АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК СССР
ВСЕСОЮЗНЫИ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ПСИХИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ


__________________________________________________________

 

                                                                              На правах рукописи

 

                              Брутман Виктор Иосифович

 

                                                                     УДК 616.891-039:616.1/7-07

 

Клиника и психопатология эндогенных психических расстройств пограничного уровня, маскированных функциональными эндокринно-гинекологическими нарушениями


14.00.18 - "Психиатрия"




 

            A B T 0 P Е Ф E P A T
  диссертации на соискание ученой степени
             кандидата медицинских наук





                            Москва - 1989

 
        Работа выполнена в НИИ профилактической психиатрии Всесоюзного научного центра психического здоровья АМН СССР.

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:
                                       доктор медицинских наук А.Н.Ануфриев.

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:
                                      доктор медицинских наук, профессор М.А.Цивилько,
                                      доктор медицинских наук В.А.Концевой.

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ - Московский НИИ психиатрии Минздрава
                                                      PCФСР



Защита состоится "19 "   июня              1989 года,  в  13    часов
на заседании специализированного совета ( Д 001.30.01 ) при
Всесоюзном научном центре психического здоровья АМН СССР по адресу: Москва, Каширское шоссе, дом 34.



С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ВНЦПЗ АМН СССР.


Автореферат разослан     " 27"  июня    1989


                                                                  Учёный секретарь
                                                           специализированного совета
                                                            кандидат медицинских наук
 

    Эндокринно-гинекологические расстройства нередко встречаются у женщин, страдающих различными формами психической патологии. Эта взаимосвязь между психическими и функциональными гинекологическими нарушениями давно привлекает внимание исследователей.
     В настоящее время накоплено достаточно фактов, которые позволяют ответить на один из важных вопросов проблемы, вопрос о природе измене ний функции женской половой сферы при эндогенных психозах. У большинства исследователей не вызывает сомнений главенствующая роль патологических процессов, развивающихся в головном мозге, в происхождении как психических, так и эндокринно-гинекологических расстройств при манифестной шизофрении и маниакально-депрессивном психозе (Протопопов В.П., 1919; Розенблюм И.И;, 1940; Орловская Д.Д., 1968; Munro.M.,I976; Radwan-Khuri M.D . 1981).
     Вместе с тем, уже в конце прошлого века появились клинические на блюдения, которые показали, что сходные гинекологические дисфункции могут возникать и на доманифестном этапе, на фоне субклинических проявлений болезни (Schröeter.J.,1974; Jrisinger W, 1875), а несколько позже аналогичные соматические расстройства были обнаружены у больных с циклотимией, а в последующем и мягкой шизофренией (Плетнев Д.Д., 1927; Краснушкин Е.К., I960; Куприянова Г.Г., 1979; Serry D., Serry M. , 1969;
 Ossofsky H.J, 1976; Molinski H. 1980). К наиболее частым формам гинекологических дисфункций при них относятся: функциональные нарушения менструального цикла и т.н. пременструальный синдром.
     Интерес к вопросу о взаимосвязи эндокринных нарушений и мягкой психической патологии со стороны психиатров заметно оживился в последние два десятилетия в связи с исследованиями психической патологии, маскированной функциональными соматическими нарушениями.
 



                                                                                                   Т.М.Лосева.
 

Среди последних, гинекологические дисфункции хотя весьма распространены (Molinski.H., 1980; Lesse S., 1981), но остаются
до настоящего времени малоизученными и, поэтому наименее понятными.
      Трудности изучения патологии данного вида связаны со своеобразием клинической картины заболеваний, при которых эти дисфункции выступает на передний план, а стертые психические нарушения остаются в тени и многие годы не дезадаптируют больных. В силу этого они не попадают в поле зрения психиатров и под видом истинной гинекологической" патологии сосредотачиваются в гинекологических и эндокринологических лечебных заведениях, где они не распознаются как психические больные, многократно обследуются и не получают адекватной помощи.
       Так сформировалось весьма неоднозначное понимание этих форм,  прежде всего, с точки зрения природы этих состояний и их нозологической принадлежности. Одни исследователи рассматривают их лишь в рамках циклотимии, ограничиваясь описанием "маскированных депрессий"". Другие описывают сходные гинекологические дисфункции в рамках малопрогредиентной шизофрении. Третьи (Ильин В.И., 1988; Микиртумов Б.Е., 1988) вообще отрицают существование в таком виде маскированных форм мягкой психической патологии и рассматривают сходные психосоматические состояния с позиций концепции "стресс-почва", либо как соматогенно обусловленные психические расстройства.
Несмотря на такой разброс в понимании этой проблемы, до настоящего времени систематических исследований с клинико-психопатологических позиций не проводилось. Актуальность этих исследований состоит в необходимости разработки критериев для клинической диагностики психической патологии данного вида с целью отграничения от других заболеваний центральной нервной системы, протекающих с гинекологическими нарушениями и, в первую очередь, от органической эндокринно-гинекологической патологии.
В теоретическом отношении изучение клинико-психопатологических аспектов этих маскированных (комбинированных) состоянии будет способствовать углубленному познанию патологического мозгового про-цесса, в котором и собственно психопатологические, и эндокринно-гинекологические нарушения выступают в единстве, как следствие одного и того же заболевания.
ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.
Целью работы являлось установление синдромальной структуры и нозологической природы эндогенных психических расстройств пограничного уровня, маскированных функциональными эндокринно-гинекологическими нарушениями. Исходя из этого, задачи определялись следующим образом:
- выявление эндогенных психических заболеваний, сопровождающихся эндокринно-гинекологическими нарушениями среди пациенток гинекологической консультации;
определение синдромальной структуры эндогенных психических расстройств, маскированных эндокринно-гинекологическими нарушениями;
определение особенностей течения циклотимии и малопрогредиентной шизофрении, протекающих с гинекологическими дисфункциями;
установление дифференциально-диагностических критериев по разграничению стертых эндогенных психических расстройств, маскированных гинекологическими дисфункциями между собой, с одной стороны, и по разграничению последних с собственно эндокринно-гинекологическими заболеваниями со сходными эндокринными нарушениями;
разработка общих принципов лечебно-восстановительной тактики в отношении больных с маскированной психической патологией данного вида в условиях первичного звена здравоохранения.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.
Работа проводилась в психосоматическом кабинете отделения внебольничной психиатрии НИИ профилактической психиатрии ВНЦПЗ АМН СССР, организованном на базе поликлиники № 53 Севастопольского района г. Москвы, объединенной с районной женской консультацией.
Исследование проведено клинико-психопатологическим методом при использовании данных гинекологического статуса, полученного в женской консультации. При этом часть больных (всего 21 наблюдение) прошли обследование во ВНИЦ по охране материнства и детства МЗ СССР. Материалом исследования послужили 128 женщин детородного возраста, страдающих циклотимией и малопрогредиентной шизофренией, протекающих с функциональными гинекологическими нарушениями. Возраст больных к моменту исследования был различным - от 17 до 20 лет - 12,5% набл., от 21 до 30 лет - 27,3% набл., от 31 до 40 лет-41,4% набл., от 41 до 45 лет —18,7% наблюдений. В исследование включались случая мягкой шизофрении и циклотимии, продолжительностью не менее 5 лет.
Отбор материала проводился из числа больных, поступивших на консультацию от гинекологов. Направляя больных к психиатру, гинекологи руководствовались специально разработанной инструкцией, ориентирующей их на первичный скрининг маскированных форм психической патологии. В основу инструкции были положены основные критерии соматизированной психической патологии, сформулированные в последние десятилетия (Masked Depassion 197З; Ануфриев А.К., 1978). Она была снабжена списком возможных диагнозов и функциональных гинекологических синдромов под которыми может скрываться психическая патология. При этом основным моментом, на который обращалось внимание гинекологов, являлось исключение истинной гинекологической органопатологии, а также другой экстрагенитальной патологии, протекающей с гинекологическими дисфункциями.
Исключение соматогенной природы гинекологических нарушений осуществлялось гинекологами. При этом использовался разработанный в гинекологической эндокринологии метод последовательного исключения возможных уровней поражения репродуктивной функции женского организма: заболеваний матки, придатков, надпочечников, щитовидной железы, органических заболеваний нервной системы, в первую очередь, гипофизарно-гипоталямический локализации. Продолжительность наблюдения и лечения больных у гинекологов была различной и колебалась от 0,8 до 12 лет (средняя продолжительность наблюдения 4,8 лет).
В основу диагностики циклотимии и малопрогредиентной шизофрении были положены критерии, разработанные в ВНЦПЗ АМН СССР и отраженные в соответствующем руководстве под редакцией А.В. Снежневского (1983). Синдромальная квалификация психопатологических состояний осуществлялась с использованием глоссария пограничных психических расстройств и методических рекомендаций, разработанных в НИИ профилактической психиатрии ВНЦПЗ АМН СССР (А.К. Ануфриев, В.Г. Остроглазов, 1988).
Основные формы и виды функциональных эндокринно-гинекологических нарушений, связанных с эндогенным психическим заболеванием и послуживших поводом для ошибочного лечения у гинекологов, условно подразделяются на две основные группы. Первая (73 наблюдения) представлена случаями, где на первый план в структуре стертых психопатологических состояний выступали эндокринные сдвиги, приводящие к нарушениям менструального цикла (дисменореям). Среди них расстройства гипоменструального спектра представлены аменореями (23,3% от всех наблюдений), опсоменореями (54,8% набл.); расстройства гиперменструального спектра представлены приходящими дисфункциональными маточными кровотечениями (циклическими и ациклическими) - всего 21,9% набл. Все случаи дисменорей по диагностике гинекологов относились к т.н. дисфункциям яичников центрального генеза (К.Н. Жмакин, 1980).
Во вторую группу (55 набл., отнесены случаи относительно более легких функциональных эндокринно-соматических нарушений, которые проявлялись на фоне текущего мягкого психического заболевания в виде транзиторных патологических состояний, возникающих незадолго до начала менструации и исчезающих вскоре после нее. Данные состояния квалифицировались гинекологами как "предменструальный синдром". Отнесение последнего к классу функциональных сомато-эндокринных расстройств, в том числе и с точки зрения гинекологов, обосновывается обнаружением в предменструальный период у больных значительных эндокринно-соматических сдвигов, имеющих в части случаев сходство о таковыми при дисменореях. Несмотря на кратковременность этих нарушений, в наших наблюдениях, они дезадаптировали больных, нарушали их трудоспособность, сопровождались субъективно-тягостными переживаниями, заставляли искать помощи у врачей.
Относительность деления на две основные группы эндокринно-гинекологичесхих нарушений связана с тем, что в процессе психического заболевания, на разных этапах у 16,4% больных обнаруживались, то дисменорей, то явления т.н. предменструального синдрома. Поэтому для удобства изложения материала мы дальнейший клинический анализ проводили исходя из этих двух основных "маскирующих" гинекологических нарушений.
ДОСТОВЕРНОСТЬ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ ОБЕСПЕЧИВАЕТ строгая регистрация и квалификационная оценка клинико-психопатологических фактов, а также объективных сведений, полученных из медицинской документации, в виде результатов тщательного гинекологического исследования. Динамическое наблюдение и лечение больных давало возможность на протяжении ряда лет (от I до 5 лет) судить о характере развития как психопатологических, так и эндокринно-соматических компонентов болезненного процесса.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.
В настоящем исследовании впервые на материале районной женской консультации изучены психопатологические особенности и клиническая динамика стертых эндогенных психических расстройств, маскированных эндокринно-гинекологическими дисфункциями, которые тем самым имитировали истинную гинекологическую патологию.
Обнаружен спектр психопатологических проявлений пограничного уровня, протекающих с дисменореями и в виде т.н. предменструального синдрома, не имеющего до сих пор психопатологической характеристики. Выявлены признаки возникновения и динамики эндокринно-гинекологических нарушений во взаимосвязи с характером основных аффективных состояний.
На основании исследования циклотимии и мягкой шизофрении показано, что тяжесть собственно нарушений менструального цикла не зависит от структуры и тяжести психопатологических проявлений. Однако, сама вегето-эндокринная дисфункция выступает в неразрывном единстве с сенестопатическими проявлениями и идеаторно-аффективными расстройствами.
Выявлено, что при циклотимии периодичность наступления эндокринных нарушений, также как и аффективных расстройств, подчинена закономерностям основного заболевания, т.е. проявляется фазно.
Возникновение же эндокринных дисфункций у больных с мягкой шизофренией не так жестко связано с характером течения процесса.
Из общей массы при этом выделяются два основных варианта шизофренического процесса, протекающего с гинекологическими дисфункциями: приступообразный - с тенденцией к совместному возникновению к затуханию психических и эндокринных нарушений и волнообразно-непрерывный - с длительным сохранением эндокринных нарушений на всем протяжении заболевания. В части случаев обнаружена связь полового инфантилизма с происхождением эндокринных нарушений при рано начавшейся мягкой шизофрении.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.
Результаты, полученные при изучении мягких эндогенных психических заболеваний, протекающих с гинекологическими дисфункциями, убедительно показали на необходимость организации широкой практики психиатрического консультирования больных, страдающих функциональными гинекологическими нарушениями с целью ранней диагностики психических заболеваний и правильной организации лечебно-восстановительной помощи.
Предложена инструкция, способствующая первичному скринингу маскированных форм психической патологии в практике врача-гинеколога. Определены основные дифференциально-диагностические признаки, отделяющие маскированную эндогенную психическую патологию от другой эндокринно-гинекологической патологии, протекающей со сходными эндокринными дисфункциями. Выработаны основные принципы дифференцированной терапии психических расстройств данного вида. Показана необходимость совместных усилий психиатров и гинекологов-эндокринологов в терапии этих болезненных состояний.

ПУБЛИКАЦИИ МАТЕРИАЛОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.
По материалам исследования опубликовано пять статей, список которых приведен в конце автореферата.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ИССЛЕДОВАНИЯ.
Объем работы 264  страницы машинописного текста (152 страниц основной текст, 25 указатель литературы, 6   таблиц, 83 приложение).
Работа содержит введение, четыре главы, заключение, выводы, указатель литературы (130  наименования отечественной и 155 наименования иностранной) и приложения.
Во введении обоснована актуальность исследования и сформулированы его цели и задачи. В первой главе представлен литературный обзор по проблеме взаимосвязи пограничных психических и гинекологических дисфункций. Особое внимание уделено развитию научных знаний по вопросу эндокринно-соматических проявлений мягкого эндогенного процесса.
Во второй главе дана общая характеристика клинического материала. Проанализированы особенности эндокринно-гинекологических дисфункций, возникающих, как соматический радикал стертых психопатологических состояний. Показан неспецифический характер этих нарушений и их видовой полиморфизм.
В третьей главе приведены результаты синдромального анализа клинического материала. Выделены и описаны основные типы затяжных и транзиторных психопатологических состояний, протекающих с функциональными гинекологическими нарушениями.
В четвертой главе содержится описание клиники циклотимии и мягкой шизофрении в соотнесении с особенностями и характером течения, включенных в общий патологический процесс эндокринно-гинеко логических дисфункций. Определены основные дифференциально-диагностические критерии для отграничения маскированной эндогенной психической патологии, протекающей с гинекологическими дисфункция-ми, от истинных гинекологических заболеваний, также сопровождающихся гинекологическими нарушениями.
В пятой главе рассматриваются вопросы терапии стертых пси-хопатологических состояний, маскированных гинекологическими дис-функциями.
В заключении обсуждаются результаты исследования, формулиру-ются диагностические критерии, проводятся лечебно-восстановитель-ные рекомендации.
Выводы подводят итог полученным данным.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

I. Общая психопатологическая характеристика маскированных психических расстройств, протекающих с функциональными эндокрин-но-гинекологическими нарушениями.
Нарушения менструального цикла во всех случаях возникала и протекала на фоне затяжных психопатологических состояний.  Синд-ромальная структура последних оказалась неоднородной. Преимуще-ство составляли стертые субдепрессивные (60,4% набл.), несколько реже - неврозоподобные (27,3% и стертые бредовые состояния (12,3% набл).
С о м а т и з и р о в а н н ы е  (м а с к и р о в а н н ы е) субдепрессии, протекающие с функциональными нарушениями менструального цикла представлены астено-анергическими (51,0%), сенестопатическими (23,2%), ипохондрическими (25,8%) состояниями. Общим для всех видов депрессивных состояний является спонтанное начало, растянутое на многие месяцы и даже годы вялое течение в виде волн обострений и спонтанных послаблений. Психопатологические проявления на всем протяжении депрессивного приступа (фазы) неоднородны и не постоянны. Вместе с тем, постоянными особенностями остаются незначительная выраженность собственно тимических проявлений, преобладание в статусе телесных симптомов депрессии: ощущение немочи, вялости, наличие сенестопатий, отнесенные к различным частям тела, спон-танные суточные колебания физического и психического тонуса. Сомато-вегетативное звено этих субдепрессий представлено разно-образными вегетативными дисфункциями, форма и интенсивность ко-торых подвержена значительным колебаниям на всем протяжении бо-лезненного состояния. Однако, постоянным остаются возникающие на фоне уже текущей депрессии нарушения менструального цикла. В структуре астено-анергических депрессий в 22,7% наблюдений воз-никали аменореи, в 63,6% наблюдений опсоменореи; в 13,7% - дис-функциональные маточные кровотечения. В структуре сенестопатичес-ких субдепрессий опсоменореи 100%. В структуре ипохондрических субдепрессий соответственно - 45,5%; 18.2%; 36,3% наблюдений.
Для астено-анергических депрессий было характерно появление выраженных, затяжных дисменорей. Причем эти расстройства пере-живались больными легко, а иногда даже вовсе игнорировались. Лишь в более тяжелых, преимущественно затяжных депрессиях, особенно при возникновении сенестопатий, локализованных в генитальной зоне, нарушение менструального цикла постепенно включалось в психопатологическую динамику в виде развития ипохондрических переживаний и даже становились их центральным звеном, сочетаясь с идеями женской неполноценности. Таким образом, можно считать, что сам по себе факт нарушения менструального цикла у больных с соматизированными эндогенными депрессиями выступает в качестве не патогенетического, а лишь патопластического фактора, играющего лишь оформительскую роль картины депрессии.
Возникшие на фоне депрессии дисменорей в одних случаях дли-тельно сохраняются на всем протяжении депрессии и постепенно, обычно отставленно, исчезают по мере стабилизации психического состояния, в том числе и под влиянием антидепрессивной психофарма-котерапии. В других случаях дисменореи более кратковременные появляются и исчезают на фоне еще текущей субдепрессии. Определен-ную роль в этом может играть назначаемая гинекологами гормональная стимуляция менструального цикла. В результате исследования было выявлено, что гормональное купирование дисменореи не только не купирует депрессию, но и, в ряде случаев, временно ухудшает психическое состояние больных.
Н е в р о з о п о д о б н ы е  и п о х о н д р и ч е с к и е состояния, протекающие с функциональными нарушениями менструального цикла, в нашем материале были представлены тревожно-ипохондрическими (10,9% всех наблюдений) и сверхценно-ипохондрическими (16,4% всех наблюдений).
Для первых, тревожно-ипохондрических, была характерна тревога в сочетании с навязчивыми опасениями за свое здоровье, связанные с наличием в статусе витальной астении, сенесгопатий, преимущественно пельвио-генительной области, а также преходящих на этом фоне, рецидивирующих дисменореи.
В 66,6% наблюдений последние были представлены опсоменореями, в остальных наблюдениях  дисфункциональными маточными кро-вотечениями, а так же их сочетанием. Также как и в структуре со-матизированных субдепрессий, дисменореи возникали на фоне уже текущего неврозоподобного состояния, временно видоизменяли со-держание уже сформированного к этому времени нозофобического ком-плекса.
В 75,0% наблюдений тревожно-ипохондрические состояния данного вида возникали приступообразно, в остальных наблюдениях от- мечалось более волнообразное течение.
Нарушения менструального цикла (25,0% аменореи, 58,3% опсоменореи, 16,7% дисфункциональные маточные кровотечения) при сверхценно-ипохондрических состояниях возникали и протекали на аффективно малоизмененном фоке. На первый план выступали вялость, постоянное чувство усталости, "неполного здоровья", однообразные, часто локализованные в одном месте, сенестопатии. Ипохондрические переживания характеризовались утрированной озабоченностью и переоценкой тяжести и значимости как объективных, так и субъективных соматических расстройств, которые в сознании больных связывались с представлениями о тяжелом гинекологическом за-болевании.
Затяжные, многолетние сверхценно-ипохондрические состояния с "гинекологической" тематикой, как правило, сопровождались про-грессирующим видоизменением жизненных установок, педантичным самощажением, настойчивым стремлением к обследованиям, упорным избеганием интимных отношений, или, напротив, патологическим стре-млением забеременеть с целью "оздоровиться" посредством родов. Вместе с тем, больные оставались доступными критической переоценке своих представлений под влиянием психокоррекционного воздействия.
В 66,7% случаев сверхценно-ипохондрические состояния данного вида представляли собой отдаленный этап волнообразно-непрерывного течения мягкого эндогенного психического заболевания. В остальных наблюдениях отмечалось более приступообразное течение, болезни.
Стертые  бредово-ипохондрические состояния, протекающие с функциональными дисменореями, характеризовались убежденностью больных не только в наличии у них несуществующего на самом деле гинекологического заболевания, но и о связи его с чьим-то злым влиянием, например, следствие "порчи", "сглаза". Хотя бредовые переживания были рудиментарны, отличались малой аффективной насыщенностью и даже тщательно скры-вались, но видоизменение жизненных стереотипов, поведения, привя-занностей оказались при психопатологическом исследовании резуль-татом формирующихся бредовых представлений о своем заболевании.
Нарушения менструального цикла (аменореи 33,3 %,  опсоменореи 22,2 %)  при этом возникали уже на самых ранних этапах стертого бредового приступа, всегда на фоне характерной для этого состояния безотчетной тревоги, стойкого соматопсихического дискомфорта, полиморфных сенестопатий. Именно эти телесные симптомы в последую-щем подвергались соответствующему бредовому толкованию.
Таким образом, функциональные нарушения менструального цикла в качестве соматического симптома могут возникать при разнообразных психопатологических состояниях. Однако, общим для всех этих со-стояний явилась описанная А.К.Ануфриевым (1978) трехкомпонентная структура соматизированных психопатологических симптомокомплексов, при которой в неразрывном единстве выступают сенестопатические, идеаторно-аффективные и функциональные вегето-соматические нарушения. Именно последние, т.е. в наших наблюдениях функциональные нарушения менструального цикла играют основную роль маскирующего феномена. А поскольку функциональные дисменореи являются неспецифическим расстройством, то их разновидности практически в одинаковых пропорциях соответствуют различным психопатологическим состояниям. Вместе с тем, если провести сравнение типологии менструальных нарушений, то обнаруживается достоверное (Р < 0,01) преобладание затяжных гипофункциональных дисменореи (аменорей, опсоменорей) в структуре синдромов с преобладанием адинамического радикала, в то время как дисфункциональные кровотечения чаще возникают в субтревожных состояниях, что соот-ветствует наблюдениям (Blaikley. J.B. 1949,  Jreenberg M., 1983).
При изучении клинических особенностей патологических состояний, диагностированных гинекологами как п р е д м е н с т р у а л ь н ы й  с и н д р о м, было обнаружено, что у больных с мягкими вариантами эндогенной психической патологии эти состояния в клиническом плане представляют собой транзиторные витальные аффективные состояния, депрессивного вида, выступающие в едином комплексе с разнообразными соматическими дисфункциями. Среди последних: транзиторные колебания артериального давления, потливость, нарушение сна, аппетита, дискинезии желудочно-кишечного тракта и т.д.. Психосоматический комплекс "предменструального синдрома" возникает во вторую половину менструального цикла, постепенно утяжеляется к менструации и исчезает после нее.
Психические проявления предменструального синдрома оказались чрезвычайно разнообразны и включали в себя практически все симптомы препсихотического и даже субпсихотического уровня. Среди этого многообразия, в обобщенном виде, выделяются следующие синдромально очерченные группы: витально-астенические депрессии (40,0%); сенестопатические (34,5%),  состояния с преобладанием тимических расстройств (25,5%).
Витально-астенические предменструальные депрессии включали в себя спектр расстройств от транзиторных проявлений с переживанием в предменструальный период чувства необъяснимой усталости, физической и психической слабости с сопутствующим диффузным со-матопсихическим дискомфортом и вплоть до состояний, которые приб-лижаются к чистым вегетативным дистимиям с нерезковыраженными собственно психическими симптомами, т.е. оказались близкими к истинным "соматическим эквивалентам" в понимании ?,-Fonseka A.F. (1971),  Lopez-Jhor, (1972).
Сенестопатические предменструальные депрессии как правило протекали бурно и осложнялись транзиторными кардиофобическими, инсультофобическими состояниями, кратковременными абдоминальными кризами вообще характерными для мягких эндогенных депрессий (Ануфриев А.К., 1978; Lesse S , 1982). Они возникали у женщин строго периодично, ежемесячно и совпадали с предменструальным периодом.
Предменструальные депрессии с преобладанием тимических расстройств характеризовались, в одних случаях, тревожно-дисти-мическими приступами, которые протекали с Анешне незаметными, но субъективно тягостно переживаемыми напряжением, раздражительно-стью, гневливостью. В других случаях предменструальные депрессии больше приближались к классическим, когда обнаруживалось до-вольно гармоничное сочетание основных компонентов депрессивной триады, при которой на первый план выступали душевная угнетенно-сть, неясная печаль, ощущение угасания прежней остроты чувств, снижение побуждений, склонность к пессимистической самооценке, вплоть до преходящих вторичных идей самообвинения.
Вне зависимости от синдромальной структуры, предменструальные депрессии после начала менструации постепенно редуцировались. Однако, в части случаев начало менструации совпадало с внезапной и выраженной инверсией аффекта в сторону мягкой витальной гипо-мании с отчетливым гиперстеническим оттенком.
Таким образом, "предменструальный синдром" у больных с цик-лотимией и мягкой шизофренией синдромально неоднороден, протека-ет с разннобразной психопатологической, преимущественно витально-аффективной и неврозоподобной симптоматикой, что само по себе противоречит концепции о прямой причинной зависимости психических от сомато-эндокринных дисфункций, обнаруживаемых в предменструальный период    (Frank R.T., 1931), что тем более очевидно при учете "нозологической" окрашенности предменструальных психопатологических состояний. Для последних при циклотимии был характерен скупой набор психопатологических проявлений, их относительная стабильность от фазы к фазе, отсутствие выраженной ипохондричности и адекватный характер реагирования на болезнь в целом.
Для мягкой шизофрении, напротив, характерна более полиморфная картина предменструальных депрессий, одновременное сосуществование симптомов, относящихся к разным психопатологическим регистрам, появление в предменструальные дни приступов безотчетной тревоги, преходящих идеаторных автоматизмов, гетерономных (по Глятцелю) сенестопатий, а также особый, сверхценный, характер пережигания предменструальных расотройств.

П. Особенности клиники мягких эндогенных психических рас-стройств, маскированных функциональными нарушениями менструального цикла.
При изучении анамнеза больных с нарушениями менструального цикла обнаруживается, что психопатологическое состояние, опре-деляемое в настоящее время, во всех случаях является не первым в жизни больных, а представляет собой этап продолжительного, мягко текущего эндогенного психического заболевания. При этом выявляются определенные различия во взаимном течении психических и эндокринно-гинекологических нарушений при ларвированной циклотимии и мягкой шизофрении.
Для  ц и к л от и м и и, протекающей с нарушениями менструального цикла (23 наблюдения),оказался характерным преимущественно монополярный тип течения заболевания. Циклотимия возникала у соматически здоровых женщин со своевременно и хорошо развитой половой функцией и достаточно фертильных. В среднем возрасте 17,2 лет у больных возникали субклинические аффективные, вегетативно-дистимические состояния, легкие предменстуальные колебания аффекта, которые чередовались с преходящими, более затяжными, часто сезонными сомато-вегетативными дисфункциями, в том числе и с эпизодическими нарушениями менструального цикла, которые протекали без отчетливых психических расстройств и могли быть лишь ретроспективно оценены, как истинные соматические эквиваленты. Более клинически очерченные, затяжные циклотимические фазы, в том числе протекающие с нарушениями менструального цикла, возникали преимущественно во второй половине репродуктивного периода и постепенно утяжелялись и удлинялись, часто приобретая течение, близкое к континуальному. Затяжные циклотимические фазы, маскированные дисменореями, представлены преимущественно астено-анергическими (56,6%), сенестопатическими (21,7% и ипохондрическими субдепрессиями (21,7%). Дисменореи в структуре циклотимических депрессий возникали, как правило, в разгар приступа, хотя это не исключает возможность возникновения дисменорей и в качестве инициального соматического расстройства. Среди дисменорей при циклотимии преобладали опсоменореи (43,5%), которые рецидивировали на протяжении фазы, так и от приступа к приступу. Упорные аменореи(39,1%) возникали преимущественно в составе многолетних адинамических субдепрессий, со спонтанными суточными колебаниями психического и физического тонуса, со снижением побуждений, утратой либидо, преходящей аноргазмией, интеллектуальной притупленностью. Рецидивирующие циклотимические депрессии, маскированные дисменореями, в ряде случаев(26,1% набл.) чередовались с субдепрессиями и более классического вида, т.е. имели сходство с соматической циклотимией, описанной Д.Д. Плетневым (1928).

При м а л о п р о г р е д и е н т н ой  ш и з о ф р е н  и и -выделены два основных варианта совместного течения психических и гинекологических расстройств.
Первый вариант объединяет 37 наблюдений мягкой циклотимопо-добной шизофрении. У 12 больных мягкий шизофренический процесс активизировался в пубертате и протекал стертыми шубами, которые носили характер затяжных психопатологических состояний, с поли-морфной аффективной и неврозоподобной симптоматикой. При этом преобладали энергические субдепрессии с дисморфоманической симп-томатикой, рудиментарными идеями отношения, преходящими малыми психическими автоматизмами и с, характерной для дисморфомании при шизофрении (М.В. Коркина, 1984) нарастающей ипохондрической симптоматикой.
На этом фоне формирование менструального цикла происходило аномально. Так, начавшись своевременно, менструации могли прерваться, длительное время (порой несколько лет) оставаться асинхронными, с чередованием опсоменорей и даже аменорей с т.н. ювенильными кровотечениями, по терминологии гинекологов. После выхода из пубертатного шуба менструальный цикл постепенно полностью восстанавливался. Однако, происходили заметные из видоизменения привычного самоощущения, которые сами больные оценивали как "над-лом". Девушки становились более замкнутыми, эгоистичными, эмо-ционально тусклыми, несдержанными, раздражительными. Дальнейшее течение мягкой шизофрении в этих случаях длительно характеризовалось однообразными циклотимоподобными колебаниями, неразвернутыми приступами, т.е. в целом течение приобретало условно регредиентный тип, в нашей литературе описанный Румянцевой Г.М., 1974.
В других, менее прогредиентных случаях (25 наблюдений) шизофрения, начавшись о малозаметных проявлений, длительное время протекала чрезвычайно легкими, не приводящими к заметной деза-даптации аффективными и неврозоподобными состояниями, которые длительное время имели большое сходство с циклотимией. Однако, ближе ко второй половине репродуктивного периода возникали кли-нически более очерченные приступы. В отличие от циклотимных, эти приступы характеризовались размытостью границ, полиморфизмом пси-хопатологической симптоматики, преобладанием сенесто-ипохондри-ческих состояний с гетерономным характером сенестопатий, возник-новением вспышек неопределенной тревоги, малыми идеаторными ав-томатизмами, страхом помешательства, который обычно тщательно скрывается от окружающих. Именно на этом этапе заболевания начина-ли возникать и рецидивировать функциональные нарушения менструаль-ного цикла, которые в данном случае оказались наименее тяжелыми и характеризовались преходящими в разгар затяжного приступа опсо-менореями, реже - дисфункциональными ановуляторными маточными кровотечениями.
Лишь после серии перенесенных приступов начинали выступать мягкие дефицитарные изменения личности (повышенная утомляемость, сужение круга интересов, нарушения логики суждений с ригидностью, некритичностью, аутистическими тенденциями, подозрительностью).
Второй вариант объединяет 13 наблюдений более прогредиентного течения болезни. Для него оказалось характерным раннее начало шизофрении о течением в виде стертых шубов. Параллельно выявлялась тенденция к длительному сохранению нарушений менструальной функции на всем протяжении психического заболевания.
Уже в раннем детстве у многих больных отмечались черты ис-каженного онтогенеза такие как отставание развития тонкой моторики по сравнению с опережающим умственным развитием, "недетская мудрость" и т.д.  К 10 годам все эти больные переносили стертые шубы, протекающие амбулаторно в виде репродуцированных психоти-ческих состояний (Башина В.М., I980), затяжных адинамических де-прессий, депрессий с нехарактерным для этого возраста, метафизическим содержанием и т.д. К подростковому возрасту девочки отличались замкнутостью, чрезвычайной рассудочностью, склонностью к сверхценным образованиям, ипохондричносгью. В это же время ста-новились заметны черты физического и, в том числе, полового ин-фантилизма. Последний на протяжении всей жизни проявлялся гра-цильным телосложением, неразвитыми молочными железами, малопиг-ментированными околососковыми кружками, своеобразием полового оволосения и т.д.
Хотя возраст менархе в этой группе существенно не отличался от средних цифр, характерных для жительниц Москвы (Богданова Е.Л., Саркисян Р.Г., 1972) и был равен в среднем 13,9 лет, однако мен-струальный цикл начиная с менархе и на протяжении всего заболевания оставался асинхронным. Особенностью данной группы является то, что дисменореи  у этих больных имели тенденцию возникать как в периоды обострения психического заболевания, так и длительно сохраняться в межприступные промежутки, т.е. протекать относительно независимо от психопатологических проявлений психического заболевания. Вместе с тем сохранялась тенденция к утяжелению дисменореи в моменты обострения болезни. В некоторых случаях при этом сохранялась возможность временно восстановить менструальный цикл, используя психотропные психофармакологические средства. Именно в этой группе отмечались наиболее тяжелые формы дисменореи. Аменореи 46,1%, что составляет 66,6% % от всех случаев аменорей при шизофрении.
Данный вариант малопрогредиентной шизофрении как в юношеском, так и в более зрелом возрасте, протекал волнообразно-непрерывно, или же затяжными стертыми шубами в виде астено-анергических депрессий, сенестопатически-ипохондрических состояний, де-персонализационных субдепрессий и гипоманиакальных состояний. Одновременно формировались стойкие сверхценные идеи, паранояльно-ипохондрические, бредоподобно-мировоззренческие состояния, преходящие персикуторные идеи колдовства, порчи и т.д. Относительно большая прогредиентность заболевания у этой группы больных отражалась не только в большом полиморфизме психопатологических состояний, большей выраженности дефицитарных явлений, но и в значительно меньшей по сравнению с предыдущими группами фер-тильностью этих женщин. Так, лишь 4 из 11 находящихся в брачном возрасте беременели и лишь 2 имели детей. Хронические дисменореи, низкая фертильность заставляли этих больных находиться под многолетним наблюдением у гинекологов и лечиться от бесплодия.

Ш. Особенности клиники стертых психических расстройств, протекающих в виде т.н. предменструального синдрома.
При изучении анамнеза больных циклотимией и мягкой шизофренией, направленных гинекологами в связи с т.н. предменструальным синдромом, выявилось, что в одних случаях (26 наблюдений) пси-хоэндокринные расстройства данного вида возникали лишь в момент обострения психического заболевания, только в непосредственной связи с более затяжными приступами (фазами). В других случаях (29 наблюдений) предменструальные депрессии возникали вне столь очевидной связи с психопатологическими проявлениями болезни.
При первом варианте циклические колебания аффекта, связанные с менструальным циклом, возникали в непосредственной близости к началу затяжного приступа, в качестве инициального расстройства; затем усложнялись и постепенно полностью сливались с его основными психопатологическими проявлениями.  После выхода из затяжного приступа, по мере становления устойчивой ремиссии и интермиссии предменструальные депрессии постепенно сглаживались и даже исчезали. Такой характер развития приступа отмечался далеко не всегда, поскольку в отдельных случаях предменструальные колебания аффекта и функциональные соматовегетативные расстройства возникали и исчезали на любом этапе развития приступа.
При втором варианте предменструальные расстройства возникали порой за много лет до начала активных проявлений психического заболевания, или на фоне многолетней ремиссии. При этом пси-хосоматические нарушения данного вида оставались упорными и прак-тически неизменными по структуре, на всем протяжении болезни. Кроме того, они обнаруживали тенденцию к постепенному утяжелению или же смягчению в соответствии с этапами психического заболевания. Так, в неактивный период болезни их интенсивность может быть незначительной, но по мере активизации болезни, т.е. учащения и усложнения основных проявлений болезни (клинически очерченных фаз, приступов) транзиторные предменструальные фазы утяжелялись, нарушали временно работоспособность, заставляли прибегать к врачебной помощи, т.е. приобретали как бы относительно самостоятельное клиническое значение. Таким образом, на опреде-ленном этапе болезни одновременно проявлялись два вида расстройств: затяжные, клинически очерченные фазы и приступы и транзиторные эндокринно-гинекологические дисфункции, которые гинекологи обозначают "предменструальным синдромом" без какой-либо дифференциации.
Кроме сходства обнаружен ряд отличий течения предменструальных депрессий при циклотимии и мягкой шизофрении. Так, при циклотимии (17 наблюдений) "предменструальный синдром" на ранних этапах болезни мог длительное время оставаться практически единственным аффективным нарушением. Хотя на этом этапе в силу не-значительной витальности никогда не переживался как болезненный феномен. Утяжеление же предменструальных депрессий при циклотимии происходило уже в зрелом возрасте, т.е. во второй половине репродуктивного периода и обнаруживалась тенденция к углублению по мере приближения к менопаузе. Видоизменение "предменструального синдрома" в этих случаях происходит мягко, постепенно и, в первую очередь, за счет утяжеления, постепенного углубления прежней психопатологической структуры, увеличения удельного веса собственно тимических расстройств. Причем, во всех случаях утяжеление предменструальных депрессий совпадало с появлением более затяжных клинически очерченных соматизированных депрессий и происходило обычно после серии циклотимических фаз. В отдельных случаях при затяжных, близких к континуальным, фазах предменструальные депрессии носили характер предменструальных экзацербаций основной болезни.
При мягкой шизофрении в случаях, приближающихся к циклоти-моподобному варианту течения незначительно нарастающей прогреди-ентностью (28 наблюдений), динамика формирования "предменструаль-ных депрессий" мало чем отличалась от таковой при циклотимии. Однако, утяжеление клинических проявлений здесь происходило не столько за счет утяжеления и углубления, сколько за счет возникновения качественно новых психических симптомов (гетерономных сенестопатий, идеаторных автоматизмов, фобий и т.д.), не свойственных прежним предменструальным состояниям. Именно в этих наблюдениях чаще, чем в других случаях, происходила постепенная прогредиентная трансформация предменструальных депрессий в затяжной приступ и медленное постепенное исчезновение этих состояний после окончательного выхода из депрессивного приступа.
В случаях малопрогредиентной шизофрении, протекающей в виде стёртых шубов (10 наблюдений),"предменструальный синдром" возникал и приобретал клинически более очерченный вид уже в мо-лодом возрасте, а во многих случаях и сразу после менархе. При этом всегда на фоне уже текущего психического заболевания. Это выражалось, помимо прочего еще и тем, что "предменструальный синдром", рецидивируя в подростковом возрасте, довольно быстро способствовал формированию своеобразной ипохондрической на-стороженности. Последняя, в ряде случаев, постепенно трансфор-мировалась в сверхценные и близкие к паранойяльно-ипохондрическим состояниям. Такое болезненное состояние могло продолжаться в течение многих лет, и больные с малопрогредиентной шизофренией с юности становились постоянными пациентками гинекологов, эндокринологов, которые не могли распознать психическое за-болевание. В последующем, по мере усложнения психопатологических проявлений малопрогредиентной шизофрении в клинической картине многие годы сохранялись и альтернировали как затяжные, так и предменструальные психопатологические состояния. Причем последние приобретали характер однообразных, чрезвычайно устойчивых к терапии патологических симптомов, что, по-видимому, отражает особый стойкий характер эндокринных изменений, включившихся в данную форму психического заболевания.
Таким образом, проведенное в условиях поликлиники исследование подтвердило, что в процессе развития мягкого эндогенного психического заболевания у женщин детородного возраста, помимо прочих соматических дисфункций, могут возникать эндокринно-гинекологические расстройства функционального характера. Послед-ние представлены двумя основными видами расстройств: более тяжёлыми, приводящими к нарушениям менструального цикла, и более легкими - в виде т.н. предменструального синдрома. При атом и дисменореи, и "предменструальный синдром", будучи тесно свя-занными с характером течения психического заболевания, в боль-шинстве случаев возникают на фоне затяжных приступов в наиболее активные периоды болезни и имеют тенденцию к совместной редукции, в том числе и под влиянием психофармакотерапии. Причём при циклотимии и близких к ней циклотимоподобных вариантах мягкой шизофрении эти эндокринно-гинекологические нарушения накап-ливаются в периоды, которые отличаются наименьшей устойчивостью репродуктивной функции, т.е. в пубертате и преклимактерическом периоде. При более непрерывном течении малопрогредиентной шизо-френии, особенно при раннем ее начале, тот и другой вид гинеко-логических дисфункций имеет тенденцию длительно сохраняться на всём протяжении болезни, а заболевание внешне протекает как бы двумя относительно независимыми линиями расстройств: психических и эндокринно-гинекологических. Всё это, в пределах возможностей используемого нами клинического метода исследования, под-тверждает выводы ряда авторов не только о центральном происхож-дении но и о сходстве патогенетических механизмов, лежащих в ос-нове функциональных дисменореи и "предменструального синдрома", что и позволяет объединить их в единый класс эндокринно-гинекологических дисфункций. С другой стороны, это позволяет высказать предположение о том, что и эндокринные и психические нарушения при циклотимии и малопрогредиентной шизофрении имеют общую патологическую основу в центральной нервной системе.
Всё вышесказанное показывает, что выявление особенностей совместного течения психических и функциональных гинекологических расстройств, раскрытие эндогенной природы собственно психических нарушений позволяет клинически отграничить эти формы мягкой пси-хической патологии от истинных эндокринно-гинекологических забо-леваний, протекающих с аналогичными соматическими нарушениями.
Лечебно-восстановительная тактика в отношении больных с маскированными функциональными эндокринно-гинекологическими нарушениями базировалась на методике лечения маскированных форм психической патологии, разработанной в ВНЦПЗ АМН СССР и отраженной в работах А.Б.Смулевича (1987),  В.Г.Остроглазова (1988). Основным методом лечения являлась психофармакотерапия, которая проводилась в амбулаторных условиях под динамическим наблюдением психиатра психосоматического кабинета территориальной поликлиники. Выбор психотропных средств и их дозировок зависел не от характера и вида эндокринно-гинекологического нарушения, а определяется структурой ведущего психопатологического синдрома.
При лечении затяжных психопатологических состояний, протека-ющих с функциональными нарушениями менструального цикла, включение психофармакологических средств практически всегда приводило к заметному улучшению психического состояния и даже полному купированию психопатологической симптоматики. Однако, что не во всех случаях приводило к полному восстановлению менструального цикла. Оказалось, что соматотропный эффект от применения изолированной психофармакотерапии (т.е. при полном исключении специальных гинекологических средств) тем выше, чем более клинически очерченным является приступ, чем более яркими и выразительными являются его аффективные проявления и чем менее выраженными и менее продолжительными оказываются сопутствующие нарушения менструального цикла. В таких случаях вскоре после купирования прис-тупа, а в отдельных случаях после послабления психопатологической симптоматики, постепенно восстанавливался менструальный цикл. Вместе с тем, при более затяжных дисменореях и, в первую очередь, при аменореях восстановление менструального цикла могло происходить более отставленно, иногда даже через несколько месяцев после купирования психической симптоматики.
При лечении психопатологических состояний, протекающих с за-тяжными, многолетними аменореями, упорными рецидивирующими опсоменореями у больных, длительно применявших методы эндокринной стимуляции менструального цикла, и особенно в случаях, протекающих с чертами полового инфантилизма, соматотропный эффект психофармакотерапии оказывался сомнительным. При этом требовались значительные совместные усилия психиатров и гинекологов.
При лечении психофармакологическими средствами транзиторных предменструальных депрессивных состояний наиболее резистентными к терапии оказались предменструальные депрессии с однообразными, локализованными в одной и той же области сенестопатиями, а также предменструальные состояния, приближающиеся к вегетативным дис-тимиям. Напротив, в случаях предменструальных депрессий с выра-женными аффективными, астено-депрессивными расстройствами эффек-тивность терапии была высокой.
В клиническом плане более успешным оказалось лечение тех предменструальных депрессий, которые возникали в непосредственной связи с более затяжными приступами, т.е. внешне таких пред-менструальных явлений, наступление которых свидетельствовало об экзацербации процесса. При этом лечение этих состояний практически ничем не отличалось от такового при лечении затяжных маскироваиных приступов (фаз).
Лечение психотропными средствами "предменструальных депрес-сий", которые имели менее очевидную связь с приступами, и особенно в случаях их упорного рецидивирующего течения, начиная с под-росткового возраста, оказалось менее эффективным. Это, возможно, было связано с малой эффективностью антидепрессантов и нейролеп-тиков при кратковременных циклах лечения и с отказом многих больных от хронического приема фармакологических средств на протяжении всего менструального цикла.
Особое значение при лечении придавалось рациональной психо-терапии, которая, помимо прочего, способствовала установлению доверия больных к лечению у психиатра, формированию у них более критического отношения к болезненной симптоматике. Без этого амбулаторное лечение психотропными средствами в условиях терри-ториальной поликлиники оказывалось затруднительной, а иногда и неразрешимой задачей.

ВЫВОДЫ.
     I. Эндогенные психические заболевания у женщин сопровождаются функциональными эндокринно-гинекологическими нарушениями не только при тяжёлых психозах, но и при мягких формах этой патологии, т.е. в случаях циклотимии и малопрогредиентной шизофрении. При атом, эндокринно-гинекологические дисфункции проявляются дисмено-реями ( аменореями, опсоменореями, дисфункциональными маточными кровотечениями) и, так называемым предменструальным синдромом.
     2. Психопатологические состояния, маскируемые дисменореями, выражаются затяжными субдепрессиями, преимущественно астенического типа; неврозоподобными ипохондрическими состояниями и, реже, стёртыми бредово-ипохондрическими образованиями.
    Более лёгкий и кратковременный психоэндокринный симптомокомплекс "предменструального синдрома" проявляется транзиторными ви-тально-астеническими, сенестопатическими субдепрессиями и субдеп-рессиями с преобладанием тимичееких расстройств.
    В единой клинической картине патологического процесса эндокринные нарушения данного вида выступают на первый план, оставляя в тени стёртые и труднораспознаваемые психические расстройства. В силу этого, такие больные сосредотачиваются в женских консультациях, подолгу неправильно диагносцируются и не получают адекватной помощи.
     3. Как затяжные психопатологические состояния, маскированные дисмеиореями, так и кратковременные депрессивные состояния, про-текающие под видом "предменструального синдрома", имеют общую структуру, характерную для соматизированных синдромов, при которой основные компоненты (расстройства общего чувства, аффективно-идеаторные, сомато-эндокринные нарушения) выступают в едином комп-лексе.
     4. Характер нарушений менструального цикла, возникающих в струк- туре приступа, в отличие от психопатологических проявлений, в целом не имеет нозологической специфичности.
    Тяжесть нарушений менструального цикла не находится в прямой зависимости от глубины и формы психопатологического синдрома, однако сама эндокринная дисфункция является основным патопластическим звеном формирования патопсихологической картины ипохондрических состояний. В то же время, стойкий гипоменструальный синдром (аменореи, рецидивирующие опсоменореи) чаще маскируют аффективные нарушения с астено-анергическим радикалом, в то время как дисфункциональные маточные кровотечения возникают, в основном, на фоне психопатологических синдромов с преобладанием тревоги.
     5. Эндокринно-гинекологические дисфункции при психических за-болеваниях возникают не только в периоды обострения, но и вне приступов. Дисменореи, возникающие в приступах редуцируются отставленно после нормализации психического состояния, в то время, как "пред-менструальный синдром" (предменструальная депрессия), возникающий в продроме приступа и сначала протекающий фазно, в дальнейшем, по мере развития обострения, сливается с его психопатологической картиной, а после редукции приступа вновь приобретает фазный характер.
     6. При циклотимии эндокринно-гинекологические нарушения возникают, в основном, во вторую половину репродуктивного периода и проявляются в аффективных фазах; в светлые же периоды они возникают редко, в виде так называемых соматических эквивалентов.
     7. При малопрогредиентной шизофрении выделяются два основных варианта совместного проявления психических и эндокринно-гинекологических нарушений: при первом (циклотимоподобном) варианте в доманифестном периоде гинекологические дисфункции выступают в виде эпизодических предменструальных депрессий, а возникновение функцио-нальных дисменореи связано с активным началом течения процесса.
    Второй вариант - более прогредиентный (течение стёртыми шубами), характеризуется возникновением выраженных эндокринно-гинекологи-ческие дисфункций в самом начале шизофренического процесса и их последующим сохранением на протяжении всего заболевания.
     8. Тесная связь психических и эндокринно-гинекологических нарушений в синдромообразовании и в течении болезни с тенденцией к взаимной редукции свидетельствует о едином патологическом процессе при внешне различиях психических и соматических расстройствах. При этом собственно психопатологическая симптоматика, характерная для эндогенного психического заболевания, но замаскированная эндокринно-гинекологическими дисфункциями, подлежит раскрытию в целях отграничения психического заболевания от истинной органической эндокринно-гинекологической патологии, протекающей со сходными  соматическими проявлениями.
     9. Специализированная психиатрическая помощь больным с цикло-тимией и малопрогредиентной шизофренией, маскированных гинеколо-гическими дисфункциями, может осуществляться в психиатрических кабинетах общесоматических поликлиник. В случаях очерченных прис-тупов с яркой психопатологической симптоматикой и не резко выражен-ными эндокринно-гинекологическими нарушениями терапия может быть ограничена психофармакологическими средствами. В случаях более затяжного течения болезни, в сочетании со стойкими, хронифицирую-щими гинекологическими дисфункциями, необходимо комбинированное лечение психофармакологическими и симптоматическими гинекологическими средствами. 

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

      I."Клинические варианты пограничных психических расстройств, маскируемых функциональной гинекологической патологией". //Акту-альные вопросы неврологии, психиатрии и нейрохирургии, т.  I., Рига, 1985. - с.329-332.
      2. "К вопросу о клинической неоднородности т.н. предменструального синдрома".// Типология и структура депрессий. - Ворошиловград-Донецк,  1986, - с.88-29.
      3. "Гинекологические дисфункции в структуре маскированной деп-рессии"// Актуальные вопросы клинической диагностики, терапии и профилактики пограничных состояний. - Томск. 1987, - с.64-66.
      4. "Психическая патология, сопровождающаяся функциональными нарушениями менструального цикла".// Журнал акушерство и гинеколо-гия.- 1989. - № 6 ( в печати ).
      5. "Пограничная шизофрения и циклотимия, протекающие с наруше-ниями менструального цикла"// Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. - 1989.  - № 7 (в соавторстве с А.К.Ануфриевым.В печати).
 

РЕЗУЛЬТАТЫ РАБОТЫ ДОЛОЖЕНЫ И ОБСУЖДЕНЫ

      - на конференции молодых учёных, организованной Московским НИИ психиатрии МЗ РСФСР  (1985).
      - на II-м съезде невропатологов, психиатров и нейрохирургов  Латвийской ССР.  (1985).
      - на объединённой научной конференции ВНЦПЗ АМН СССР (1986).