АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК СССР
НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ПСИХИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ

 

 

 

 
СОСЮКАЛО
Ольга Орестовна

 

 

Смешанные аффективные состояния при эндогенных аффективных психозах /клиническая типология, динамика и прогностическое  значение/
"Психиатрия"

 

 

АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук

 

 

 

Москва - 1988 год


Работа выполнена в НИИ клинической психиатрия Всесоюзного научного центра психического здоровья АМН СССР

Научный   руководитель:
доктор медицинских наук, профессор Г.П.Пантелеева

Официальные   оппоненты
доктор медицинских наук, профессор О.П.Вертоградова
доктор медицинских наук; профессор В.А.Гурьева

Ведущая   организация:
Ленинградский научно-исследовательский психоневрологический  Институт им. В.М.Бехтерева


Защита   состоится: 21 ноября 1988 года в   13   часов на заседании специализированного совета Д 001.30.01 при Всесоюзном научном центре психического здоровья АМН СССР по адресу: Москва, Каширское шоссе, 34.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ВНЦПЗ АМН СССР

Автореферат разослан" 21 " октября 1988 года

 


Ученый секретарь
специализированного совета
кандидат медицинских наук -                             Т.М.Лосева

 

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. На современном этапе развитая психиатрии отчетливо возрастает интерес к изучению различных аспектов аффективной патология. Среди актуальных вопросов, относящихся к данной проблеме, в последние десятилетия все большее внимание привлекают к себе смешанные аффективные состояния.
Ожвление интереса к проблеме смешанных аффективных состояний обусловлено, с одной стороны, патоморфозом психических заболеваний с тенденцией к развитию атипичных аффективных расстройств, а о другой - необходимостью разработки дифференцированных подходов к терапии данных форм психической патологии и уточнения критериев их клинического и социального прогноза / G.Winocur, P.Claiton , 1969; J.Court , 1972; Н.М.Михайлова, 1974; C.M.Nunn, 1979; О.П.Вертоградова, 1980; G.S.Zubenko, B.M. Cohen , 1984; J.Hansen ,1986; P.Marchalis,  1986; Ю.Л.Нуллер, И.Н.Михаленко, 1988/.
Несмотря на почти столетнюю историю изучения, целый ряд аспектов проблемы смешанных аффективных состояний остается спорным или недостаточно изученным. В исследованиях, относящихся к последним двум десятилетиям, преобладает широкий подход к определению понятия "смешанное состояние" с включением в него не только "классических" форм в понимании в, Е.Krаepelin /1896/ и W.Weygandt /1899/, но и других форм и вариантов смешанных состояний / St.Mentzos , 1967; E.В.Паничева, 1968;  G.Benoit , I976;R.L.Spitzer, J.Endicott et al. 1.,I978; А.А.Севeрный,  1980; J.M.Hlimmelhoch,  1986; G.Pascalis,  J.Denis et al.,     I986/ E.Вermann,E.A.Wolpert   ,  1987;    St.Secunda, A.Swann et al.,     1987/
Расширительное толкование данного понятия и нечеткость его границ, а также отсутствие единой терминологии при классификации смешанных аффективных состояний затрудняет проведение сравнительных исследований. Не разработана классификация смешанных аффективных состояний, которая учитывала бы многообразие отдельных синдромальных вариантов, относимых разными авторами а данному понятию. Практически не изучены особенности динамики смешанных аффективных состояний. Всё это затрудняет прогностическую оценку /как клиническую, так в социальную/ тех форм эндоген¬ных аффективных психозов, в клинической картине которых формируются смешанные аффективные состояния. Наконец, необходимо отметить, что недостаточный учет синдромального разнообразия данных форм аффективной патологии снижает эффективность применения современных психофармакологиче- ских средств.
Все сказанное свидетельствует о недостаточной изученности проблемы смешанных аффективных состояний, а также о важности исследования ее для совершенствования методов диагностики, уточнения прогностических критериев и проведения эффективных лечебно-реабилитационных мероприятий.
Цель и задача исследования. Целью диссертационной работы явилось изучение психопатологической структуры и динамики смешанных аффективных состояний при эндогенных аффективных психозах /маниакально-депрессивном психозе и циркулярной шизофрении/ для уточнения критериев диагностики, клинико-социального прогноза и предпосылок дифференцированной терапии данных вариантов аффективной патологии.
Для решения поставленной цели были сформулированы следующие конкретные задачи исследования:
1. Разработка типологии смешанных аффективных состояний при эндогенных аффективных психозах.
2. Оценка особенностей течения эндогенных аффективных психозов при формирования в картине заболевания смешанных аффективных состояний и определение их прогностического значения.
3. Уточнение некоторых клинико-патогенетических закономерностей формирования смешанных аффективных состояний.
4. Определение методических подходов к дифференциро-ванной терапии смешанных аффективных состояний в зависимости от их синдромальной характеристики.
Научная новизна работы. Впервые разработана клинически адекватная типология смешанных аффективных состояний, основывающаяся на оценке их психопатологической структуры и механизмов становления. Получены новые данные об особенностях динамики и видоизменения структуры смешанных аффективных состояний при их повторном развитая в клинической картине заболевания. Установлено, что формирование смешанных состояний в картине эндогенных аффективных психозов имеет прогностическое значение для оценки особенностей дальнейшей динамики заболевания и отражает тенденцию к последующему его утяжелению. Показано, что в формировании отдельных вариантов смешанных аффективных состояний определенную патопластическую роль играют преморбидные личностные особенности, органически измененная почва и возраст больных.
Практическая значимость работы. Разработаны критерия диагностической оценки и квалификации синдромальной структуры смешанных состояний при эндогенных аффективных психозах. Приведены критерии клинического и социального прогноза эндогенных аффективных психозов при формировании в их клинической картине различных вариантов смешанных аффективных состояний. Разработаны методические подходы к дифференцированной терапии смешанных аффективных состояний с учетом их синдромальной структуры.
Полученные в исследованиях результаты нашли применение в практической работе психоневрологического диспансера №13 Севастопольского и Советского районов г.Москвы, отделений Московской городской клинической психиатрической больницы №1 им.П.П.Кащенко, Московском городской клинической психиатрической больницы №14.
Публикации и апробация результатов исследования. Материалы исследования доложены и обсуждены на Всесоюзном симпозиуме "Психопатология, психология эмоций и патология сердца" /Суздаль, 1988/ на Пятой Всесоюзной школе   по психиатрии /Суздаль, 1988/, на межотделенческой научной конференции ВНЦПЗ АМН СССР /1988/. Основные результаты исследования отражены в трех научных статьях, список которых приводится в конце автореферата.
Объем я структура работы. Объем диссертации 159 страниц машинописного текста. Работа состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, указателя литературы /157 наименований, из них 64 отечественных и 93 иностранных/.
Во введении показана актуальность исследования, сформулиро-вана его цель и основные задачи. В I главе в историческом аспекте представлен критический анализ данных литературы по проблеме смешанных аффективных состояний. Во 2 главе изложена общая характеристика клинического материала и методов исследования. В 3 главе представлена разработанная типология смешанных аффективных состояний, приводится описание выделенных синдромальных вариантов. В 4 главе изложены результаты изучения особенностей течения эндогенных аффективных психозов при формировании в картине заболевания смешанных аффективных состояний. В 5 главе проводится анализ некоторых клинико-патогенетических закономерностей формирования смешанных состояний при эндогенных аффективных психозах, обоснованы критерии клинического и социального прогноза, изложевы результаты изучения терапевтической динамика смешанных аффективных состояний при различных синдромальных вариантах изучаемых форм аффективной патологии; Заключение и выводы отражают обобщённые результаты проведенного исследования. В тексте диссертации содержится  17 таблиц, приводятся две клинические истории болезни, иллюстрирующие особенности формирования смешанных аффективных состояний при маниакально—депрессивном психозе и циркулярной шизофрении.
Материал и методы исследования. Обследовано 82 больных эндогенными аффективными психозами /женщин - 67, мужчин - 15/, у которых на том или ином этапе заболевания наблюдалось формирование смешанных аффективных состояний. В понятие "смешанное состояние" нами были включены синдромокомплексы психопатологических расстройств, характеризующиеся сосуществованием отдельных компонентов разнополюсных аффективных состояний. У 38 больных смешанные состояния развивались при маниакально-депрессивном психозе, у 44 - при циркулярной шизофрении. Нозологическая диагностика клинических наблюдений основывалась на критериях, разработанных в Институте клинической психиатрии ВНЦПЗ АМН СССР. Возраст больных к моменту формирования смешанных состояний варьировал в пределах 18-50 лет.
Диагностика и квалификация смешанных состояний у 44 пациентов проводилась в период госпитализации больных в клиники НИИ клинической психиатрии ВНЦПЗ АМН СССР и отделения Московской городской клинической психиатрической больницы №1 им.П.П.Кащенко /1985-1988 гг./. Остальные больные /38 пациентов/, страдающие эндогенными аффективными психозами с формированием смешанных состояний, были выбраны из популяции больных эндогенными аффективными психозами в одном из районов г.Москвы и обследованы клинико-катамнестическим методом амбулаторно /средняя длительность катамнеза составила 10,5 лет/.
Контрольная группа больных /30 пациентов/ была отобрана из клинико-катамнестнческой когорты тематических больных эндогенными аффективными психозами без формирования смешанных состояний в клинической картине заболевания, длительно наблюдающиеся в НИИ клинической психиатрии ВНЦПЗ АМН СССР и по остальным клиническим характеристикам /нозологическому диагнозу, длительности заболевания, половозрастному составу/ идентичных основной группе.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Типология смешанных аффективных состояний разработана с учетом механизмов их становления, преобладающего полюса аффекта и синдромальной структуры данного вида аффективной патология.
В рамках данного понятия в зависимости от механизмов станов¬ления выделены три формы смешанных состояний:
1. типичные /"классические"/ смешанные состояния, формирующеся по типу замещения отдельных компонентов аффективной триады одного полюса психопатологическими расстройствами, относящимися к аффективной триаде противоположного аффективного полюса;
2. атипичные смешанные состояния, формирующиеся в результате присоединения к типичной аффективной триаде одного полюса отдельных расстройств; феноменологически родственных отдельным компонентов аффективной триада противоположного полюса;
3. альтернирующие смешанные состояния, формирующиеся в результате частой сменяемости отдельных компонентов разнополюсных аффективных состояний.
Используя терминологию Е.Stransky   /1911/ первые две формы отнесены к так называемым симультанным смешанным состояниям, т.е. характеризующимся одновременным сосуществованием отдельных признаков разной полярности фаз, а последняя - к сукцессивным смешанным состояниям о последовательной сменой компонентов разной полярности фаз в структуре смешанного состояния.
В зависимости от характера ведущего тимического компонента аффективной триады выделены маниакальный и депрессивный типы смешанных состояний.
Среди смешанных состояний маниакального типа выделено пять синдромальных вариантов.
Заторможенная   мания /9 наблюдений/. Основанием для отнесения ее к смешанным состояниям являлось сочетание двигательной заторможенности с маниакальным характером аффекта и признаками ускорения ассоциативной деятельности.
Ассоциативно-замедленная   мания/7 наблюдений/. Данный вариант характеризовался сочетанием маниакального аффекта и двигательной гиперактивности с замедленностью ассоциативных процессов.
Дисфориоподобная   мания /41 наблюдение/. При данном варианте наряду с основными компонентами маниакальной триады отчетливо выступали симптомы угрюмо-злобной гневливости, "брюзжания", недовольно-критическая оценка больными окружающей обстановка, т.е. признаки, являющиеся "чужеродными" по отношению к типичному маниакальному аффекту.
Ипохондрическая   мания /23 наблюдения/. Отнесение ее к смешанным состояниям было обусловлено присоединением к проявлениям типичной маниакальной триады ипохондрических образований, преимущественно сверхценного характера.
Астеническая   мания /19 наблюдений/ характеризовалась сочетанием свойственных маниакальному симптомокомлексу признаков с выраженными астеническими проявлениями, главным образом - повышенной физической я психической утомляемостью и истощаемостью.
Среди смешанных состояний, отнесенных к депрессивному типу, выделены два синдромальных варианта.
Гипердинамическая   /гиперактивная/ депрессия /17 наблюдений/ характеризовалась сочетанием двигательной гиперактивности с депрессивным фоном настроения и признаками ассоциативного торможения.
Ассоциативно-ускоренная   депрессия /32 наблюдения/ определялась наличием признаков ускоренной ассоциативной деятельности в сочетании с депрессивным фоном настроения и обшей двигательной заторможенностью.
Наряду с описанными вариантами смешанных состояний выделен также   альтернирующий   вариант /36 наблюдения/, который характеризовался частой /в пределах суток/ сменой полюсов аффекта. Здесь в одних наблюдениях /23 больных/ альтернирующие тенденции касались только отдельных признаков аффективной триады, как правило ее тимического компонента, в то время как другие компоненты /двигательный и идеаторный/ оказывались относительно стабильными. В других 13 наблюдениях альтернации подвергались все три компонента аффективной триады.
Среди выделенных синдромальных вариантов смешанных состояний заторможенная и ассоциативно-замедленная мании, гиперактивная и ассоциативно-ускоренная депрессии отнесены к типичным смешанным состояниям, а дисфориоподобная, ипохондрическая и астеническая мании - к атипичным смешанным состояниям.
В группе больных МДП манифестация заболевания чаще всего приходилась на возраст 23-34 лет. У всех больных отмечалось биполярное течение психоза. Длительность заболевания до развития первого смешанного состояния в данной группе больных составляла от 6 до 10 лет /в среднем 8,5 лет/. Нормирование первых смешанных состояний происходило, как правило, в структуре 5-7 аффективной фазы. Возраст больных к этому времени составлял 34-41 год (в среднем 39,5 лет).
По своей структуре первые смешанные состояния чаше всего относились к типичным формам /60,5%/, преимущественно депрессивного типа, реже выявлялись атипичные смешанные состояния /26,3%/; альтернирующие варианты смешанных состояний обнаруживались всего у 13,2% больных.
Формирующиеся впервые смешанные состояния у больных МДП характеризовались относительной кратковременностью /1-2 недели/. Как правило, они возникали лишь в картине сдвоенной фазы на этапе смены полюса аффекта на противоположный или на высоте развития аффективной фазы одной полярности.
В результате клинико-катамнестического обследования было установлено, что у 2/3 больных МДП после развития первого смешанного состояния в дальнейшем в динамике заболевания выявлялось повторное их формирование. С течением заболевания отмечалось постепенное увеличение продолжительности смешанных аффективных состояний в картине аффективной фазы /до 4-5 недель/, а у 1/3 больных на отдаленных этапах заболевания психопатологическая картина аффективной фазы целиком исчерпывалась смешанным состоянием на всем ее протяжения.
С течением времени происходило видоизменение синдромальной структуры повторно развивающихся смешанных состояний. Увеличивался удельный вес атипичных и альтернирующих смешанных состояний /соответственно до 62,5% и 27,5%/. Тем не менее,   в   данной нозологической, группе даже на отдаленных этапах заболевания сохранялась тенденция к чередованию аффективных фаз по типу смешанных состояний с аффективными фазами одной полярности (депрессиями или маниями). Однако, границы аффективных фаз, как смешанных, так и "чистых", становились все более размытыми. Возрастала общая продолжительность аффективных фаз, в их картине все чаще встречались сдвоенные и строенные фазы. Наряду с этим возрастала общая частота аффективных фаз по сравнении, с этапом заболевания до формирования первых смешанных состояний /в среднем с 0,58 до 0,79 в год/. У 38,9% больных МДП к моменту катамнестического обследования намечался переход к континуальному типу течения.
Анализ продолжительности межфазных промежутков показал, что с течением времени в группе больных МДП происходило укорочение интермиссий /в среднем с 2,2 до 1,3 года/; в их картине у большинства больных возрастал удельный вес циклотимоподобиых расстройств.
Отмеченные выше особенности клинической динамики МДП с формированием смешанных состояний с течением времени все больше затрудняли возможности социально-трудовой адаптации больных. К моменту катамнестического обследования 44,4% больных перешли на облегченный вид труда или оформили II-III группу инвалидности.
В группе больных циркулярной шизофренией манифестация заболевания чаще всего приходилась на возраст 21-28 лет. У всех больных данной группы отмечалось также биполярное течение заболевания. Длительность этапа заболевания до развития первого смешанного состояния в данной группе больных составляла от 3 до 8 лет /в среднем 5 лет 4 меояца/. Формирование первых смешанных состояний происходило, как правило, в структуре 3-5 психотического приступа. Возраст больных к этому времени составлял 26-33 года /в среднем 30,5 лет/.
Таким образом, при циркулярной шизофрении первичное форми¬рование смешанных состояний в структуре аффективных приступов происходило в более молодом возрасте, чем при маниакально-депрессивном психозе и на относительно более ранних этапах заболевания.
По своей структуре первые смешанные состояния при циркуляр-ной шизофрении характеризовались большим удельным весом атипичных /47,7%/ в альтернирующих /15,9%/ вариантов, в то время как типичные их варианты обнаруживались лишь у 36,4% больных.   Продолжительность смешанных состояний была изначально большей /2-3 недели/ и они иногда уже на ранних этапах своего формирования определяли картину аффективного приступа в целом.
В результате клинико-катамнестического обследования было выявлено, что у большинства больных циркулярной шизофренией чаще, чем при МДП наблюдалось повторное формирование смешанных аффективных состояний, которое сопровождалось постепенным увеличением их продолжительности /до 6-7 недель/ Кроме того, к моменту катамнестического обследования в 2/3 клинических наблюде-ний при шизофрении психопатологическая картина приступа на всем протяжении определялась смешанной структурой аффективных расстройств.
Отчетливо выступало видоизменение синдромальной структуры повторно развивающихся смешанных состояний: увеличивался удельный вес атипичных /до 67,8%/ и альтернирующих /до 29,0%/ смешанных состояний. При возникновении повторных приступов у больных циркулярной шизофренией "чистые" аффективные расстройства какой-либо одной полярности с течением заболевания встречались все реже, уступая место смешанным состояниям.
По мере развития заболевания в данной нозологической группе отмечалось дальнейшее учащение приступов аффективной структуры /в среднем с 0,64 до 0,86 в год/. Обнаруживалось также увеличение их продолжительности, что в значительной мере было обусловлено более частым развитием аффективных приступов сдвоенного и строенного характера; к моменту катамнестического обследования они возникали у большинства больных /95,0%/. К этому же периоду времени более чем у половины больных отмечался переход в континуальный тип течения. Кроме того, у части больных циркулярной шизофренией происходило постепенное усложнение психопатологической структуры приступов за счет присоединения к аффективным нарушениям расстройств, выходящих за пределы регистра аффективной патологии /бредовых, онейроидных/.
Сравнительный анализ продолжительности межприступных промежутков показал, что в группе больных циркулярной шизофренией обнаруживающаяся тенденция к укорочению ремиссий была более отчетливой /в ореднем с 0,I до 1,3 года/, с течением времени более заметно возрастал удельный вес циклотимоподобных расстройств. В их картине в ряде наблюдений на отдаленных этапах заболевания появлялись элементы "смешанности". Наряду с этим происходило постепенное нарастание дефицитарной симптоматики в виде характерного для шизофрении снижения уровня побуждений, эмоционального обеднения, аутизации личности. К моменту катамнестического обследования более чем у половины больных тип течения шизофрении приближался к шубообразному /приступообразно-прогредиентному/. Профессиональное снижение установлено у 65,0% больных данной группы, в том числе 35,0% оформили II-III группу инвалидности.
Сравнительный анализ с контрольной группой больных МДП и циркулярной шизофренией показал, что при эндогенных аффективных психозах с формированием в их картине смешанных аффективных состояний заболевание характеризуется относительно более неблагоприятной клинической динамикой. Об этом свидетельствует ряд показателей, отражающих особенности течения заболевания: более выраженное учащение аффективных приступов /фаз/ после формирования первых смешанных состояний; большая частота формирования сдвоенных и строенных аффективных приступов /фаз/ и большая их продолжительность; преобладающая тенденция к переходу в континуальный тип течения; больший удельный вес циклотимоподобных расстройств в структуре ремиссий; относительно более низкие показатели уровня социально-трудовой адаптации больных.
Полученные данные позволяют заключить, что появление смешанных аффективных состояний в клинической картине эндогенных аффективных психозов является признаком, свидетельствующим об утяжелении дальнейшего течения заболевания, что дает основание расценить данные психопатологические расстройства как проявление более глубокого уровня поражения психической деятельности по сравнению с типичными маниакальными и депрессивными состояниями.
В соответствии с поставленными задачами проанализирована роль некоторых патогенетических факторов /преморбидных особенностей личности, органически неполноценной почвы и возрастного фактора/ в развитии смешанных состояний при эндогенных аффективных психозах с учетом выделенных синдромальных вариантов.
Анализ взаимоотношений между отдельными преморбидными личностными особенностями больных и преимущественным формированием определенных синдромальных вариантов смешанных состояний позволил говорить лишь о некотором патопластическом влиянии личностных свойств. Так, при дисфориоподобной мании выявляется относительно высокий удельный вес личностей возбудимого типа, при ассоциативно—ускоренной депрессии - личностей гипертимного склада, а при ипохондрической мании - лиц с чертами тревожной мнительности. При других синдромальных вариантах смешанных состояний достоверных корреляций с преморбидными личностными особенностями больных установить не удалось.
Сравнительный анализ удельного веса признаков органически измененной почвы в основной и контрольной группах больных не позволил достоверно утверждать о влиянии данного фактора на развитие смешанных аффективных состояний. Лишь в подгруппе больных с дисфориоподобной манией установлено преобладание лиц с признаками церебрально-органической недостаточности.
Анализ клинического материала показал, что клинико-патоге-нетические закономерности формирования отдельных синдромальных вариантов смешанных состояний в известной мере связаны также с влиянием возрастного фактора. Так, выявлена относительно большая частота формирования альтернирующих вариантов смешанных состояний в молодом возрасте (18-25 лет), а также преимущественное формирование атипичных вариантов смешанных состояний на более поздних возрастных этапах /42-50 лет/.
Таким образом, полученные нами данные делают наиболее вероятным предположение, что на развитие отдельных синдромальных вариантов смешанных состояний при эндогенных аффективных психозах наряду с ведущим - эндогенно обусловленным фактором определенное патопластическое влияние оказывают преморбидные характерологические особенности, фактор органически измененной почвы и особенности возрастной реактивности больных.
С учетом нозологической природы и психопатологической структуры /формы, типа и синдромального варианта/ смешанных состояний строилась и психофармакотерапия данных вариантов аффективной патологии. Терапевтическая тактика предусматривала во всех случаях комбинированное применение нейролептических и тимолептических психотропных препаратов, оказывающих целенаправльнное воздействие как на маниакальные, так и на депрессивные компоненты аффективных проявлений. Во-вторых, применялись психотропные препараты, которые, согласно современным данным, не только являются наиболее адекватными при аффективных состояниях определенного полюса, но и в наименьшей степени способствуют инверсии аффекта /галоперидол 6-12 мг в сутки, тиоридазин 300-500 мг в сутки, пиразидол 100-300 мг в сутки/. В-третьих, использовался динамический принцип терапии, учитывающий видоизменение структуры смешанного состояния в ходе лечения в предусматривающий своевременное адекватное изменение назначений.
Таким образом, терапия смешанных аффективных состояний изначально носила комплексный и динамичный характер. При недостаточной эффективности интенсификация терапии достигалась повышением дозировок нейролептиков с антиманиакальными свойствами, заменой малого нейролептика на большой или назначением больших антидепрессантов.
Сравнительное изучение показателей терапевтической динамики при различных синдромальных вариантах смешанных состояний выявило, что при типичных вариантах смешанных состояний достигается, как правило, относительно более высокий темп редукции ведущей психопатологической симптоматики, особенно при смешанных состояниях депрессивного типа. В первую очередь в этих клинических наблюдениях уменьшалась выраженность тимического компонента синдрома, относительно позже - идеаторного и двигательного. При атипичных смешанных состояниях терапевтическая динамика на начальных этапах лечения проявлялась прежде всего в относительной редукции двигательного и идеаторного возбуждения, в то время как дисфорио-подобные, ипохондрические в астеноподобные компоненты смешанного состояния редуцировались относительно позже. При альтернирующих вариантах смешанных состояний в процессе терапии происходило урежение эпизодов инверсии аффекта, постепенное уменьшение частоты аффективных колебаний и лишь в дальнейшем - редуцирование ведущих аффективных расстройств.
В целом сравнительный анализ терапевтической динамики показал, что наиболее высокие показатели эффективности достига-лись в процессе лечения смешанных состояний депрессивного типа. Наиболее резиотентными в отношении терапии оказались атипичные смешанные состояния маниакального типа и альтернирующие смешанные состояния.
В целом результаты клинико-катамнеотических исследований дают основание отнести формирование смешанных аффективных состояний к неблагоприятным прогностическим показателям. Это обстоятельство диктует необходимость применения в отношении данного контингента больных интенсивных мер медицинского характера на высоте психотического состояния, а также обязательного проведения поддерживающей и профилактической терапии и активных мер социореабилитационного характера, направленных на сохранение уровня трудовой адаптации больных и их адекватную профессиональную ориентацию. Относительно более высокие показатели клинической компенсация и социально-трудовой адаптации были установлены при типичных смешанных состояниях депрессивного типа, а наиболее низкие - у больных с атипичными и альтернирующими вариантами смешанных состояний.
 
ВЫВОДЫ

1. Смешанные аффективные состояния при эндогенных аффективных психозах правомерно рассматривать как самостоятельный симптомокомплекс психопатологических расстройств, который характеризуется сосуществованием отдельных компонентов разнополюсных аффективных состояний.
2. Клинико-психопатологический анализ смешанных аффективных состояний показал неоднородность их синдромальной структуры и позволил выделить типичные, атипичные и альтернирующие их разновидности, каждая из которых включает различные синдромальные картины смешанных состояний:
a. типичные смешанные состояния формируются по типу замещения отдельных компонентов аффективной триады одного полюса психопатологическими расстройствами, относящимися к аффективной триаде противоположного аффективного полюса и включают такие синдромальные варианты как заторможенная мания, ассоциативно-замедленная мания, гиперактивная депрессия, ассоциативно-уокоренная депрессия;
b. атипичные смешанные состояния формируютоя по типу присоединения к аффективной триаде одного полюса психопатологических расстройств, феноменологически родственных противоположному полюсу аффекта и включают такие синдромальные варианты как дисфо-риоподобная мания, ипохондрическая мания, астеническая мания;
c. альтернирующие смешанные состояния формируются в результате частой последовательной смены /как полной, так и частичной/ разнополюсных компонентов аффективных состояний.
3. Развивающиеся впервые в картине болезни смешанные состояния чаще выступают в виде типичных смешанных состояний и отличаются относительной кратковременностью. В динамике болезни при повторном развитии смешанных состояний происходит видоизменение их синдромальной структуры с увеличением удельного веса атипичных и альтернирующих смешанных состояний, а также отмечается тенденция к увеличению их продолжительности.
4. Формирование смешанных аффективных состояний в картине болезни /как при МДП, так и при циркулярной шизофрении/ свидетельствует, как правило, об утяжелении течения заболевания /учащение фаз-приступов, укорочение светлых промежутков, ухудшение качества ремиссий, тенденция к переходу в континуальный тип течения/ со снижением уровня социально-трудовой адаптации больных, что позволяет расценить данные психопатологические расстройства как проявление более глубокого уровня поражения психической деятельности по сравнению с типичными маниакальными и депрессивными состояниями и отнести их в целом к клинически неблагоприятным прогностическим признакам.
5. Дифференциация смешанных состояний на типичные, атипичные и альтернирующие является клинически адекватной и отражает их разное прогностическое значение: типичные смешанные состояния следует рассматривать как прогностически более благоприятные по сравнению с атипичными и альтернирующими, при которых обнаруживается наиболее низкий уровень клинической компенсации и социально-трудовой адаптации больных.
6. На формирование отдельных синдромальных вариантов смешанных состояний определенное патопластическое влияние оказывают преморбидные характерологические особенности, наличие органически измененной почвы и возраст больных. Ассоциативно-ускоренная депрессия чаще формируется у больных с гипертимными чертами, ипохондрическая мания - у больных с чертами тревожной мнительности, дисфориоподобная мания - у больных о преморбиднымн чертами возбудимого типа. Формирование дисфориоподобной мании также коррелирует о высоким удельным весом признаков органически измененной почвы. Альтернирующие варианты смешанных состояний относительно чаше формируются в молодом возрасте /18-25 лет/, атипичные смешанные состояния - на более поздних возрастных этапах.
7. Психофармакотерапия смешанных аффективных состояний должна строиться о учетом их психопатологической структуры, возможности ее видоизменения в динамике заболевания и предусматривать комбинированное использование нейролептиков в тимолептических препаратов, не вызывающих инверсию аффекта; выбор адекватных препаратов и их суточная дозировка определяются конкретным соотношением маниакальных и депрессивных компонентов в структуре смешанного состояния.
8. Установленные особенности клинической динамики эндогенных аффективных психозов с тенденцией к утяжелению при формировании в их картине смешанных состояний диктуют необходимость применения интенсивных мер медицинского характера в отношении данного контингента больных с обязательным применением поддерживающей и профилактической терапии и социально-реабилитационных мероприятий, направленных на сохранение уровня социальнотрудовой адаптации больных и их адекватную профессиональную ориентацию.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Смешанные аффективные состояния в структуре эндогенных психозов среднего возраста (Некоторые критерии диагностики и классификации). // Труды МНИИ психиатрии МЗ РСФСР: Возрастные аспекты депрессий (клиника, диагностика, терапия).-М. ,1987. - С. 71-76.
2 Об одном из вариантов смешанных аффективных сосотояний (ипохондрическая мания). // Тез. докл. Всеосюзного симпозиума: Психопатология, психология и патология эмоций,- Суздаль. 12-15 апреля 1988г.- М., С. 81.
3 Клинические особенности смешанных аффективных состояний и их место в динамике эндогенных аффективных и шизоаффективных психозов. // Журн. невропатол. и психиатр. - 1989. - Т. 89, -В.12 (в печати).