english version
Основан в 1944 году

Разделы:




Яндекс.Метрика
Буркин Марк Михайлович


АКАДЕМИЯ  МЕДИЦИНСКИХ  НАУК СССР ВСЕСОЮЗНЫЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ПСИХИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ
______________________________________________________________________


                                                                                                          На правах рукописи


Буркин Марк Михайлович

 

 

СОЦИАЛЬНО-ТРУДОВАЯ АДАПТАЦИЯ
И ЕЕ ПРОГНОЗ У БОЛЬНЫХ
ШИЗОФРЕНИЕЙ

(клинико-эпидемиологическое исследование)
14.00.18 — «Психиатрия»

 

 

 


АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

 

 

 

 


 
Москва 1990


 

 

 
 
 
 
Работа   выполнена   во   Всесоюзном   научном   центре   психического  здоровья АМН СССР 

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:
      доктор медицинских наук, профессор И. Я. ГУРОВИЧ,
      доктор медицинских наук, профессор Л. К. ХОХЛОВ,
      доктор медицинских наук С. И. ГАВРИЛОВА.


 

 

 

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
 
ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ:

      Всесоюзный научно-исследовательский институт общей и судебной психиатрии им. В. П. Сербского МЗ СССР.
      Защита диссертации состоится « 11 » февраля 1991 г. 13 часов на заседании специализированного совета Д 001.30.01 во Всесоюзном научном центре психического здоровья АМН СССР по адресу: 115522, Москва, Каширское шоссе, 34.


      С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Всесоюзного научного центра психического здоровья АМН СССР

 

Автореферат разослан « 10   » 01.  1991 г.

 

Ученый секретарь
специализированного совета,
кандидат медицинских наук                          Т. М. Лосева.

 

 

Актуальность проблемы: в последние годы возрастает интерес к проблеме социально-трудовой адаптации и ее прогноза у больных шизофренией, о чем свидетельствуют ряд исследований, в том числе и диссертационных, специально посвященных данной теме (В. М. Воловик, 1981; В. Е. Бузанова, 1982; Л. М. Аграновский, 1983; О. Г. Виленский, 1985; Л. М. Шмаонова, 1985; Е. Д. Соколова, 1986; Г. В. Логвинович, 1987; К. Б. Магнитская, 1988). Необходимость изучения вопросов социально-трудовой адаптации связана, с одной стороны, с неоднозначностью корреляции между клиническими проявлениями болезни и приспособительными возможностями больных, а с другой стороны — с крайне важным, часто решающим влиянием этих возможностей на судьбу пациентов.
Исследование этой проблемы является частью более широкого круга вопросов, связанных с анализом адаптации лиц с хроническими заболеваниями. Важность таких исследований обусловлена не только задачей определения функциональных возможностей больного для адекватной адаптации, но и необходимостью познания компенсаторных механизмов и условий (клинических и социальных), обеспечивающих компенсацию.
Современный подход к исследованию адаптации больных шизофренией включает не только проблему негативных изменений, вопросы приспособления больного к оптимальному в каждом данном случае существованию, но и предполагает клиническое изучение предпосылок профилактики хронизации болезни, инвалидности и компенсации шизофренического дефекта. Вопросы профилактики, с одной стороны, непосредственным образом связаны с принципами организации психиатрических служб, а с другой — с достижениями фундаментальных наук, с успехами в изучении этиологии и патогенеза психических болезней (М. Е. Вартанян, 1989).
Объективная оценка изменений как картины психоза так и адаптации больных, а также факторов, вызвавших эти изменения, может быть дана с помощью эпидемиологического метода исследования (Е. Д. Красик, 1967; Ю. И. Либерман, 1971; Н. М. Жариков, 1972; В. Г. Ротштейн, 1977; Л. К. Хохлов, 1977; 1982; Л. М. Шмаонова, 1985; Е. Д. Соколова, 1986; В. С. Ястребов, 1988).
Сплошные эпидемиологические исследования, в отличие от выборочных клинических, позволяют изучить адаптацию репрезентативных групп больных, находящихся в сходных условиях, дают возможность определить роль этих условий в формировании приспособительного поведения пациентов и поставить вопрос о вероятностном прогнозе. К сожалению, будучи статистически точным, этот подход мало что дает для индивидуального прогноза. Переход к индивидуальному прогнозу возможен лишь с помощью аппарата многомерного статистического анализа, обладающего большой разрешающей способностью. Вместе с тем, как показано в ряде исследований (В. Я. Гиндикин, 1973; Л. Д. Мешалкин, 1977; Г. В. Логвинович, 1987; Г. В. Бурковский с соавт., 1987), простого перенесения известных методов явно недостаточно. Требуется постановка и решение ряда новых математических задач, отражающих специфику течения такого хронического заболевания, каким является шизофрения. В частности, в существенном математическом продвижении нуждается проблема малых выборок в классификации, так как в последние годы центр тяжести в применении формул классификации переместился в область использования прогнозирования для выделения переменных, наиболее тесно связанных с течением болезни, оценки их прогностической силы. Следует подчеркнуть, что вопросы математического прогнозирования и диагностики можно рассматривать одновременно, поскольку, с точки зрения кибернетики, они могут быть интерпретированы как аналогичные задачи по распознаванию образов (Мицнер О. П. с соавт., 1972).
Важно отметить, что ни один из представленных методов, взятый в отдельности, не дает возможности сформировать достаточно целостное представление об адаптационном потенциале больного. Для получения систематизированных представлений необходимо исследование на репрезентативном материале всего спектра адаптационных возможностей пациентов, изучение вариантов приспособительного поведения больных шизофренией, требуется оценка условий, определяющих уровень адаптации. Прогностические критерии, выделенные клиническим методом, могут быть признаны адекватными для группового и вероятностного прогноза. Для перехода к индивидуальному прогнозу требуется, наряду с использованием клинических и эпидемиологических методов, создание математической модели, включающей анализ как конституциональных, эндогенно-процессуальных, так и социальных факторов. Можно надеяться, что подобный многоплановый комплексный подход позволит выявить общие закономерности и индивидуальные критерии адаптации и социально-трудового прогноза больных шизофренией.
Цель и задачи исследования. Цель настоящей работы — на основе данных о приспособительном поведении и уровне социально-трудовой адаптации больных шизофренией, проживающих в г. Петрозаводске, получение достоверных сведений о влиянии клинических и социальных факторов на адаптационные возможности больных, выявление критериев индивидуального и группового прогноза социально-трудовой адаптации, а также формулировка принципов реабилитации больных.
В задачи исследования входило:
1. Разработка методических подходов исследования.
2. Клиническое изучение каждого больного шизофренией, учтенного психоневрологическим диспансером г. Петрозаводска.
3. Формирование на этой базе группы, подлежащей эпидемиологическому изучению и оценка ее репрезентативности.
4. Клинико-эпидемиологический анализ группы больных шизофренией и выделение вариантов их социально-трудовой адаптации.
5. Создание математической модели формирования уровней социально-трудовой адаптации больных.
6. Разработка критериев прогноза социально-трудовой адаптации больных и проверка их значимости клиническим и эпидемиологическим методами, а также методом математического моделирования.
7. Создание пригодной для практического использования методики прогноза социально-трудовой адаптации больных шизофренией.
Научная новизна исследования. Впервые использован комплекс различных методов для изучения одной и той же группы больных. Каждый из 454 больных, учтенных Петрозаводским психоневрологическим диспансером, был исследован клинически. Эти же больные, объединенные в невыборочную группу, послужили материалом клинико-эпидемиологического анализа. Кроме того, впервые проведена тщательная оценка степени репрезентативности данной группы и введены ограничения на применимость полученных результатов. Полученные в процессе обследования больных материалы подверглись анализу с помощью метода математического моделирования. Результаты, полученные каждым из указанных методов, взаимно проверялись; использовались лишь те, которые не опровергались ни одним из применявшихся методов.
Таким образом, впервые выделены комплексы факторов, связанные с той или иной степенью адаптации больных и значимые как с клинической, так и с эпидемиологической точки зрения.
Предикторы социально-трудового прогноза определены также математическим методом. Полученные результаты позволили предложить «Правила прогнозирования социально-трудовой адаптации больных шизофренией» с помощью построения дискриминантных функций, причем они касаются главным образом индивидуального прогноза. Предложенный алгоритм способствует разработке эффективной системы выявления больных шизофренией с повышенным риском нарушения адаптации. Результаты исследования могут служить научной основой для разработки и применения дифференцированных лечебно-реабилитационных программ для больных шизофренией.
Практическое значение полученных результатов работы. Полученные данные раскрывают новые возможности оценки приспособительных механизмов больных шизофренией и прогноза их социально-трудовой адаптации. Сформированы и обоснованы методические приемы эпидемиологического анализа недостаточно репрезентативных групп больных. Представлены данные о показателях болезненности и адаптации больных шизофренией г. Петрозаводска, которые могут быть использованы для планирования специализированной помощи и обоснованного построения реабилитационных программ для данного контингента пациентов в регионе.
Методом математического моделирования раздельно оценен вклад конституциональных, эндогенно-процессуальных и социальных факторов, влияющих на уровень социально-трудовой адаптации больных шизофренией. Разработана методика прогнозирования социально-трудовой адаптации больных шизофренией. Выявлена зависимость приспособительного поведения и прогноза адаптации от типа личностной аномалии, возраста, в котором дебютирует заболевание, характера последующего течения процесса и особенностей клиники активного периода болезни. Отмечено, что заданные в исследовании параметры не исчерпывают всех возможностей прогноза адаптации, носящего мультифакториальный характер. Предложения для практического здравоохранения оформлены в виде методических рекомендаций.
Реализация (внедрение). Предложенная методика прогнозирования внедрена в практику работы Республиканского психоневрологического диспансера МЗ КДССР, дневного стационара РПНД и районного психиатрического кабинета Пряжинской ЦРБ Карельской АССР. Полученные научные результаты используются в научных исследованиях, клинической практике и педагогическом процессе на курсе психиатрии Петрозаводского государственного университета им. О. В. Куусинена. Практические результаты исследования отражены в методических рекомендациях и указаниях, изданных министерством здравоохранения КАССР и Петрозаводским государственным университетом им. О. В. Куусинена.
Апробация работы. Результаты работы доложены на VI, VII Всесоюзных съездах невропатологов и психиатров, на IV и V Всероссийских съездах невропатологов и психиатров, на Всесоюзных и Всероссийских конференциях психиатров (1975, 1979, 1981, 1982, 1985, 1986, 1988, 1990), на III съезде невропатологов, психиатров и нейрохирургов Эстонии, на межотделенческой конференции ВНЦПЗ АМН СССР (1990), на заседаниях Карельского научного общества невропатологов и психиатров (1975—1988).
Публикации результатов исследования. По материалам исследования опубликовано 32 работы, список которых прилагается в конце автореферата.
Объем и структура работы. Объем работы 448 страниц машинописного текста, в том числе основной текст — 380 страниц. Работа содержит введение, пять глав, заключение, выводы, указатель литературы, включающий 676 наименований (из них 455 работ отечественных и 221 зарубежных авторов) и приложение. Работа проиллюстрирована 67 таблицами (22 таблицы приведены в тексте, 45— в приложении) и 8 рисунками.
Во введении обоснована актуальность исследования, теоретическая и практическая значимость, сформулированы его цель и задачи. В первой главе на основе аналитического обзора литературных источников представлен теоретический, клинический и социальный аспекты изучения проблемы адаптации, дефекта и его компенсации; освещается проблема функционального диагноза в психиатрии, а также анализируются данные о социально-трудовом прогнозе при шизофрении. Во второй главе представлены сведения об истории организации психиатрической помощи в г. Петрозаводске и Олонецком крае, характеристика материала и методов исследования. В третьей главе приводятся материалы клинического исследования адаптации и социально-трудового прогноза больных шизофренией, в четвертой главе — эпидемиологический анализ контингента больных шизофренией, учтенных психоневрологическим диспансером г. Петрозаводска. В пятой главе — многомерный статистический анализ материала, собранного в результате клинико-эпидемиологического обследования больных шизофренией. В заключении обсуждаются результаты исследования.
 
МАТЕРИАЛ  И МЕТОДЫ  ИССЛЕДОВАНИЯ
Изучение социально-трудовой адаптации и ее прогноза у больных шизофренией проводилось на материале сплошного обследования больных шизофренией г. Петрозаводска (общее количество составило 454 человека). Эпидемиологические данные собирались с помощью программы, регламентированной картой эпидемиологического обследования, которая рекомендована МЗ СССР в целях стандартизации эпидемиологических исследований. Использован глоссарий (Н. М. Жариков, Ю. И. Либерман, 1970), а также схема функциональной диагностики (В. М. Воловик с соавт.).
Распределение больных по формам течения свидетельствует, что доля больных злокачественной шизофренией составляет 9,7%, параноидной— 18,7%, вялотекущей — 19,8%, приступообразно-прогредиентной — 37,0 %, рекуррентной — 14,8 %.
Среди упомянутых 454 больных мужчин было 234 (51,5%), женщин —220 (48,5%). По возрасту в момент обследования больные распределялись следующим образом: до 19 лет — 22 (4,8%), 20—29 лет —93 (20,5%), 30—39 лет—139 (30,6%), 40—49 лет — 148 (32,6%), 50—59 лет и старше —52 (11,5%). Отмечено некоторое различие, зависящее от пола (женщины оказались несколько «старше»), что соответствует демографической ситуации в стране. 48 (10,6%) больных имеют давность заболевания до 3 лет, 72 (15,8%)—от 3 до 5 лет, 94 (20,7%)—от 5 до 10 лет и 240 (52,8%)—более 10 лет.
В настоящем исследовании использован комплексный методический подход, поскольку очевидно, что ни клинический, ни эпидемиологический методы исследования, если использовать только один из них, не дают возможности достичь необходимых результатов. Клинический метод, давая возможность подробного и детального исследования каждого случая болезни, не позволяет экстраполировать результаты исследования, поскольку не обеспечивает репрезентативность изучавшихся групп. Эпидемиологический метод, будучи свободным от указанного недостатка, приводит к схематизации клинических представлений. Преодоление этих недостатков возможно путем сочетания того и другого метода, т. е. путем клинического изучения каждого случая, входящего в репрезентативную группу. Этот путь и использован в данной работе. Представлялось, что значительная трудоемкость и связанная с этим длительность выполнения работы оправдывается тем, что полученные высоконадежные в клиническом отношении данные могут быть распространены на любую репрезентативную группу больных шизофренией.  Среди  известных  нам   исследований  таким  методом выполнена лишь работа Ж. А. Алимханова   (1988), однако автор изучал только больных параноидной шизофренией.
Анализ собранного материала показал, что численность учтенных в г. Петрозаводске больных шизофренией (2,45 на 1000 населения) оказалась явно недостаточной (в г. Москве учтено около 10 больных на 1000 населения — Шмаонова Л.М., Либерман Ю. И., 1982). В целом распространенность шизофрении в Петрозаводске в 3,3 раза ниже, чем в Москве. При этом важно отметить, что если степень недовыявления злокачественной и параноидной шизофрении не столь велика (этих больных выявлено в 1,5—2 раза меньше, чем в Москве), то больных вялотекущей шизофренией выявлено в 5,4 раза меньше. Почти в 4 раза меньше выявлено больных рекуррентной шизофренией, в 2,8 раза меньше больных приступообразно- прогредиентной. Это ставит под сомнение репрезентативность изученной группы и тем самым, казалось бы, обесценивает проделанную работу. Однако следует учитывать, что большинство эпидемиологических исследований, осуществленных в последние десятилетия вне Москвы, проведены в городах с примерно таким же показателем распространенности как в Петрозаводске, т. е. также на недостаточно репрезентативном материале. Тем не менее результаты этих исследований оказались воспроизводимыми и обнаруживают значительную ценность (В. Е. Бузанова, 1981; Н. М. Жариков, Е. Д. Соколова, 1982; М. Н. Либерман, 1983; А. Н. Потапов, Е. Д. Красин с соавт., 1987). Более того, сплошные обследования населения, проведенные в Москве (С. И. Гаврилова, 1984; В. С. Ястребов, 1988) обнаружили, что и московские диспансеры учитывают далеко не всех имеющихся в населении больных. Проблема выявляемости больных и факто¬ров, которые влияют на это, тщательно изучались в 70—80 годах сотрудниками ВНЦПЗ АМН СССР (Ю. И. Либерман, 1971; Н. М. Жариков, 1972; В. Г. Ротштейн, 1977; В. П. Морозова, 1983; Р. Ф. Галан, 1985; Л. М. Шмаонова, 1985).
Выводы из всех этих исследований носят принципиальный характер и заключаются в следующем: ни один психоневрологический диспансер не располагает полными данными о числе больных, имеющихся в населении. Более того, все они не выявляются даже при специально организованных поголовных осмотрах населения, и поэтому полное число больных может быть определено только косвенным путем. Что касается выявления больных диспансерами, то даже при длительной их работе в разных регионах выявляется разное число больных, что связано главным образом с толерантностью местного населения к психически больным. Толерантность связана в свою очередь с большим числом факторов, как, например, с возрастно-половым составом населения, его образованием и культурным уровнем, традициями и т. д. Таким образом, приходится признать, что ни одна группа больных, сформированная на основе диспансерного учета, не является репрезентативной по отношению ко всем имеющимся в населении больным, поскольку очевидно, что чем благоприятнее течение болезни, тем меньше шансов у больного быть выявленным, и естественное соотношение числа пациентов с различными вариантами течения шизофрении неизбежно нарушается в учтенной группе. Следует подчеркнуть, что все изложенные соображения справедливы, если репрезентативность оценивается по отношению ко всем имеющимся в населении больным, а не только к тем, кто нуждается в помощи психиатра. По мнению отечественных авторов, полная частота заболеваний эндогенными психическими расстройствами должна быть примерно одинаковой повсюду, различия в показателях учтенной болезненности являются отражением особенностей учета больных или их выявляемое™. Известно, что часть не попавших в поле зрения диспансера больных не нуждается в диспансерном наблюдении, на что обращалось внимание в соответствующих исследованиях (В. Г. Ротштейн, 1977; С. И. Гаврилова, 1977, 1984; И. Я. Гурович с соавт., 1979; В. Н. Козырев, А. Б. Смулевич, 1982; В. С. Ястребов, 1988), поэтому вопрос может быть поставлен совершенно иначе, а именно — насколько данная группа репрезентативна по отношению к больным, нуждающимся в психиатрической помощи. При такой постановке вопроса возникает возможность использовать определенную группу больных как эталонную. Именно так и поступил ряд исследователей последних лет (М. И. Воробьев, 1974; Л. Я. Успенская, 1978; Н. М. Жариков с соавт., 1979; М. Юрсинова, 1982; Р. Ф. Галан, 1985). В силу особого социального статуса Москвы — как столицы СССР—условия жизни в ней делают толерантность населения к психически больным наиболее низкой и поэтому выявление больных является максимальным (Л. М. Шмаонова, Ю. И. Либерман, 1982).
Таким образом, возникла возможность сопоставить эпидемиологические характеристики любой группы больных с «эталонной» и по результату судить о степени репрезентативности изучаемой группы. Особенно ценным является то, что появилась возможность судить о том, какие случаи остались недовыявленными в изучаемой группе по сравнению с эталонной. Сравнение исследуемой и эталонной групп позволяет очертить область применения полученных результатов, что чрезвычайно важно, так как при этом восстанавливается ценность эпидемиологического изучения недостаточно репрезентативных групп. На изложенной теоретической основе было проведено сопоставление групп больных, проживающих в Петрозаводске, с московской группой.
Установлено, что в г. Петрозаводске имеют место две особенности недовыявления больных. Первая заключается в том, что часть больных с благоприятными формами вялотекущей шизофрении вообще не обращается в диспансер, причем, относительное число этих больных больше, чем в г. Москве. Вторая особенность заключается в том, что ощутимая доля больных с благоприятными случаями вялотекущей и приступообразной шизофрении на отдаленных этапах заболевания прекращает наблюдение в диспансере. Указанные обстоятельства привели к тому, что в Петрозаводске обнаружено иное представительство отдельных форм шизофрении. Поэтому закономерности, полученные на материале г. Петрозаводска, могут оказаться не вполне применимыми к больным, учтенным московскими диспансерами, но они вполне применимы к контингентам больных шизофренией, наблюдающимся в большинстве диспансеров страны.
В целом, с эпидемиологической точки зрения, группа больных шизофренией, проживающих в г. Петрозаводске и учтенная местной психиатрической службой, характеризуется:
а)невысоким показателем распространенности, который однако вполне сопоставим с таковыми в большинстве регионов СССР;
б)недовыявлением больных вялотекущей, а также приступообразно-прогредиентной шизофренией, причем, в последнем случае преимущественно недовыявлены женщины. Как уже указывалось, в Петрозаводском психоневрологическом диспансере наблюдается наиболее тяжелая часть больных шизофренией, а именно: лица страдающие злокачественной и параноидной шизофренией, неблагоприятными вариантами вялотекущей шизофрении и приступообразной шизофренией в активном периоде болезни. Отсюда следуют ограничения, которые должны быть наложены на применимость результатов исследования. Они не могут служить основой для суждения о естественном соотношении частоты форм и вариантов течения шизофрении. Кроме того, они не могут быть распространены на больных с наиболее благоприятными вариантами вялотекущей шизофрении, также на больных с приступообразно-прогредиентной шизофренией после прекращения приступообразования. Однако, результаты полностью применимы ко всем остальным больным, т. е. к больным злокачественной и параноидной шизофренией, приступообразной шизофренией в активном периоде болезни и к больным вялотекущей шизофренией (исключая самые благоприятные варианты). Анализ позволяет обосновать возможность эпидемиологического исследования собранного нами материала, но имеет и общеметодическое значение, поскольку показывает возможность эпидемиологического изучения не вполне репрезентативных групп больных. Обсуждение методической части работы хотелось бы завершить следующим. В последние годы в психиатрической литературе заметно чаще встречаются попытки применения все более сложных методов статистического анализа, чем традиционная интерпретация четырехпольных таблиц. Это связано со стремлением получить объективные характеристики болезни, прямо вытекающие из аналитической процедуры.
В настоящем исследовании проводилось разделение всей совокупности больных на различающиеся по уровню социальной адаптации группы, а также создание надежной методики прогнозирования социально-трудовой адаптации. Первая из этих задач (разделение больных на однородные, с точки зрения социально-трудовой адаптации, группы) решалась совместно с канд. биол. наук В. И. Трубниковым. Вторая задача, создание автоматизированной прогностической процедуры, совместно с В. С. Морозовым и В. А. Морозовой в НПО «Исток» с помощью специального комплекса программ, предназначенных для решения задач классификации на ЭВМ ЕС-1022.
Первая задача решалась методом кластерного анализа, а вторая— методом многомерного статистического анализа. В основе первого лежит автоматизированная процедура последовательного перебора и сравнения между собой всех больных по каждому из характеризующих их признаков. В результате сначала выделяются значимые признаки (в нашем случае это признаки, обнаруживающие наиболее сильные связи с уровнем социальной адаптации), а потом на основе этих признаков формируются группы больных.
В основе второго метода лежит автоматизированный анализ причинно-следственных отношений в рамках изучаемого процесса, а именно — исследование связи между клинико-социальными характеристиками преморбида и первых этапов болезни, с одной стороны, и уровнем социальной адаптации, с другой.
Таким образом, клиническим методом был идентифицирован каждый случай, что позволило сформулировать наиболее вероятные с клинической точки зрения предикторы социальной адаптации. Математический анализ дал возможность объективизировать клинически намеченные группы больных и достаточно точно судить о степени прогностической значимости той или иной характеристики преморбидного периода или болезни.
Наконец, эпидемиологический метод способствовал определению границ применимости полученных результатов и одновременно позволял судить о ряде важных вопросов, связанных с формированием совокупности учтенных больных шизофренией в г. Петрозаводске.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Анализ социально-трудовой адаптации больных шизофренией города позволил выделить три группы, различающиеся по степени нарушения социально-трудовой адаптации, которая в свою очередь, обнаружила корреляцию с тяжестью процесса. Первая группа больных (45,1%) характеризуется высокой социально-трудовой адаптацией: работают в условиях обычного производства, сохраняют достаточно высокий уровень квалификации и объем трудовой нагрузки, обнаруживают конструктивный тип приспособительного поведения. Вторая группа (22,9%) отличается стойким снижением социально-трудовой адаптации: могут работать в специальных условиях либо имеют непостоянную занятость со значи-тельными ограничениями в условиях обычного производства, у них отчетливо снижается квалификация и наблюдается приспособительное поведение регрессивного типа. Третья группа пациентов (31,9%) характеризуется полной утратой трудоспособности и грубыми нарушениями в сфере социальных связей: не могут систематически работать даже в условиях специального производства, полностью утрачивают прежнюю квалификацию, имеют дезадаптивный тип приспособительного поведения. При этом все больные злокачественной шизофренией попали в самую тяжелую (III) группу с низким уровнем адаптации, и ни один больной злокачественной и параноидной шизофренией не попал в наиболее благоприятную (I) группу с высоким уровнем адаптации, а с другой стороны— ни один больной рекуррентной шизофренией не попал в наиболее тяжелую третью группу, и лишь единичные случаи рекуррентной шизофрении обнаружены в промежуточной (II) группе.
Таким образом, некоторые формы течения болезни могут оказаться решающим предиктором социально-трудового прогноза. В связи с обнаруженными закономерностями отпадает необходимость детального клинического исследования прогностических проблем в случаях злокачественной и рекуррентной шизофрении, поскольку именно эти диагнозы сами по себе содержат достаточную прогностическую информацию. При всех остальных формах прогноз социально-трудовой адаптации оказался гораздо сложнее и потребовал тщательного клинического, эпидемиологического и математического анализа.
При исследовании социально-трудового прогноза параноидной шизофрении обнаружено, что в группе с лучшей адаптацией преобладают мужчины (76,9%). Заметно лучше адаптируются пациенты в возрасте до 40 лет с небольшой длительностью заболевания.   Что   касается   преморбидных   особенностей   личности,   то наличие стенических и параноических черт может служить предиктором относительно благоприятного социально-трудового прогноза, в то время как пациенты из круга дефицитарных шизоидов, возбудимых, как правило, обнаруживают низкий уровень адаптации. Эти полученные данные сопоставимы с наблюдениями М. Я. Цуцульковской (1968), Р. А. Наджарова (1972), Л. М. Шмаоновой с соавт. (1979), в которых показано, что раннее начало параноидной шизофрении ухудшает прогноз заболевания.
Как благоприятный прогностический признак рассматривается длительный инициальный период с наличием мономорфных паранойяльных и завершенных состояний, когда отмечается постепенное формирование монотематического сверхценного бреда при малой выраженности негативных расстройств. Худший прогноз имеют случаи, где в инициальном периоде заболевания наблюдаются неврозоподобные и психопатоподобные расстройства, протекающие на фоне заметных негативных нарушений в виде нарастающей аутизации и редукции энергетического потенциала. В активной стадии параноидной шизофрении наблюдаются картины с преимущественно бредовыми и галлюцинаторными проявлениями. Наличие бредовых расстройств значительно чаще свидетельствует о лучшем прогнозе социально-трудовой адаптации. Период стабилизации в группе с относительно высокой адаптацией характеризуется формированием резидуального бреда.
В тех случаях, когда наблюдается низкий уровень социально-трудовой адаптации, активная стадия болезни сопровождается дальнейшим углублением негативных симптомов и наличием явлений галлюциноза. В период стабилизации преобладают конечные состояния с полиморфной картиной психических нарушений в форме вторичной кататонии, галлюцинаторной парафрении и шизофазии. Адаптация больных параноидной шизофренией была отчетливо снижена. Только 15% больных параноидной шизофренией отнесены ко второй (средний уровень) группе адаптации, а в остальных случаях речь шла о глубоком снижении приспособительных возможностей больных (третья группа адаптации).
При изучении адаптации и приспособительного поведения больных вялотекущей шизофренией также удалось обнаружить их определенную зависимость от типа личностной аномалии в преморбиде, возраста, в котором дебютирует заболевание, характера последующего течения процесса и особенностей клиники активного периода болезни. Так, прогностически благоприятными факторами оказались высокий уровень приспособления и образования до болезни. Заметно лучше адаптировались пациенты, которые в преморбиде расценивались, как экспансивные шизоиды, психастеники, личности циклоидного круга. Низкую адаптацию и регрессивный тип приспособительного поведения обнаруживали дефицитарные шизоиды, а также лица с чертами типа возбудимых. При анализе характера течения вялотекущей шизофрении у обследуемых больных выявлены формы с непрерывным и шубообразным течением. Прогностически более благоприятным оказалось вялое непрерывное течение процесса с незаметным началом, постепенным развитием, относительно малой прогредиентностью без выраженных обострений и негативными расстройствами, связанными с нарастающими изменениями личности. Более низкие показатели социально-трудовой адаптации отмечены в тех случаях, где наблюдалась тенденция к приступообразному течению процесса (стертые шубы) с чередованием затяжных (до нескольких месяцев) аффективных (вялоадинамические, ипохондрические депрессии с нарушениями мышления и сенестопатическими расстройствами) приступов и неотчетливых ремиссий, во время которых сохранялись позитивные расстройства.
При оценке прогностической значимости синдромов активного периода болезни к числу благоприятных отнесены изолированные навязчивости, фобии конкретного обыденного содержания, тесно связанные с реальными обстоятельствами. Расширение круга навязчивых расстройств, их генерализация и полиморфизм, с годами нарастающая инертность — ухудшали прогноз адаптации. В случаях истерических проявлений как прогностически благоприятные расценивались истероипохондрические и конверсионные расстройства. Нарастание грубой истероформной психопатической симптоматики, а также склонность к формированию сверхценных образований заметно ухудшали перспективы социально-трудовой адаптации. Наличие в клинике заболевания неврозоподобных расстройств с преобладанием ауто- и аллопсихической деперсонализации служило критерием благоприятного прогноза. В данном случае явления отчуждения сочетались с невротическими расстройствами - фобиями, навязчивостями, вегетативными нарушениями. Появление признаков «тотальной деперсонализации» (К. Haug, 1939) или явлений «дефектной деперсонализации», как правило, ухудшало прогноз.
Прогностическая значимость ипохондрических синдромов была неоднозначной. Достаточно высокий уровень последующей адаптации обнаруживали больные, у которых ипохондрические нарушения носили характер изолированных сенестоалгий, сочетавшихся с массивной вегетативной симптоматикой и преходящими нарушениями деятельности внутренних органов, обсессивно-фобическими расстройствами ипохондрического содержания («навязчивая ипохондрия»). Худший прогноз имели пациенты со сверхценной ипохондрией, тенденцией к генерализации сенестопатий.
При паранойяльной шизофрении прогноз адаптации в целом благоприятный. При этом особое значение приобретает знак аффективных расстройств: наличие гипоманиакальных, гипертимических состояний прогностически более благоприятно, нежели присутствие депрессивной симптоматики. В этих случаях существенную роль играют структура и тематика бреда. Высокий уровень последующей адаптации обнаруживают пациенты с медленно расширяющимся сверхценным бредом, отличающимся ограниченностью содержания бредовых концепций рамками мономании, внешней правдоподобностью. В этих случаях, когда снижается аффективная заряженность и происходит расширение содержания бреда с увеличением числа вовлекаемых лиц, присоединением новой тематики, усложнением структуры (к бреду ревности, реформаторства, изобретательства присоединяются идеи преследования, сутяжничества), а также в тех случаях, когда бред утрачивает «обыденное» содержание — перспективы адаптации заметно ухудшаются.
Исследование больных приступообразно-прогредиентной шизофренией (37,0% популяции) показало, что при данном варианте течения процесса пациенты обнаруживают как высокий, так и средний и низкий уровень социально-трудовой адаптации. Существенную роль в последующей адаптации больного играет не только текущее заболевание, но и преморбидный клинический и социальный статус больного. При сопоставлении различных вариантов преморбида оказалось, что наилучшие перспективы для высокой адаптации имели экспансивные шизоиды и личности цикклоидного круга. Эти пациенты отличались высоким интеллектом, достаточной широтой интересов, стеничностью, трудолюбием и чувством ответственности, обнаруживали относительно высокую квалификацию до заболевания. При оценке роли пола отмечены несколько лучшие возможности приспособления у мужчин.Анализ адаптации больных в зависимости от числа перенесенных приступов и длительности заболевания в изученной группе больных приступообразно-прогредиентной шизофренией показал, что наибольшее значение для прогноза имеет не длительность болезни или число приступов, а их частота: большее количество приступов при одинаковой продолжительности болезни ухудшает прогноз социально-трудовой адаптации. Оценка характера начала процесса свидетельствует, что острый дебют без отчетливых доманифестных расстройств является одним из признаков, свидетельствующих в пользу достаточно высокого уровня последующей адаптации, но следует отметить, что в изученной группе у значительной части больных (61,3%) наблюдаются инициальные расстройства, предшествующие манифестному приступу.
Лучшая адаптация отмечается при наличии в инициальном периоде нерезко выраженных аффективных нарушений. Появление отчетливых негативных расстройств в этом периоде заболевания заметно ухудшает перспективы приспособления больных. Заметно лучше адаптируются пациенты, у которых манифестные приступы заболевания имеют аффективную структуру. Преобладание бредовых расстройств в приступах, парафренное видоизменение бреда, присутствие кататонических включений, а также малая динамичность клинических проявлений, незначительная выраженность аффективных нарушений ухудшают прогноз. Что же касается повторных приступов, то лучшие перспективы адаптации отмечены у больных с короткими (до 3-х месяцев) приступами типа «клише». Наличие затяжного характера приступов (свыше 3—6 месяцев) свидетельствует о менее благоприятном прогнозе.Для решения проблемы прогноза социально-трудовой адаптации важно определение не только характера доманифестных расстройств, статики и динамики приступа, но и клинических особенностей ремиссий, степени наступивших изменений личности, выраженности негативной симптоматики.Лучшие возможности адаптации обнаруживают пациенты с ти-мопатическими ремиссиями, отличающимися преобладанием аффективных расстройств; ухудшались перспективы адекватного приспособления у больных с психопатоподобными и остаточными параноидными проявлениями в период ремиссии. Однако, ведущую роль играет наличие дефицитарных (негативных) изменений в период ремиссионного состояния.Важную роль в создании оптимальных условий социально-трудовой адаптации играет наличие семьи и благоприятных внутрисемейных отношений.Изучение особенностей трудовой адаптации, характера межличностных отношений и других тенденций личности в формировании социального поведения больных приступообразно-прогредиентной шизофренией позволило отметить важность комплексной оценки различных показателей, отражающих как особенности клинического состояния, так и конституциональные и социальные факторы; выбор труда в соответствии с проявлениями дефекта, мотивацией, особенностями компенсаторных процессов и их динамикой.
Исследование позволило решить две задачи: во-первых, разделение всей совокупности больных на различающиеся по уровню социальной адаптации группы, а во-вторых, создание стандартной процедуры, дающей возможность максимально надежного прогнозирования. Разделение изученного контингента больных шизофренией на группы осуществлено методом кластерного анализа, основываясь на количественном критерии близости между показателями уровня адаптации в каждой группе. Полученная дендрограмма позволила разделить всю совокупность на три больших, хорошо очерченных кластера, которые в свою очередь разделяются на более мелкие группы признаков. Рассмотрение структуры корреляционных связей показало, что выбранная система признаков достаточно полно характеризует разнообразные, не связанные между собой аспекты клинических проявлений заболевания и характеристики адаптации больных в различных сферах.
Следующий этап анализа заключался в выделении гомогенных групп больных по клиническим признакам, использованным в данном исследовании и сопоставлении полученной классификации больных с характеристиками клинического статуса и адаптации. Полученные данные кластерного анализа позволили провести многомерный анализ клинических и социальных показателей с тем, чтобы определить вклад этих признаков в традиционную систему разделения групп пациентов. Используя метод главных компонент для получения количественной характеристики клинического состояния больных, путем кластерного анализа обобщенных состояний между больными, получена дендрограмма однородных групп больных.
По существу, использование клинического метода и математического моделирования позволяет говорить о многомерной диагностике на основе параллельного использования двух диагностических категорий — структурно-динамического диагноза болезни и диагностического определения особенностей социального функционирования больного — функциональный диагноз (Воловик В. М., 1985). При анализе группировки больных на дендрограмме выделены три большие группы пациентов, различающихся по уровню адаптации и характеру приспособительного поведения. Характер дендрограммы свидетельствует, что каждая из выделенных групп включает еще и подгруппы (всего 12), являющиеся, по-существу, клиническими вариантами, представляющими типологию состояния больных в период наименьшей активности болезни.
Сравнительный анализ кластеров показал наибольшую гетерогенность I и III кластеров, которые статистически значимо различаются по 17 параметрам. Наибольшее сходство отмечено между первым и вторым кластером — статистически значимое различие только по трем признакам: возраст начала заболевания, давность заболевания и количество приступов. Второй и третий кластеры статистически значимо различаются по шести признакам, характеризующим уровень образования, род занятий до заболевания и в момент обследования, динамику ремиссии, трудовую приспособленность, а также характер диспансерного наблюдения. Следует отметить, что второй кластер (средний уровень адаптации больных) значительно ближе к первому (высокая адаптация), нежели к третьему (низкая адаптация) и занимает промежуточное положение между изученными тремя кластерами, частично перекрываясь ими.
Таким образом, многомерный анализ позволил статистически аргументированно подтвердить клиническую неоднородность изученной популяции больных, продемонстрировать не только значительную вариабельность отдельных (практически всех) признаков, описывающих статус и адаптацию больных, но и выделить определенные группировки больных (собственно клиническая гетерогенность). Кроме того, использованная процедура позволила разделить изучаемые признаки на существенные и несущественные.
Использование в настоящем исследовании вероятностно-статистического подхода для создания математической модели адаптации— «системы математических выражений, описывающих свойства взаимосвязи, структурные и функциональные параметры объекта моделирования, существенные для цели исследования» (Гублер Е. В., 1978), осуществлено в форме автоматизированной процедуры прогнозирования. Данный подход позволил выделить два комплекса признаков, обладающих наибольшей информативностью для решения проблемы прогноза социально-трудовой адаптации больных шизофренией. Поскольку прогноз в любом случае остается вероятностным, получена возможность строить прогноз проще, но менее надежно или несколько сложнее, но с большей надежностью. В первом случае используется комплекс из 6 признаков, во втором — из 10. Величины информативности изученных признаков находятся в явной зависимости как от дифференцируемой группы адаптации, так и от показателей, характеризующих состояние больного в момент обследования, профессиональную подготовку до болезни, возраст и синдром дебюта, а также характер взаимоотношений больного с медицинским учреждением, наблюдающим больного, и степень сотрудничества родственников с врачом (первый прогностический комплекс). Во второй комплекс, помимо указанных признаков, вошли также такие показатели, как особенности преморбидной личности больного, форма шизофрении, давность заболевания, вариант ремиссии.
Важно отметить, что помимо клинических характеристик в число этих признаков входят показатели социального характера, играющие весьма существенную роль (например, профессиональная занятость до заболевания), а также показатели, отражающие характер взаимоотношений между больным и его родственниками, с одной стороны, и психиатрической службой, с другой.
Использование указанных комплексов позволяет врачу, работающему в диспансере, достаточно быстро и с высокой надежностью прогнозировать принадлежность каждого данного больного к той или иной группе адаптации и в соответствии с этим строить план лечебных и реабилитационных мероприятий.
Помимо задачи группового прогноза, была сделана попытка решить проблему индивидуального прогнозирования адаптации. С этой целью использован один из методов линейной классификации— многоклассовый дискриминантный анализ. Преимуществом метода дискриминантного анализа является то, что после того, как с помощью ЭВМ построены дискриминантные (прогнозирующие) функции, прогнозирование можно производить вручную или использовать любой настольный компьютер, так как правило прогнозирования представляет собой таблицу, в которой после каждого признака стоит весовой коэффициент. Трижды были построены дискриминантные функции. Проведен дискриминантный анализ с использованием выделенных информативных комплексов на тех же группах больных. Полученные дискриминантные функции использованы для проверки прогнозирования адаптации больных, не участвовавших в построении дискриминантных функций.
Относительно высокий процент правильного прогнозирования уровня адаптации (свыше 90%) по выделенным комплексам показывает, что они несут достаточное количество информации о прогнозе. Полученные результаты позволили предложить правила прогнозирования с помощью построения дискриминантных функций.

ВЫВОДЫ
      Проведенное исследование дает возможность сделать выводы как фактического, так и методологического характера.
      1. Наиболее надежные результаты при исследовании закономерностей и прогноза социально-трудовой адаптации больных шизофренией обеспечиваются применением комплексного методического подхода к накоплению фактических данных и их анализу с использованием клинического и эпидемиологического методов, а также метода математического моделирования.
      2. Возможности исследования расширяются, а надежность результатов эпидемиологического анализа существенно повышается при оценке репрезентативности исследуемого материала.
      2.1. Сравнительный анализ составленной выборки и «эталонной» группы больных делает возможным эпидемиологическое изучение недостаточно репрезентативной группы наблюдений.
      2.2. Выявление различий между исследуемой и «эталонной» группами больных дает возможность  четко обозначить границы применимости полученных результатов и тем самым повысить их надежность.
      3. По характеру социально-трудовой адаптации изученная популяция больных шизофренией неоднородна и, как свидетельствует клинический и кластерный анализ, может быть разделена на три группы.
      3.1. Первая группа больных (45,1 %) характеризуется высокой социально-трудовой адаптацией: они работают в условиях обычного производства, сохраняют достаточно высокий уровень квалификации и объем трудовой нагрузки и обнаруживают конструктивный тип приспособительного поведения.
      3.2. Вторая группа пациентов (22,9%) отличается стойким снижением социально-трудовой адаптации: они могут работать в специальных условиях либо имеют непостоянную занятость со значительными ограничениями в условиях обычного производства, у них отчетливо снижается квалификация и наблюдается приспособительное поведение регрессивного типа.
      3.3. Третья группа пациентов (31,9%) характеризуется полной утратой трудоспособности и грубыми нарушениями в сфере социальных связей: они не могут систематически работать даже в условиях специального производства, полностью утрачивают прежнюю квалификацию, имеют дезадаптивный тип приспособительного поведения.
      4. Некоторые клинические формы шизофрении полность определяют прогноз социально-трудовой адаптации больных.
      4.1. Больные злокачественной шизофренией всегда обнаруживают грубые нарушения, соответствующие третьей группе социально-трудовой адаптации.
      4.2.Больные рекуррентной шизофренией сохраняют весьма удовлетворительную, соответствующую первой и отчасти второй группе, социально-трудовую адаптацию.
      5. При других формах шизофрении уровень адаптации различный и зависит от клинических особенностей каждого случая.
      5.1. Среди больных первой группы (с высоким уровнем социально-трудовой адаптации) преобладают случаи относительно благоприятного развития процесса: более половины больных — 57,8% вялотекущей шизофренией; 83,6%—рекуррентной и 57,7% — приступообразно-прогредиентной.
      5.1.1. Психопатоподобные проявления при вялотекущей шизофрении характеризуются наличием изолированных навязчивостей, невротической ипохондрии и конверсионных расстройств, невротической деперсонализации, мономании с явлениями сверхценного бреда.
      5.1.2. Рекуррентная шизофрения проявляется аффективными приступами и течением, приближающимся к циркулярному.
      5.1.3. Приступообразно-прогредиентная шизофрения протекает с преобладанием аффективно-бредовых расстройств, выступающих в форме приступов типа «клише».
      5.2. Во второй группе (со стойким снижением социально-трудовой адаптации) отмечаются менее благоприятные варианты течения процесса: 30% больных вялотекущей шизофренией; 28,8% — приступообразно-прогредиентной; 16,4%—рекуррентной и 15,3.% — параноидной.
      5.2.1. Вялотекущая шизофрения характеризуется наличием вя-лоадинамических, ипохондрических депрессий с нарушением мышления, генерализованными и полиморфными навязчивостями, признаками «тотальной деперсонализации», бредом преследования И" сутяжничества.
      5.2.2. Приступообразно-прогредиентная шизофрения проявляется в форме бредовых и кататоно-параноидных приступов.
      5.2.3. Рекуррентная форма отличается преобладанием кататоно-онейроидных расстройств.
      5.2.4. При параноидной шизофрении превалируют бредовые синдромы.
      5.3. В третьей группе (с полной утратой трудоспособности и социальных связей) основное место занимают грубопрогредиентные неблагоприятные формы течения процесса: входят практически все больные злокачественной шизофренией и 84,7% больных непрерывной параноидной шизофренией.
      6. Прогностическая роль социальных факторов возрастает в случаях с относительно легкими проявлениями болезни. Достоверно значимыми критериями хорошего социально-трудового прогноза являются: высокий уровень преморбидной адаптации, достаточная профессиональная подготовка и квалификация, наличие семьи и благоприятные внутрисемейные отношения, а также сотрудничество родственников больного с врачом, адекватное трудоустройство больного и благоприятные отношения в производственном коллективе.
      7. Интегральная оценка конституциональных, эндогенно-процессуальных и социальных факторов с помощью клинико-эпидемиологического и математического методов позволила получить значимые критерии социально-трудового прогноза, представленные в виде двух прогностических комплексов, опираясь на которые можно получить достоверный прогноз.
      7.1. Первый прогностический комплекс включает следующие показатели: психопатологическая структура проявлений болезни к моменту оценки, профессиональная подготовка больного до начала болезни, возраст больного к началу заболевания и синдром дебюта, характер взаимоотношений больного с медицинским персоналом, а также готовность родственников пациента к сотрудничеству с врачом.
      7.2. Во второй прогностический комплекс, помимо указанных выше (в пункте 7.1.) признаков, входят конституционально-преморбидные особенности личности, форма шизофрении, длительность заболевания и вариант ремиссии.
      8. Разработанные с применением вычислительных методов «Правила прогнозирования» позволяют прогнозировать уровень адаптации больных шизофренией в 90±1% случаев.
      9. Результаты настоящего исследования могут служить научной основой разработки и применения дифференцированных лечебно-реабилитационных программ для больных шизофренией.

Список работ, опубликованных по теме диссертации
1.Психиатрическая помощь в Карелии//3дравоохранение Карельской АССР.—Петрозаводск, 1970.—С. 153—162. (Соавт.: И. А. Мойзе, Г. И. Яковлев).
2.К вопросу о социальной адаптации больных шизофренией с психопатоподобным типом ремиссии//Реабилитация больных нервными и психическими заболеваниями.— Л., 1973.— С. 156—158.
3. Клинико-эпидемиологическое изучение динамики шизофренических ремиссий, связанной с экзогенными факторами//Шестой Всесоюз. съезд невропатологов и психиатров: Тез. докл.— М., 1975.— Т. 3.— С. 157—160. (Соавт.: Ю. Л. Сологуб).
4.Некоторые особенности паранойяльного бредообразования//Проблемы бреда, пограничные состояния и вопросы организации психиатрической помощи.— М„ 1975 —С. 130—133. (Соавт.: Ю. Л. Сологуб).
5.Общественно-опасные действия больных шизофренией//Вопросы судебной медицины и криминалистики.— Петрозаводск, 1976.— С. 90—94. (Соавт.: Ю. Л. Сологуб).
6.Клинико-эпидемиологическая характеристика больных шизофренией по данным городского диспансера//Эпидемиология нервных и психических болезней,— М., 1979.—С. 131—133.
7.Опыт применения новых методов социотерапии в дневном стационаре психоневрологического диспансера//Новые методы терапии и реабилитации пси¬хически больных во внебольничных условиях: (Тез. докл. Всерос. конф., Крас¬ноярск, окт. 1979.— М, 1979,—С. 22—24. (Соавт.: В. М. Воловик, Л. И. Януш¬кевич).
8.Профилактика суицидальных действий и реабилитация больных шизофре-нией//Четвертый Всерос. съезд невропатологов и психиатров: Тез. докл.— М., 1980.—Т. 1.— С. 528—533. (Соавт.: Э. И. Васькина).
9.О роли мероприятий по социальной реабилитации больных шизофренией в профилактике общественно-опасных действий//Седьмой Всесоюз. съезд невропатологов и психиатров: Тез. докл.—М., 1981,—Т. 3.—С. 311—312. (Соавт.: Ю. Л. Сологуб).
10.Организация терапевтической среды и ранняя реабилитация психически больных  в дневном стационаре//Клинич.  и соц.  вопр.  реабилитации психически больных.—Ижевск, 1981.—С. 8—10. (Соавт.: Л. И. Янушкевич).
11.Сравнительный анализ социально-трудовой адаптации психически больных в различных районах Севера//Эколого-гигиенические и клинические вопросы жизнедеятельности человека в условиях Севера: (Матер. Всес. конф.— Новосибирск,  1981.—С.  125—126.  (Соавт.: Е. Д. Соколова, В. Ф. Калачов).
12.Зависимость трудовой адаптации больных шизофренией от типа течения процесса (эпидемиологическое исследование)//Эпидемиологические исследования в неврологии и психиатрии.—М., 1982.— С. 150—153.
13.Решение задачи прогноза социальной адаптации больных шизофренией: Метод, указ.— Петрозаводск: Петрозав. гос. ун-т им О. В. Куусинена, 1983.— 20 с.
14.Прогнозирование социальной адаптации больных шизофренией: Метод. указ./Мин-во здравоохр. КАССР. Центр реабилитации психически больных.— Петрозаводск, 1983.— 19 с.
15.Интенсивная терапия и ранняя реабилитация больных шизофренией в дневном стационаре/Вопросы психофармакотерапии: Сб. науч. тр. (респ.).— М, 1984.—С. 185—187. (Соавт.: Л. И. Янушкевич).
16.Ранняя реабилитация больных эндогенными депрессиями в дневном ста-ционаре//Ранняя реабилитация психически больных,—Л., 1984.—- С. 78—82. (Соавт.: Е. С. Попова).
17.Ранняя реабилитация больных шизофренией с использованием интенсивной терапии в дневном стационаре//Ранняя реабилитация психически больных.— Л., 1984.—С. 82—87. (Соавт.: Л. И. Янушкевич).
18.Изучение популяции больных шизофренией на базе системного подхода—М. 1985.— И с—Депон. во ВНИИМИ, № Д 9618—85.
19.Прогнозирование социальной адаптации больных шизофренией//Пятый Всерос. съезд невропатологов и психиатров: Тез. докл.— М„ 1985.— Т. 3.— С. 199—200.
20.Структура приспособительного поведения больных шизофренией (по данным дневного стационара)//Новое в теории и практике реабилитации психически больных.— Л., 1985.—С. 76—79. (Соавт.: Л. И. Янушкевич).
21.Приспособительное поведение и прогноз адаптации больных малопрогредиентной шизофренией//Тез. докл. Всесоюз. конф.— Томск, 1986.— С. 5—7.
22.Приспособительное поведение, прогноз адаптации и ранняя реабилитация больных шизофренией//Реабилитация больных нервно-психическими заболеваниями и алкоголизмом: Науч. конф.: Тез. докл., (25—26 нояб. 1986).—Л., 1986.—С. 36—38. (Соавт.: Е. С. Попова, Л. И. Янушкевич).
23.Преморбидная личность, течение процесса и прогноз адаптации больных шизофренией/Предболезнь и факторы повышенного риска в психоневрологии.— Л., 1986 —С. 79—82.
24.Прогноз социально-трудовой адаптации больных малопрогредиентной шизофренией//Журн. невропатологии и психиатрии.— 1987.— Вып.: 8.— С. 1215—1220.
25.Пограничные состояния и вялотекущая шизофрения.— Петрозаводск: Петрозав. гос. ун-т им. О. В. Куусинена, 1987.— 96 с.  (Соавт.: А. Б. Смулевич).
26.Эпидемиологическое изучение клиники и социальной адаптации больных шизофренией"/Вопросы специализированной медицинской помощи.— Петрозаводск. 1987.—С. 135—138.
27.Реактивные состояния у больных шизофренией//Психогенные и психосоматические расстройства.— Тарту. 1988.— С. 94—96.
28.Профилактическая и интенсивная терапия рецидивов и обострений у больных приступообразной шизофренией в дневном стационаре//Новые методы терапии психических заболеваний.— Свердловск, 1988.— С. 51—53. (Соавт.: Л. И. Янушкевич).
29.Исследование клиники некоторых психопатологических состояний в связи с особенностями региона и культуры//Актуальные вопр. психиатрии и наркологии: Тез. докл. III съезда неврологов, нейрохирургов и психиатров Эстонской ССР.—Таллинн, 1989 —Т. 2 —С. 193—195. (Соавт.: Е. Д. Соколова).
30.Аспекты реабилитации психически больных: Учебное пособие.— Петрозаводск: Петрозав. гос. ун-т им. О. В. Куусинена, 1989.— 104 с.
31.Эпидемиологический анализ совокупности больных шизофренией, учтенных городским диспансером//Актуальные проблемы эпидемиологических исследований в психиатрии.— М., 1990.— С. 16—17.
32.Проблемы репрезентативности при эпидемиологических исследованиях в психиатрии//Журн. невропатологии и психиатрии.— (принято к печати) (Соавт.: В. Г. Ротштейн).

 

Опубликовать в своем блоге livejournal.com

События:

27 Ноябрь,2017
XI научная конференция «Генетика человека и патология»

02 Ноябрь,2017
I Конференция молодых ученых с международным участием «Здоровье и здравоохранение в России»

12 Октябрь,2017
Медицинская (клиническая) психология: исторические традиции и современная практика

05 Октябрь,2017
Актуальные вопросы профилактики, ранней диагностики и лечения психосоматических расстройств у работников промышленных предприятий и населения

21 Сентябрь,2017
Современные проблемы психиатрии и наркологии

14 Сентябрь,2017
Научно-практическая конференция "Современные тенденции развития психиатрической помощи: от региональных моделей к общей концепции"

09 Сентябрь,2017
Современные аспекты оказания психиатрической помощи

30 Июнь,2017
Российская научно-практическая конференция с международным участием «Школа В.М. Бехтерева: от истоков до современности»

18 Июнь,2017
13th World Congress of Biological Psychiatry

16 Июнь,2017
IV научно-практическая конференция «Психотерапия и психосоциальная работа в психиатрии»

14 Июнь,2017
Научно-практическая конференция с междунарожным участием «Современная наркология: достижения, проблемы, перспективы развития»

09 Июнь,2017
Российская научная конференция с международным участием «ОБЩАЯ ПСИХОПАТОЛОГИЯ: ТРАДИЦИИ И ПЕРСПЕКТИВЫ»

05 Июнь,2017
Научно-практическая конференция «Региональный опыт модернизации психиатрических служб»

Читать все новости >>








| Главная | Структура центра | История НЦПЗ | Совет молодых ученых | Костромские школы молодых ученых | Новости | Профсоюз | Правовые документы | Вакансии | О сайте | Научная работа | Научные отделы и лаборатории | Публикации сотрудников | Диссертационный совет | Авторефераты диссертаций | Музей НЦПЗ | Для научных сотрудников НЦПЗ | Центр коллективного пользования «Терапевтический лекарственный мониторинг» | Образовательная деятельность | Ординатура | Аспирантура | Дополнительное профессиональное образование | Студенческий научный кружок | Нормативные документы | Платные образовательные услуги | Информация для обучающихся в ординатуре и аспирантуре | Лечебный процесс | Клинические отделения | Условия и порядок стационирования | Прейскурант платных медицинских услуг | Перечень заболеваний | Отзывы о работе клиники | Клиника (фотогалерея) | Библиотека | Научная литература для специалистов | Материалы конференций | Авторефераты диссертаций | Пособия для врачей | Психометрические шкалы | Болезнь и творчество | Галерея | Журнал «Психиатрия» | Перечень тематических журналов, рекомендованных ВАК | Перечень тематических журналов в международных БД | РИНЦ | Russian Science Citation Index (RSCI) | Полезные ссылки | Журнал «Психиатрия» | Неспециалистам | Контакты