Шюркуте
Алдона Альфонсовна

Психопатология и клиника шизофрении, протекающая с навязчивостями
(клинико-катамнестическое исследование)

14.00.18 - Психиатрия

                                                               
А в т о р е ф е р а т
диссертации  на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук



Москва – 1987


Работа выполнена
на кафедре психиатрии Центрального ордена Ленина усовершенствования врачей

Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор А.С. Тиганов

Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор А.Б. Смулевич
доктор медицинских наук, профессор М.А. Цивилько

Ведущая организация:
1-й Московский медицинский институт им И.М Сеченова

Защита состоится 15 июня 1987 г.  в 13 часов
На заседании специализированного совета (Д 001.30.01)
при Всесоюзном научном центре психического здоровья АМН СССР.

По адресу: 115522,  г. Москва, Каширское шоссе, 34


С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке
Всесоюзного научного центра психического здоровья АМН СССР.
Автореферат разослан …….. мая 1987 г.


Ученый секретарь
специализированного совета,
кандидат медицинских наук Т.М.ЛОСЕВА    

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.
Навязчивые состояния являются объектом пристального внимания многих исследователей, однако психопатологические и клинико-катамнестические исследования шизофрении, протекающей с навязчивостями, немногочисленны (Д. С. Озерецковский, 1950; Р. А. Наджаров, 1956; А. П. Лапите, 1961; Л. И. Головань, 1965; М. Б. Данилова, 1966; Г. И. Завидовская, 1971; Е. С. Матвеева, 1972; Б. В. Соколова, 1979 и др.). Дефини-ция навязчивостей со времен С. Westphal (1871, 1878) не претерпевала существенных изменений; существуют многочисленные, различные классификации навязчивостей, в основу которых, как правило, положен феноменологический принцип, они представляются малоинформативными при оценке таких клинических параметров, как степень прогредиентности основного процесса, глубина изменений личности, исход.
В последние годы навязчивые состояния продолжают привлекать интерес исследователей в связи со сложностями дифференцирования навязчивостей в рамках различных нозологических форм (А. Г. Амбрумова, 1974; А. Б. Смулевич, 1980, 1983; В. Ф. Жуков, 1981; М. X. Кажаров, 1985; Н. С. Rumke, 1967; С. Eggers, 1968; W. BrSutigam, 1972; G. Huber, 1976 и др.).
Больные с навязчивыми состояниями при шизофрении, особенно в инициальных стадиях заболевания, нередко в течение длительного времени, лечатся у врачей различных специальностей, как страдающие неврозом навязчивых состояний или психастенией. Это делает необходимым более тщательное исследование психопатологии и клиники шизофрении с навязчивостями для выявления критериев ранней диагностики и проведения своевременной, адекватной терапии.
Исследования показывают, что психопатология и клиника навязчивостей при шизофрении требуют дальнейшего изучения. Многие исследователи полагают, что при навязчивостях шизофренического генеза наблюдаются отсутствие или относительная критика к обсессиям, в то же время определение навязчивостей подразумевает крити-ческое отношение к ним. Насильственный характер навязчивостей нередко сближает их с импульсивными; с точки зрения С. С. Корсакова (1901) навязчивости не всегда легко отграничить от импульсивных действий.
Уже в начале XX столетия исследователями ставился вопрос взаимоотношения навязчивостей с аффективными расстройствами (С. А. Суханов, 1904, 1906, 1910; Ю. В. Кан-набих, 1914; G. Aschaffenburg, 1910; К. Heilbronner, 1912; К. Bonhoeffer,1913; Е. Kraepelin 1913 и др.). В последующем только в отдельных работах (М. X. Кажаров, 1985) указывалось на взаимосвязь между отдельными видами навязчивостей и характером депрессии. О неразрывной связи между навязчивостями и сенестопатиями, а также депер-сонализационными расстройствами, имеются, указания в работах Б. Д. Фридмана, 1934, И. Р. Эглитиса, 1977, Н. Д. Лакосиной, О. Ф. Панковой, Е. Б. Беззубовой, 1986, J. Е. Meyer, 1957, М. Roht, 1960, G. Skoog, 1965, Н. Goppert, 1968, Е. М. Torch, 1978 и др. Вместе с тем недостаточно изучена связь определенных видов навязчивостей с явлениями острой деперсонализации, сенестопатиями, галлюцинациями общего чувства.
Как известно, навязчивости сопровождаются защитными действиями, ритуалами, однако недостаточно изучены вопросы видоизменения обсессий в зависимости от степе-ни прогредиентности заболевания. Недостаточно разработаны вопроси течения шизофрении с навязчивостями с учетом особенностей ремиссий и социально-трудовой адаптации, прогностическая значимость различных видов обсессий. Важной и актуальной представляется проблема лечения больных шизофренией, протекающей с навязчивостями.

Цель работы. Уточнение психопатологических особенностей навязчивостей, клинико-катамнестическое изучение шизофрении с преобладанием в картине болезни навязчивых состояний, выявление критериев ранней диагностики данного заболевания.
Задачи исследования.
1. Изучение психопатологических особенностей при шизофрении; разработка их типологии.
2. Исследование взаимосвязи обсессий с другими психопатологическими феноменами.
3. Изучение особенностей течения шизофрении с навязчивостями, ремиссий, вопросов социально-трудовой адаптации.
4. Разработка наиболее эффективных методов лечения шизофрении, протекающей с навязчивостями.

Научная новизна.
1. Создана типология навязчивых состояний при шизофрении; выделены два типа обсессий: навязчивости с целенаправленными мерами защиты и навязчивости с развитием расстройств, приобретающих внешнее сходство с кататоническими стереотипиями, причем в одних случаях их развитию предшествовали целенаправленные меры защиты и ритуалы, в других — эти расстройства возникали непосредственно вслед за развитием навязчивостей.
2. Показаны особенности навязчивостей при шизофрении, их развитие в структуре депрессии в тесной связи с такими психопатологическими расстройствами, как острая деперсонализация, сенестопатии, галлюцинации общего чувства, сверхсменные и бредовые образования; обнаружена определенная взаимосвязь между видом навязчивос-тей и характером, видом депрессии.
3. Выявлено недостаточное, часто нестойкое и изменчивое критическое отношение к навязчивостям, что тесно связано со степенью прогредиентносги шизофренического процесса и степенью выраженности изменений личности.
4. Установлена связь транзиторных обсессивных расстройств в структуре стертых аффективных состояний в доманифестном периоде с такими расстройствами, как псевдопсихопатические, метафизическая интоксикация, сверхценные образования, развитие нерезко выраженных патохарактерологических изменений. Обнаружено сходство навязчивостей доманифестного периода с навязчивостями в манифестном приступе, что имеет несомненное значение для адекватной и своевременной диагностики заболевания в инициальных его стадиях.
5. Обнаружена взаимосвязь между типологией навязчивостей, особенностями течения заболевания и степенью изменений личности. Шизофрения с навязчивостями и целенаправленными мерами защиты, в первую очередь с нозофобиями, протекает малопрогредиентно с исходом в глубокие и астенические ремиссии с наиболее легкими изменениями личности при полной сохранности социально-трудовой адаптации, реже — с исходом в неполные ремиссии с отдельными позитивными симптомами. Заболевание с навязчивостями, приобретающими внешнее сходство с кататоническими стереотипиями, отражает большую степень прогредиентности, в ремиссиях наблюдаются достаточно глубокие изменения личности; в части случаев течение болезни приближается к злокачественному.
Предполагается, что характер навязчивостей имеет косвенное отношение к прогнозу, но по-видимому, развитие определенных видов навязчивостей свидетельствует о различной степени прогредиентности процесса.

Практическая значимость работы.
Изучение навязчивостей при шизофрении, разработка типологии навязчивостей дополняет представление об их клинико-психопатологических особенностях.
Определение психопатологических особенностей навязчивостей при шизофрении, выявление взаимосвязи обсессивных расстройств с другими психопатологическими фе-номенами дает возможность диагностировать заболевание на ранних его этапах, способствует активному выявлению больных с навязчивостями в амбулаторной и общесоматической практике, своевременному назначению адекватной терапии.
Развитие различных видов навязчивостей наряду с другими психопатологическими проявлениями отражает степень прогредиентности шизофренического процесса, что определяет особенности терапии и проведение адекватных общемедицинских и социальных мероприятий.

Апробация работы.
Результаты работы доложены на научных конференциях невропатологов и психинтров Литовской ССР (1979 г., 1984 г.), на научной конференции кафедры псцхиатрии ЦОЛИУВ (1986 г.), на межотделенческой научной конференции ВНЦПЗ АМН СССР (1987 г.).

Публикация результатов исследования.
По материалам исследования опубликованы 6 работ, Список которых приведен в автореферате.
Внедрение в практику. Результаты проведенного исследования внедрены в клиническую практику в Республиканской Вильнюсской и Республиканской Нововильняской психиатрических больницах, а также в преподавание на кафедрах психиатрии ЦОЛИУВ, Вильнюсского государственного университета им. В. Капсукаса, Каунасского медицинского института.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 198 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, списка использованной литературы (322 наименования, из них 162 отечественных и 1603иностранных). Работа содержит 8 таблиц.
В первой главе, обзоре литературы изложены и критически оценены различные классификации навязчивостей, различные точки зрения исследователей на нозологиче-скую принадлежность обсессий. Анализируются исследования, посвященные психопатологии навязчивостей при шизофрении, а также работы, целью которых являлось изучение взаимоотношения обсессивных расстройств с острой деперсонализацией, сверхценными образованиями, аффективными нарушениями, сенестопатиями, бредовыми расстройствами. В обзоре литературы приводятся результаты исследований, посвященных клинико-катамнестическому изучению шизофрении, протекающей с навязчивостями. Во второй главе дана общая характеристика клини-ческого материала.
В третьей главе представлен анализ психопатологических особенностей навязчивостей с целенаправленными мерами защиты, клинико-катамнестических данных, изложены вопросы терапии. В четвертой главе приводятся психопатологические и клинико-катамнестические данные, касающиеся больных с навязчивостями, впоследствии приобретающими внешнее сходство с кататоническими стереотипиями, анализируется эффективность лечения.
В заключении излагаются основные положения работы в результате проведенного исследования.

Материал и методы исследования.
В стационаре обследовано 96 больных шизофренией (41 женщина, 55 мужчин), у которых клиническая картина на всем протяжении заболевания или его большей части характеризовалась в основном навязчивостями. Работа проводилась в период с 1975 по 1983 гг. в Республиканской Вильнюсской психиатрической больнице, в Республиканской Нововильняской психиатрической больнице, в Московской клинической пси-хиатрической больнице № 1 им. П. П. Кащенко.
Возраст больных к моменту обследования варьировал от 16 до 70 лет (в среднем 33,0±7,4 года), возраст начала болезни обследованных нами больных составил от 7 до 35 лет (средний возраст 16,3±5,5 года), манифестация болезни происходила в возрасте 26,8±6,9 лет. Преобладали больные с большой продолжительностью заболевания (в сред-нем 19,6±6,3 года). Длительность катамнеза с момента развития манифестного приступа заболевания составляла от 4 до 19 лет (в среднем 9,9±3,7 года). Собственное катамнестическое исследование проводилось в течение 8 лет (в среднем 6,1 ±2 года) в виде амбулаторного наблюдения или изучения больных во время повторных госпитализаций. У 90 из 96 больных заболевание протекало приступообразно-прогредиентно, лишь в единичных случаях — непрерывно. Как правило, манифестные приступы болезни с навязчивыми состояниями носили затяжной характер, от 1 до 8 лет, в отдельных случаях до 11—15 лет. Основными методами исследования являлись психопатологический и клинико-катамнестичёский.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Проведенное исследование навязчивых состояний при шизофрении на основании ряда психопатологических и клинических различий позволило выделить две группы больных. В первую группу исследованных больных были включены 64 пациента (40 мужчин, 24 женщины), у которых клиническая картина болезни определялась фобиями, основной особенностью которых являлось отсутствие ритуальных образований, а меры защиты носили целенаправленный характер, причем в течение заболевания они не претерпевали качественного видоизменения. Целенаправленные меры защиты являлись «предупредительными» действиями, возникающими совместно с навязчивостями, которые больной совершал во избежание мнимой опасности; целесообразные способы защиты имели признаки понятности их возникновения, отмечалась ассоциативная связь с основными обсессиями, они были лишены нелепости, абсурдности, магического значения.
Вторую группу больных составили 32 человека (17 женщин, 15 мужчин). Существенной особенностью обсессивных расстройств у больных данной группы являлось их видоизменение в двигательные навязчивости, которые в последующем по своим проявлениям приобретали внешнее сходство с кататоническими стереотипиями. В наблюдавшихся нами случаях речь идет о чисто внешнем сходстве навязчивостей с кататоническими стереотипиями, основными признаками которых является повторение одних и тех же действий.
У больных первой группы навязчивости проявлялись нозофобиями (47 человек), гомицидо — и суицидофобиями (11 больных), у 6 больных—другими видами фобий (эрейтофобией, гемофобией). Выделение отдельных видов фобий обусловливалось преобладанием в картине состояния различных по содержанию видов фонических расстройств.
Преобладали больные со страхом заболеть какой-либо болезнью (нозофобия): кардиофобия у 22 больных, маниофобия (страх сойти с ума) — у 11 больных, ситофобия (страх подавиться, страх приема пищи) — у 8 и канцерофобия — у 6 больных. Ситофобия была отнесена в группу нозофобии на основании сходства психопатологических особенностей этого вида расстройств нозофобии.
Психопатологический анализ фобий с ипохондрическим содержанием (нозофобии) при шизофрении показал ряд особенностей. У большинства больных нозофобии имели признак понятности их возникновения. Обращало внимание, что все виды нозофобии усложнялись и сопровождались другими фобическими расстройствами: кардиофобия — танатофобией, клаустрофобией, агорафобией, монофобией, маниофобией; маниофобия — оксифобией, гоминидо — и суицидофобическими проявлениями; ситофобия — танатофобией, кардиофобией, агорафобией, гипсофобией; канцерофобия — танатофобией, кардио- и ситофобическими расстройствами. Появляющиеся фобии не заслоняли фабулы основной фобии, а при обратном развитии исчезали раньше, чем фобия, определяющая клиническую картину.
Анализ шизофрении с явлениями нозофобии показал, что во всех наблюдавшихся нами случаях нозофобии развивались в картине депрессии. Была обнаружена определенная взаимосвязь между видом навязчивости и характером депрессии: кардиофобия и ситофобия возникали, как правило, в картине тревожной депрессии, маниофобия и канцерофобия наблюдались в структуре меланхолической депрессии. Нозофобии, развившиеся в картине депрессии, обнаруживали тесную взаимосвязь с явлениями острой деперсонализации, сверхценными образованиями, сенестопатиями, галлюцинациями общего чувства: кардиофобия, маниофобия, ситофобия возникали в тесной связи с сенестопатиями и в картине острых деперсонализационных состояний; маниофобия, ситофобия, канцерофобия в ряде случаев развивались в структуре пароксизмальнопо-добных состояний с деперсонализационными расстройствами, сенестопатиями и образованиями, близкими галлюцинациям общего чувства. Только в отдельных наблюдениях (диспсихомания и случаи канцерофобии) они развивались вне состояний острой деперсонализации и, как правило, возникали одновременно со стойкими, интенсивными сенестопатиями.
Нередко, на высоте болезненного состояния, в сознании больных возникали образные, навязчивые представления: они воображали свою смерть от инфаркта миокарда на улице, в деталях представляли свои похороны, неправильное поведение в случае безумия при маниофобий. Такие печальные представления, как правило, непродолжительные по времени, иногда настолько овладевали сознанием больных, что они распределяли свое имущество, отдавали «последние» распоряжения родным и близким.
Все виды нозофобий сопровождались развитием сенестопатий: в доманифестной стадии болезни у большинства, больных отмечались сенестоалгии, термические сенестопатии, по мере углубления состояния они становились более стойкими, яркими, разнообразными, особенно в картине острой деперсонализации, что соответствовало сенестокоэнестетическому типу сенестопатий (по А. М. Басову, 1980); образность и конкретность сенестопатий («что-то лопнуло в голове, животе, что-то оторвалось от сердца») сближали их с галлюцинациями общего чувства.
По мере редукции приступа болезни происходило исчезновение острых деперсонализационных расстройств, уменьшалась выраженность депрессивной симптоматики, сенестопатий становились менее яркими, более простыми, навязчивый страх терял свою актуальность.
Следует отметить, что для нозофобий наиболее характерным являлась трансформация их в расстройства сверхценного круга, а в ряде случаев — в расстройства бредового регистра; характер бреда чаще приобретали канцеро- и ситофобии. Обращал внимание факт относительной непродолжительности и нестойкости таких расстройств; в состоянии послабления страх опять приобретал признаки навязчивости, что указывает на динамичность и лабильность психопатологических явлений. На подобную динамику навязчивостей с переходом последних в сверхценные и бредовые идеи указали Н. А. Молохов, 1937, Д. А. Аменицкйй, 1942, Р. А. Наджаров, 1956, А. П. Лапи-те, 1961, Г. И. Завидовская, 1971 и др.
Формированию нозофобий во всех исследуемых нами случаях предшествовали депрессивные состояния (продолжительностью от несколько месяцев до 2-х лет) с отдель-ными астеническими расстройствами, в структуре которых эпизодически возникали сенестоалгии, сенестопатии. В последующем, по мере нарастания выраженности депрессии, усиления и у сложения сенестопатий, возникали острые деперсонализационные эпизоды, развивались страхи мнимого заболевания сердца, рака, страх подавиться или сойти с ума. На этом этапе заболевания больные посещали общемедицинские учреждения, обращались к различным специалистам, скрывая при этом свои страхи.
Дальнейшая динамика состояния (от 4—6 месяцев до несколько лет) характеризовалась ослаблением интенсивности психопатологических явлений с «кристаллизацией» навязчивостей и появлением черт, типичных и характерных для обсессивных расстройств. Вместе с этим, в случаях с более выраженной степенью прогредиентности и отчетливыми изменениями личности, критика к навязчивостям была частичной даже в состоянии ремиссии.
К этой же группе больных с навязчивостями и целенаправленными мерами защиты были отнесены случаи с гоминидо- и суицидофобическими состояниями в клини-ческой картине. Данный вид обсессий К. Ясперс (1923) определи как обсессии «особого значения» («Geltungszwang»). Гоминидо- и суицидофобии проявлялись в виде навязчивого страха совершить убийство своих детей, выбросить ребенка в окно, выколоть ему глаза, облить его кипятком, покончить с собой, утопиться, броситься под машину и т. д. Защитные меры на протяжении всей болезни не претерпевали качественного видоизменения; они не теряли прямой связи с фобией, определяющей картину состояния и имели признак понятности их возникновения: больные занимались самовнушением, старались чем-то отвлечься, «защищались» чтением книг о сильных личностях, стараясь подражать им.
Манифестация гоминидо- и суицидофобии происходила, как правило, в структуре состояния острой деперсонализации, в последующем приобретая самостоятельный и постоянный характер, определяя клиническую картину заболевания. Гоминидо- и суицидофобии у наблюдавшихся нами больных развивались в картине меланхолической депрессии, структура которой с течением развития болезни подвергалась видоизменению и приобретала характер тревожной депрессии.
В ряде случаев гоминидо- и суицидофобии сочетались с навязчивым влечением совершить агрессивное действие, вследствие этого формировалось новое, более сложное психопатологическое образование; на подобную взаимосвязь навязчивостей указывал С. А. Суханов (1912, 1914).
Гоминидо- и суицидофобии, как правило, сопровождались развитием ярких навязчивых представлений, а в периоды наибольшей выраженности возникали раптоидные состояния.
Характерным было сочетание гоминидо- и суицидофобии с маниофобией, которая развивалась у этих больных в течение нескольких месяцев и наблюдалась в течение всего приступа болезни.
В отдельных случаях на высоте развития приступа болезни отмечалось развитие аффективно-бредового состояния с иллюзорным восприятием окружающего, явлениями психических автоматизмов с гоминидо- и суицидофобической фабулой, продолжительностью от недели до месяца.
Таким образом, психопатологический анализ навязчивостей у больных первой группы показал, что обсессии при шизофрении с приступообразным течением не существуют в виде изолированного психопатологического расстройства, развитие и образование их происходит в едином комплексе с такими психопатологическими явлениями, как острая деперсонализация, сверхценные образования, аффективные нарушения, сенестопатии, галлюцинации общего чувства, что особенно четко проявлялось на высоте приступа болезни.
Шизофрения с навязчивостями и целенаправленными мерами зашиты, без качественного их видоизменения на всем протяжении заболевания протекала приступообразно-прогредиентно. Манифестные приступы в большинстве случаев носили затяжной характер (от 1 до 13 лет) с исходом в глубокие, чаще в астенические или неполные ремиссии. Наиболее глубокие ремиссии наблюдались в случаях преобладания в клинической картине нозофобий.
В 9 случаях (больные с нозофобиями и в первую очередь с кардиофобией) наблюдались глубокие ремиссии без какой бы то ни было позитивной симптоматики, с критическим отношением к перенесенным расстройствам; больные сохраняли свою систему ценностей, интересы, оставались полностью ориентированными в общепринятых ситуациях, нормах поведения, получали специальное среднее и высшее образование, успешно работали на прежней работе в соответствии с приобретенной квалификацией и уровнем образования, в отдельных случаях наблюдались признаки профессионального роста. У некоторых больных возникали не свойственные им прежде трудности в контактах с окружающими.
У 21 больного (также в основном с нозофобиями) ремиссии соответствовали астеническому типу по Г. В. Зеневичу (1964): у больных отмечалось снижение активности, незначительные экзогенные и психогенные моменты вызывали углубления астении. Нередко аутохтонно, обычно весной или осенью, возникали стертые аффективные фазы со снижением трудоспособности, слабостью, вялостью, расстройствами сна, отдельными сенестоалгиями, известной замкнутостью, сужением круга интересов, эмоциональной неустойчивостью. Следует отметить, что у больных с преобладанием в клинической картине гоминидо- и суицидофобии глубоких и астенических ремиссий не наблюдалось.
У других 28 больных первой группы манифестные приступы болезни завершались неполными ремиссиями; в их структуре у больных с нозофобиями наблюдались резидуальные продуктивные симптомы в виде висцеральных сенестопатии различной локализации, рудиментарных фобий, невыраженных аффективных и психопатоподобных нарушений, наблюдалась явная склонность к интерпретации причин развившихся болезненных расстройств, отсутствовала критика. Хотя большинство больных трудоспособности не теряло, уровень профессиональных возможностей был снижен, больные были вынуждены переходить на более легкую работу, теряли привычные контакты. В наблюдениях с гоминидо- и суицидофобическими состояниями после обратного развития манифестного приступа наблюдались неполные ремиссии с ослаблением интенсивности  навязчивостей и аффективными  колебаниями, фобии то усиливались, то ослабевали, отмечалось снижение социально-профессионального уровня; у одних больных были констатированы стойкие резидуальные навязчивости, монотонность аффективных расстройств, у других— выраженные изменения личности, полная социально-трудовая дезадаптация. У 6 больных  первой  группы имели место затяжные приступы заболевания, поэтому о качестве ремиссий в этих случаях говорить не представлялось возможным.
Таким образом, клинико-катамнестические данные показали, что шизофрения, протекающая с навязчивостями и целенаправленными мерами  защиты, в первую  очередь с нозофобическими сотояниями, протекала, как правило, малопрогредиентно.
Навязчивости у больных второй группы видоизменялись в расстройства, приобретавшие внешнее сходство с кататоническими стереотипиями, развитию которых предшествовали: в 16 наблюдениях с навязчивым страхом заражения, загрязнения и навязчивыми сомнениями — целенаправленные меры защиты (мытье рук, повторные проверки сделанного), у других 6 больных с навязчивыми опасениями — ритуалы. В остальных 6 случаях навязчивые действия и влечения приобретали сходство с кататоническими стереотипиями непосредственно вслед за развитием навязчивостей. Кроме того, в эту группу включены 4 наблюдения с навязчивым счетом и навязчивым мудрствованием, которые по своим психопатологическим особенностям близки навязчивым образованиям с отсутствием как целесообразных, так и ритуальных мер защиты.
В этих случаях не было достаточных оснований говорить о «кристаллизации» навязчивостей, так как истинное критическое отношение к ним отсутствовало. Сознание болезненности этих расстройств было недостаточным на инициальных этапах болезни; в дальнейшем, в манифестной стадии больные, понимая болезненный характер навязчивых расстройств, достаточно умело скрывали их, уверяя, что страхи неотделимы от их личности, обусловлены их образом жизни; больные отказывались от лечения, особенно в условиях стационара.
Отмечалась определенная связь между характером навязчивостей и структурой депрессии, в которой они развивались: навязчивый страх заражения и загрязнения, на-вязчивые сомнения чаще всего возникали в картине меланхолической депрессии; навязчивые опасения — при депрессии тревожно-дисфорической структуры; компульсив-ные обсессии — при астенических и адинамических депрессиях.
Для навязчивостей второй группы характерным являлось их расширение, а в состоянии депрессии с ажитацией больные полностью были поглощены защитными мерами, мылись до физического изнеможения, мацерации кожи; портили новые предметы бесконечной стиркой, обработке дезинфицирующими средствами подвергались деньги, документы и т. д.
Психопатологический анализ обсессивных расстройств у больных второй группы показал, что при возникновении в клинической картине навязчивого страха заражения, загрязнения, навязчивых опасений и сомнений происходила постепенная редукция этих расстройств, среди целесообразных и ритуальных мер защиты начинали преобладать проверочные действия, резко ослабевала или временами полностью утрачивалась их внутренняя мотивированность. Анализ динамики заболевания показал, что ритуалообраз-ные действия приобретали все более автоматизированный характер, навязчивые действия и влечения в сжатые сроки приобретали внешнее сходство с кататоническими сте-реотипиями: больные, повторяя одни и те же действия, топтались на одном месте, иногда целыми днями ползали по полу прикасаясь к разнообразным пятнам, трещинам, метались от одного объекта к другому, не могли в течение суток одеться и раздеться, часами простаивали в однообразной позе выравнивая складки одежды.
В 2-х наблюдениях страх загрязнения приобретал черты бредовых расстройств (определенные лица умышленно стремятся загрязнить их вещи). Навязчивые сомнения иногда обнаруживали связь с навязчивыми опасениями. Во всех случаях к навязчивым сомнениям присоединялись расстройства галлюцинаторно-бредового регистра: в одних случаях они отличались нестойкостью, неразвернутостью, в других — возникали острые, затяжные аффективно-бредовые состояния. Характерной чертой навязчивых действий и влечений являлась их тесная связь с навязчивыми сомнениями и развитием стойкого ощущения незавершенности, известного в литературе, как чувство неполноты, незаконченности (П. Жане, 1903, 1911).
Среди изучавшихся больных обращала на себя внимание группа пациентов (6 человек), где возникали вопросы дифференциации навязчивостей и расстройств импульсивного круга. В литературе импульсивные и навязчивые влечения и действия оцениваются по-разному: одни (К. Ясперс, 1923 и др.) допускают возможность реализации безвредных навязчивых влечений, другие (F. Strian, 1983 и др.) отрицают такую возможность, подчеркивая, что «навязчивые импульсы» («Zwangsimpulse») практически не реализуются.
В наших наблюдениях описанные явления развивались исподволь, что отличало их от импульсивных действий, характеризующихся внезапностью, определенной очерченностью; навязчивости длительное время оставались незаметными как для больных, так и для окружающих, что было характерно и для других видов обсессий. Навязчивые влечения существовали на всем протяжении болезни; будучи расстройствами, определяющими клиническую картину, они сочетались с другими видами навязчивостей, такими, как навязчивые сомнения, навязчивый страх заражения и загрязнения, навязчивый счет. В состоянии улучшения болезни обнаруживалось осознание болезненности навязчивых стремлений, попытка бороться с ними.
Недостаточное количество наблюдений не позволяет решить вопрос взаимоотношений навязчивостей и импульсивных влечений, однако навязчивые влечения, по-видимому, могут трансформироваться во влечения импульсивные.
Клинико-катамнестические данные показали, что шизофрения, протекающая с навязчивостями, приобретающими внешнее сходство с кататоническими стереотипиями, имела значительную степень прогредиентности.
В большинстве случаев (20 из 32 наблюдений) развившиеся манифестные состояния имели затяжной характер; в одних случаях картина состояния определялась аффективно-обсессивной симптоматикой с колебанием их интенсивности, в других — в структуре приступа наряду с аффективными расстройствами присутствовали нарушения бредового регистра. При наступлении ремиссий, как правило, неполных, наблюдались выраженные изменения личности и стойкие остаточные обсессивные расстройства.
В 6 наблюдениях на протяжении длительного периода (15—30 лет) отмечалась стационарность клинической картины с отсутствием обострений, что соответствовало пе-риоду относительной стабилизации процесса (по А. Б. Смулевичу). В остальных 6 случаях течение болезни было ближе к непрерывному и носило резко прогредиентный характер, а навязчивости можно было отнести к злокачественным (по Н. С. Rumke, 1967).
К сказанному следует добавить, что при шизофрении с навязчивостями, приобретающими внешнее сходство с кататоническими стереотипиями, 23 больные из 32 оказались нетрудоспособными, несостоятельными в быту, 5 больных с явными признаками редукции энергетического потенциала продолжали выполнять инженерно-конструкторскую, научную, бухгалтерскую работу, 4 больных — ма-локвалифицированную работу. У большинства обследованных нами больных (85 из 96) выявлен доманифестный период заболевания продолжительностью от 2 до 30 лет (в среднем 9,5±5,2 года), характеризовавшийся вялым малопрогредиентным или ма-лопрогредиентным — приступообразным течением; на этом этапе отмечались неврозоподобные, психопатоподобные расстройства, сверхценные образования, аффективные нарушения, иногда отдельные бредовые идеи отношения, а также изменения личности различной степени выраженности.
Неврозоподобная симптоматика в доманифестном периоде была представлена транзиторными обсессивными расстройствами, отдельными сенестоалгиями, психопатоподобная — грубостью, раздражительностью, бурными эмоциональными реакциями, склонностью к злоупотреблению алкоголем.
Практически во всех случаях в доманифестном периоде болезни отмечались аффективные нарушения, которые в большинстве случаев не регистрировались больными субъективно: угнетенность, неуверенность в своих силах, бессмысленность существования, снижение трудоспособности, вялость обнаруживались только при целенаправленном расспросе. У отдельных больных удалось выявить периоды повышенного настроения с творческим подъемом, повышенной трудоспособностью, чувством восторженности.
Больше, чем в четверти случаев обнаруживались очерченные доманифестные стертые депрессии с адинамией и соматовегетативными стигмами, опасениями в отношении здоровья, обсессивными проявлениями; продолжительность таких приступов варьировала от 1-2 месяцев до 1-3 лет. За стертыми доманифестными приступами следовали ремиссии со сдвигами в структуре личности, развитием па-тохарактерологических изменений, различных по степени выраженности.
Клинико-катамнестические данные свидетельствуют о том, что нерезко выраженные обсессивные расстройства в ряде случаев, возникающие в доманифестном периоде, имеют сходство с аналогичными проявлениями в манифестном приступе болезни, что чрезвычайно важно для своевременной диагностики заболевания в инициальных его стадиях.
Несмотря на длительный доманифестный период болезни, дефицитарная симптоматика у больных шизофренией с навязчивостями и целенаправленными мерами защиты, в основном, в подгруппе больных с нозофобиями, была выражена слабо; у больных с навязчивостями, приобретающими сходство с кататоническими стереотипиями, к манифестному периоду выявилась отчетливая эмоциональная дефицитарность, снижение психической активности, зависимость от близких, ригидность психических процессов.
Начало болезни у большинства обследованных нами больных, независимо от выделенных групп, не было четко очерченным, так как заболевание в основном имело медленный темп развития и развивалось исподволь. Установить истинное начало заболевания было трудно, особенно в тех случаях, когда первые психопатологические проявления наблюдались в детском возрасте, отличались эпизодичностью и нерезкой степенью выраженности.
В доманифестной стадии заболевания, в основном у больных первой группы, обнаруживались «форпост-синдромы» в виде преходящих, недифференцированных детских страхов темноты, сказочных персонажей, одиночества, воды, боязни возникновения того или иного заболевания, смерти и т. д. Транзиторные навязчивости у наблюдавшихся нами больных возникали задолго (2—30 лет) до манифестации болезни. В тех случаях, когда упомянутые страхи отличались эпизодичностью, нерезкой степенью выраженности, нестойкостью, спонтанно исчезали, не были связаны с последующим развитием заболевания, диагностика их вызывала трудности, отсутствовали достаточные основания считать их проявлением процессуального заболевания. В тех случаях, когда аналогичные страхи не исчезали, а возникая в структуре стертых депрессий, принимали более стойкий характер, мы расценивали их как проявления процесса; в манифестной стадии заболевания они становились основными образованиями, определяющими клиническую картину болезни. Как правило, больные скрывали страхи от окружающих, в том числе близких, медицинского персонала и рассказывали о них только в период манифестации болезни. Наряду с навязчивостями в этих случаях наблюдались нерезко выраженные патохарактерологические изменения, иногда метафизическая интоксикация, сверхценные образования.
В других случаях, чаще у больных второй группы, навязчивые явления развивались на фоне личностных изменений разной степени выраженности. В случаях начала заболевания в детском возрасте у больных отмечались явления психофизического инфантилизма, ювенилизма. Клинико-катамнестические данные показали разную степень прогредиентности заболевания. В случаях благоприятного течения в преморбиде обнаруживались нерезко выраженные психастенические черты, стенический радикал при наличии шизоидных проявлений; в наблюдениях с резко выраженной степенью прогредиентности шизофренического процесса преморбид был близок к сензитивным шизоидам. В случаях неблагоприятного течения заболевания уже в доманифестной стадии отмечались отчетливые изменения личности, особенно в случаях начала заболева-ния в детском возрасте. В случаях с выраженной прогредиентностью шизофренического процесса навязчивости, как правило, были близки овладевающим представлениям, приобретали черты бреда, наблюдалось появление отдельных бредовых идей отношения, развитие острых или затяжных бредовых состояний.
Таким образом, особенности изменений личности, на фоне которых манифестируют навязчивости, взаимосвязь последних с другими позитивными расстройствами, клиническая картина в целом помогает диагностировать заболевание на ранних его этапах. С нашей точки зрения, характер навязчивостей имеет косвенное отношение к прогнозу, однако, возможно, развитие определенного вида навязчивостей свидетельствует о различной степени прогредиености процесса.
Исследованным больным назначалась дифференцированная фармакотерапия в зависимости от особенностей психопатологической картины, клиники, степени прогредиентности процесса.
Для купирования психопатологических расстройств у больных с навязчивостями и целенаправленными мерами защиты при затяжном манифестном депрессивно-обсессив-ном приступе болезни во всех случаях применялись антидепрессанты: амитриптилин в средних суточных дозах от 150 до 250 мг, в части случаев амитриптилин с мелипрамином или пиразидолом, в сочетании со стелазином в дозах от 15 до 60 мг, этаперазином от 10 до 120 мг, френолоном от 30 до 90 мг, нейлептилом — 20—50 мг. Применялось сочетание антидепрессантов с нейролептиками и транквилизаторами, обычно феназепамом, седуксеном. Интенсивное лечение проводилось в среднем в течение от 2-х до 5 месяцев до выраженного уменьшения интенсивности позитивных расстройств, в последующем дозы препаратов снижались до уровня, обеспечивающего стабилизацию психического состояния. Наиболее выраженная терапевтическая эффективность и возможность трудовой адаптации наблюдались при малопрогредиентном течении заболевания с преобладанием в клинической картине нозофобии; наиболее резистентными к терапии оказались навязчивости, сходные по своим проявлениям с кататоническими стереотипиями, в этих случаях применялись психотропные средства в высоких дозах или препараты с высокой психофармакологической активностью (мажептил в дозах 40—80 мг, триседил 5—15 мг в сутки), а также препараты-пролонги (модитен-депо, флюшпирилен, семап). Для предотвращения развития побочных явлений, преодоления резистентности к психофармакологическим препаратам назначались курсы ноотропов, в основном ноотропил в дозах от 1,2 до 2,4 в сутки. Ноотропы также оказывали действие на астенические расстройства в структуре депрессии. В части случаев применялись психотерапевтические методы в виде тренировок, направленных на адаптацию больных к ситуациям, вызывающим фобические проявления, а также аутогенная тренировка, рациональная психотерапия.
Обобщая клинико-психопатологические данные, следует отметить, что изученные нами виды навязчивостей в рамках шизофрении развивались в структуре депрессии, была обнаружена сложная структурно-динамическая взаимосвязь обсессий с другими видами психопатологических расстройств, причем в части наблюдений навязчивости пре-терпевали в процессе своего развития качественные изменения, приобретая характер образований, близких к сверхценным явлениям, бреду, кататоническим стереотипиям,

ВЫВОДЫ
1. Изучение навязчивостей при шизофрении позволило выделить два основных варианта обсессий: навязчивости с целенаправленными мерами защиты и навязчивости с развитием расстройств, приобретающих внешнее сходство с кататоническими стереотипиями; в одних случаях развитию последних предшествовали целенаправленные меры защиты и ритуалы, в других — эти расстройства возникали непосредственно вслед за развитием навязчивостей.
Было обнаружено недостаточное, часто нестойкое и изменчивое критическое отношение к навязчивостям, что тесно связано со степенью прогредиентности основного процесса и степенью выраженности изменений личности. Развитие различных видов навязчивостей, возникающих в тесной связи с другими психопатологическими проявле-ниями, отражало степень прогредиентности шизофренического процесса.
2. Навязчивости при шизофрении развивались в структуре аффективных синдромов, в основном — депрессии; была обнаружена определенная взаимосвязь между видом навязчивостей и характером депрессии: кардиофобия и ситофобия возникали, как правило, в картине тревожной депрессии, маниофобия, канцерофобия, гомицидо- и суи-цидофобии наблюдались в структуре меланхолической депрессии, страх заражения, загрязнения, навязчивые сомнения — также при меланхолической депрессии меньшей степени выраженности, навязчивые опасения — при депрессии тревожно-дисфорической структуры, компульсивные обсессий — при астенических и адинамических депрессиях.
3. Навязчивости при шизофрении, развиваясь в структуре депрессии, обнаружили тесную взаимосвязь не только с различными видами аффективных расстройств, но и с явлениями острой деперсонализации, сверхценными образованиями, сенестопатиями, галлюцинациями общего чувства; кардиофобия, маниофобия, ситофобия, гомицидо- и суицидофобии возникали в тесной связи с сенестопатиями и в структуре острых деперсонализационных состояний; наряду с этим маниофобия, ситофобия и канцерофо-бия развивались в пароксизмальноподобных картинах наиболее сложной структуры, где кроме деперсонализационных и сенестопатических проявлений возникали расстройства, близкие галлюцинациям общего чувства.
4. На протяжении заболевания различные виды навязчивостей претерпевали определенные видоизменения: нозофобии приобретали характер сверхценных образований, признаки бредовых расстройств; страх заражения, загрязнения, навязчивые сомнения и опасения достаточно быстро переходили в расстройства, внешне сходные с кататоническими стереотипиями.
5. В наблюдавшихся случаях шизофрения с навязчивостями, как правило, протекала приступообразно — прогредиентно; лишь в единичных случаях заболевание характеризовалось непрерывным течением. Шизофрения с навязчивостями и целенаправленными мерами защиты, в первую очередь с нозофобическими состояниями, протекала малопрогредиентно; заболевание, при котором развивались навязчивости, трансформирующиеся в расстройства, близкие кататоническим стереотипиям, имело более выраженную степень прогредиентности и приводило к выраженным изменениям личности.
6. Манифестные приступы в большинстве случаев носили затяжной характер, длились от одного года до пятнадцати лет, заканчивались глубокими, астеническими или неполными ремиссиями; в большинстве случаев манифестные приступы оказались затяжными с периодически возникающими экзацербациями, с усилением интенсивности аффективных нарушений или возникновением расстройств, относящихся к другим, более тяжелым регистрам. У меньшего числа больных на протяжении длительного многолетнего периода отмечалась стационарность состояния с монотонностью аффекта, однообразием обсессий и переходом последних в образования, внешне сходные с кататоническими стереотипиями и развитием выраженных изменений личности; стационарность клинической картины с отсутствием тенденции к экзацербациям соответствовала периоду относительной стабилизации процесса.
7. Доманифестный период шизофрении с навязчивостями, различный по продолжительности (от 2 до 30 лет), характеризовался вялым малопрогредиентным или приступообразно-прогредиентным течением и проявлялся неврозоподобными, психопатоподобными, сверхценными образованиями, аффективными расстройствами, иногда отдельными идеями отношения, а также изменениями личности различной степени выраженности. Развитие в ряде случаев нерезко выраженных обсессивных расстройств в доманифестном периоде и сходство их с аналогичными проявлениями в манифестном приступе имеет несомненное значение для своевременной диагностики заболевания в инициальных его стадиях.
8. Основные принципы терапии шизофрении, протекающей с навязчивостями, определялись особенностями течения болезни, стадией процесса и структурой синдрома. Психофармакологическая терапия заключалась в комбинированном применении антидепрессантов, нейролептиков и транквилизаторов.
Наибольшая терапевтическая эффективность и возможность адаптации больных к труду наблюдалась при малопрогредиеитном развитии заболевания с преобладанием в клинической картине нозофобии. Наилучшие результаты наблюдались при комбинированном применении нейролептиков (стелазин, трифтазин, реже френолон, неолептил) с антидепрессантами (в основном амитриптилин, реже мелипрамин, пиразидол) и транквилизаторами (феназепам, седуксен). Наиболее резистентными к терапии оказались навязчивости, которые по своему проявлению внешне были сходны с кататоническими стереотипиями, в этих случаях применялись большие дозы психотропных средств с высокой активностью (мажептил, триседил), а также нейролеп-тики пролонгированного действия (модитен-депо, флюшпирилен, семап).

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1.    Психопатология в произведении Э. Золя «Человек-зверь» // Материалы XX науч. студ. конф., посвящ. 100-летию рождения В. И. Ленина (20—21 нояб. 1968).— Каунас, 1969. — С. 233—234.
2.    Клинико-катамнестические исследования больных, страдающих малопрогредиентной шизофренией с навязчивостями // Вопросы ранней диагностики и лечения нервных и психических заболеваний: Тез. Шестой науч. конф. невропатологов и психиатров ЛитССР, окт .1979 г. — Каунас, 1979. — С. 278—279.
3.    Исследование «эффекта Зейгарник» в психиатрической клинике // Вопросы ранней диагностики и лечения нервных и психических заболеваний: Тез. Шестой науч. конф. невропатологов и психиатров ЛитССР, окт. 1979 г. — Каунас, 1979. —С. 194—195.— [В соавт. Д. Гайлене, В. Лепешкене].
4.    Особенности «эффекта Зейгарник» в психиатрической клинике // Журн. невропатологии и психиатрии им. Корсакова. 1980. —Т. 80, № 8. —С. 1837—1841.
5.    Некоторые аспекты навязчивых состояний при малопрогредиентной шизофрении // Свейкатос апсаута (Здравоохранение). — 1982. — № 3. — С. 31—35.
6.    Некоторые аспекты психопатологии навязчивостей (нозофобии) при шизофрении // Вопросы ранней диагностики и лечения нервных и психических заболеваний: Мате-риалы Седьмой науч. конф. невропатологов и психиатров ЛитССР, нояб., 1984 г. — Каунас, 1984. — С. 242—243.