АХАПКИНА Марина Владимировна

ПСИХОПАТОЛОГИЯ И КЛИНИКА ДЕПЕРСОНАЛИЗАЦИОННЫХ РАССТРОЙСТВ ПРИ ШИЗОФРЕНИИ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

 

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность темы. Проблема деперсонализации остается одной из наиболее актуальных проблем психиатрии, интерес исследователей к этой проблеме обусловлен, в первую очередь, сложностью и нерешенностью многих вопросов, касающихся феноменологии, психопатологии и типологии деперсонализационных расстройств.

Со времени их выделения, данные нарушения являются объектом пристального внимания не только психиатров, но и психологов, философов, социологов, что свидетельствует об отсутствии единства взглядов на их принадлежность к психическим расстройствам. До настоящего времени не решена проблема феноменологии деперсонализации, дискутируются границы феномена и правомерность отнесения к нему различных расстройств. Существуют разнообразные теории возникновения деперсонализационных явлений, неоднозначна их оценка как продуктивных (Фридман Б. Д.,1934) или как негативных (Mayer-Gross W. c соавт., 1955) нарушений. Нуждается в уточнении психопатологическая структура феномена, отсутствует и единая, общепринятая типология данных расстройств. Наиболее распространенная в настоящее время систематика Haug K. (1936), выделяющая аутопсихический, соматопсихический и аллопсихический типы деперсонализации, не может полностью удовлетворять клиницистов.

Недостаточно изученными являются динамика феномена отчуждения и взаимосвязь его с другими психическими расстройствами. Особого внимания требует проблема взаимоотношения деперсонализационных и аффективных нарушений, так как последние, по данным различных авторов (Каннабих, 1914, Ackner B., 1954 и многие другие), наиболее часто сопутствуют деперсонализации.

Проблема нозологической принадлежности деперсонализации также остается полностью не решенной; большинство исследователей (Зиновьев П. М., 1929, Haug К.,1936, Shorvon H. J., 1946) считают ее нозологически неспецифичным расстройством, в связи с этим нуждаются в уточнении особенности феномена в рамках отдельных заболеваний.

Особенно актуальной является проблема шизофрении, протекающей с деперсонализационными расстройствами, так как из литературных источников (Меграбян А. А.,1962, Ануфриев А. К.,1969, Воробьев В. Ю.,1971 и другие) следует, что деперсонализация является частым симптомом в рамках этого заболевания и встречается при различных его формах, однако число работ, посвященных данной проблеме, невелико. Остаются неясными взаимоотношения феномена отчуждения с позитивными и негативными расстройствами при различных типах течения и на разных этапах развития шизофренического процесса, не разработаны прогностические критерии шизофрении с деперсонализационными расстройствами.

Цель и задачи исследования. Целью настоящей работы является исследование психопатологической структуры и динамики деперсонализационных расстройств при шизофрении, а также клиники шизофрении, протекающей с деперсонализационными расстройствами.

В диссертации поставлены следующие задачи:

1. Исследовать психопатологические особенности деперсонализационных расстройств при шизофрении и разработать их психопатологическую типологию.

2. Изучить взаимосвязь различных видов деперсонализации с другими психическими расстройствами.

3. Исследовать возможные варианты динамики деперсонализационных расстройств при шизофрении.

4. Изучить особенности течения шизофрении, в клинической картине которой преобладают деперсонализационные расстройства.

5. Разработать наиболее адекватные подходы к терапии шизофрении, протекающей с деперсонализационными явлениями.

Материал и методы исследования. Работа основывается на данных психопатологического и клинико-катамнестического исследования 75 больных, страдающих шизофренией, в клинической картине которой преобладают деперсонализационные расстройства. При последующем анализе выявлено следующее распределение по формам шизофрении: у 52 больных была диагностирована приступообразно-прогредиентная шизофрения, у 23 пациентов имело место вялое непрерывное течение заболевания.

В период исследования с 1986 по 1992 год большинство пациентов (61 человек) находились на стационарном лечении в мГКПБ № I им. П. П. Кащенко, в НЦПЗ РАМН и в других психиатрических стационарах, 15 больных обследовано амбулаторно.

Научная новизна. В работе впервые предложена оригинальная типология деперсонализационных расстройств и синдромов, включающих деперсонализацию, выявлены различные варианты динамики исследуемого феномена и его взаимосвязи с аффективными и другими психическими расстройствами, обнаружена взаимосвязь между психопатологической структурой деперсонализационного синдрома и особенностями течения шизофрении.

Практическая значимость результатов исследования. Результаты исследования являются полезными для практического здравоохранения, так как они позволяют на основе психопатологических особенностей и динамики деперсонализационных расстройств решать вопрос о диагностике, течении и прогнозе заболевания, дают возможность выбора наиболее адекватной терапии данных расстройств в рамках шизофрении.

Публикации результатов исследования. Материалы диссертации отражены в 2-х работах, список которых приводится в конце реферата.

Объем и структура работы. Работа состоит из 182 страниц машинописного текста. Основной текст работы состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, указателя литературы и приложения. В первой главе проводится анализ работ отечественных и зарубежных исследователей, посвященных изучению психопатологии деперсонализации и клиники шизофрении с деперсонализационными расстройствами. Вторая глава содержит общую характеристику материала и методов исследования. В третьей главе проводится описание результатов изучения психопатологических особенностей деперсонализации, основных синдромов, включающих деперсонализацию, и вариантов динамики деперсонализационных расстройств. В четвертой главе приводятся результаты исследования особенностей шизофрении, протекающей с деперсонализационными расстройствами, описаны наиболее адекватные подходы к терапии данных расстройств. В заключении излагаются основные положения работы, полученные в результате исследования. В последнем разделе текста приводятся 8 выводов. Указатель литературы содержит 129 источников, из них 72 отечественных и 57 зарубежных. Приложение содержит 3 клинических наблюдения, иллюстрирующих выделенные клинические группы.

Результаты исследования. Изучение психопатологических особенностей деперсонализационных расстройств выявило их неоднородность как в качественном, так и в количественном отношении. В зависимости от того, каких сторон психической деятельности преимущественно касались проявления деперсонализации, было выделено 3 её вида: деперсонализация личностных свойств, деперсонализация психических функций и деперсонализация сенсорных функций.

Деперсонализация личностных свойств (12 наблюдений) выражалась чувством измененности, отсутствия единства или утраты наиболее индивидуальных качеств психического «я», которые в значительной мере приобретаются индивидуумом в процессе его жизненного опыта и составляют характеристику данной личности (характер, мировоззрение, система ценностей, жизненные установки и т. п.). Все проявления данного вида деперсонализации условно можно было разделить на две группы: в первую вошли расстройства, проявляющиеся ощущением отсутствия единства, или раздвоенности, личностных свойств, во вторую — расстройства с ощущением полной измененности личности.

Расстройства, вошедшие в первую группу, выражались ощущением существования двух «я», имеющих различные взгляды, цели, желания и находящихся в постоянном противоборстве. Существенно, что при этом виде деперсонализации ощущение раздвоенности не сопровождалось делением на действующее и наблюдающее «я», оба «я» оценивались пациентами как активные, действующие, однако часть пациентов считала их в равной мере принадлежащими личности, остальные пациенты воспринимали одно из двух «я» как чуждое, несоответствующее их истинной сущности.

Расстройства, отнесенные ко второй группе, выражались ощущением полной измененности личностных качеств. Больные сообщали, что их я полностью изменилось, прежнее «я» исчезло, они лишились своего духовного мира, утратили индивидуальность и самостоятельность. У всех пациентов с деперсонализацией личностных свойств отмечалась выраженная склонность к рефлексии. Характерно было двойственное отношение больных к описанным расстройствам, которые часто воспринимались не столько как проявление психического заболевания, сколько как нежелательная особенность, недостаток их личности.

Для деперсонализации психических функций (65 наблюдений) характерно чувство измененности или утраты отдельных психических процессов (эмоций, мышления, активности) или их совокупности. Из трех выделенных здесь видов расстройств самосознания деперсонализация психических функций встречалась наиболее часто и отличалась наибольшей сложностью и разнообразием проявлений.

Чувство измененности психических процессов сопровождалось у больных ощущением, что информация, поступающая в мозг, как бы наталкивается на своеобразную внутреннюю преграду и не может быть усвоена в полном объеме, иными словами, возникало ощущение нарушения восприятия информации. Пытаясь выразить это расстройство, больные говорили, что они словно накрыты колпаком, помещены в стеклянную колбу, отделены от окружающего невидимой стеной.

При наиболее слабых проявлениях данной деперсонализации ощущение измененности психических процессов было нерезким (чаше оно касалось какой-либо одной психической функции — эмоций, мышления или активности), при этом преобладали жалобы на нарушение восприятия окружающего мира без перцептивной измененности последнего.

При более выраженных проявлениях данного вида деперсонализации отмечалось ощущение значительной измененности, как правило, нескольких психических функций или всей психической деятельности, что сопровождалось возникновением ощущения «сноподобности» (Slorring E.,1939), неполноты сознания и субъективным нарушением восприятия не только внешнего мира, но и интрапсихических актов (воспоминаний, представлений), которые теряли яркость, казались бледными, неотчетливыми.

При резко выраженных проявлениях описываемой деперсонализации отмечалось чувство сильной измененности или утраты не — скольких психических функций или всей психической деятельности, что сопровождалось помимо описанных ощущений, изменением восприятия собственного существования, выраженность которого достигала полной утраты чувства существования.

Для деперсонализации сенсорных функций (17 наблюдений) было характерно чувство измененности или утраты ощущений, получаемых с помощью различных органов чувств (зрения, слуха, различных видов кожной, проприо- и висцероцептивной чувствительности). Деперсонализационные расстройства этого типа отличались особенно чувственным, конкретным характером.

В случаях, когда деперсонализационные феномены касались телесных ощущений, они выражались чувством физической пустоты, онемения, омертвения в различных участках тела, в более тяжелых случаях возникало ощущение полного отсутствия различных органов, частей тела, веса тела и т. п. В особо тяжелых случаях возникало

ощущение полного отсутствия тела, но при этом, в отличие от деперсонализации психических функций, всегда сохранялось ощущение психического «я». Описанные расстройства выступали, как правило, в едином комплексе с нарушениями схемы тела, сенестопатиями и расстройствами, приближающимися к «эндосоматическим галлюцинациям» (Остроглазов В. Г.,1975).

Несколько реже деперсонализация сенсорного типа проявлялась ощущением визуальной измененности окружающего пространства (цветовой окраски, объемности, контрастности).

В единичных случаях менялось и слуховое восприятие: больные сообщали, что звуки внешнего мира слышатся глухо, отдаленно или, наоборот, оглушающее громко.

В некоторых случаях наблюдались сочетания различных видов деперсонализации, но во всех случаях можно было выделить преобладающий вид, который и определял картину синдрома.

В зависимости от особенностей проявлений деперсонализации и характера сопутствующих ей расстройств было выделено 3 основных синдрома, включающих деперсонализацию: аффективно-деперсонализационный с депрессивно-деперсонализационным и деперсонализационно-тимопатическим вариантами, деперсонализационно-фобический и деперсонализационно-ипохондрический синдромы.

Для депрессивно-деперсонализационного синдрома (75 наблюдений) было характерно сочетание деперсонализационных расстройств с выраженными аффективными расстройствами депрессивного полюса и зависимость проявлений деперсонализации от особенностей депрессии. При депрессивно-деперсонализационном синдроме наблюдались все три вида расстройств самосознания, однако если деперсонализация психических функций развивалась в структуре различных вариантов депрессий, то деперсонализация сенсорных функций — в структуре тревожных, а деперсонализация личностных свойств — тоскливых депрессий.

Тревожные депрессии сопровождались резко выраженными проявлениями деперсонализации психических или сенсорных функций; отмечались неоднократные колебания интенсивности деперсонализационных расстройств в течение дня, изменения их локализации (в случаях с деперсонализацией сенсорных функций). На фоне деперсонализации у ряда пациентов наблюдались пароксизмоподобные состояния, включавшие выраженные сенестопатические, вегетативные, аффективные, идеаторные, фобические нарушения и сопровождавшиеся резким, скачкообразным усилением интенсивности деперсонализационных расстройств.

При тоскливых депрессиях деперсонализация психических функций проявлялась чувством значительной измененности или утраты эмоций, мышления, активности (при этом у большинства больных акцент падал на эмоциональную измененность), ощущением безжизненности, отдаленности окружающего, деперсонализация личностных свойств выражалась ощущением внутренней раздвоенности.

При апатических депрессиях наблюдалась деперсонализация психических функций в виде чувства измененности эмоций, снижения волевой активности, отдаленности от окружающего.

Деперсонализационно-тимопатический синдром (26 наблюдений) характеризовался сочетанием деперсонализационных расстройств со стертыми биполярными аффективными расстройствами. У этих больных наблюдался весь спектр деперсонализационной симптоматики, кроме резко выраженных проявлений деперсонализации психических или сенсорных функций.

Сопутствующие аффективные расстройства были неглубокими, часто не осознавались больными, во всех наблюдениях отмечалось чередование субдепрессивных и гипоманиакальных состояний. Проявления деперсонализации практически не зависели от знака аффекта, но актуальность их в субдепрессиях всегда была несколько выше, чем в гипоманиях.

Деперсонализационно-фобический синдром (11 наблюдений) характеризовался сочетанием деперсонализационных и обсессивно-фобических расстройств при незначительной выраженности аффективных. Деперсонализационные расстройства при данном типе синдрома включали весь спектр проявлений деперсонализации психических функций. У большинства больных на фоне деперсонализационных расстройств отмечались пароксизмоподобные состояния, аналогичные описанным при депрессивно-деперсонализационном синдроме, но более продолжительные. Вне пароксизмоподобных состояний у таких пациентов обнаруживались фобические расстройства, которые в целом выражались страхом оказаться без врачебной помощи в случае внезапного развития данного состояния и включали монофобию, агорафобию, страх езды в транспорте. У больных с отсутствием пароксизмоподобных состояний наблюдались фобии следующего содержания: страх возникновения навязчивых влечений агрессивного характера, маниофобия, нозофобии.

Для депрессивно-ипохондрического синдрома (ЗЬ наблюдений) было характерно сочетание деперсонализационных и ипохондрических расстройств при нерезкой выраженности аффективных. Наблюдались разнообразные проявления деперсонализации психических функций или сенсорных функций, но резко выраженные расстройства в виде утраты чувства существования, ощущения отсутствия органов и частей тела были нехарактерны; деперсонализация личностных свойств не встречалась.

Ипохондрические расстройства у части больных имели сверхценный характер; у другой части больных отмечалась паранойяльная ипохондрия с развитием бредовых концепций, касающихся причин возникновения заболевания и методов его лечения.

На основании главных тенденций в развитии деперсонализации выделено 3 варианта динамики деперсонализационных явлений: прогредиентный, регредиентный и фазный.

Прогредиентный вариант (49 наблюдений) встречался при всех видах деперсонализации и характеризовался динамикой деперсонализационных расстройств от более слабых проявлений к более выраженным с последующей стабилизацией и отсутствием или крайне незначительной зависимостью проявлений деперсонализации от аффективных расстройств.

Деперсонализационные расстройства обычно формировались медленно, исподволь. С момента возникновения деперсонализационных явлений им сопутствовали стертые аффективные расстройства в виде циклотимоподобных колебаний или затяжных биполярных аффективных фаз; интенсивность проявлений деперсонализации не зависела от знака аффекта, но в субдепрессиях степень их актуальности всегда была выше, чем в гипоманиях. В дальнейшем в течение нескольких месяцев или лет происходило постепенное усиление деперсонализационных расстройств; у ряда больных наблюдалось постепенное формирование сверхценных ипохондрических расстройств, которые в дальнейшем сменялись паранойяльными. Относительная стабилизация деперсонализационных расстройств происходила через несколько месяцев или лет после их возникновения, в дальнейшем интенсивность их проявлений длительное время (до 10 лет и более) практически не менялась.

Регредиентный вариант динамики (26 наблюдений) встречался только при деперсонализации психических функций или сенсорных функций и характеризовался динамикой деперсонализационных расстройств от более выраженных проявлений к более слабым с последующей стабилизацией или полной редукцией и непостоянной зависимостью деперсонализации от глубины и характера аффекта.

Для этого варианта динамики было характерно внезапное возникновение деперсонализационных расстройств. У большинства больных возникновению деперсонализационных расстройств предшествовало своеобразное пароксизмоподобное состояние, длящееся не — сколько секунд, характеризующееся внезапным появлением крайне неприятных физических ощущений в голове или в области туловища, которые сопровождались паническим страхом потерять сознание, сойти с ума или умереть, а также вегетативными расстройствами. После обратного развития пароксизмоподобного состояния возникала картина депрессивно-деперсонализационного (тревожного) синдрома, который наблюдался от нескольких дней до нескольких месяцев. В последующем наблюдалась постепенная редукция данного синдрома, при этом у большей части больных (14 наблюдений) по мере редукции депрессии деперсонализационные расстройства полностью исчезали, а депрессия сменялась циклотимоподобными колебаниями аффекта или гипоманией.

В других наблюдениях (6 больных) по мере редукции депрессии возникали и выдвигались на передний план фобии и формировался деперсонализационно-фобический синдром.

В остальных случаях (6 наблюдений) редукция депрессии первое время сопровождалась ослаблением деперсонализационной симптоматики, но в дальнейшем наблюдался своеобразный «отрыв» деперсонализации от аффекта, и стабилизация деперсонализационных расстройств в рамках деперсонализационно-тимопатического, либо, при присоединении ипохондрических нарушений, деперсонализационно-ипохондрического синдрома.

Фазный вариант (31 наблюдение) встречался при всех трех видах деперсонализации и характеризовался динамикой деперсонализационных расстройств от более слабых проявлений к более выраженным с последующим возвратом к более слабым, полной редукцией и постоянной зависимостью проявлений деперсонализации от глубины и характера аффекта.

Деперсонализационные расстройства возникали исключительно на фоне субдепрессивного аффекта, и, по мере нарастания глубины депрессии, их проявления становились более выраженными, достигали максимума и в дальнейшем на фоне редукции депрессии постепенно исчезали. Деперсонализация личностных свойств развивалась в структуре тоскливых депрессий и ей соответствовала наименьшая глубина депрессии, двум другим видам данного феномена сопутствовали относительно более глубокие депрессии: деперсонализации психических функций — тоскливые, тревожные или апатические, деперсонализации сенсорных функций, как правило, тревожные.

Анализ течения заболевания у исследованных больных показал, что большая часть пациентов страдала приступообразно-прогредиентной шизофренией (52 человека), реже отмечалось вялое непрерывное течение эндогенного процесса (23 наблюдения).

Случаи приступообразно-прогредиентной шизофрении отличались структурой приступов и картиной ремиссий: у 36 пациентов приступы имели аффективно-деперсонализационный характер, а ремиссии определялись стертыми аффективными расстройствами, у 14 больных наблюдались аффективно-бредовые приступы, в ремиссиях же отмечались деперсонализационные и стертые аффективные расстройства.

При приступообразно-прогредиентной шизофрении с аффективно-деперсонализационными приступами и ремиссиями с преобладанием стертых аффективных расстройств (38 наблюдений) начало болезни у большинства пациентов относилось к подростковому возрасту (13—16 лет). В этот период у всех пациентов обнаруживались негрубые расстройства психопатического круга в основном психастенического и шизоидного типов, а также континуальные аффективные расстройства в виде стертых биполярных аффективных фаз различной продолжительности, которые обычно не оценивались пациентами как болезненные нарушения и не приводили к дезадаптации.

Манифестный приступ возникал в возрасте от 15 до 33 лет, у 29 пациентов манифестный приступ был единственным, у остальных наблюдались повторные приступы, количество которых колебалось от 1 до 5.

Исследования показали наличие двух типов аффективно-деперсонализационных приступов с различной динамикой деперсонализационных расстройств.

Для приступов первого типа (26 наблюдений) было характерно внезапное начало, а также регредиентная динамика деперсонализационных расстройств; продолжительность таких приступов варьировала от 1 месяца до 11 лет, в среднем 2,8 года. У 8 больных к моменту окончания наблюдения приступы еще продолжались.

Приступы второго типа (30 наблюдений) характеризовались постепенным развитием и фазной динамикой деперсонализации; продолжительность таких приступов варьировала от 2 месяцев до 6 лет, в среднем — немного больше года.

Длительность межприступных периодов колебалась от нескольких месяцев до 11 лет. В большинстве случаев эти периоды характеризовались неглубокими аффективными расстройствами в виде циклотимоподобных колебаний, стертых гипоманий или субдепрессий.

Изменения личности у больных с указанным типом течения заболевания были нерезко выражены и характеризовались появлением несвойственного ранее рационализма, монотонности эмоциональных проявлений, некоторой аморфности мышления, снижением активности, сужением круга интересов.

При приступообразно-прогредиентной шизофрении с аффективно-бредовыми приступами и ремиссиями с преобладанием деперсонализационных и стертых аффективных расстройств (14 наблюдений), начало заболевания у большинства больных данной группы относилось к детскому возрасту, в котором наблюдались выраженные симптомы дизонтогенеза и сложные по фабуле, немотивированные страхи, сохраняющиеся у отдельных больных до момента обследования. В пубертатном возрасте у большинства больных выявлялись выраженные психопатоподобные расстройства шизоидного, истерического или истеро-шизоидного типа.

У всех больных в инициальном периоде наблюдались также стертые континуальные аффективные расстройства в виде затяжных биполярных аффективных фаз или циклотимоподобных колебаний, которые возникали в целом несколько раньше, чем в предыдущей группе — в 12-14 лет.

В половине случаев у больных в возрасте от 15 до 21 года, в среднем за 3-4 года до первого аффективно-бредового приступа, возникали различные деперсонализационные расстройства, которые в дальнейшем независимо от смены аффективных полюсов постепенно усиливались; при этом у части больных после возникновения деперсонализации наблюдалось формирование ипохондрических расстройств.

Первый аффективно-бредовой приступ возникал в возрасте от 17 до 31 года и проявлялся депрессивным или маниакальным аффектом, чувственным бредом отношения и особого значения, вербальными иллюзиями, бредом преследования и воздействия, психическими автоматизмами. Для всех приступов было характерно редкое возникновение галлюцинаторных явлений, незаконченность, неразвернутость бредовых синдромов, невыраженность кататонических явлений. У 10 больных приступ был единственным, у 4 больных наблюдались повторные приступы.

Деперсонализационные расстройства, наблюдавшиеся до аффективно-бредового приступа, во время приступа у большинства больных полностью не исчезали, но теряли актуальность, уступая место расстройствам психотического уровня, и вновь актуализировались после редукции психоза. У 3 больных деперсонализационные расстройства включались в фабулу бреда и оценивались как результат неблагоприятного воздействия.

В случаях с отсутствием деперсонализационных расстройств до первого аффективно-бредового приступа данные расстройства возникали в период редукции приступа, их дальнейшая динамика, как и в первом случае, была прогредиентной. Деперсонализации во всех случаях сопутствовали неглубокие аффективные нарушения в виде циклотимоподобных колебаний и затяжных стертых аффективных фаз.

У больных с данным типом течения шизофрении обнаруживались выраженные негативные расстройства в виде равнодушия к близким, аутизма, крайнего эгоизма, парадоксальности и неадекватности эмоциональных реакций, аморфности мышления, отсутствия синтонности и чувства дистанции.

Шизофрения вялотекущая с преобладанием деперсонализационных и стертых аффективных расстройств с момента их появления на всем протяжении болезни (23 наблюдения) характеризовалась медленным, постепенным развитием заболевания, в течении которого можно было выделить латентный, активный периоды и период стабилизации.

Приблизительно в половине случаев начало заболевания приходилось на детский возраст, в остальных случаях — на подростковый и юношеский.

У больных с началом заболевания в детском возрасте отмечались более выраженные явления дизонтогенеза, а также сложные по фабуле, немотивированные страхи. К пубертатному возрасту у них формировались выраженные психопатоподобные расстройства шизоидного или шизоидно-психастенического типа, в 12-14 лет возникали стертые аффективные фазы.

У больных с началом заболевания в подростковом и юношеском возрасте явления дизонтогенеза в детстве отмечались только в части наблюдений и были нерезко выражены, расстройства психопатического круга, выявляемые в пубертате, были негрубыми, в целом преобладали психастенические черты, стертые аффективные фазы возникали в возрасте 13-I6 лет.

Деперсонализационные расстройства у большинства больных возникали в конце латентного периода непосредственно перед переходом в активный период болезни, их формирование происходило постепенно, исподволь; слабые, едва заметные проявления деперсонализации в дальнейшем постепенно усиливались независимо от смены аффективных полюсов (т. е. отмечалась прогредиентная динамика деперсонализации).

Деперсонализационные расстройства, по мере их усиления, становились все более тягостными для больных, к ним постепенно присоединялись ипохондрические расстройства сначала сверхценного, а в дальнейшем, в ряде случаев, паранойяльного характера. Со временем больные частично или полностью теряли трудоспособность, утрачивали прежние знакомства и интересы, и вся их активность приобретала ипохондрическую направленность. Продолжительность активного периода варьировала от 4 до 17 лет.

На отдаленных этапах заболевания у 4 больных наблюдалась стабилизация процесса с некоторой редукцией и дезактуализацией деперсонализационных переживаний, стереотипизацией ипохондрических расстройств.

Негативные расстройства у больных данной группы были отчетливыми, но негрубыми, занимая по степени выраженности дефицитарных черт промежуточное положение между двумя предыдущими группами.

Основой лечения обследованных больных являлось сочетание антидепрессантов и нейролептиков. При выборе лекарственных средств учитывалась структура синдрома и форма течения эндогенного процесса.

При депрессивно-деперсонализационном синдроме использовались антидепрессанты в средних дозах перорально и внутривенно капельно: при тревожных депрессиях — амитриптилин в дозе 150-250 мг в сутки, при тоскливых и апатических — мелипрамин 150-250 мг в сутки, анафранил 100-225 мг в сутки; при деперсонализационно-тимопатическом, деперсонализационно-фобическом и деперсонализационно-ипохондрическом синдромах, для которых был характерен неглубокий уровень аффективных расстройств, антидепрессанты применялись в небольших дозах, преимущественно использовался амитриптилин — 50-150 мг в сутки.

Антидепрессанты во всех случаях сочетались с нейролептиками. При депрессивно-деперсонализационном синдроме с тревожным характером депрессии использовался стелазин в дозе 10-15 мг в сутки, лепонекс в дозе 50-75 мг в сутки, при тоскливых и апатических депрессиях — стелазин в дозе 5-10 мг в сутки. При деперсонализационно-тимопатическом, деперсонализационно-фобическом и деперсонализационно-ипохондрическом синдромах дозы нейролептиков были несколько выше: стелазин — 15-30 мг в сутки, лепонекс — 50-100 мг в сутки. При паранойяльной ипохондрии применялся галоперидол — 6-15 мг в сутки.

Транквилизаторы назначались при выраженной тревоге и фобиях: феназепам — 3-6 мг в сутки, реланиум — 30-40 мг в сутки.

При наличии у больных пароксизмоподобных состояний назначался финлепсин — 400-6ОО мг в сутки.

У 5 больных с деперсонализационно-ипохондрическим синдромом производилась одномоментная отмена терапии, 4 больных получали ЭСТ.

В случаях, когда деперсонализационные расстройства наблюдались в приступах шизофрении, дозы препаратов были в среднем в 1,5 раза выше, чаше использовались одномоментная отмена терапии и ЭСТ, чем в тех случаях, когда деперсонализационные феномены отражали непрерывный характер процесса, т. е. являлись «осевыми» расстройствами.

Имели место различия в эффективности терапии, которые зависели от типа течения шизофрении и структуры синдрома.

Полная или значительная редукция деперсонализационных и сопутствующих расстройств наблюдалась у больных I клинической группы с депрессивно-деперсонализационным типом синдрома (21 наблюдение). Незначительная редукция деперсонализационных и сопутствующих расстройств отмечалась у больных 1 клинической группы с деперсонализационно-фобическим и деперсонализационно-ипохондрическим синдромами (9 наблюдений). Полное отсутствие позитивных сдвигов наблюдалось у больных 2, 3 и, частично, I клинических групп с деперсонализационно-тимопатическим, деперсонализационно-ипохондрическим и деперсонализационно-фобическим синдромами (22 наблюдения).

ВЫВОДЫ.

1. Исследования психопатологических особенностей феномена деперсонализации показало, что наиболее клинически адекватной является дифференциация его в зависимости от того, каких сторон психической деятельности преимущественно касаются проявления данного феномена, при этом выделены следующие его виды: деперсонализация личностных свойств, деперсонализация психических функций и деперсонализация сенсорных функций.

2. На основании анализа особенностей деперсонализации и характера сопутствующих ей расстройств можно говорить о трех основных синдромах, включающих деперсонализацию: аффективно-деперсонализационном (с депрессивно-деперсонализационным и деперсонализационно-тимопатическим вариантами), деперсонализационно-фобическом и деперсонализационно-ипохондрическом.

3. Анализ ведущих тенденций в развитии деперсонализации и характера ее взаимосвязи с аффективными расстройствами выявил прогредиентный, регредиентный и фазный варианты динамики данного феномена. Прогредиентный вариант характеризуется динамикой от более слабых проявлений деперсонализации к более выраженным с последующей стабилизацией и отсутствием зависимости деперсонализационных расстройств от аффекта; регредиентный — динамикой от более выраженных проявлений деперсонализации к более слабым с последующей стабилизацией или полной редукцией и непостоянной зависимостью деперсонализационных расстройств от глубины и характера аффекта; для фазного варианта характерна динамика от более слабых проявлений деперсонализации к более выраженным с последующим возвратом к более слабым, полной редукцией при постоянной зависимости деперсонализационных расстройств от глубины и характера аффекта.

4. Динамика деперсонализации тесно взаимосвязана с особенностями течения заболевания: прогредиентный вариант динамики характерен для непрерывно-поступательного течения шизофрении, регредиентный и фазный варианты — для приступов данного заболевания.

5. Выявлена определенная взаимосвязь между структурой синдрома, включающего деперсонализацию, и степенью прогредиентности заболевания; депрессивно-деперсонализационный и деперсонализационно-фобический синдромы преимущественно наблюдаются у больных с благоприятным течением шизофрении, в то время как наличие у пациентов деперсонализационно-ипохондрического синдрома более характерно для неблагоприятного течения эндогенного процесса.

6. Основными формами течения шизофрении с деперсонализационными расстройствами являются приступообразно-прогредиентная (включающая два варианта с разной степенью прогредиентности) и непрерывная вялотекущая формы.

При приступообразном малопрогредиентном течении болезни деперсонализация возникает преимущественно в аффективно-деперсонализационных приступах шизофрении. При приступообразно-прогредиентном течении, сопровождающимся формированием выраженных негативных расстройств, деперсонализация возникает как на инициальном этапе заболевания, так и в ремиссии после аффективно-бредового приступа, теряя актуальность и отходя на задний план при развитии психотических расстройств в приступе. В случае непрерывного вялого течения шизофрении деперсонализация возникает в конце латентного периода болезни, в последующем наблюдается усиление деперсонализационной симптоматики в активном периоде и стабилизация ее на отдаленных этапах заболевания.

7. Прогноз лечения деперсонализационных расстройств зависит от синдромальной картины: при депрессивно-деперсонализационном синдроме он относительно благоприятен, при остальных, включающих деперсонализацию, синдромах прогноз терапии значительно ухудшается.

8. Выбор терапии деперсонализационных расстройств должен проводиться дифференцированно, с учетом структуры синдрома и особенностей течения заболевания, и включает ряд общих подходов, рассчитанных на повышение курабельности этих расстройств. Наилучшие результаты позволяет получить комплексное применение психотропных препаратов, включающее антидепрессанты, нейролептики, транквилизаторы, финлепсин, а также использование внутривенного капельного введения препаратов, метода одномоментной отмены терапии психотерапии.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Некоторые аспекты психопатологии деперсонализационных расстройств при шизофрении (сдана в печать). Журн. невропатол. и психиатрии им. С. С. Корсакова.

2. К вопросу о клиническом течении шизофрении с деперсонализационными расстройствами (сдана в печать). Там же.