждого компонента бреда неодинакова. Наиболее постоянными и обязательными являются аффективные расстройства, остальные же отражают различную степень структурной сложности бредового синдрома и зачастую отсутствуют.

В зависимости от преобладания тех иди иных патологически измененных компонентов деятельности воображения выделены три типа бреда воображения, которые обозначены как «интеллектуальный», «наглядно-образный» и «эмоциональный». Они и лежат в основе предлагаемой типологии состояний с острым бредом воображения.

I тип (23 больных: 6 мужчин, 17 женщин) — доминирует «интеллектуальный» бред воображения, который представляет собой патологическое усиление лишь идеаторного компонента деятельности воображения, основан на интуитивном «проникновении» в смысл происходящего, в смысл бытия и решения научных, социальных и других проблем. Для него характерно усиление интеллектуальной деятельности со склонностью к отвлеченно-теоретическим размышлениям, больные могут «открывать» или познавать законы мира. Для тематики характерны идеи реформаторства, предвиденья, социальных, религиозных и других открытий. Зачастую теоретические построения экстравагантны, вступают в противоречия с общепринятыми взглядами. Если внимание больных направлено на детализацию интуитивных представлений, то возможные интерпретации реальных факторов имеют второстепенное значение, используются больными для убеждения собеседника в своей правоте («вторичные интерпретации» по Вернике). Особенностью данного вида бреда является довольно выраженная устойчивость основной «стержневой» фабулы бреда. Зачастую начавшись как мономания, бред осложняется другими бредовыми идеями: колдовства, преследования, могут быть идеи воздействия. Для данного подвида бреда характерна ретроспекция, ложные воспоминания, образные представления, но более фрагментарные, чем при «наглядно-образном» подвиде бреда воображения. Аффективные расстройства в основном соответствуют фабуле бреда, преобладает гипомания с экспансивным оттенком, идеаторной ускоренностью, либо депрессия с ажитацией. На парафренном этапе возникают идеи о «гениальности открытий». Могут иметь место галлюцинации, в частности галлюцинации воображения.

II тип (39 больных: 5 мужчин, 34 женщины) — преобладает «наглядно-образный» бред воображения, при котором основное место занимают характеризующие патологическое фантазирование образные представления, которые соответствуют фабуле бреда, носят стойкий, наглядный характер с яркой визуализацией представляемых образов, которые причудливо сочетаются с впечатлениями от действительных объектов. Особенностью является то, что могут иметь место представления эйдетического характера, с длительным удержанием в памяти ярких представлений. Представления произвольны, больные способны «управлять» ими, зачастую произвольность утрачивается, и они приобретают характер галлюцинаций. Особенностью является то, что фабула бреда более изменчива, чем при «интеллектуальном» и «эмоциональном» подвидах, для идей не характерна творческая оригинальность, обычно используются сведения об инопланетянах, телепатии, сюжеты сказок, кинофильмов. Может наблюдаться ретроспекция, пациенты говорят об «обострении памяти», возможны феномены переживания вспоминаемых событий во сне, феномен «блокады памяти» [Букашов Т. О., 1972]. Наблюдается гипомания или мания с приподнятым фоном настроения, идеаторным возбуждением. Депрессия сопровождается тревогой. При переходе к парафрении и онейроиду образность достигает степени визуализированных, аффективно насыщенных, сновидных, красочных видений, сцен. Фантастичность представлений нарастает от «земных» фантазий до мистико-космических, нелепых построений. Углубляясь, подобные состояния могут перейти в онейроид.

III тип (28 больных: I мужчина, 27 женщин) — в основе лежит «эмоциональный» бред воображения. Центральной является интуитивная убежденность в возникновении особого эмоционального отношения к себе со стороны определенного лица или узкого крута лиц. Как правило, к данному подвиду относятся бред любовного притязания и бред ревности. Berru (1980) и Freud указывали, что бред ревности может предшествовать, сопровождать или следовать за эротоманией. Согласно Loo (1979) все разновидности бреда имеют одинаковый стереотип развития: «бредовая интуиция», затем экзальтация страстей и, наконец, вторичные интерпретации. Избирательность фабулы бреда, которая касается лишь небольшого круга лиц, а также наличие вторичных интерпретаций сближает эмоциональный бред с интерпретативным. Особенностью данного подвида бреда является эмоциональная насыщенность бредовых идей, их привлекательность или отрицательное значение для мечтающей, ожидающей личности, фабула строится на превалирующей идее (по [Введенский В. Г., 1934]). Еще более, чем при «интеллектуальном» типе бреда, здесь характерна стойкость основной, «стержневой» фабулы. Зачастую имеют место образные представления, яркие, эротически окрашенные, с телесными, сексуальными ощущениями или элементарные, иногда сложные галлюцинации воображения (ситуационный вариант по Dupre или иллюзии ожидания по Jaspers). При парафренном видоизменении тематики идеи приобретают фантастический характер, развивается бред «фантастического» любовника, объектом воображения становятся выдающиеся люди, герои книг, фильмов. Аффект отличается преобладанием приподнятого настроения, но довольно часто носит невыраженный, монотонный характер. Особенностью является заметная диссоциация между богатством содержания бреда и относительно неярким сопровождением и формально правильным поведением.

Представленные подвиды бреда воображения не всегда встречаются в «чистом» виде и могут сочетаться друг с другом, но всегда можно выделить предпочтительный подтип. Кроме того, они могут сочетаться с другими видами бреда (интерпретативным или бредом восприятия). Вероятность сочетания с интерпретативным бредом выше при интеллектуальном и эмоциональном подтипах, тогда как наглядно-образный бред воображения чаще сочетается с бредом восприятия.

При исследовании клинических особенностей приступообразной шизофрении с бредом воображения изучалась динамика развития заболевания в зависимости от психопатологической структуры приступов, в соответствии с выделенными вариантами бреда воображения. Изучение динамики данных психозов обнаружило, что они несут различную прогностическую информацию о дальнейшем развитии болезни. Каждый из выделенных типологических вариантов бреда воображения имеет свои особенности динамики, сохраняет свою структуру в повторных приступах, т. е. носит «сквозной» характер, с некоторым усложнением психопатологической симптоматики.

Анализ преморбидных личностных особенностей и доманифестных проявлений болезни при различных подвидах бреда воображения выявляет их клиническую неоднородность. В целом у исследуемых больных преморбид характеризуется преобладанием шизоидных черт характера — 45 % (44 больных из 90), у большинства больных -6В% (57 больных из 90) выявилась склонность к мечтательности и фантазированию, но больные с «интеллектуальным» бредом воображения склонны к сверхценным образованиям по типу «метафизической интоксикации». В доманифестном периоде имеют место стертые гипоманиакальные состояния, отчетливо коррелирующие с характером аффективных расстройств в манифестном приступе, имеют место неврозоподобные и психопатоподобные расстройства. При «наглядно-образном» бреде часто с детства отмечается склонность к образному фантазированию, мечтательности, внушаемости, впечатлительности. Детские мечты сопровождаются наглядными представлениями. В доманифестном периоде также имеют место циклотимоподобные аффективные расстройства. При «эмоциональном» бреде — черты психической незрелости. В доманифестном периоде имеют место сензитивные идеи отношения, неврозоподобная симптоматика, стертые аффективные колебания настроения. Выявленная взаимосвязь преморбида и доманифестных расстройств с типологией бреда воображения позволяет использовать данный параметр в качестве прогностического для определения последующего типа синдрома и его динамики.

Начальные этапы развития манифестных психотических состояний, как правило, соответствуют описанному стереотипу развития с характерными общесоматическими и аффективными расстройствами.

I группа наблюдений

В дебюте приступов с «интеллектуальным» бредом воображения имеют место аффективные расстройства (78,2 %), чаще гипоманиакального полюса. Аффективные расстройства зачастую носят атипичный характер с самого начала. В 26 % наблюдения «интеллектуальный» бред воображения возникает одновременно с аффективными расстройствами. На высоте приступа, по мере развития психического состояния происходит отчетливое изменение аффекта в сторону гипоманиакального, с преобладанием идеаторного возбуждения над моторным. При формировании бреда воображения происходит усиление интеллектуальной деятельности с ощущением необычных «способностей к творчеству». В большинстве наблюдений (56,556) данный подвид бреда воображения входит в структуру аффективно-бредовых приступов. При переходе к парафрении (43,5 %) аффект становится более выраженным, маниакальным. Фантазии приобретают грандиозность, масштабность, оторванность от реальной ситуации, появляются идеи величия, «всевластия» [Scharfetter С., 1976], особой миссии, предсказания. Таким образом, аффективные расстройства играют значительную роль как в инициальном периоде болезни, так и в приступе, часто соответствуют тематике бреда воображения с преобладанием гипоманиакального аффекта. При выходе из приступа бредовые идеи постепенно редуцируются, уступая место аффективным проявлениям, зачастую депрессия астенического иди апатического характера. В целом психоз в I варианте протекал более длительно по времени по сравнению со II вариантом и продолжался от 2 до 6 месяцев. Выход был постепенным.

Для данного подвида бреда воображения характерны наиболее глубокие негативные изменения личности по сравнению со II и III подвидами, которые характеризуются значительным эмоциональным снижением, потерей привязанностей, развиваются чудаковатость, аутизация с появлением сверхценных увлечений (занятия йогой, астрологией и др.), но полной потеря трудоспособности не наступало. В 8,6 % случаев больные имеют II группу инвалидности после первого приступа. Катамнестическое наблюдение за больными показало, что чередование последующих приступов при данном подвиде бреда воображения было нерегулярным, отмечалось в среднем 0,52 приступа в год, интервал между ними равнялся от I до 3 лет. Повторные приступы возникали, как правило, аутохтонно, длились от 2 до 12 месяцев (в среднем 3,5 месяца). В последующих приступах в целом сохранялась их синдромальная структура с некоторым усложнением психопатологической симптоматики, которая выражается в детализации и витиеватости бредовых идей. Часто касается аффективных проявлений и то, что они в противоположность бредовым расстройствам имеют тенденцию к меньшей выраженности, чем в манифестном приступе. В ремиссиях отмечалась аффективная неустойчивость. В завершении приступов в ремиссиях у части больных (39 %) сохранялся резидуальный бред.

II группа наблюдения

Это группа наблюдения с «наглядно-образным» бредом воображения. Психоз, как и в I варианте, начинался остро, формированию «наглядно-образного» бреда воображения в манифестном приступе в большинстве случаев предшествовали аффективные расстройства (субдепрессия). В 17,9 % наблюдений имела место экзогенная провокация (ограбление квартиры, похороны, роды и т. п.). При данном подвиде бреда воображения аффективные расстройства более интенсивны, чем при I и Ш подвидах бреда. Особенностью данного подвида является и то, что зачастую характер аффекта не соответствует содержанию бредовых идей. В ряде наблюдений бред воображения сочетался с бредом восприятия, обнаруживая фабульную связь. Зачастую бред восприятия был представлен лишь отдельными рудиментарными симптомами, чаще всего бредом значения. Фабула бредовых переживаний при данном подвиде бреда имеет более изменчивый, противоречивый характер, с оттенком сомнения, что делает возможным существование нескольких, исключающих друг друга гипотез. В 74,4 % наблюдений бред воображения входил в структуру аффективно-бредовых приступов, в 17,9 % имели место парафренные приступы, а в 7,7 % кататоно-онейроидные. По мере перехода от аффективно-бредового приступа к парафренному и онейроидному больные погружались во власть «непроизвольного» воображения. Идеи, представления становились более фантастическими, изменчивыми, постепенно представления приобретали визуализированный характер, образность переживаний нарастала по мере приближения к онейроиду. При приближении к онейроиду активное воображение переходит в пассивное, больной погружался в грезоподобное состояние, возникала лабильность сознания, «бредовая деперсонализация», с «перевоплощением» «умственным», а затем и физическим. На следующем этапе развития онейроида происходила как бы сенсориализация воображаемых событий, реальность же полностью выключалась из мира переживаний, преобладали образно-галлюцинаторные расстройства, отмечалась загруженность переживаниями.

Выход из приступов с «наглядно-образным» подвидом бреда воображения более критический по сравнению с состоянием I и III типов.

При становлении ремиссий бред терял свою образность, становился более стереотипным, терял актуальность. При нейролептической терапии в течение месяца редуцировались практически все продуктивные расстройства в картине аффективно-бредовых приступов и в течение 1-2 месяцев при парафренных и онейроидных приступах. В целом психоз II типа протекал более благоприятно, с формированием критического отношения к болезни, с относительно неглубокими изменениями личности, проявлением особой эмоциональной чувствительности, ранимости, особого щадящего отношения к себе, астенических проявлений. Психопатологическая структура повторных приступов имела значительное сходство с таковой при манифестном приступе и не приводила к значительному углублению негативных изменений личности. Лишь на более поздних этапах, после повторных приступов (3-4) или пяти и более лет болезни, появлялись такие изменения личности, как аутизация, с эмоциональным обеднением, незначительным уменьшением профессиональной продуктивности, лишь 5 % больных имели II группу инвалидности. В межприступный период имели место аффективные расстройства в виде «реактивной лабильности» [Kleist].

III группа наблюдений

Психозы с «эмоциональным» бредом воображения по сравнению с I и II подвидами протекали более длительно, имели затяжной, зачастую подострый характер (от 1,5 до 2,5 лет). Психоз, как и при I и II подвидах начинался остро, на фоне измененного аффекта, чаще гипомании; в 14 % случаев острый аффективно-бредовой приступ развился на фоне вялого течения заболевания, бред воображения как бы «вытекал» из сверхценных идей, которые имели место в доманифестном периоде.

Особенностью являлась незначительная выраженность аффективных проявлений с их однообразностью, монотонностью, отсутствием маниакальной и депрессивной триады, что коррелировало с затяжным течением приступа. В 21,4 % наблюдений на высоте приступа с «эмоциональным» типом бреда к нему присоединялся «наглядно-образный» бред воображения, клиническая картина приступа приобретала полиморфность, яркость, динамичность, аффект становился более выраженным. В ряде наблюдений данный подвид бреда сочетался с элементами чувственного бреда, в других наблюдениях с интерпретативным. Выход их психоза носил постепенный характер, с наличием резидуального бреда (50 %), с недостаточной критикой к перенесенному состоянию. Несмотря на продолжительность бредовых расстройств больные сохраняли профессиональную трудоспособность.

Катамнестическое наблюдение за больными показало, что психопатологическая структура повторных приступов имела значительное сходство с таковой в манифестном приступе. Чередование последующих приступов было нерегулярным, интервал между ними составлял от 5 месяцев до 4 лет. В межприступный период помимо углубления преморбидных черт характера, с усилением аутизма, эмоционального уплощения, имели место аффективные колебания, с астеническими жалобами, с периодически возникающими тревожными опасениями.

Таким образом, синдром острого бреда воображения при приступообразной шизофрении имел не только различную типологическую картину, но и обнаруживал определенную взаимосвязь с особенностями динамики приступов и их исходов. Установлено, что лечение больных должно проводиться дифференцированно, в зависимости от преобладающего типа воображения и особенностей динамики приступов, так как была выявлена различная реакция на проводимую терапию. Так, при «наглядно-образном» бреде воображения целесообразно в первую очередь купировать психомоторное возбуждение нейролептиками с общим психотропным действием (аминазином), транквилизаторами (реланиум), затем использовать нейролептики с отчетливыми селективным антипсихотическим действием, иногда их комбинацию. Следует назначать такие препараты, как трифлюперазин (стелазин, трифтазин), галоперидол. Средством выбора в этих случаях является стелазин, с которого и начинается лечение. Необходимо назначать умеренные дозы данных препаратов, для наиболее адекватного действия возможно лечение двумя и более психотропными препаратами, например, стелазином и азалептином, стелазином, азалептином, хлорпротиксеном. Из антидепрессантов целесообразно применение препаратов с седативным эффектом — амитриптилин, герфонал.

Состояние с преобладанием «интеллектуального» и «эмоционального» бреда воображения в приступах шизофрении (I и III типы) наиболее резистентны к проводимой терапии, в связи с чем целесообразно применять нейролептики с высокой психотропной активностью: лепонекс (азалептин, клозапин), а также стелазин и галоперидол и в более высоких дозах, чем при приступах с «наглядно-образным» бредом воображения, с использованием интенсивных методов терапии, в частности внутривенного капельного и внутримышечного введения. Играет роль раннее назначение необходимых для быстрого терапевтического эффекта доз и длительное лечение, при депрессивной симптоматике в сочетании с антидепрессантами. Представленная в данной работе типология острого бреда воображения дает возможность на практике проводить клинически обоснованную дифференциацию психопатологической картины состояний, определяющихся бредом воображения.

Вторичная профилактика направлена на устранение различных неблагоприятных психосоциальных моментов. Важным является осуществление целого ряда комплексных мер: необходимо проводить профилактику соматических заболеваний и их обострений, избегать психотравмирующих ситуаций, стремиться поддерживать прежнее социо-профессиональное положение больных. Важен регулярный врачебный контроль в амбулаторных условиях с использованием при рецидивах адекватной терапии.

ВЫВОДЫ

I. Психопатологическая структура психозов, протекающих с острым бредом воображения неоднородна и различается в зависимости от «механизмов» бредообразования, в соответствии с чем выделяются три типологических варианта:

I тип с «интеллектуальным» бредом воображения, представляющим собой патологическое усиление лишь идеаторного компонента деятельности воображения;

П тип с «наглядно-образным» бредом воображения, при котором преобладают характеризующие патологическое фантазирование наглядно-образные представления;

Ш тип с «эмоциональным» бредом воображения, когда патологическое воображение включает главным образом интуитивно воспринимаемое отношение к себе со стороны окружающих.

Для I типа особенностями приступов с преобладанием «интеллектуального» бреда воображения являются: преобладание гипоманиакального аффекта с экспансивным оттенком; характерность для тематики бреда идеи реформаторства, предвиденья, социальных, религиозных открытий; экстравагантность теоретических построений, которые вступают в противоречие с общепринятыми взглядами; наличие довольно выраженной устойчивости «стержневой» фабулы бреда; относительная фрагментарность конфабуляций и образных представлений по сравнению с «наглядно-образным» бредом воображения.

Для II типа, его клинических проявлений приступов с «наглядно-образным» бредом характерны следующие особенности: наличие наглядных образных представлений, соответствующих фабуле бреда, носящих нестойкий характер, могут иметь место представления эйдетического характера; фабула бредовых переживаний более изменчива, чем при других типах бреда воображения, но для нее нехарактерна творческая оригинальность, обычно используются известные представления, заимствованные из книг, кинофильмов и т. п.; конфабуляций носят яркий красочный характер; аффект соответствует фабуле бредовых переживаний, более выражен, чем при I и Ш типах бреда воображения, чаще гипомания или мания с приподнятым фоном настроения или депрессия с ажитацией; только при данном подвиде бреда воображения возможен переход в онейроид.

При Ш типе — приступах с преобладанием «эмоционального» бреда воображения имеют место следующие особенности: аффект довольно часто носит невыраженный, монотонный характер (чаще гипомания); здесь особенно характерна стойкость основной «стрежневой» фабулы бреда; фабула бреда строится на «превалирующей» идее, эмоционально насыщена; образные представления эротически окрашены, могут сопровождаться телесными ощущениями.

2. Клиническая типология острого бреда воображения является прогностически значимой и несет информацию о дальнейшем динамике приступов, так:

I тип характеризуется относительной стабильностью психопатологических проявлений на протяжении психоза, склонностью к сравнительно затяжному течению приступов, большей резистентностью к терапии и наибольшей (среди других вариантов) выраженностью изменений в ремиссиях;

для II типа характерна большая склонность к полиморфизму и динамичности клинической картины приступа, относительная непродолжительность приступов и хорошая реакция на проводимую терапию. Здесь возможно формирование онейроидных состояний. Негативные изменения в ремиссиях минимальны;

при III типе психозы имеют наиболее затяжное течение. Характерна резистентность к терапии. По выраженности негативных изменений эти случаи занимают промежуточное положение между двумя другими типами бреда воображения.

3. Общие признаки острого бреда воображения:

бредовые переживания характеризуются внезапностью возникновения основной фабулы, часто ее изменчивостью, легкостью формирования идей альтернативного содержания, возможностью импровизации, ощущением собственной активности больного в образовании фабулы бреда;

тематика бреда воображения любая, но более часты идеи реформаторства, предвиденья, предсказания, любовного притязания, особой миссии;

характерно наличие кратковременных или более продолжительных патологических ощущений типа прилива энергии и др., искаженное восприятие действительных телесных ощущений с толкованием их в плане бредовой фабулы;

зачастую фантазии возникают в период задумчивости, бессоницы, при засыпании и т. д.;

при богатстве и фантастичности фабулы бреда длительное время может сохраняться относительная упорядоченность поведения и социальная адаптация.

Основными структурными элементами острого бреда воображения можно считать: аффективные расстройства, образные представления, ложные воспоминания, вторичные интерпретации.

4. Типология острого бреда воображения, его структура обнаруживают корреляцию с особенностями преморбида. Преобладают черты характера с сензитивностыо, со склонностью больных к фантазированию, мечтательности.

Всегда имеет место доманифестный период фазных расстройств с аффективными колебаниями, которые находятся в тесной взаимосвязи с бредом воображения в последующих приступах, с типом или картиной приступа и особенностями дальнейшего развития бреда.

5. Лечение приступов с острым бредом воображения при шизофрении необходимо проводить дифференцированно, в зависимости

от его психопатологических вариантов. Так, при I типе синдрома показаны нейролептики антипсихотического действия в комбинация с антидепрессантами; при П типе применяются транквилизаторы, нейролептики седативного и антипсихотического действия в умеренных дозах в сочетании с антидепрессантами; при Ш типе, где психотические состояния более резистентны к терапии, купирование их достигается мощными дозами антипсихотических нейролептиков, необходима длительная поддерживающая терапия.

6. Представленная типология состояний с острым бредом воображения, особенности динамики и установленные различия в прогнозе позволяют на практике осуществлять дифференцированный подход к разработке мер по вторичной профилактике рецидивов болезни — назначение соответствующей терапии, адекватной профессионально-трудовой ориентации больных.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Состояния с бредом воображения при приступообразной шизофрении // Синапс, — 1993. — № 4. — С.51-56.

2. О диагностике аффективно-бредовых приступов при шизофрении // Актуальные вопросы психиатрии и наркологии. — Пермь, 1991. — С.16-17.