english version
Основан в 1944 году

Разделы:




Яндекс.Метрика
Пуховский Андрей Аркадьевич

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИШНСКЛХ НАУК НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ПСИХИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ






На правах рукописи








Пуховский Андрей Аркадьевич






ХРОНИЧЕСКИЕ ДЕПРЕССИИ
/Психопатология,клиника,терапия/





14.00.18 - Психиатрия






Автореферат диссертации на соискание ученой
степени кандидата медицинских наук








Москва – 1992

 

 



Работа выполнена в Центральном институте усовершенствования Врачей
/ректор - профессор Гаврюшов В.В./





научный руководитель     -

 доктор медицинских наук, профессор А.С.ТИГАНОВ

Официальные оппоненты    -

доктор медицинских наук, профессор Г.П.ПАНТЕЛЕЕВА
доктор медицинских наук, В.Н.КРАСНОВ






Ведущее учреждение      - НИИ общей и судебной психиатрии
им. В.П.Сербского




Защита состоится " 5 " октября 1992г. в 13 час. на заседании специализированного совета Д 001.30.01 в Научном центре психического здоровья Российской АМН по адресу: II5522,Москва, Каширское шоссе,дом 34.






С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научного центра психического здоровья Российской АМН.




Автореферат разослан "29" августа 1992г.





Ученый секретарь
специализированного совета
кандидат медицинских наук                                      Т.М.Лосева


ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.


Проблема хронических депрессий издавна являлась постоянным предметом исследований психиатров, сохраняя свою актуальность до настоящего времени в  связи с широкой распространенностью хронических депрессий среди депрессивных состояний /от 4-5% по данным E.Kraepelin   /I904/ до 30,7% по данным Ciompi L.,G.P.Lai    /I969//,высоким уровнем социальной дезадаптации больных, страдающих хроническими депрессиями и трудностями терапии этих рисстройств.
Несмотря на наличие в проекте пересмотра классификации МКБ-10 /1990/ и в американской классификации DSM -III /1987/ рубрик "Дистимии","Хронический тип большого депрессивного эпизода","Большая депрессия с парциальной ремиссией", подразумевающих хроническое течение депрессивных расстройств, до сих пор отсутствует единое определение хронических депрессий. Многие исследователи не разделяют понятия хронических и затяжных депрессий /Шибанова Н.И. 1972,Бар-штейн Е..И.Буллер Ю.Л. 1975,Пчелина А.Л. 1979, Вовин Р.Я., Аксенова И.О. 1982, Schulte W.  I969/, хронических и терапевтически-резистентных депрессий /K.Aohtrf    1974, Heirmann Н.  1974,Kruger Е. et al 1988, Cameron Р.M. 1989/. Отсутствует единство взглядов в отношении психопатологических критериев хронических депрессий, к которым одни авторы относят монотонный, застывший характер депрессивных симптомов субклинического уровня /Корсаков С.С. 1901,[Шаманина В.М., с соавт. 1970, Панюшкина Н.П. I980, Helmohen H.   1974, Kuhner Chr., Veiel H.O.F. 1988/, другие, наоборот, полиморфизм и тяжесть клинической картины /Тиганов А.С., Пчелина А.Л., 1983,Войцех В.Ф. 1985, Бондарь В.В. 1992, Klages W.  I967/. Остается неясным,являются ля хронические депрессии типом течения эндогенных заболеваний -/Панюшкина Н.П. 1980, Akiskal H.S.  1982,1991/, резидуальным состоянием после острой фазы /Weitbreeht   H.J.     1967,  Huber   G.   Et al       1969/ или типом исхода депрессии в позднем возрасте /Штернберг Э.Я. , Рохлина М.Л..   I970, Glаtяel J. 1973,  Tasoher T., Rog~ 1еv м.    1973/. Существуют лишь единичные исследования, посвяшеные этапам формирования затяжных и хронических депрессий /Краснов В.Н. 198З, Войцех В.Ф.  1984/. До сих пор нет единого имения в отношении личностных расстройств, наблюдаемых при хронических депрессиях, которые одни авторы считают проявлением "депрессивного деаехта" /E.Kraepelin          1904, Панюшкина Н.П.   1980, H.Ey       I955,   Helmohen H. 1974/, другие - сплавом личностных и аффктивных расстройств /Peters U.H., Gluok A. 1973, Heimann H.          1974, Akiskal E.S. 1991/.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ  ИССЛЕДОВАНИЯ.

Целью настоящей работы являлось изучение особенностей психопатологической структуры хронических депрессий и клиники эндогенных заболеваний, протекающих с хроническими депрессиями.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1.   Изучить особенности психопатологической структуры хронических депрессий, выявить наиболее характерные их диагностические критерии, разработать психопатологическую типологию этих состояние.
2.   Исследовать особенности динамики хронических депрессий, этапность их формирования,
3.   Изучить особенности течения эндогенных заболеваний, протекающих с хроническими депрессиями и выявить наиболее значимые клинические предикторы хронического течения депрессивных расстройств.
4.   Сформулировать на основании проведенного исследования определение хронических депрессий.
5.   Разработать наиболее адекватные подходы к терапии хронических депрессии.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ.


Впервые разработана психопатологическая типология хронических депрессий; выявлены диагностические критерии хронических депрессий; выделены варианты динамики хронических
депрессий; выявлены клинические предикторы формирования хронических депрессий.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. 

Результаты исследования можно рассматривать как определенный вклад в практическое здравоохранение, так как они дают критерии определения и своевременной диагностики хронических депрессий, выявляют особенности течения эндогенных заболеваний, в структуре которых развиваются хронические депрессии, выделяют клинические предикторы, .позволяющие прогнозировать возможную хронификацию депрессий, дают возможность выбора адекватной терапии данных состоянии.


АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

 Апробация диссертации "состоялась на совместной конференции ВНЦПЗ РАМН и кафедры психиатрии ЦИУ врачей 11.06.92г.

ОБЪЕМЫ И СТРУКТУРА РАБОТЫ

Диссертация изложена на 208 листах машинописного текста, содержит 19 таблиц и 2 истории болезни, иллюстрирующие выделенные клинические группы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, характеристики материала и методов исследования, трех клинических глав, посвященных собственным исследованиям, заключения и 5 выводов. Библиографический указатель включает 279 источников, из них 73   отечественных и 206 зарубежных.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДВЫ ИССЛЕДОВАНИЯ


В основу настоящего исследования положено изучение 60 больных /37 жен., 23 муж./ хроническими депрессиями, 54 из которых находились на стационарном лечении в общих и санаторных отделениях МКИБ №1 им. П.П.Кащенко /главный врач-канд. мед. наук Козырев В.Н./, 6 больных находились на стационарном лечении в различных отделениях клиники НЦПЗ РАМН /директор клиники-пpoфeccop Тиганов А.С./. Средний возраст больных составил 44,7 г. Критериями отбора больных для исследования являлись характеристики хронических депрессий, наиболее распространенные в литературе, включая проект пересмотра классификации МКБ-10 и классификацию -111г. В соответствии с этими критериями к хроническим относились эндогенные депрессии с длительностью течения не менее 2-х лет с застывшим набором структурных компонентов, лишь у 5 из 60 больных можно было достоверно диагностировать возникновение хронических депрессий в рамках приступообразно-прогредиентного течения шизофении. Для большинства же случаев более правомерным оказалось понятие эндогенных заболеваний, протекающих с аффективными расстройствами. Такой вынужденный отказ от более точного определения нозологической принадлежности был обусловлен трудностью оценки глубины и выраженности личностных расстройств в условиях сохранявшейся депрессии.
Основными методами обследования являлись клинико-психопатологический и клинико-катамнестический /длительность катамнеза поставила от 1 до 3 лет/. В работе использовался также экспериментально-психологический метод обследования в виде применения личностного опросника Айзенка с целью выявления личностных особенностей вольных с хроническими депрессиями. 17 больным осуществлялось определение профиля тиреоидных гормонов в сыворотке крови с помощью радиоиммунного метода в связи с проведением этим больным комбинирован- -ной терапии трициклическими антидепрессантами с L-тироксином, применявшиеся с целью потенцирования действия антидепрессантов.
Возраст начала заболевания, характеризовавшегося возникновением аффективных расстройств, колебался в пределах 7-36 лет, при этом у 43 из 60 больных начало заболевания приходилось на пубертатный и юношеский возраст. Монополярное /депрессивное/ течение заболевания отмечалось у 14 больных, биполярное - у 46 больных. Продолжительность аффективных фаз. наблюдавшихся в течение заболевания, варьировала от 1 месяца до 10 лет. При этом 64,9% аффективных фаз oбнapужили тенденцию к затяжному /более 1 года/ течению. Длительность за-болевания составила от с до 50 лет, средняя длительность составляла
28,13 лет. Возраст начала хронической депрессии колебался в пределах l5—62 лет, для большинства обследованных больных /43 из 60/ данный показатель составил 15-48 лет. Длительность хронических депрессий составила от 2 до 17 лет, у 37 больных она составила 3-8 лет. Только 15 из 60 больных продолжали работать к моменту окончания обследования, хотя и со снижением квалификации. Группа инвалидности была оформлена у 35 из 60 больных, 10 из 60 больных не работали из-за болезни или будучи на пенсии по возрасту.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Изучение психопатологии хронических депрессий показало, что несмотря на изменчивость и неоднородность этих состояний, обуславливающих необходимость их типологического разграничения, существуют общие особенности психопатологическое картины хронических депрессий, которые, по-видимому, можно расценивать в качестве критериев этих состояний. К ним относились дисгармонии-ность депрессивной триады, проявлявшаяся сочетанием сниженного фона настроения, моторной заторможенности с монотонной многоречивостью больных при наличии затруднений в концентрации и сосредоточении, диссоциация между насыщенностью аффективных жалоб и внешним обликом и поведением больных, смена акцентов выраженности различных компонентов депрессии, ипохондрическая окраска идей самообвинения, проявлявшаяся обвинениями больными себя в том, что они не щадили своих сил, не уделяли должного внимания своему здоровью, разнонаправленность "вектора обвинения", проявлявшаяся сочетанием самообвине-ния с тенденцией больных к обвинению родных, обсессивный характер суицидальных переживаний, проявлявшиеся отношением больных к суицидальным переживаниям как к чуждым и пугающим, феномен "воскресных обострений", наблюдавшийся в виде возникновения у больных адинамических расстройств в периоды, когда члены их семей собирались вместе в праздничные и воскресные дни.
Несмотря на ряд общих свойств, исследование психопатологической структуры хронических депрессий позволило выделить три основных типа этих состояний, названия которых являются весьма условными, хотя и отражающими характер доминирующих в клинической картине расстройств: меланхолические, ипохондрические и деперсонализаиионные хронические депрессии.
Для меланхолических хронических депрессий /33 больных/ характерным было доминирование проявлений тоскливого и тревожного компонентов в виде ощущениий щемления, тяжести в груди, а временами "нестерпимой тоски", чувства тревоги за свое будущее, наиболее выраженных в утренние и дневные часы. Несмотря на тяжесть и интенсивность описываемых расстройств, больные оставались внешне монотонными, равнодушными к окружающему. Больные отмечали меньшую, по сравнению с прошлыми депрессиями, интенсивность ощущений тоски и тревоги, однако, сохранявшаяся витальность переживаний отражала значительную глубину хронических депрессий данного типа. Характерным для больных с меланхолическими хроническими депрессиями был феномен "тревожной готовности", проявлявшийся в возникновении тревожных реакций в ответ на незначительные отклонения от жизненных стереотипов. Тревожная готовность, переживаемая больными в виде по-стоянного внутреннего напряжения,ощущения "жизни на вулкане", в отличие от проявлений других компонентов депрессии, сохранялась в течение всего дня. У больных с данным типом хронических депрессий наблюдались также проявления апатического компонента в виде пассивности, безынициативности, нежелания и неспособности что-либо делать и проявления анестетического компонента в виде ощущений притупления чувств, неспособности радоваться. Соматические признаки депрессии были представлены расстройствами сна в виде затрудненного засыпанияя и ранних пробуждений, сниженным аппетитом и склонностью к запорам. У  большинства больных данной группы наблюдались проявления феномена "насильственной гиперактивности" в виде возникновения которых больные через силу, смешанных аффективных состояний, во время которых больные через силу, стремясь доказать себе и окружающим свою сохраняющуюся способность к активным действиям, предпринимали многочасовые прогулки, совершали длительные поездки. У большинства больных с данным типом хронических депрессий наблюдались "гипоманиакальные окна", проявлявшиеся возникновением кратковременных /от нескольких секунд до нескольких дней/ периодов приподнятого настроения, сопровождавшихся ощущением исчезновения болезненных расстройств „Симптомы невротического регистра были представлены обсессивно-фобическими расстройствами в виде навязчивых опасений, сомнений , воспоминаний, страхов одиночества, смерти, остановки сердца, вегето-фобическими пароксизмоподобными состояниями, сопровождавшимися ощущениями нехватки воздуха, тахикардией,с трахом умереть, сенестопатическими расстройствами в виде ощущение покалывания,жжения,онемения в различных частях тела.
Ипохондрические хронические депрессии /16 больных/ характеризовались проявления/л "ипохондрии психического нездоровья" в виде постоянного ощущения больными своей психической неполноценности, несостоятельности, ущербности, напоминающими "моральную ипохондрию", описанную J.Falret. Депрессии данного типа временный можно было назвать "псевдоапатическими", поскольку жалобы боль-ных на ощущения бессилия, потери жизненного тонуса, безразличия ко всему контрастировали с отсутствием истощаемости больных во время многочасовых бесед, неустанным контролем за правильностью выполнения назначений, беспокойством по поводу действия того или иного незнакомого для больных препарата. Временами же, предоставленные самим себе, больные могли целыми днями оставаться в постели, ииспытывали желание прилечь, отдохнуть, отмечали быструю утомляемость в ответ на малейшую физическую нагрузку. Больные данной группы отличались выраженностью внешней монотонности. Проявления тоскливого компонента были нехарактерными для больных данной группы. Проявления тревожной готовности отражала диссоциацию между интенсивностью апатических жалоб и возникновением тревожных вспышек в ответ на где-то услышанные разговоры о неизлечимости депрессий, о новых, но недосягаемых методах терапии или о грядущей выписке. Суточные колебания настроении у больных с ипохондрическими хроническими депрессиями отличались изменчивостью, нестабильностью. Проявления феномена насильственной гиперактивности в виде возникновения смешанных адъективных состояний диссоциировали с утверждениями больных о  полном отсутствии побуждений. Во время таких периодов больные не прекращали жаловаться на апатию. Возникновение гипоманиакальных "окон" было явлением ред-ким для больных данной группы, больные, у которых такие периоды возникали, указывали на то, что они сопровождались ощущением "неполноты выздоровления" и имели небольшую продолжительность, соматические признаки депрессии в виде расстройств сна, аппетита и стула наблюдались у всех больных данной группы и не имели каких-либо особенностей. Симптомы невротического регистра у больных с данным типом хронических депрессии" были представлены в виде обсессивно-фобических расстройств /навязчивые опасения, воспоминания, страх одиночества/ и сенестопатических расстройств /ощущения онемения, покалывания в различных частях тела/.
Деперсонализационные хронические депрессии /II больных/ по характеру доминирующих в клинической картине расстройств были разделены на мономорфние /анестетические/ и полиморфные. Понятия моно- и полиморфизма в данном случае относились только к кругу деперсонализационных расстройств, мономорфные /анестетические/ деперсонализационные хронические депрессии характеризовались доминированием в клинической картине-ощущений бесчувствия, отсутствия способности радоваться и печалиться, сочувствовать и сопереживать. Чувство бесчувствия распространялось и на витальные функции /сон, население, сексуальное удовлетворение, полнота физиологических отправлений/. Анестетические расстройства часто сочетались с проявлениями тоскливого компонента в виде чувства "душевного нытья","муторности", исчезавшего в вечерние часы. Полиморфные деперсонализашонные хронические депрессии характеризовались сочетанием различных деперсонализационных расстройств. На-ряду с анестетическими расстройствами у больных наблюдались аутопсихические деперсонализационные расстройстза в виде ощущения измененности собственной внешности, походки, голоса, повеления. Наблюдавшаяся соматопсихическая деперсонализация проявлялась в виде ощущении раздвоенности тела, отдельных его частей, чуждости собственных конечностей, их невесомости или излишней тяжести. Аллопсихические деперсонализанионные расстройства проявлялись в виде измененного восприятия очертании и удаленности предметов, звуков. Суточные колебания настроения у больных данной группы наблюдались только в тех случаях, когда деперсонализационные расстройства сочетались с проявлениями тоскливого компонента. В остальных случаях сниженный фон настроения отличался стабильностью проявления в течение всего дня. Соматические признаки депрессии были незначительно выражены у больных деперсонализационными хроническими депрессиями. Проявления Феномена тревожной готовности наблюдались у больных данной группы в виде возникновения тревожных вспышек в ответ на необходимость "играть себя прежних" в общении с незнакомыми людьми. Проявления феномена насильственной гиперактивности у больных с деперсонализационными хроническими депрессиями наблюдались в виде стремления подвергнуть испытанию собственные чувства. Такие аффективные смешанные состояния возникали у больных данной группы чаще, чем в предыдущих группах. Характерными для больных с данным типом хронических депрессий били ипохондрические поиски причин своего заболевания в каких-либо соматических расстройствах. Гипоманиакальные "окна" чаще наблю-дались у больных с мономорфными /анестетическими/ деперсонализационными хроническими депрессиями в виде состояний, сопровождавшихся приподнятым настроением и ощущением возврата чувств и эмоций. Симптомы невротического регистра были представлены более сложными, по сравнению с предыдущими группами, обсессивно-фобическими расстройствами, а сенестопатические расстройства, наблюдавшиеся во время пароксизмалодобных вегетофобических состояний, приближались по своим проявлениям к уровню висцеральных галлюцинаций.
Исследование динамики хронических депрессий позволило впервые выделать два варианта формирования этих состояний.
Первый вариант формирования хронических депрессий характеризовался возникновением ка инициальном этапе острого депрессивного состояния меланхолического, тревожно-ипохондрического или тревожно-деперсонализационного типов. Общими для всех депрессий инициального этапа данного варианта формирования хронических депрессий являлись: острое, иногда внезапное начало, высокая частота ситуационно-обусловленного характера начала, гармоничный характер депрессивной триады, ипохондрическая окраска идей самообвинения, наличие признаков разнонаправленности "вектора обвинения", наличие в структуре депрессий симптомов невротического регистра в виде обсессивно-фобических и сенестопатических расстройств.
Этап собственно хронического течения характеризовался стиханием остроты аффективных расстройств 7. формированием постоянного депрессивного фона с персистентным, ундулирующим или приступообразным течением. Персистентный тип течения характеризовался фактическим отсутствием изменений психопатологической структуры депрессивных состояний и их интенсивности на всем протяжении их развития. Этот тип течения был характерен для ипохондрических и деперсонализаиионных хронических депрессий. Ундулирующий тип течения характеризовался волнообразными аутохтонными и ситуационно—обусловленными колебаниями интенсивности проявлений депрессии, при которых наблюдались обострения /экзацербации/ постоянно существующей симптоматики. Данный тип течения был характерен для меланхолических хронических депрессий. Приступообразный тип течения характеризовался возникновением на фоне депрессий одной психопатологической структуры более глубоких депрессий другой структуры. Данный тип течения встречался при всех
психопатологических типах хронических депрессий. Наиболее часто у больных с первым вариантом сформирования хронических депрессий возникали меланхолические хронические депрессии.
Второй вариант формирования хронических депрессий отличался от первого тем, что на инициальном этапе наблюдалось постеленное формирование субдепрессивного состояния меланхолической, ипохондрической или деперсонализационной структуры. Инициальный этап характеризовался неглубоким уровнем аффективных расстройств, высокой частотой ситуационно-обусловленного характера возникновения, гармоничностью депрессивной триады, ипохондрическими поисками соматических причин появления недуга. Для манифестного этапа характерным было развитие острого депрессивного состояния меланхолической, тревожно-ипохондрической или тревожно-деперсонализационной структуры, особенностями которого являлись нестабильные суточные колебания настроения, стойкие суицидальные мысли, ипохондрическая окраска идей самообвинения. Этап собственно хронического течения характеризовался стиханием остроты аффективных расстройств и формированием постоянного депрессивного фона с персистектным, ундулирующим или приступообразным течением. Наиболее частыми у больных со вторым вариантом формирования хронических депрессий были ипохондрические и меланхолические хронические депрессии.
На основе двух вариантов формирования хронических депрессий в результате исследования было впервые выделено две клинические группы больных эндогенными заболеваниями, протекающими с хроническими депрессиями: с острым и постепенным началом хронических депрессий.
Первая клиническая группа была представлена 30 больными. Средняя продолжительность заболевания к коменту обследования составила 29,5 лет. Наиболее характерным для родственников больных данной группы было сочетание гипертимно-гиперстенических и тревожно-мнительных черт в личности. Родственников больных первой группы можно было отнести к "экспансивным психастеникам" /K.Schneider   1923/. Преморбидный склад личности больных данной группы в основном был представлен либо чертами сензитивных шизоидов, либо сочетанием гипертимно-гиперстенических и тревожномнительных черт. Для сензитивных шизоидов /13 чел./ характерными были такие черты, как замкнутость, перфекшонизм, сензитивность, тревожность, мнительность. Для больных с сочетанием гипертимно-гиперстенических и тревожно-мнительных черт в преморбиде /16 чел./ характерными были общительность, постоянная активность, веселый нрав, сочетавшиеся с тревожно-мнительными чертами, поэтому больных с данным личностным складом преморбида можно было отнести к "экспансивным псих-астеникам" /K.Schneider     I923/. Лишь у одного из 30 больных первой группы наблюдалось сочетание гипертимных и эксплозивно—эпилептоидных черт в преморбидной личности. Возраст начала заболевания у больных первой группы колебался в пределах 7-36 лет, но для большинства больных /22 из 30/ начало заболевания приходилось на пубертатный и юношеский возраст. Психопатологическую структуру аффективных расстройств, отмечавшихся в начале эндогенных заболеваний, составляли ситуационно-обусловленные тоскливо-адинамические и тоскливо-тревожные депрессии /11 набл./, тревожные и тревожно-деперсоналлзационные депрессии /3 набл./, депрессии с дисморфофобическими рас-стройствами /4 набл./, апато-адинамические депрессии /1 набл./, продуктивные и психопатоподобные гипомании /8 набл./ и циклотимоподобные аффективные колебания /3 набл./. Большинство аффективных фаз, наблюдавшихся в начале заболевания, обнаружило тенденцию к затяжному течению /более года/. Течение заболевания приняло характер монополярного /депрессивного/ у 7 из 30 больннх, биполярного - у 23 из 30 больных первой группы. Общее количество фаз, наблюдавшихся в течение заболевания у больных первой группы, составило 112, среднее число аффективных саз составило 4,3 для каждого больного. У 2 из 30 больных течение заболевания до возникновения хронической депрессии исчерпывалось цклотимоподобннми аффективными колебаниями. Количество аффективных фаз, отмечавшихся в предшествующем хронической депрессии течении заболевания, составило от 1 до 4 для 19 больных первой группы, более 4 - для 9 больных. Гипоманиакальные   фазы отмечались в течение заболевания у 21 больного,составляя 28,6% всех наблюдавшихся аффективных фаз. 29 из 32 гипоманиакальных фаз представляли собой затяжные /более года/ гипомании.У 15 из 30 больных первой группы хронической депрессии непосредственно предшествовали продуктивные гипомании, а у 10 из 15 больных они носили характер затяжных. Среди депрессивных расстройств наиболее частыми были тоскливо-адинамические и тоскливо-тревожные депрессии, составлявшие структуру 54,5% всех наблюдавшихся аффективных фаз. В течение заболевания отмечались также апато-адинамические /16,1%/, тревожно-ипохондрические /4,5%/ депрессии и депрессии с дисморфофобическими расстройствами /4,5%/. Циклотамоподобные эффективные колебания отмечались в течение заболевания у 11 из 30 больных первой группы. Из 89 депрессивных фаз, наблюдавшихся в течение заболевания, 39,3% фаз обнаружило тенденцию к затяжному течению. Продолжительность течения заболевания от его начала до начала хронической депрессии колебалась у больных первой группы от 1 до 43 лет, средняя продолжительность этого периода составила 22,1 г. Для 24 из 30 больных первой группы фаза, принявшая характер хронической депрессии, оказалась 2-6-ой по счету. У 4 из 30 больных первой группы была диагностирована шизофрения. Доприступное течение болезни исчерпывалось у этих больных аффективными расстройствам, сохраняя описанные выше закономерности. У всех 4 больных хроническая депрессия возникала вслед за полиморфным аффективно-бредовыми приступами с элементами острого чувственного бреда, элементами синдрома Кандинского-Клерамбо в виде различных психических автоматизмов и псевдогаллюцинаторных расстройств, бредовых, идей воздействия, отличавшимися значительной продолжительностью  /от  1 до 1,5 лет/, сопровождаясь маниакальным аффектом. По мере редукции бредовых и псевдогаллюцинаторных расстройств на фоне терапии у всех 4 больных происходила инверсия аффекта в сторону депрессивного полюса, течение заболевания принимало характер хронических депрессий со всеми присущими этим состояниям психопатологическими и клиническими особенностями.
Об изменениях личности у обследованных больных необходимо было судить с учетом сохранявшейся депрессии, поэтому трудно было оценить глубину и выраженность личностных расстройств. Личностные расстройства зависели у обследованных больных от психопатологического типа хронических депрессий и не зависели от типа течения этих состояний. Для больных первой группы с меланхолическими хроническими депрессиями характерным было постепенное усиление присущих им с детства истерических и тревожно-мнительных черт и, в то же время, появление таких черт, как ворчливость, капризность, детская зависимость от окружающих их людей. В периоды свободные от приступов или экзацербаций больные с данные типом хронических депрессий становились более требовательными к родным, вспыльчивыми, назойливыми, в то время как в периоды экзацербаций или приступов они становились по-детски покорными, хотя такие черты, как угрюмость, мрачность, обособленность, недоверчивость сохранялись независимо от уровня глубины депрессивных расстройств. Отмечалось также сужение круга интересов, смирение и приспособление к жизни в депрессии, что проявлялось в самощажении, стереотипном режиме жизни. Для больных первой группы с ипохондрическими хронически  депрессиями характерными были эгоцентризм , недоверчивость, подозрительность, обидчивость. Типичным для них было стремление ограничить дозы препаратов, скрупулезный контроль изменение своих ощущений на фоне приема того или иного лекарства, опасения перед незнакомыми для них методами терапии, неверие в возможность оздоровления, сочетавшееся с боязнью выписки, стремлени-ем отдалить ее приближение. Для больных с деперсонализационными хроническими депрессиями характерными были такие черты, как эгоцентризм, обособленность, инфантилизм, как в поступках, высказываниях, так и в беззащитности, зависимости от окружающих, склонность к теоретизированию по поводу возможных механизмов развития их заболевания. Характерным для этих больных был рационализм в достижении целей, направленных на борьбу с болезнью. Больные с данным типом хронических депрессий с легкостью и готовностью соглашались на новые для себя методы терапии.
Семейный статус оказался неблагоприятным для 25 из 30 больных первой группы. При исследовании социального статуса было выявлено, что ни один из больных первой группы не работал без снижения квалификации. 19 из 30 больных являлись к моменту обследования инвалидами II группы по психическому заболеванию. Среди соматических заболеваний, наблюдавшихся у больных первой группы, наиболее частыми были болезни сердечно-сосудистой системы /ИБС, ревматизм, гипертони-ческая болезнь, кардиомиопатии/, гинекологические заболевания, эндокринные расстройства, наиболее частыми из которых были нарушения функции щитовидной железы.
Вторая клиническая группа была представлена 30 больными. Необходимо отметить, что данную группу составляли 69,7% всех обследованных мужчин. Средняя продолжительность заболевания к моменту обследования составила 25,4 лет. У родственников больных второй группы, в отличие от первой группы, наблюдалось сочетание гипертимно-гиперстенических и тревожно-мнительных черт личности в рамках шизоидной конституции. У больных второй группы в преморбиде наблюдались черты сензитивных шизоидов, а также сочетание гипертимно-гиперстенических и тревожно-мнительных черт, особенностью которых были проявления гиперсоциальности. Такой личностный склад описывал К.Леонгард /1981/ при "сочетании гипертимического темперамента с педантическим характером".Проявления сочетания гипертимных и эксплозивно-эпилептокдннх черт в преморбидкой личноеи у 2 из 30 больных данной группы не отличались от таковых в первой группе. Возраст начала заболевания у больных второй группы колебался в пределах 7-36 лет, для большинства из них /21 из 30/ начало заболевания приходилось на пубертатный и юношеский возраст. В отличие от первой группы, среди депрессивных расстройств у больных второй группы начало заболевания чаще определяли депрессии с дисморфофобическими рассстройствами /6 набл./ и апато-адинамические депрессии /4 набл./. Продуктивные и психопатоподобные гипомании определяли начало заболевания у 11 из 30 больных, причем 8 из 11 больных были мужчинами. Таким образом, для половины мужчин, составлявших вторую группу, начало заболевания определялось гипоманиакальными состояниями.  Циклотимоподобные аффективные колебания отмечались в начале заболевания у 2 из 30 больных второй группы. Продолжительность течения первой аффективной фазы составляла от I до 9 лет. Для большинства больных /18 из 30/ она составила 2-4 гг., т.е. была более длительной по сравнению с аналогичным показателем в первой группе. Течение заболевания приняло характер монополярного /депрессивного/ у 8 из 30 больных, биполярного - у 22 из 30 больных. Общее количество аффективных фаз, наблюдавшихся в течение заболевания, составило 93, среднее число аффективных фаз составило 3,3  для каждого больного. Число аффективных фаз, наблюдавшихся в течение заболевания, составило от 1 до 4 для 24 больных и более 4 - для 6 больных второй группы. Гипоманиакальные фазы отмечались в течение заболевания у 22 больных второй группы, составляя  33,3% всех отмечавшихся аффективных фаз, причем 83,3% гипоманиакальных фаз характеризовались затяжным течением /от 1 до 8 лет/. Больший, по сравнению с первой группой, процент среди гипоманий составляли психопатоподобные гипоманиакальные фазы /46,7%/, а. гипомании с длительностью  более года непосредственно предшествовали хроническим депрессиям у 10 из 30 больных второй группы. Наиболее часто среди депрессивных расстройств, наблюдавшихся в течение заболевания у больных второй группы тоскливо-адинамические и тоскливо-тревожные депрессии /33,3%/,а также апато-адинамические депрессии /13,9%/.Количество тревожно-ипохондрических депрессивных фаз /11,8%/ значительно превосходило аналогичный показатель в первой группе. Депрессии с дисморфофобическими расстройствам составляли 8,6% всех отмечавшихся аффективных фаз. Циклотимоподобные аффективные колебания наблюдались в течение заболевания у 13 из 30 больных второй группы. Из 63 депрессивных фаз, отмечавшихся в течение болезни, 63,5%  обнаружило тенденцию к затяжному течению. Продолжительность течения болезни от ее начала до начала хроническое депрессии колебалась у больных второй группы от I до 43 лет, средняя продолжительность составила 16,4 лет. Таким образом, у больных второй группы хронические депрессии возникали значительно раньше, чем у больных первой группы, что подтверждалось также и тем, что фаза, принявшая характер хронической депрессии, оказалась 2-5-ой по счету.
Только у одного из 30 больных второй группы была диагностирована шизофрения. У этого больного после редукции проявлений аффективно-бредового приступа, наблюдавшихся в виде явлений острого чувственного бреда, разворачивавшихся на фоне маниакального аффекта, возникла депрессия, принявшая в дальнейшем характер хронической, сформировавшись в соответствии с закономерностями, присущими второму варианту динамики хронических депрессий.
Продолжительность течения хронических депрессий у больных второй группы составила от 2 до I7 лет.
Личностные изменения, как и в первой группе, зависели у больных второй группы от психопатологического типа хронических депрессий. Отличительной особенностью проявлений личностных расстройств у больных второй группы была более выраженная психопатизация личности. Больные меланхолическими и ипохондрическими хроническими депрессиями второй группы становились в домашних условиях тиранами, подчиняющими своему режиму уклад семейной жизни, изматывая своих близких бесконечными придирками и упреками в недостаточном к себе внимании. В условиях пребывания в стационаре больные второй группы с данными типами хронических депрессий выделялись своим пессимистическим отношением к проводимой терапии. Вместе с тем, их недоверчивость и подозрительность в отношении врача сочетались с зависимостью от него, нежеланием и даже боязнью нарушить установившуюся связь между ними и врачом. Для больных второй группы с деперсонализационными хроническими депрессиями более выраженная, по сравнению с первой группой, психопатизация личности проявлялась в виде повышенной требовательности к окружающим, назойливости, склоности к вовлечению в решение своих проблем как можно большего числа людей.
Семейный статус оказался неблагоприятным у 27 из 30 больных второй группы. В отличие от первой группы влияние заболевания на уровень работоспособности было менее выраженным у больных второй группы. Среди соматических заболеваний, наблюдавшихся у больных второй группы, наиболее частыми были расстройства желудочно-кишечного тракта /хронические гепатиты, холециститы, язвенная болезнь желудка/, заболевания сердечно-сосудистой системы и данные о проведении различных онкологических операций в анамнезе.
Клинико-психопатологический анализ исследуемого материала позволил определить хронические депрессии как длительно-текущие депрессивные состояния /не менее 2-х лет/, развивающиеся в рамках эндогенных заболеваний, характеризующиеся постоянством основных структурных элементов депрессии, возможностью смены акцентов выраженности депрессивных компонентов в динамике состояния, периодически достигающие психотического уровня, с последовательной сменой этапов активного проявления депрессий и стабилизации депрессивных расстройств, с формирующимися изменениями личности. Проведенное исследование дало возможность разграничить понятия хронических, затяжных а терапевтически-резистентных депрессий. Затяжными, по-видимому, следует считать длительно-текущие эндогенные депрессии, характеризуются сохраняюшейся в динамиике состояния исходной остротой депрессивных расстройств. Понятие терапевтической резистентности депрессий является, по-видимому, биологическим, требующим фармакодинамического и фармакокинетического подтверждения.Результате работы позволили предположить,что хронические депрессии являются разновидностью течения эндогенных заболеваний, активно развивающимся процессом, а не просто резидуальными СОСТОЯНИЯМИ после перенесенных депрессивных фаз.
Последовательность проведения терапевтических мероприятие была общей для всех больных хронически;,"! депрессиями: терапия трициклическими антидепрессантами /ТАД/ /как правило,комбинацией ами-триптилина с мелилрамином/ з виде внутримышечных инъекций или в таблетировакном виде в зависимости от тяжести состояния в течение 3-4 недель в комбинации с ноотролами, транквилизаторами, малыми дозами нейролептиков, финлепсином; внутривенная капельная терапия ТАД в сочетании с указанными группами препаратов в течение 4 недель /не менее 15 капельниц/, а также в сочетании с витаминотерапией; в случае неэффективности проводимой терапии применение метода одномоментной отмены препаратов /в течение 1,5-2 недель/; применение новых для больных методов лечения. При меланхолических хронических депрессиях применялись ТАД седативного /амитриптилин в дозе 75-300 мг/сут/ и стимулирующего /мелипрамин в дозе 12,5-100 мг/cyт., анафранил в дозе 25-75 мг/сут/ действия. 3 больным с данным типом хронических депрессий проводилась терапия апробационным препаратом "Прозак" Флюоксетин/ фирмы "Lilly" в дозе 20 мг/сут в течение 6 недель. При ипохондрических хронических депрессиях у всех больных применялся мелипрамин в дозе 75-200 мг/сут. сочетавшийся с амитриптилином /до 50 мг/сут/ или лудиомилом /до 75 мг/сут/. 2 больным проводилась терапия анафранилом в доза 50-100 мг/сут. 2 больным с данным типом хронических депрессий применялся прозак. При деперсонализационных хронических депрессиях применялась терапия сочетанием амитриптилина /75-200 мг/сут/, мелипрамина /50-100 мг/сут/ с нейролептиками /стелазин - до 20 мг/сут, лепонекс - до 150 мг/сут/. 1 больной проводился курс терапии прозаком. Из нейролептиков наиболее часто применялись эглонил, использовавшийся для внутривенной капельной терапии в сочетании с ТАД в дозе 200-400 мг/сут, этаперазин в дозе 8-16 мг/сут, лепонекс в дозе 25-150 мг/ сут. стелазин в дозе 5-20 мг/сут. Транквилизаторы применялись в лечении всех вольных хроническими депрессиями. Наиболее часто использовались элениум /10-60 мг/сут/, реланиум /5-40 мг/сут - в различных формах введения/, феназепам /0,5-2 мг/сут/, радедорм /10-15 мг/ сут/ и рогипнол /1-4 мг/сут/. Финлвпсин использовался в дозе 300-600 мг/сут с целью профилактики возникновения экзацербаций у больных меланхолическими хроническими депрессиями с ундулирующим течением. У больных с меланхолическими хроническими депрессиями с выраженностью тревоги хорошо зарекомендовало себя применение сочетания амитриптилина /75-150 мг/сут/ и элениума /30-60 мг/сут/. Комбинированная внутривенная капельная терапия ТАД, ноотропами, эглонилом и реланиумом у большинства больных с хроническими депрессиями вызывала улучшение состояния, проявлявшееся значительным уменьшением глубины депрессивных расстройств. Наиболее выраженным оно было у больных меланхолическими  деперсонализационными хроническими депрессиями. Лишь у 5 из 22 больных, которым применялся метод одномоментной отмены терапии, отмечалось длительное улучшение состояния в условиях сохранявшейся депрессии. Монотерапия прозаком, проводившаяся 6 больным, позволила после ее завершения достигнуть улучшения, состояния значительно меньшими, чем до начала лечения прозаком. дозами ТАД. 17 больным проводилась терапия сочетанием ТАД с препаратом гормона щитовидной железы L -тироксином в дозе 25-27 мг/сут  в течение 4 недель. У всех больных с мелан-холическими и ипохондрическими хроническими депрессиями с выраженностью аппатии наблюдалось улучшение состояния. У больных с деперсонализационными и меланхолическими хроническими депрессиями с выраженностью тревоги, наоборот, отмечалось ухудшение состояния на фоне терапии L-тироксином, что проявлялось усилением тревожных переживаний. Терапия L-тироксином не влияла на уровень содержания гормонов щитовидной железы в сыворотке крови. Лазеротерапия аппара-том "Лучик", проводившаяся на базе реанимационного отделения МГКПБ № 1 им. И.П.Кащенко 8 больным курсами по 10 сеансов, позволяла снизить дозы ТАД, однако, значительного улучшения состояния на (Тоне проведения данного метода лечения, так же как и на фоне терапии сеансами гемосорбции 6 больным /от 2 до 5 сеансов/, не отмечалось. После неэффективных попыток медикаментозной терапии 7 больным проводилась электро-судорожная терапия /в случаях, если ЭСТ прежде не проводилась/. Данный метод оказался неэффективным у больных хроническими депрессиями. Всем больным во время их пребывания в стационаре, а некоторым и после выписки, проводилась индивидуальная рациональная психотерапия, направленная на достижение осознания больным необходимости приспособления к длительно-текущему недугу и, в то же время, необходимости продолжения борьбы с болезнью с помощью тщательно подобранной медикаментозной терапии и стремления включиться в жизнь собственной семьи.

ВЫВОДЫ

1. Результаты исследования дают возможность определить хронические депрессии как длительно-текущие депрессивные состояния /не менее 2-х лет/, развевающиеся в рамках эндогенных заболеваний, характеризующиеся постоянством основных структурных элементов депрессии, возможностью смены акцентов выраженности депрессивных компонентов
в динамике состояния, периодически достигающие психотического уровня, с последовательной сменой этапов активного проявления депрессии и стабилизации депрессивных расстройств, с сформирующимися изменениями личности.
2. Исследование психопатологическое структуры изучаемых депрессий позволило выделить три основных типа этих состояний: меланхолические, ипохондрические и деперсонализацинные хронические депрессии. Наиболее характерными психопатологическими критериями этих состояний являются: дисгармоничность депрессивной триады, диссоциация между насыщенностью аффективных жалоб и внешним обликом и поведением больных, смена акцентов выраженности различиях компонентов депрессии, феномен тревожной готовности, ипохондрическая окраска идей самообвинения, разнонаправлянность "вектора обвинения" обсессивный характер суицидальных переживаний, феномен насильственной гиперактивнооти, гиперманиакальные "окна", наличие симптомов невротического регистра в виде сенестопатических, обсессивно-фобичееких расстройств и вегето-фобических пароксизмоподобных состояний, феномен воскресных обострений.
Изучение особенностей динамики хронических депрессий показало, что в ходе формирования этих состояний они могут протекать персистентно, ундулирующе или приступообразно.
3. Исследование клиники эндогенных заболеваний, протекающих с хроническими депрессиями, позволило выделить две. закономерности взаимосвязи развития заболевания с характером формирования хронических депрессий:  с острым и постепенным началом хронических депрессий. Первая закономерность характеризовалась высокой частотой появления ситуационно-обусловленных тоскливо-адинамических и тоскливо-тревожных депрессий и продуктивных гипоманий в течении заболевания, развитием хронической депрессии в картине в среднем пятой аффективной фазы, возникающей на 22-ом годy заболевания, доминированием развития меланхолических хронических депрессий с ундулирующим течением, ранней инвалидизаией больных. Вторая закономерность характеризовалась высокой частотой появления депрессий с дисморфофобическими расстройствами и апато-адинамических депрессий в начале заболевания, затяжным характером течения аффективных фаз, наблюдавшихся в начале болезни возникновением хронической депрессии в картине в среднем четвертой фазы, развивающееся на 16-ом году заболевания, высокой частот;, появления тоскливо-адинамических, тоскливо-тревожных, тревожно-ипохондрических депрессий и психолатолодобных гипоманий в течении заболевания, более ранним развитием хронических депрессии.
4. Общим для течения эндогенных заболеваний, в рамках которых развивались депрессии, был ряд клинических особенностей, являющихся, повидимому, предикторами хронических депрессий: сочетание гипертимно-гиперстенических и тревожно-мнительных черт в наследственности больных; наличие черт сензитквных шизоидов или сочетания гипертимно-гиперстенических и тревожно-мнительных черт в преморбидной личности больных; начало заболевания в пубертатном или юношеском возрасте с затяжных аффективных фаз; биполярной характер фаз; наличие в течении заболевания затяжных гипоманиакальннх и депрессивных фаз, а также кратковременных циклотимоподобных аффективных колебаний; продолжительность заболевания к моменту возникновения очередной депрессивной фазы около 20 лет; частота возникновения хронической депрессии вслед за гипоманией.
5. Анализ опыта лечения обследованных больных показал необходимость соблюдения ряда принципов терапии хронических депрессий, среди которых основными являются: динамический подход, к проведению лечения со сменой активной терапии на поддерживающую зависимость выбора конкретного антидепрессанта от психопатологической структуры хронической депрессии; необходимость комплексной терапии путем сочетания антидепрессантов с нейролептиками, ноотропами, транквилизаторами использование разнообразных путей введения лекарств у одного и того же больного. Сравнительная оценка применявшихся терапевтических методов выявила наибольшую эффективность внутривенного капельного введения ТАД, ноотропов, эглонила и реланиума, терапия флаоксетином, терапия комбинацией ТАД с -тироксином, позволяющая "раскачать" хронические депрессии меланхолического и ипохондрического типов с апатическими расстройствами, а также постоянная индивидуальная рациональная психотерапия.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. О некоторых клинико-психопатологических аспектах хронических депрессий.// Журн. невропатол. и психиат. - 1992, - №7. -стр.
2. Клинические предикторы хронических депрессий.// Социальная и клиническая психиатрия. - 1992. • №2, - стр.
3. Efficiency 0f uorcbined tricyolic witidepresennt and Ir-thyrL-ine treatment of chronic depression:;,// 7th World Conference on Clinical Pharmacology and Therapeutics, - Yokohama,199?.-Abst. Ко    ,Р-    .
4. Chronic depressions: psychopathologioal criteria.// XXIst International Congress of Internal Medicine. - Lima,1992. -Abst.He    ,P.


 

Опубликовать в своем блоге livejournal.com

События:

27 Ноябрь,2017
XI научная конференция «Генетика человека и патология»

30 Июнь,2017
Российская научно-практическая конференция с международным участием «Школа В.М. Бехтерева: от истоков до современности»

18 Июнь,2017
13th World Congress of Biological Psychiatry

16 Июнь,2017
IV научно-практическая конференция «Психотерапия и психосоциальная работа в психиатрии»

14 Июнь,2017
Научно-практическая конференция с междунарожным участием «Современная наркология: достижения, проблемы, перспективы развития»

09 Июнь,2017
кая псиъиатрическая б

01 Июнь,2017
Научно-практическая конференция «Актуальные проблемы психиатрии и наркологии»

26 Май,2017
Межрегиональная научно-практическая конференция «Актуальные вопросы суицидологи»

25 Май,2017
II Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Университетская клиника психиатрии – союз науки и практики»

18 Май,2017
Научно-практическая конференция с международным участием "Школа В.М.Бехтерева: от истоков до современности"

18 Май,2017
III Волгоградская региональная междисциплинарная научно-практическая конференция для специалистов, работающих в сфере охраны психического здоровья «Психиатрическая помощь от рождения до старости»

11 Май,2017
V региональная научно-практическая конференция «Соматопсихиатрия и нейропсихиатрия»

04 Май,2017
19th Conference of the International Society for Bipolar Disorders

Читать все новости >>








| Главная | Структура центра | История НЦПЗ | Совет молодых ученых | Костромские школы молодых ученых | Новости | Профсоюз | Правовые документы | Вакансии | О сайте | Научная работа | Научные отделы и лаборатории | Публикации сотрудников | Диссертационный совет | Авторефераты диссертаций | Музей НЦПЗ | Для научных сотрудников НЦПЗ | Центр коллективного пользования «Терапевтический лекарственный мониторинг» | Образовательная деятельность | Ординатура | Аспирантура | Дополнительное профессиональное образование | Студенческий научный кружок | Нормативные документы | Платные образовательные услуги | Информация для обучающихся в ординатуре и аспирантуре | Лечебный процесс | Клинические отделения | Условия и порядок стационирования | Прейскурант платных медицинских услуг | Перечень заболеваний | Отзывы о работе клиники | Клиника (фотогалерея) | Библиотека | Научная литература для специалистов | Материалы конференций | Авторефераты диссертаций | Пособия для врачей | Психометрические шкалы | Болезнь и творчество | Галерея | Журнал «Психиатрия» | Перечень тематических журналов, рекомендованных ВАК | Перечень тематических журналов в международных БД | РИНЦ | Russian Science Citation Index (RSCI) | Полезные ссылки | Журнал «Психиатрия» | Неспециалистам | Контакты