АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК СССР ВСЕСОЮЗНЫЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ПСИХИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ
На правах рукописи

 

ТЕЛЕШОВА Евгения Сергеевна


сравнительно-возрастные аспекты клинических вариантов эндогенных аффективных заболеваний (клинико-эпидемиологическое исследование больных позднего возраста)

 

14.00.18 - Психиатрия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук

 

Москва - 1991

 

Работа выполнена во Всесоюзном научном центре психического здоровья АМН СССР. Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор Концевой Виктор Анатольевич
Официальные оппоненты:
Доктор медицинских наук, профессор Вертоградова Ольга Петровна, заведующая отделом аффективной патологии Московского НИИ психиатрии МЗ РСФСР.
Доктор медицинских наук Ротштейн Владимир Григорьевич, заведующий  отделением  эпидемиологии  отдела  организации психиатрических служб НИИ профилактической психиатрии ВНЦПЗ АМН
СССР.
Ведущая организация: ВНИИ общей и судебной психиатрии
им.В.П.Сербского.
Защита состоится "11" ноября 1991 г. в _13_ часов на заседании Специализированного совета Д 001.30.01 во Всесоюзном научном центре психического здоровья АМН СССР по адресу: II5522, Москва. Каширское шоссе, д.34.
С диссертацией можно ознакомится в библиотеке Всесоюзного научного центра психического здоровья АМН СССР
Автореферат разослан " 21" сентября 1991 г.
Ученый секретарь
Лосева Т.М. специализированного совета
 

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования.
Наблюдающееся в последние десятилетия постарение населения привело к соответствующему увеличению числа лиц, страдающих аффек-тивными расстройствами в старости. Высокая распространенность аф-фективных расстройств и наличие большого числа нерешенных и спорных вопросов обусловило выделение проблем аффективных психозов позднего возраста в круг наиболее актуальных проблем современной психиатрии (Штернберг Э.Я.1977, Stremgren 1975, Ban Т. 1984, Веп-Arie 1987, Henderson A.S. 1989 и др.).
Как известно, основное внимание исследователей было направлено на изучение различных аспектов клиники и психопатологии аффективных расстройств позднего возраста, а также определению их нозологической природы (Штернберг Э.Я.1977, Жислин С.Я. 1956-65, Шуйский Р.Г.1968. Вертоградова 0.П.1986, Рохлина М.Г.1965-86, Clompl L. 1972. Leonhard К.1957, Perrls С.1968, Weitbrecht H.J. 1968 и др.). Наряду с этим, в процессе изучения аффективных психозов выявился ряд вопросов, разработка которых может проводится наиболее эффективно с помощью эпидемиологического метода (Plchot I990, Kay I965, Roth 1959, Angst 1966,1983, Murphy 1989, Жариков Н.М. 1970, Шмаонова Л.М. 1990 и др.). Изучение аффективных психозов в позднем возрасте методом клинической эпидемиологии до последнего времени преимущественно ограничивалось определением распространенности этих психозов. Однако, несмотря на большое число работ, вопрос о распространенности аффективных психозов не может считаться разрешенным, поскольку данные,приводимые в литературе колеблются в значительных пределах - от 0,5% до 50% (Gurland В. J. 1976.Blazer D., Williams CD.1980. Stenteck A.1980, Cooper B..Sosna D.1983, Ban T. 1984,Copeland J.R.M.et al.1987. Cohen С J. et al.1988. Henderson A.S.1989, Klyela S.-L..Pahkala 1988-1989. Ширина М.Г.1975. Штерн-Зак.293 - Iх
 
4
берг Э.Я.1977, Хохлов Л.К.с соавт.1983, Гаврилова С.И.1965 и др.). Быстрое развитие самого эпидемиологического метода позволило в последние годы перейти от традиционного изучения распространенности психической патологии к изучению популяционных закономерностей психических заболеваний: представленности в популяции различных клинических вариантов течения, влияния на них ряда демографических и социальных факторов; а также, на основе анализа статистических распределений отдельных клинических фактов приблизиться к решению важных вопросов патогенеза и вероятностного прогноза.(Рот-штейн В.Г., Бадалян A.M.1979,1981, Шаонова Л.М.с соавт.1981,1982, 1985,Морозова В.П.1983,Ротштейн В.Г.1985,Либерман Ю.И.с соавт.1985) Однако, недостаточное число проводимых популяционных исследований аффективных психозов позднего возраста связано с рядом организационных и методических трудностей.
В 1986 году НИИ клинической психиатрии ВННПЗ АМН СССР на базе психоневрологического диспансера N 10 г.Москвы был открыт геронто-психиатрический комплекс, который обеспечивал медицинскую и меди-ко- социальную помощь лицам пожилого и старческого возраста с психическими расстройствами, проживающими на территории одного административного района. Наше исследование проводилось на базе указанного комплекса.
Цель и задачи исследования. Целью настоящей работы являлось описание клинических особенностей эндогенных аффективных заболеваний на невыборочном контингенте психически больных позднего возраста в сравнительно-возрастном плане.
В конкретные задачи настоящего исследования входили: I. Анализ клинико-демографических характеристик "диспансерного" контингента больных старческого возраста, страдающих эндогенными аффективными заболеваниями; определение показателей заболеваемости и распространенности этих форм;
 
5
2.    Изучение в сравнительно-возрастном аспекте естественного распределения частоты основных клинических вариантов аффективных заболеваний, различающихся по полярности течения, частоте фазооб-разования, интенсивности выраженности расстройств и др.
3.    Изучение статистических корреляций между отдельными клини-ческими параметрами аффективных заболеваний и различными средовыми факторами, а также определение роли этих факторов в формировании вариантов течения эндогенных аффективных заболеваний.
Материал и метод исследования
Работа проводилась в два этапа. На первом этапе был произведен эпидемиологический скрининг всех больных старше 60 лет, наблюдавшихся в геронтопсихиатрическом комплексе районного психоневрологического диспансера, и выделение контингента больных, страдающих эндогенными аффективными заболеваниями (163 чел.), составившими материал настоящего исследования.
На втором этапе проводилось всестороннее клиническое обследование выделенного контингента аффективных больных с последующим проспективным наблюдением их на протяжении 4-х лет. Это позволило не только верифицировать диагностику неясных случаев, но и проследить тенденции развития заболевания в позднем возрасте. Всего было прокатамнезировано 152 человека. II пациентов были исключены из дальнейшего исследования в связи со смертью от интеркуррентных со-матических заболеваний (наступившей до катамнестического обследования) или переездом в другой район или за пределы г.Москвы.
В качестве метода исследования использовалось сочетание кли-нико-эпидемиологического и клинико-психопатологического методов с проведением проспективного наблюдения за выделенной когортой больных. На каждого обследованного больного заполнялась специально разработанная стандартизированная история болезни,включающая сведения, полученные от больного,его родственников и из медицинской до-Зак.293 - 2
 
6
кументации. Ретроспективно восстанавливались все этапы течения бо-лезни, сведения о наследственности,преморбидные особенности пациентов, уровень социально-трудовой адаптации,динамика соматического статуса.Квалификация встречавшихся на протяжении заболевания рас-стройств проводилась на основании унифицированного глоссария пси-хопатологических синдромов и состояний.(Штернберг Э.Я.«Молчанова Е.К.,Рохлина М.Л. 1971).
Научная новизна работы.
Впервые на репрезентативном материале больных позднего возраста, находящихся под постоянным наблюдением специализированной вне-больничной геронтопсихиатрической службы в рамках ПНД, было проведено целенаправленное клинико-эпидемиологическое изучение эндогенных аффективных заболеваний в сравнительно- возрастном аспекте. При проведении исследования был использован новый методологический подход: сочетание клинико-эпидемиологического анализа диспансерного контингента больных аффективными психозами с последующим проспективным наблюдением обследованной группы пациентов. Сочетание его с синдромологическим принципом отбора больных позволило исследовать эндогенные аффективные расстройства во всем диапазоне их клинических проявлений. Указанный метод позволил получить достоверные данные о распространенности эндогенных аффективных расстройств в населении старческого возраста, исследовать различные клинические и социальные аспекты характеристики всей группы эндогенных аффективных заболеваний, наблюдавшихся в психоневрологическом диспансере, установить роль возрастного фактора в формировании различных клинических вариантов течения болезни.
Практическая значимость работы.
Полученные в результате исследования данные о: распространенности и заболеваемости эндогенными аффективными заболеваниями в позднем возрасте; частоте аффективных расстройств, встречающихся
 
7
одномоментно у пациентов с соответствующей формой патологии; доле единовременно госпитализированных больных этого контингента, - яв-ляются важными для совершенствования организационных форм их меди-цинского обслуживания. Установлен ряд клинических критериев,позво-ляющих судить о групповом прогнозе различных вариантов течения аф-фективных психозов,манифестирующих в различные возрастные периоды.
Работа внедрена в психоневрологическом диспансере J* 10 г. Москвы и в городском психоневрологическом диспансере в г.Тверь.
Публикация результатов исследования.Материалы исследования доложены на межотделенческой конференции ВНЦПЗ АМН СССР (1991),а также конференциях молодых ученых ВНИИОиСП им.В.П.Сербского и ведущих психиатрических учреждений (1990),V и VI Всесоюзных школах по пси-хиатрии в г.Суздале (1988 и 1990 гг).Материалы работы отражены в 6 статьях и тезисах, список которых приводится в конце автореферата. Объем и структура работы. Диссертация изложена на Х& страницах машинописного текста (основной текст -1?5"страниц) и состоит из введения, 4 глав (I - обзор литературы,II - материал и методика ис-следования, III - эпидемиологический анализ контингента больных эн-догенными аффективными заболеваниями,наблюдающихся в психоневроло-гическом диспансере,IV - сравнительно-возрастной анализ различных аспектов эндогенных аффективных заболеваний в позднем возрасте), заключения, выводов, указателя литературы (3£ работ отечественных и^^зарубежных авторов) и приложения (oV таблица и ty  рисунка). РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Получение данные о распространенности аффективных психозов в старости - 3,14 на 1000 человек многократно превысили аналогичные показатели, приводимые для населения в целом - 0,45 (Паничева Е.В. 1980) и 0,7 на 1000 человек (Ротштейн В.Г. 1978). В результате анализа показателя распространенности аффективных расстройств была показана его статистически достоверная зависимость от демографи-Зак.293 - 2х
 
8
ческих характеристик обследованного контингента больных. С увеличением возраста пациентов распространенность эндогенных аффективных заболевании возрастала от 3,00 (в 60-69 лет) до 4,12 на 1000 человек для больных старше 70 лет. Сопоставление этих данных позволило сделать вывод об отчетливой тенденции к накоплению аффективных больных в старших возрастных группах. Значение показателя учтенной болезненности было значительно выше для лиц женского пола, чем для мужского. Увеличение этого показателя с возрастом отмечалось лишь у женщин, в то время как у мужчин имелась обратная тенденция.
Прирост популяции аффективных больных позднего возраста про-исходил не только за счет постарения заболевших в молодости и новых случаев заболевания, но и за счет диагностики рано заболевших пациентов, до этого не обращавшихся к психиатру. Заболеваемость эндогенными аффективными расстройствами в позднем возрасте составила 32,3 на 100.000 населения. Среди вновь учтенных больных преобладали больные с истинно поздним началом (71%), в то время как рано начавшееся и латентно протекавшие заболевания составляли 29%.
Большинство находящихся под наблюдением психиатра пациентов старческого возраста заболели во второй половине жизни. Почти 3/4 (73%) всей популяции аффективных больных составляли случаи с началом заболевания в инволюционном периоде (45-59 лет) и в старости (в 60 лет и позднее). Остальная часть наблюдений была представлена состарившимися рано заболевшими больными.
При анализе структуры психической патологии популяции пациентов геронтопсихиатрического кабинета диспансера было выявлено, что эндогенные аффективные заболевания в целом занимали III место по своей частоте (после шизофрении и сосудистых заболеваний головного мозга). Была показана связь структуры психических заболеваний, учтенных геронтопсихиатрическим кабинетом диспансера,с возрастом пациентов на момент обследования. Эта зависимость находила свое от-
 
9
ражение в неодинаковой представленности эндогенных аффективных рас стройств в разные возрастные периоды старости. С увеличением возраста больных, страдающих эндогенными аффективными заболеваниями, их доля в популяции геронтопсихиатрических больных уменьшалась с 17,2% в группе пациентов в возрасте 60-69 лет до 5,2% среди больных старше 80 лет.
Оценка психического состояния диспансерного контингента больных эндогенными аффективными заболеваниями на единую фиксированную дату (01.01.86) показала, что у большинства из них,т.е. у 117 из 163 больных (71,8%), обнаруживались те или иные психопатологические расстройства. Целенаправленный анализ этой группы больных выявил, что из них 61 чел.(52,1%) находились в состоянии очередной аффективной фазы, у 28 чел. - 23,9% аффективные расстройства отмечались в рамках ремиссии (аффективные резидуальные расстройства после перенесенной фазы), а у 28 больных были обнаружены различные невротические симптомы. Возрастной анализ показал, что большинство больных, у которых на фиксированную дату отсутствовали какие-либо психопатологические нарушения, были в возрасте 60-69 лет (27 из 46 человек, т.е.58,7%); с увеличением возраста доля лиц, находящихся в интермиссии, уменьшалась с 29,7% до 26,4%. Удельный вес больных в состоянии аффективного приступа был больше среди пациентов возрастной группы 60-69 лет (40,7%), чем у лиц более старшего возраста (33,3%). В группе с поздней манифестацией психоза такая доля достигала 44,4%, в то время как среди рано заболевших и длительно болеющих она составляла 36,4% наблюдений, что свидетельствовало о наличии тенденции к "затуханию" патологического процесса у таких больных в старости. Следует отметить, что из общего числа пациентов, страдающих эндогенными аффективными заболеваниями, лишь 7 человек одномоментно находились в условиях психиатрического стационара, при этом не было установлено влияние возраста на госпитали- 
10
зацию. Таким образом, можно говорить о превалировании расстройств амбулаторного уровня, что в свою очередь, определяет необходимость развития специализированных форм внебольничной геронтопсихиатри-ческой помощи и совершенствование амбулаторной терапии аффективных расстройств.
Результаты клинико-эпидемиологического исследования показали, что "диспансерный" контингент больных, страдающих эндогенными аффективными заболеваниями, является неоднородным. По своим синдро-мальным характеристикам и вариантам течения он отражает весь диапазон клинических проявлений аффективной патологии, свойственной позднему возрасту. Многообразие аффективных заболеваний, встречающихся у больных старческого возраста, определялось различием в полярности течения болезни, частоте развития фаз и их длительности, условиям возникновения приступов, степени выраженности аффективных расстройств, устойчивости синдромальных типов, а также клиническими особенностями межприступных периодов.
На основе проведенного анализа различных клинических аспектов было установлено естественное распределение частоты основных кли-нических характеристик эндогенных аффективных заболеваний в "дис-пансерном" контингенте больных позднего возраста:
У больных старческого возраста, страдающих эндогенными аффективными заболеваниями, наиболее часто встречался монополярно депрессивный тип течения (82,9%). Биполярное течение аффективного заболевания у этих больных отмечалось в 16,5% случаев, а наиболее редким вариантом был монополярно маниакальный тип течения, представленный лишь единственным наблюдением.
Синдромальная картина аффективных приступов у обследованных больных характеризовалась широким диапазоном клинических проявлений. Общее число анализируемых приступов составило 2532, из них депрессивный синдром был установлен в 2098 приступах (82,9%), Ma-
 
11
ниакальный - в 395 (15,6%), смешанное состояние - в 39 (1,5%) всех приступов. Среди депрессивных состояний наиболее часто - в 36,5% -встречались разновидности тревожно-депрессивного синдрома (простые тревожные, тревожно-ипохондрические,сенесто-ипохондрические и др.), классические тоскливые депрессии - 22,3%, несколько реже отмечались - апато-эдинамические 20,8% и тревожно-тоскливые - 12,0%; наиболее редкими были депрессивно-бредовые состояния (6,3%), эндоре-активные (1,1%) и дисфорические (1,0%) депрессии. Среди маниакальных состояний наиболее частыми были веселые - 59,5% и гневливые мании - 34,2%; значительно реже отмечались маниакальные состояния с фантастическим бредом - 5,1% и сенильно окрашенная мания - 1,5%. Их частота достоверно различалась в группах с разным возрастом начала заболевания и в разные возрастные периоды старости.
Распределение больных, страдающих эндогенными аффективными забо-леваниями, в зависимости от степени интенсивности развития аффективных нарушений показало, что у 18% больных аффективные расстройства в период каждой фазы достигали психотического уровня, у 24% заболевание протекало на уровне циклотимических нарушений, а в 58% случаев наблюдалось чередование аффективных приступов как психотического, так и амбулаторного уровня.
Средняя частота фазообразования в обследованной группе больных с эндогенными аффективными заболеваниями составила 0,88 приступов в год и была более высокой,чем аналогичные показатели, установленные для больных молодого возраста. Наиболее часто среди рассматриваемой группы встречались наблюдения с частотой фазообразования 0,6 -1,5 прист./год - 46%. Доля пациентов с низкой частотой рецидивирования (до 0,5 прист./год) составила 41,5%, а с высокой (более 1,5 прист./год) - 12,5%.
Средняя длительность приступов у больных равнялась 5,1 месяцев. Этот показатель в целом соответствовал аналогичным данным приводи- 
12
мым в литературе. У половины всех обследованных пациентов (53%) приступы продолжались до 6 мес, в том числе менее 3-х мес.- у 12,5%. Приступы продолжительностью 6-12 мес. отмечались у 27% больных, а наиболее длительные (более года) - у 20% пациентов.
При анализе условий возникновения приступов было установлено, что у большинства больных, страдающих эндогенными аффективными за-болеваниями, происходило чередование аутохтонно возникающих приступов и приступов, спровоцированных экзогенными факторами - 64%. Удельный вес пациентов с исключительно аутохтонным механизмом возникновения фаз составил 15%, с течением только провоцированными приступами - 21%.
При анализе больных с рецидивирующим течением эндогенного аффек-тивного заболевания (145 пациентов с числом приступов > 2) было установлено, что течение болезни в виде приступов одинаковой пси-хопатологической структуры (по типу "клише") отмечалось в 28,9% наблюдений. В 8,1% случаев наблюдалась тенденция к упрощению синд-ромальной структуры повторных приступов, в 25,9% - к усложнению повторных приступов, а в 37,0% - прослеживались более сложные тен-денции, т.е. на отделенных этапах болезни отмечалось чередование периодов усложнения и упрощения структуры приступов.
При рассмотрении динамики длительности приступов на протяжении индивидуального развития болезни было выявлено, что наиболее часто наблюдалась тенденция к укорочению повторных приступов - 34%; реже отмечалась тенденция к удлинению последовательно возникающих приступов - 31,1%, еще реже продолжительность повторных приступов сохранялась - 22,2%, а у 12,6% больных устойчивой тенденции отмечено не было (на протяжении заболевания происходило чередование приступов различной длительности).
Характеристика ремиссий анализировалась на материале 150 случаев, у 2-х пациентов аффективный психоз протекал континуально (в
 
13
виде чередования маниакальных и депрессивных фаз). Средняя дли-тельность ремиссий в рассматриваемой выборке составила II,I месяцев. Доля пациентов с короткими (до 6 мес.) ремиссиями составила 34%, с ремиссиями средней продолжительности (6-23 мес.)-31% и с длительными (более 2-х лет)- 34%. в том числе с наиболее длительными ремиссиями (более 5 лет) - у 12% больных.
Анализ динамики длительности ремиссий у больных показал, что на-иболее часто в данном контингенте встречались больные, у которых на протяжении заболевания длительность ремиссий сокращалась -48,9%. У 21,8% пациентов на протяжении заболевания продолжительность ремиссий сохранялась без существенных изменений, а у 16,5% -увеличивалась. У 11,3% пациентов устойчивой тенденции в этом параметре заболевания отмечено не было.
Проведенный анализ показал определенную взаимосвязь между вы-деленными параметрами течения эндогенного аффективного заболевания. В большинстве случаев эта связь не была прямолинейной, однако можно было выявить, что с изменением одного из параметров определенным образом менялись некоторые другие тенденции течения болезни. В частности, для аффективного заболевания, протекающего биполярно, было характерно течение с высокой частотой фазообразования и, соответственно, более короткими приступами и ремиссиями, с большей долей аутохтонно возникающих приступов и приступов, достигающих в своем развитии психотического уровня расстройств. Для монополярно депрессивного варианта течения в отношении перечисленных параметров отсутствовали устойчивые закономерности. Эти случаи характеризовались значительным разнообразием выделенных характеристик. Высокая частота фазообразования коррелировала с сокращением длительности приступов и ремиссий, биполярным типом течения и преимущественно циклотимическим уровнем расстройств. При течении заболе-ваная на психотическом уровне была выше длительность приступов.
 
14
При течении аутохтонными фазами преобладал психотический уровень расстройств. А при течении эндогенного аффективного заболевания провоцированными приступами их длительность была выше, чем при
аутохтонном течении.
* * *
Специальное внимание в работе уделялось анализу влияния возраста начала эндогенного аффективного заболевания на различные характеристики его дальнейшего течения. При анализе материала под таким углом зрения было показано, что ряд параметров имеют отчет-ливую связь с возрастом начала болезни. К ним, в первую очередь, от-носились полярность течения, синдромальная структура приступов, длительность и качество ремиссий, значение экзогенных провокаций для манифестации и повторного рецидивирования болезни. Наряду с этим, имелись клинические характеристики заболевания в меньшей степени подверженные возрастной модификации.
Анализ распределения наблюдений по полярности течения аффективного психоза в группах, выделенных по возрасту начала болезни, показал, что биполярное течение наиболее часто отмечалось при раннем начале заболевания (16 б-х,т.е. 39%).С увеличением возраста манифестации достоверно возрастала доля наблюдений с монополярно депрессивным типом течения,и при начале заболевания в инволюции депрессивный вариант течения встречался чаще всего (64 б-х или 93%). В тех случаях, когда заболевание манифестировало в старости, удельный вес биполярных форм составлял 12% (5 б-х).
По мере увеличения возраста манифестации заболевания наблюдалось возрастание доли больных со средней частотой фазообразования (0.6- 1,5 прист./год) - от 41% до 57%, и наоборот, чем позже возникал психоз, тем реже встречались больные с высокой частотой рецидивирования (более 1,6 прист./год) - доля таких случаев уменьшалась от 17% до 5%.
Возраст начала болезни влиял на соотношение вариантов течения
 
15
эндогенного эффективного заболевания, отличающихся интенсивностью психопатологических нарушений в приступах. Доля больных, у которых фазы на всем протяжении заболевания достигали уровня развернутого психоза, возрастала с увеличением возраста начала болезни с 12,2% (5 чел.) до 33,3% (14 чел.). Доля больных, у которых заболевание на всем своем протяжении протекало только амбулаторными аффективными приступами, была наиболее велика в тех случаях, когда болезнь начиналась в инволюционном периоде - 27,5%, при более раннем и более позднем начале доля таких случаев была, соответственно, ниже -19,5% и 21,4%. Установлено, что вариант течения с чередованием приступов различной интенсивности расстройств преобладал во всех возрастных группах,"но с увеличением возраста начала удельный вес этого варианта снижался с 68,3% (28 чел.) при начале заболевания в молодости до 45,2% (19 чел.) при начале в старости.
С увеличением возраста начала заболевания происходило возрастание средней продолжительности приступов от 4,8 мес. до 5,9 мес. Между тем, при дифференцированном рассмотрении групп больных, выделенных в зависимости от длительности перенесенных ими приступов, оказалось,что наблюдаются более сложные тенденции зависимости возраста манифестации болезни и продолжительности приступов. Так, доля случаев течения болезни с короткими приступами возрастала при манифестации ее в инволюционном периоде с 51% до 58%, а в более старшей возрастной группе снижалась до 43%.
Проведенный анализ пациентов с различным возрастом манифестации заболевания позволил выделить свойства болезни в наибольшей степени характерные для каждого из этих возрастных периодов.
В частности, среди больных аффективным психозом, заболевших в молодом и среднем возрасте, достоверно чаще встречались больные с биполярным течением заболевания,с высокой частотой рецидивирования. Среди больных, заболевших в инволюции, достоверно преобладал
 
16
монополярно депрессивный тип аффективного психоза, а также была велика доля пациентов с короткими приступами.
Анализ манифестирующих в старости аффективных заболеваний показал, что им свойственней следующий ряд клинических признаков:
а)    преимущественно монополярно-депрессивный тип течения болезни;
б)    тенденция к быстрому формированию континуального течения при
биполярной форме эндогенного аффективного заболевания;
в)    преобладание тревожного аффекта в картине депрессий, при воз
никновении заболевания в возрастном периоде 60-69 лет; возрастание
частоты апато - адинамических депрессий при манифестации болезни
после 70 лет;
г)    большая частота среди маниакальных состояний простых веселых
маний и появление, характерных для этого возраста, так называемых,
сенильноокрашенных маниакальных приступов ; относительно высокий
удельный вес смешанных аффективных состояний;
д)    преобладание течения приступами исключительно психотического
уровня и сохранение тяжести расстройств на протяжении болезни;
е)    преобладание тенденции течения заболевания в виде однотипных
синдромальных картин, то есть течение по типу "клише";
ж)    наиболее характерная частота фазообразования 0,6 - 1,5 прис
тупов в год (57%);
з)    преобладание приступов средней длительности (4-6 мес-35,7%,
7-12 мес. - 33,3%) и затяжных (свыше года - 23,8%);
и) высокий удельный вес приступов, возникающих по аутохтонным механизмам;
к) высокая частота коротких (до 6 месяцев) ремиссий; преобладание "неполных" ремиссий с резидуальными расстройствами в виде
стойкой гипотимии и астении.
*   *   *
Сравнительно-возрастной анализ клинико-психопатологических особенностей аффективных приступов, падающих на различные периоды
 
17
жизни больных (до 30 лет, 30-39, 40-49, 50-59 лет и т.д.),показал, что их возрастная модификация проявляется в :
а)    доминировании тревожной окраски депрессий;
б)    возрастании частоты смешанных и атипичных состояний;
в)    упрощении структуры аффективного синдрома в старости;
г)    значительной выраженности в структуре синдрома сомато-
вегетативных компонентов;
д)    увеличении доли малоочерченных аффективных приступов;
е) Увеличении удельного веса симптомов психоорганического регистра;
ж)    возрастании значения соматогений и ситуационных (изменение
привычного стереотипа) психогений в развитии аффективного приступа;
з)    доминировании в старости тенденции к увеличению длительности
и затяжному течению депрессивных приступов.
* * * Наряду с этим, были получены данные, подтверждающие сохранение и в старости наиболее общих закономерностей развития и течения аффективных психозов. К ним, в частности относятся; экспоненциальное распределение больных по числу перенесенных приступов, по длительности очередной фазы и ремиссии, а также высокая вероятность сохранения синдромальной структуры при отдельных типах аффективного психоза. Проведенный клинико-статистический анализ выявил, что в целом вероятность изменения клинической структуры приступов колебалась в пределах 47-61% и незначительно зависела от порядкового номера приступа. Доля приступов, сохраняющих ту же синдромаль-ную структуру, зависела от синдрома предшествующего приступа. Наибольшая вероятность сохранения в повторном приступе синдромальной структуры предшествующей фазы отмечалась для простых тревожных депрессий (85,7%); сенесто-ипохондрических депрессий (82,2%) и тревожно-тоскливых депрессий (80,9%). Наибольшая вероятность изме-нения психопатологической картины приступа наблюдалась в случаях, когда предшествующая фаза определялась эндореактивной депрессией
 
18
или депрессивными состояниями с диффузной паранойяльностью или от-дельными галлюцинациями депрессивного содержания. Это позволило рассматривать данные депрессивные синдромы как наименее устойчивые
по сравнению с другими ранее названными аффективными состояниями.
*    *   *
Изучение роли фактора пола больных в формировании клинических
вариантов эндогенных аффективных заболеваний показало следующее. Для пациентов мужского пола оказались более характерными: биполярный тин течения заболевания, большая частота фазообразования, более выраженная тенденция к аутохтонному течению и большая частота приступов, аффективные расстройства в которых достигали психотического уровня. У пациентов женского пола чаще наблюдалось течение заболевания более длительными приступами, большую роль в возникновении фаз играли провоцирующие факторы, более часто в межприступ-
ных промежутках наблюдались резидуальные расстройства.
*    *   *
Получены данные о распространенности соматических заболеваний у больных, страдающих эндогенными аффективными психозами в позднем возрасте. Установлено, что эти пациенты в большей степени отягощены соматической патологией, чем остальные контингенты ге-ронтопсихиатрических больных, а также общее население позднего возраста. Соматические заболевания были зарегистрированы у всех аффективных больных, при этом лишь 10,4% имели одну соматическую патологию, 22,7% - две, а 66,9% 3 и более соматических болезней. 10,4% были инвалидами по соматическому заболеванию. Был подтвержден отмеченный в клинических исследованиях факт о предпочтительности развития у аффективных больных ряда определенных форм соматических заболеваний: гипертонической болезни, заболеваний желудочно-кишечного тракта, эндокринных расстройств. С увеличением возраста больных происходило нарастание тяжести соматической патологии, а также изменялась ее структура. Это проявлялось в предпоч-
 
19
тительном нарастании частоты сердечно-сосудистых заболеваний, нарушений опорно- двигательного аппарата, снижения зрения и слуха.
*   *   *
Для контингента больных, страдающих эндогенным аффективным
заболеванием, оказались характерны более высокие показатели социальной адаптации (уровень образования, сохранение профессиональной активности, уровень инвалидности), по сравнению не только с популяцией геронтопсихиатрических больных в целом, но и психически здоровым населением данного возраста. С увеличением возраста начала заболевания возрастала доля лиц не состоявших ранее в браке и одиноких. Вместе с тем фактор одиночества не оказывал значительного влияния на уровень социальной адаптации больных. Однако он имел определенное значение для своевременного обращения пациентов за помощью в случае обострения заболевания.
ж     ж     ж
Проведенный анализ демографических, клинических, соматических и социальных особенностей репрезентативного "диспансерного" контингента больных эндогенными аффективными заболеваниями свидетельствует о том, что наиболее полная медицинская и медико- социальная помощь им может быть обеспечена в условиях специализированного внебольничного геронтопсихиатрического подразделения, в котором обслуживание пациентов осуществляется комплексно с участием врачей-психиатров, врачей-соматологов, а также социальных работников.
ВЫВОДЫ
I. На основе клинико-эпидемиологического скрининга психически больных в возрасте старше 60 лет, находящихся под наблюдением ге-ронтопсихиатрического кабинета психо-неврологического диспансера (1216 чел.),было показано,что эндогенными аффективными заболеваниями страдает 163 чел.(или 13,4%). Этот вид психической патологии занимает III место в структуре психических заболеваний в позднем возрасте после шизофрении и сосудистых поражений головного мозга.
 
20
2.    Установлено, что распространенность эндогенных аффективных заболеваний среди лиц старше 60 лет составляет 3.14 на 1000 человек и многократно превышает аналогичный показатель для общего населения. Возрастание учтенной болезненности этой формы патологии в позднем возрасте происходит как за счет достигших старческого возраста пациентов с более ранним началом болезни, так и за счет выявления новых случаев, в том числе и рано начавшихся, но прежде протекавших латентно. Заболеваемость аффективными эндогенными расстройствами в позднем возрасте составляет 32,3 на 100.000 человек.
3.    Контингент больных эндогенными аффективными заболеваниями старческого возраста является неоднородным как по своим демографи-ческим, так и по клиническим характеристикам.

3.1.    Обследованную репрезентативную выборку составляли преимущес-твенно больные, впервые заболевшие во второй половине жизни: доля заболевших в инволюционном периоде составляла - 45,4%, а доля за-болевших в собственно старческом возрасте - 27,6%.
3.2.    Соотношение между мужчинами и женщинами в анализируемом кон-тингенте равнялось I: 10,7; с увеличением возраста пациентов отмечалось возрастание удельного веса лиц женского пола.
3.3.    Выявлена значительная вариабельность наблюдений по всем основным характеристикам эндогенных аффективных заболеваний: полярности течения, частоте рецидивирования приступов, их длительности, уровню выраженности в них психопатологической симптоматики, условиям возникновения манифестных и повторных приступов, а также по характеристикам межприступных промежутков.
4. "Одномоментный срез" синдромальных характеристик диспансерного контингента аффективных больных 60 лет и старше (то есть оценка их психопатологического состояния на определенную календарную дату) позволил выявить, что у 54,6% больных имели место аффективные расстройства (у 68,5% из них они имели характер очерченной фа-
 
21
зы, у 31,2% - встречались в рамках "неполной" ремиссии). В то же время лишь 11,7% больных из находящихся в состоянии аффективной фазы было единовременно стационировано в психиатрическую больницу. Резкое превалирование амбулаторно протекающих аффективных рас-, стройств свидетельствует о необходимости совершенствования вне-больничных форм помощи этому контингенту больных.
5. Сравнительно-возрастной анализ показал, что возраст начала заболевания является одним из факторов, формирующих вариант течения эндогенного аффективного психоза.
5.1 Возраст начала болезни влиял на соотношение моно- и биполярных вариантов течения эндогенных аффективных заболеваний. При манифестации аффективного заболевания до 45 лет биполярный тип течения встречался в 39% случаев, а монополярно депрессивный - в 61%; в возрастном периоде 45-59 лет - в 5,8% и 92,8% (в 1,5% отмечалось монополярно маниакальное течение), а в 60 лет и позже - в 22,9% и 88,1% случаев, соответственно.
5.2.    С увеличением возраста начала заболевания уменьшалась средняя частота возникновения фаз. При манифестации болезни до 44 лет она составляла - 0,97 приступов/год, в 45-59 лет - 0,78 и после 60 лет 0,64 приступов/год. Наряду с этим при дифференцированном рассмотрении было установлено, что с увеличением возраста манифестации происходило, главным образом, уменьшение доли случаев с низкой частотой фазообразования (до 0,5 фаз/год) с 41,5% до 38,1% и высокой частотой фазообразования (более 1,5 фаз/год) с 17,1% до 4,8% и возрастание удельныго веса варианта с средней частотой рецидивирования с 41,5% до 57,1%.
5.3.    С увеличением возраста начала заболевания была отмечена тенденция к увеличению средней длительности приступов. При манифестации до 44 лет оца составляла 4,79 мес. в 45-59 лет - 5,2 мес. и в 60 лет и более - 5,9 мес.
 
22
5.4.    Среди случаев болезней, манифестирующих в старости, возрастает доля аффективных психозов, протекающих континуально. Соотношение периодического и континуального вариантов при манифестации болезни в молодости составляло 7 : 3, а в старости -4:6.
5.5.    Возраст начала заболевания определяет соотношение приступов различной синдромальной структуры, возникающих как на начальном этапе болезни, так и на всем протяжении ее. При начале болезни в инволюции среди маниакальных приступов преобладали гневливые мании; среди депрессивных - доминировали клинические разновидности тревожно-депрессивного синдрома (тревожно-ипохондрические, тревож-но-сенесто-ипохондрические, тревожно~фобические и др.).При манифестации заболевания в старости наряду с преобладанием гневливых маний отмечалось появление сенильно окрашенных маний; возрастал удельный вес депрессий с выраженной адинамией, нестойкими бредовыми идеями ущерба; появлялись состояния депрессивной "псевдодеменции".
5.6.    По мере увеличения возраста начала болезни возрастал удельный вес случаев аффективного психоза, протекающего преимущественно с "неполными" ремиссиями. При манифестации до 44 лет доля этого варианта течения составляла 17,9%, в 45-59 лет - 24,6%, а в 60 лет и более - 30,9%.

6.    Установлено, что ряд клинических параметров эндогенных аф-фективных заболеваний связан с фактором пола. Для пациентов мужского пола по сравнению с женщинами оказалось более характерным: биполярный тип течения заболевания, более высокая частота фазообразова-ния, меньшая зависимость развития приступов от провоцирующих факторов (т.е.течению болезни была в большей степени свойственна ауто-хтонность),психотический уровень расстройств,а также течение более непродолжительными приступами и более высокое качество ремиссий.
7.    Анализ динамики эндогенных аффективных заболеваний показал, что существует высокая вероятность повторения приступов той же
 
23
клинической структуры.
7.1.    Отмеченная тенденция в наибольшей степени проявлялась при аффективных заболеваниях, манифестирующих тревожными, сенесто-ипохондрическими и тревожно-тоскливыми депрессиями. (80-85%)
7.2.    Изменение психопатологической картины повторных аффективных приступов в большей степени отмечалось при эндореактивных, дисфо-рических, депрессивно-бредовых и депрессивно-галлюцинаторных сос-тояниях.

8.    Проведенный сравнительно- возрастной анализ условий возник-новения эндогенного аффективного заболевания показал, что по мере увеличения возраста больных все большую роль в манифестации болезни приобретали провоцирующие факторы. С увеличением возраста начала заболевания менялась структура провоцирующих факторов: возрастала роль таких факторов как смена привычного жизненного стереотипа (3%, 8%, 16,7%) и соматогений. В то же время удельный вес острых психогений среди провоцирующих факторов во все возрастные периоды оставался примерно равным (33%, 25%, 28%). Структура соматогенных провокаций аффективных фаз в разные возрастные периоды существенно различалась : в молодости преобладали тяжелые роды, аборты, искусственный климакс; в инволюции - осложненно протекавший климакс; в старости - сосудистые эпизоды, операции.
9.    Исследование больных эндогенными аффективными заболеваниями в позднем возрасте выявило у них более высокую степень соматической отягощенности как по сравнению со всей диспансерной геронто-психиатрической популяцией, так и населением старческого возраста в целом. Соматические заболевания были зарегистрированы у всех аф-фективных больных, при этом лишь 10,4% имели одну соматическую па-тологию, 22.7% - две. а 66,9% 3 и более соматических болезней. 10,4% были инвалидами по соматическому заболеванию. Полученные данные о высокой степени соматической отягощенности и полипатии
 
24
свидетельствуют о необходимости совместного наблюдения этих больных психиатром и терапевтом. Наиболее эффективная медицинская и медико-социальная помощь таким пациентам может быть оказана в рамках специализированного внебольничного геронтопсихиатрического подразделения.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1.    Клинико-эпидемиологическое исследование аффективных психозов позднего возраста //Материалы III Республиканского съезда невропа-тологов, психиатров и наркологов Грузии, Тбилиси, 1987,с.514-517 /в соавт. с Пятницким А.Н., Трифоновым Е.Г., Яковлевой О.Б.
2.    Клинико-эпидемиологическое изучение аффективных расстройств в позднем возрасте //Материалы III Республиканского съезда невропато-логов, нейрохирургов и психиатров Эстонии. Таллинн,1989, с.220-222
3.    К вопросу о диагностике функциональных психозов позднего возраста в условиях диспансера //Сб. трудов НИИ общей и судебной психиатрии им.Сербского "Проблемы дифференциальной диагностики психических расстройств", 1990;
4.    Деятельность геронтопсихиатрического стационара в структуре районного психоневрологического диспансера // Журн. невропатол. и психиатрии им.С.С.Корсакова, 1990,-Т.90, J* II, с.86-90 / в соавт. с Трифоновым Е.1., Щириной М.Г.
5.    Сравнительно-возрастной анализ начального этапа течения аф-фективного психоза (клинико- эпидемиологическое исследование) // Сб. ВНЦПЗ АМН СССР, 1991, с.2^-3d/ в соавт. с Пятницким А.Н.
6.    Клинико-эпидемиологическая характеристика "диспансерного"
контингента больных аффективными психозами позднего возраста //
Журн. невропатол. и психиатрии им.С.С.Корсакова, 1992, Т.92, в.1
/Принято к печати/ /в соавт.с Пятницким А.Н.
 
Подписано в печать 12.08.91г.  Зак.293 Т.100
Всесоюзный научно-технический информационный центр