english version
Основан в 1944 году

Разделы:




Яндекс.Метрика
Буреломова Ирина Викторовна

АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК СССР ВСЕСОЮЗНЫЙ
НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ПСИХИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ





На правах рукописи УДК-616.896.8-039





БУРЕЛОМОВА Ирина Викторовна









МАНИАКАЛЬНЫЕ СОСТОЯНИЯ ПРИ ШИЗОФРЕНИИ У ДЕТЕЙ






14.00.18 — психиатрия








АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени.
кандидата медицинских наук







Москва 1986


 


Работа выполнена в НИИ клинической психиатрии
Всесоюзного научного центра психического здоровья АМН СССР.






Научный     руководитель:
доктор медицинских наук, профессор М.Ш.ВРОНО



Официальные    оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор А.Б.СМУЛЕВИЧ
кандидат медицинских наук О.Д.СОСЮКАЛО




Ведущая    организация:
кафедра детской психиатрии Центрального ордена Ленина
института усовершенствования врачей





Защита состоится "13" октября  1986 г.
в "13" часов на заседании специализированного совета
Д 001.30.01 при Всесоюзном научном центре психического
здоровья АМН СССР по адресу: Москва, Каширское шоссе, дом 34.




С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Всесоюзного научного центра психического здоровья АМН СССР




Автореферат разослан "18" июня I986 г.





Ученый секретарь специализированного совета кандидат медицинских наук
Т.М. ЛОСЕВА



ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ     
Актуальность исследования. В последние годы в детской психиатрии одними из наиболее актуальных являются исследования аффективной патологии. Однако подавляющее большинство работ посвящено изучению депрессивных состояний, в то время как маниакальные расстройства, особенно у детей раннего возраста, остаются значительно менее исследованными. До сих пор большинство зарубежных авторов считает детскую манию "исключительным"" явлением, а приведенные в литературе единичные случаи маниакального и гипоманиакального возбуждения у ребенка раоцениваются как казунотические ( С.Bradley , 1937; M.Barthon-Hall        , 1952;М.Schaohter    , 1952;    J.F.McHarg      , 1954;    M.Tramer        , 1964;E.O.Posnanski et al.      , 1984;    C.E.Sjvester et al.    , 1984). Вместе в тем существует мнение, что мания в детском возрасте встречается значвтельно чаще, чем принято считать, но ее атипия по сравнению с маниакальным синдромом у взрослых (Н.И.Озерецкий, 1938; Г.В.Сухарева, 1955; М.Ш.Вроно, 1972; Н.М.Иовчук, 1976; А.С. Ломаченков, 1978; В.В.Ковалев, 1985; Arn.v.Krevelen, 1962;   H.Stutte     , 1969;   A.H.Esmon      , 1963) затрудняет правильную квалификацию состояния. Краткие описания маниакальных и гипоманиакальных состояний при шизофрении у детей и подростков имеются в работах ряда отечественных авторов (М.Ш.Вроно, 1971; Э.И.Семеновская, 1972; Г.К.Ушаков, 1973; В.М.Башина, 1980,1983; Н.М. Иовчук,о соавт., 1981 в др.). Немногочисленные публикации, целиком посвященные пой проблеме (М.И. Лапидес, 1970; Н.М.Иовчук с соавт.» 1982), в основном, касаются маниакальных рас-стройотв при шизофрении в пубертатном возрасте. Еще менее изучены затяжные аффективные расстройства маниакального полюса. Имеются лишь отдельные указания на возможность возникновения
длительной стойкой гипомании в рамках резндуального состояния после раннего кататонического приступа (И.А.Козлова, 1967), существование затяжных гипоманий как атипичных фаз при детской шизофрении (М.Ш.Вроно, 1971) или маниакально-депрессивном психозе ( J. Ajuriaguerra   , 1970), а также на возможность хронификации детской мании  (  M. Porot, S.Vicario-Kiener        , 1961). Тер-мин "хроническая гипомания" употребляется у больных детского возраста с большой осторожностью, в то время как у взрослых хронические гипомании упоминаются многими авторами (Д.Е.Мелехов, 1962; М.С.Зелева, 1962; А.И.Плотичер, 1965; Н.А. Мазаева, 1969; В.М.Шаманина, 1970; А.Б.Смулевич, 1980; И.Б.Мороз, 1983 а др.) в рамках ремиссии или текущего шизофренического процесса.
Таким образом, аффективные расстройства маниакального полюса составляют одну из наименее изученных проблем детской психиатрии. Отсутствуют их подробные клинико-психопатологические описания; недостаточно изучены корреляции между характером течения заболевания и структурой маниакального синдрома. Большие трудности представляет отграничение указанных расстройств от сходных по клиническим проявлениям состояний иной новологической принадлежности; нуждаются в уточнении лечебно-реабилитационные рекомендации, что и определяет актуальность темы исследования.

Цель и задачи исследования.

Целью настоящего исследования является изучение особенностей маниакальных и гипоманиакальных состояний при рано начавшейся шизофрении у детей.
В исследовании ставились следующие задачи;
I. Уточнение феноменологических особенностей и выделение клинических вариантов маниакальных состояний при шизофрении у детей.
2.  Определение основных тенденций течения детской шизофрении о преобладающими маниакальными расстройствами и выявление корреляций между характером аффективной симптоматики и формой течения процесса.
3.   Установление дифференциально-диагностических критериев для отграничения изучаемых состояний от клинически сходных расстройств другой нозологической принадлежности.
4.   Разработка основных терапевтических и социо-реабилитационных подходов к детям, больным шизофренией с преобладающими маниакальными расстройствами.

Научная новизна работы.  

Впервые подробно изучены феноменологические особенности гипоманиакальных состояний при шизофрении у детей» выделены четыре основных клинических варианта гипомании. Впервые прослежены закономерности течения шизофрении у детей о преобладающими аффективными расстройствами маниакального полюса. Установлено, что хронические гипомании встречаются в рамках непрерывнотекущего процесса в в структуре ремиссии при приступообразно-прогредиентном течении процесса. Обоснована допустимость существования "врожденной" шизофрении и описана клиническая картина младенческих шизофренических приступов. Впервые установлены клинические, клинико-психологические и клинико-электроэнцефалографические критерии для отграничения гипоманиакальных расстройств при детской шизофрении от сходных психических нарушений другой нозологии.

Практическая значимость работы.

Разработанные дифференциально-диагностические критерии могут быть использованы в клинической практике для отграничения шизофрении с ведущими маниакальными расстройствами от психопатии экспансивно-шизоидного
круга в синдрома двигательной расторможеноссти при резидуально-органическом поражении ЦНС. Выработанные критерии прогноза позволяют дифференцировать прогредиентные формы заболевания от тех случаев, где возникновение гипоманиакального аффекта способствует  реадаптации ребенка, и наметить пути адекватного лечебно-профилактического и реабилитационного подхода.
Результаты исследования нашли  применение в практической работе Московской городской детской психиатрической больницы № 6 и Городском психоневрологическом диспансере для детей и подростков при больнице № 6.
Публикация и апробация результатов исследования. Материалы  исследования доложены и обсуждены на Секции детских психиатров Московского общества невропатологов и психиатров (1984 г.), на конференции молодых ученых Всесоюзного научного центра психического здоровья АМН СССР (1984 г.)  и на обще-клинической конференции НИИ клинической психиатрии Всесоюзного научного центра психического здоровья АМН СССР (1986 г.). Основные результаты исследования отражены в четырех публикациях, список которых приводится в конце автореферата.

Объем и структура работы. 

Диссертация состоит из введения; обзора литературы; главы, посвященной общей характеристике клинического материала; двух глав,  в которых описываются психопатологические особенности маниакальных состояний при детской шизофрении и варианты течения шизофрении с преобладанием указанных расстройств; двух глав, содержащих анализ результатов экспериментально-психологического и электроэнцефалографического исследований, изложение принципов дифференциальной диагностики и основ лечебно-реабилитационного подхода; заключения; выводов; указателя литературы; приложения. Работа выполнена на           листах машинописного текста и иллюстрирована 6 таблицами.  Список литературы содержит      источников, в том числе     работ отечественных и              работ иностранных авторов.

Материал и методы исследования.

Работа выполнена в период с 1983 по 1986 годы в московской городской детской психоневрологической больнице № 6, детском отделении НИИ клинической пси-хиатрии ВНЦПЗ АМН СССР и научно-поликлиническом отделении НИИ клинической психиатрии ВНЦПЗ АМН СССР. Согласно поставленным задачам исследования отбор клинического материала производился с учетом следующих условий: I) наличие в клинической картине болезни маниакальных или гипоманиакальных расстройств; 2) возникновение указанных расстройств до десятилетнего возраста; 3) установленный диагноз шизофрении.
В основную группу вошли 58 страдающих шизофренией детей (47 мальчиков и 11 девочек) в возрасте от 3,5 до 12 лет (в среднем 8 лет 3 мес.) с давностью заболевания от 3 до 12 лет. В условиях стационара обследовано 39 больных, 19 детей наблюдались только амбулаторно.
В целях разработки дифференциально-диагностических критериев к уточнения феноменологических особенностей маниакальных расстройств при шизофрении клиническая оценка основной группы проводилась в сопоставлении с двумя контрольными группами: первая включала 13 детей (10 мальчиков и 3 девочки) с психопатическими чертами характера из круга экспансивных шизоидов (в возрасте от 4,5 до 14 лет); вторая - 14 человек (9 мальчиков и 5 девочек) с синдромом двигательной расторможенности вследствие раннего органического поражения ЦНС (перинатальная патология) в возрасте от 4 до 12 лет. Таким образом, всего в исследование
включено 85 детей (66 мальчиков и 19 девочек).
Для уточнения распространенности маниакальных и гипоманиакальных расстройств среди другой психической патологии детского возраста было предпринято сплошное невыборочное изучение амбулаторных карт детей и подростков, впервые обратившихся в течение одного года в Московский городской психоневрологический диспансер для детей и подростков при больнице № 6.
Основными методами исследования были клинико-психопатологический и клинико-динамический, при этом широко использовались данные психологического и электроэнцефалографического обследований, проводившиеся совместно с сотрудниками лаборатории патопсихологии и лаборатории электрофизиологии НИИ клинической психиатрии ВНЦПЗ АМН СССР по апробированным методикам. Психологи-ческое обследование было направлено на выявление особенностей развития операционного и предметно-содержательного аспектов познавательной деятельности (восприятие и мышление) и проводилось с использованием двух комплексов методик 32 больным основной и 14 - контрольных групп,ЭЭ-графия соответственно 28 и 18 детям. 33 ребенка основной группы и 20 детей групп сравнения наблюдались и обследовались динамически в течение 1,5-3 лет.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Гипоманиакальные состояния у больных шизофренией детей характеризовались рядом общих особенностей, которые, прежде всего, заключались в рудиментарности и неразвернутости расстройств, полиморфизме сопутствующей симптоматики, преобладании соматовегетативных нарушений и двигательного компонента гипоманиакального синдрома в первые годы жизни. Тимический компонент гипомании отличался редуцированностью или атипией, монотонностью и однообразием. Витальный аффект, как правило, отсутствовал, эмоциональные реакции были тусклыми. У многих больных в структуре гипомании отмечались дисфорические включения, нередко возникали смешанные состояния в виде эпизодов раздражения со злобностью и агрессией, упрямством и плачем на фоне многоречивости и повы-шенной моторной активности. Суточные колебания настроения выражались в усилении психомоторного возбуждения ьо второй половине дня, но порой они имели отчетливо полярный характер и характеризовались преобладанием раздражительности, капризности, снижения аппетита, иногда вялости в утренние часы и нарастанием моторного беспокойства, речевого возбуждения, смешливости с приступами немотивированного смеха, затрудненного засыпания, повышения аппе-тита к вечеру. Несмотря на повышенный аффект, дети не стремились к играм со сверстниками или активно избегали встреч с ними, предпочитали общение со взрослыми. Обычно они не реагировали на болезни родных, не замечали их ссор, долгого отсутствия, не чувствовали их настроения. Вне зависимости от уровня интеллектуального развития у всех детей отмечались незрелость суждений, гротескная детскость интересов, недостаточные знания бытового и социального плана, чрезмерная зависимость от близких.
На фоне умеренно повышенного настроения у больных выступали выраженные в разной степени двигательные и идеаторные проявления гипомании: чрезмерная потребность в движении с неусидчивостью, суетливостью, многоречивость, повышенная отвлекаемость, жажда новых впечатлений.
Лишь в единичных наблюдениях клиническая картина болезни ограничивалась гипоманиакальными расстройствами; более характерным было сочетание гипоманиакального синдрома с неврозоподобной свершенной, психопатоподобной и рудиментарной кататонической симптоматикой.
Неврозоподобные расстройства, представленные двигательными навязчивостями, навязчивыми опасениями и страхами, присутствовали почти у всех дольных. Страхи обычно возникали одновременно о манифестными проявлениями болезни и сохранялись многие годы, парадоксально сочетаясь с гипоманиакальной симптоматикой. У всех больных страхи отличались нелепостью и вычурностью содержания; они обсуждались ребенком свободно, вне актуальной для него ситуации и, как правило, не сопровождались стремлением найти защиту у взрослых. Постепенно фобические расстройства усложнялись присоединением ритуалов зашиты и со временем полностью утрачивали аффективную насыщенность. В некоторых случаях страх был диффузным и беспредметным и, временами усиливаясь, приближался к бредовой настроенности, когда все окружающее представлялось для ребенка источником опасности и угрозы существованию. Навязчивости были представлены также однообразными движениями и патологическими привычными действиями, реже - бессмысленными вопросами, часто не требующими ответа и по своей структуре приближавшимися к речевым стереотипиям.
7 всех больных вне зависимости от уровня их интеллектуального развития, характера течения процесса и степени его прогредиентности деятельность носила необычный характер и проявлялась по-разному: от стереотипных игр, выражавшихся в однотипных действиях о предметами, бессмысленного коллекционирования до сверхценных увлечений аутистического характера с упорным изучением редких языков, таких сложных наук как вулканология, астрономия, ядерная физика и т.д.
Патология влечений рано проявлялась в разрушительных, агрессивных, иногда садистических тенденциях. Постепенно к ним присоединялись и к 6-7 годам становились явными сексуальные влечения. Влечения находили свое отражение в характере игры и тематике патологических фантазий.
Кататонические симптомы выявлялись только у части больных и имели различную выраженность - от изолированных рудиментарных кататонических симптомов или застывших вычурных двигательных и речевых стереотипии до массивных кататонических расстройств с регрессом поведения, возникавших на высоте маниакально-кататонических приступов.
Таким образом, описываемые состояния представляли собой сложные аффективные синдромы с доминирующими в их структуре гипоманиакальными расстройствами. Продуктивная симптоматика отмечалась на фоне выраженного в той или ивой степени личностного дефекта - от легкой эмоциональной нивелировки с психическим инфантилизмом и аутизмом до задержки психического развития оли-гофреноподобного типа.
Проявления шизофренического процесса о ведущими гипоманиакальными нарушениями в значительной мере определялись этапом возрастной динамики психического развития (М.Ш.Вроно, 1972; Г.К.Ушаков, 1973; В.В.Ковалев, 1979). На первом году жизни наблюдались лишь соматовегетативные и элементарные психические и двигательные расстройства, на втором-третьем годах жизни преобладал двигательный компонент психомоторного возбуждения. Дальнейшая динамика симптоматики, в основном, зависила от прогредиентности процесса. При неблагоприятном течении шизофрении на фоне углубляющегося дефекта личности по-прежнему доминирующим оставалось двигательное возбуждение. При более благоприятном течении заболевания на первый план в структуре аффективного
синдрома выступали собственно типические или идеаторные расстройства. Идеаторное возбуждение в возрасте 2,5-6 лет проявлялось в форме патологического фантазирования, с возрастом вытесняемого сверхценными увлечениями аутистического характера.
Гипоманиакальнне расстройства у больных шизофренией детей отличались диспропорциональностью аффективной триады, что было положено в основу их типологии. Выделено четыре основных варианта гипомании.
Гипердинамическая гипомания характеризовалась преобладанием двигательного возбуждения при незначительной выраженности или отсутствии идеаторного оживления и тимического компонента аффективного синдрома. Больные были не столько веселы, сколько взбудоражены, чрезмерно подвижны, их деятельность в целом оказывалась непродуктивной и ограничивалась примитивными играми. Гипердинамические гипомании были свойственны больным с задержкой развития олигофреноподобного типа.
Гипомания с монотонной активностью отличалась преобладанием идеаторного возбуждения и активности, связанной со сверхценными интересами аутистического характера, патологическим фантазированием. Этот тип гипомании наблюдался у больных с различным уровнем психического развития и личностным дефектом разной глубины. Общим для всех больных был особый характер повышенной активности: однонаправленность, неизменно настойчивое стремление к возобновлению своих занятий, часто бесцельных и однообразных, затрудненная переключаемость на другой вид деятельности, что позволило для обозначения этих состояний использовать термин "монотонная активность". По одностороннему, однообразному характеру деятельности больных детские гипомании этого типа имеют очевидное сходство с описанными у взрослых пациентов особыми состояниями шизофренического дефекта (Д.Е.Мелехов, 1963; А.Б.Смулевич о соавт., 1976) с аналогичным названием.
Доминирование атипичного аффекта позволило выделить третий и четвертый типы гипоманий: при сочетании эйфории с довольством собой и окружающими, благорасположенности, беспечности, отсутствии обидчивости гипомания определялась как "благодушная": при преобладании дурашливого оттенка настроения с намеренной нелепостью высказываний, массой ужимок, гримасничанием, неуклюжими попытками пошутить над собеседником, неадекватной смешливостью - как "дурашливая". "Благодушные" гипомании наблюдались у больных с различной глубиной процессуальных изменений личности, "дурашливые" гипомании, в основном, проявлялись на фоне выраженного шизофренического дефекта.
Развернутые маниакальные расстройства, характеризовавшиеся сверхизменчивостью внимания, скачкой идей ж непоследовательностью высказываний, вплоть до речевой бессвязности, наблюдались лишь у II больных, возникали на фоне предшествующей гипоманий и входили в состав затяжных полиморфных шизофренических приступов.
Гипоманиакальные состояния у 52 больных были длительными, многолетними (от 2 до 12 лет). Они составляли тот неизменный фон, на котором выявлялись другие продуктивные расстройства, к не обнаруживали тенденции к редуцированию, что дает основание считать их хроническими.
Хронические гипоманиакальные состояния отмечались при детской шизофрении, степень прогредиентности и формы течения которой обнаруживали большое клиническое разнообразие. Гипомании проявлялись как в рамках непрерывнотекущего процесса с характерным изменением продуктивной симптоматики и нарастанием изменений личности, так и в рамках приступообразно-прогредиентного процесса - при ремиссии, наступившей после перенесенного в раннем возрасте шизофренического приступа-шуба и характеризующейся стаби-льностью гипоманиакального синдрома и наличием характерного личностного дефекта при отсутствии признаков его углубления.
С учетом указанных тенденций течения болезни основной клинический материал разделен на две группы.
Первая группа больных - с непрерывным течением процесса - включала 25 наблюдений. На фоне стойкой гипомании при малопрогредиентном течении шизофрении (15 больных) отмечались неврозоподобные и психопатоподобные расстройства; при прогредиентном (5 детей) - преимущественно кататонические симптомы с регрессивными формами поведения и нелепыми страхами.
У трех больных о хроническими гипоманиями при непрерывном малопрогредиентном течении манифестация заболевания и появление гипомании относились ко второму-третьему годам жизни. В доманифестном периоде этих больных отличали черты диссоциированного развития, боязливость, ранимость, нарушения сна и аппетита. У большинства же детей (12 наблюдений) манифестные расстройства возникали на первом году жизни. С рождением у таких детей отмечались поверхностный, прерывистый сон, немотивированный плач; аппетит отличался выраженной избирательностью, дети были крайне чувствительны к погрешностям в питании. Очень рано появлялись однообразные движения стереотипного характера. С первых месяцев жизни обращали на себя внимание чрезмерная моторная активность ребенка, постоянная улыбка, недифференцированная доброжелательность, которые по мере созревания психомоторных функций становились все более явными и дополнялись постоянным стремлением к деятельности, болтливостью, неизменно приподнятым настроением,  облегченностью и поверхностностью контактов.
В периоды возрастных кризов, а также при возникновении тяжелых соматических заболеваний и смене жизненного стереотипа у больных появлялись, усиливались или менялись по тематике страхи, близкие к обычным детским иди нелепые, вычурные. У некоторых детей возникали тики, гиперкинезы, лишние движения, которые со временем трансформировались в двигательные стереотипии. Патология влечений проявлялась   в самом ранней возрасте в желании особым образом производить дефекацию и мочеиспускание, а затем - в стремлении произносить бранные слова, совершать недозволенные поступки, в повышенном интересе ко всему неприятному, грязному, вызывающему у окружающих отвращение, агрессии со стремлением досадить окружающим или причинить боль, онанизме, повышенном инте-ресе к обнаженному телу и т.д. Нередко патологические влечения находили отражение в играх, творчестве в фантазиях садистического или сексуального содержания.
Личностные изменения при малопрогредиентном течении ограничивались эмоциональной уплощенностью, аутизмом, ригидностью, признаками психического и психофизического инфантилизма, чудаковатостью.
Первые признаки болезни у детей с хронической гипоманией в рамках непрерывного прогредиентного течения процесса также проявлялись в первые месяцы жизни и отличались наличием рудиментарных кататонических симптомов и позже - регрессивных форм поведения. Гипомания характеризовалась преобладанием двигательного возбуждения, иногда в сочетании с дурашливостью и эйфорией. Негативные расстройства (аутизм, эмоциональная опустошенность, непродуктивность и нецеленаправленность деятельности) неуклонно углублялись с годами и сопровождались выраженным замедлением темпа психического развития, что приводило к формированию дефекта
олигофреноподобного типа.
Хронические гипомании в рамках непрерывного течения процесса в целом характеризовались лабильностью аффекта, наличием отчетливых суточных колебаний настроения, его связью с ситуационными влияниями, возникновением на фоне длительно текущих гипомании кратковременных смешанных или субдепрессивных состояний в период возрастных кризов и при воздействии соматогенных или психогенных факторов.
В большинстве случаев непрерывного течения заболевания было трудно установить сроки его начала, так как психопатологическая симптоматика отмечалась по существу с момента рождения детей. Это позволило предположить, что по крайней мере у части больных имел место врожденный характер процесса. Несмотря на своеобразие расстройств, наблюдавшихся на первом году жизни ребенка, их, видимо, следует относить к процессуальным, так как уже на 2-3 годах жизни они сменяются характерными шизофреническими симптомами и сопровождаются нарастанием личностных изменений, а последующее динамическое наблюдение подтверждает правильность диагноза шизофрении.
ВТОРУЮ группу составили 38 больных с приступообразно-прогредиентным течением шизофрении (малопрогредиентной и прогредиентной). Только у трех больных этой группы течение болезни приближалось к циркулярному и характеризовалось континуальной сменой аффективных фаз, на фоне которых возникали развернутые аффективные приступы психотического уровня. Основу же этой группы составили больные с тимопатической ремиссией (35 наблюдений) в виде хронической гипомании (32 наблюдения) или непрерывного чередования гипоманиакальных и субдепрессивных состояний (3 наблюдения). Хроническая "нажитая" гипомания отличалась от гипомании при текущем процессе большей стабильностью и монотонностью симптоматики, меньшее подверженностью влиянию внешних факторов, наличием резидуальной симптоматики: двигательных стереотипии, лишенных аффективной насыщенности страхов, фиксированных форм поведения.
Тимопатические ремиссии, преимущественно в форме хронической гипомании, наступали после шизофренических приступов, перенесенных в раннем детском возрасте. У 15 больных первые приступы-шубы, после которых формировался шизофренический дефект различной глубины на фоне монотонной многолетней гипомании, возникали в возрасте 1,5-3 лет и по психопатологической структуре квалифицировались как приступы о острым страхом (рудиментарные аффективно-бредовые), аффективно-неврозоподобные, маниакально-кататонические и кататоно-регрессивные. Наиболее выраженные изменения личности и задержка развития наступали, в основном, после кататоно-регрессивных, маниакально-кататонических и частично после приступов с острым страхом; аффективно-неврозоподобные приступы приводили к появлению аутизма, эмоциональной дефицитарности, чудаковатости и черт инфантилизма, при сохранении активности и продуктивности деятельности ребенка. Повторные приступы, сходные по клинической картине с предыдущими, отмечались у 9 из 15 больных; при этом в ремиссии после перенесенного приступа обнаруживались признаки углубления процессуального дефекта по-прежнему на фоне однообразной гипомании.
У 20 больных хронические гипоманиакальные состояния возникли к концу первого - началу второго года жизни после перенесенных в младенческом возрасте очерченных болезненных состояния, отличавшихся остротой возникновения, постепенностью завершения и длившихся от 1 мес. до 1 года. В тот короткий период, который отделял рождение ребенка от возникновения болезненных явлений, развитие и поведение младенца было обычным и не вызывало тревоги родителей и врачей-интернистов. Заболевание дебютировало в возрасте от 3 мес. до 1,5 лет приступами необычно громкого, пронзительного, монотонного крика, не связанного с соматическим неблагополучием; в дальнейшем появлялись страхи (чужих людей, предметов быта, определенных видов пищи и т.д.), нарастала общая боязливость, возникали двигательные нарушения, в основном, в виде стереотипных раскачиваний, взмахов кистями рук, перебираний пальцами и т.п. Эти расстройства сопровождались нарушениями сна (затруднение засыпания, уменьшение продолжительности и глубины сна, искажение суточного ритма сна-бодрствования) и аппетита (булимия, понижение аппетита, отказ от пищи, избирательность с неприятием отдельных пищевых продуктов). В период наибольшей выраженности болезненных расстройств отмечалась временная приостановка в психомоторном развитии; после завершения периода соматовегетативных и элементарных психических расстройств развитие ребенка продолжалось в обычном или ускоренном темпе. В то же время уже в раннем возрасте отмечались аутистические тенденции, несколько позже - эмоциональная холодность и рационализм в отношении к близким, необычная для маленького ребенка ригидность. Отмечалась диссоциация между хорошим интеллектуальным развитием и неполной сформированностью навыков самообслуживания, опрятности, недостаточной моторной зрелостью. Постепенно все более явными становились признаки психического инфантилизма, чудаковатости. Гипоманиакальные расстройства впервые появлялись у этих детей по миновании описанных приступообразных нарушений в младенческом возрасте, и на протяжение 4-10 лет состояние было стабильным, определяясь "застывшей" гипоманией при отсутствии нарастания изменений личности. По-видимому, допустимо предположить, что в этих случаях хроническая гипомания в структуре тимопатической ремиссии сформировалась после приступов-шубов первого года жизни, имеющих особую, свойственную только атому возрасту структуру с преобладанием соматовегетативных и элементарных психических расстройств. У 10 из 20 больных возникали повторные приступы полиморфного характера, по завершении которых признаки процессуальных изменений личности становились еще более явными.
При сопоставлении структуры гипоманиакальных состояний в целом по основной группе оказалось, что в рамках как непрерывного, так и шубообразного течения процесса при прогредиентных формах преобладали гипердинамические и "дурашливые" гипомании, что, по-видимому, обусловлено ранним появлением личностного дефекта в форме эмоционального оскудения и интеллектуальной недостаточности, накладывающих свой отпечаток на особенности проявления аффективной патологии и характер психомоторного возбуждения. При малопрогредиентных формах шизофрении с относительно сохранными личностными характеристиками и полноценным интеллектуальным развитием преобладали гипомании с монотонной активностью и "благодушные" гипомании.
При эксперимантально-психологическом обследовании детей с прогредиентными вариантами непрерывной и приступообразной шизофрении   была выявлена тотальная задержка психического развития и необучаемость новым приемам умственной деятельности, свидетельствующая о сходстве формирующегося в обоих   случаях дефекте, тогда как в рамках малопрогредиентного течения шизофрении об-наружились несомненные различия между указанными группами больных: при тимопатической ремиссии после перенесенного в раннем возрасте приступа отмечалось нарастание с годами прежде всего диссоциации операционного и предметно-содержательного аспектов познавательной деятельности, а у больных с гипоманией при непрерывном течении процесса наблюдалось заметное снижение темпа психического развития без выраженной диссоциации, и они показывали более низкие результаты в эксперименте. Динамическое клиническое и психологическое наблюдение позволило предположить, что повышенный аффект в рамках тимопатической ремиссии способствует реализации потенциальных возможностей и активации сохранных сторон личности, что ведет к лучшей социальной адаптации больных.
Клинико-электроэнцефалографическое исследование показало, что при повышенном в целом уровне активации корковой ритмики и выраженных в той или иной степени зональных различиях между отдельными количественными характеристиками этой активации, свойственных всем больным, по мере нарастания прогредиентности про-цесса, наблюдается отчетливая тенденция к снижению знаков, указывающих на повышенный уровень активации, и ослабление реактивных сдвигов биопотенциалов, а также нарастание дисгармоничности ЭЭГ в целом.
Проводился дифференциальный диагноз между шизофренией с хроническими гипоманкакальными состояниями и шизоидной психопатией экспансивного полюса (I контрольная группа) или гипердинамическим синдромом вследствие раннего органического поражения ЦНС (1 контрольная группа). Выделение указанных групп диктовалось практической необходимостью и обусловливалось сходством кли-нических проявлений (сочетание аутизма, гипертимии с неврозоподобными расстойствами в первой контрольной группе и инфантилизма, двигательного возбуждения и неврозоподобных расстройств во второй контрольной группе) и наличием расстройств поведения, приводящих всех обследованных детей к социальной дезадаптации.
Дети первой контрольной группы в отличие от процессуальных больных более эмоциональны, содержательны и ярки. Имевшие место невротические расстройства обусловливались преимущественно повышенной ранимостью и чувствительностью, были психологически понятно связаны с психотравмирующими моментами. Фантазирование, хотя и имело аутистический оттенок, основывалось на реальных ситуациях, отражало свойственные данному возрасту мечты и желания, носило творческий характер, а сверхценные увлечения, в основном, отражали социальное и интеллектуальное созревание ребенка. При экспериментально-психологическом обследовании у детей с экспансивной шизоидней в отличие от больных основной группы высокая продуктивность интеллектуальной деятельности сочеталась с уско-ренным и относительно гармоничным развитием познавательной деятельности. По данным ЭЭГ, повышение уровня активации корковой ритмики в этой группе носило более тотальный характер по всем показателям, тогда как у больных основной группы это повышение было более дискретным и дисгармоничным. Отсутствие признаков углубления аутистических черт, понятность эмоционально-волевых реакций, постоянно высокий уровень активности и достижений, появление с возрастом компенсаторных реакций с обратной динамикой имеющихся расстройств и формированием личностной структуры с яркой индивидуальностью, достаточно высокий уровень адаптации в соответствующей возрасту социальной среде позволяли отграничить эту группу детей от больных с гипоманией в рамках малопрогредиентного течения шизофрении.
Дети второй контрольной группы отличались от больных шизофренией прежде всего складом личности, по своей структуре соответствующей таковой при органическом инфантилизме (Г.Е.Сухарева, 1959), отсутствием специфического шизофренического дефекта и наличием признаков нарушения высших корковых функций в сочетании с церебрастеническими явлениями. Для этих детей при экспериментально-психологическом исследовании был характерен невысокий уровень овладения перцептивными действиями и мыслительными операциями, отсутствовало свойственное больным шизофренией нарушение избирательности познавательной деятельности, отмечались нарушения мнестической деятельности по резидуально-органическому типу. По данным электроэнцефалографического исследования эти дети отличались наиболее выраженным ослаблением реактивных сдвигов био-потенциалов.
При сплошном невыборочном изучении амбулаторных карт детей, обратившихся в диспансерное отделение Московской городской детской психоневрологической больницы № 6 за 1 год было установлено, что среди всей психической патологии детства гипоманиакальные расстройства, возникшие до 10-летнего   возраста, имеют место лишь у 0,44% обследованных детей. Между тем эти состояния занимали значительное место у больных с установленным диагнозом шизофрении, начавшейся до 10 лет; в 16% случаев. При атом между ретроспективно выявленной группой больных и анализируемым клинический материалом, оставляющим основу исследования, отмечалась аналогия как по особенностям состояний повышенного аффекта, так в в отношении основных тенденций течения болезни. Очерченных и достаточно кратковременных фазных гипоманиакальных состояний в архивном материале не было обнаружено.
В постоянной поддерживающей терапии психотропными средствами нуждались 45 больных, 13 детей получали лечение лишь в периода обострения продуктивной симптоматики.
Наиболее эффективным для купирования выраженного психомоторного возбуждения являлось применение нейролептиков с интенсивным антипсихотическим и седативным действием - галоперидола, аминазина, мажептила, тизерцина - в максимальных возрастных дозировках. В качестве длительной поддерживающей терапии у этих больных использовался галоперидол (до 3 мг в сутки), лепонекс (до 75 мг в сутки) и сонопакс (до 100 мг в сутки). Значительно менее эффективным при  постоянном применении оказался тизерцин,  лечебное действие которого в процессе терапии быстро редуцировалось. Очень редко для длительного лечения назначался аминазин, применение которого приводило к "фиксации" имеющихся расстройств, усилению монотонности и придавало однообразие состоянию в целом. При наличии неврозоподобных расстройств широко применялись транквилизаторы, в основном, феназепам (до 1,5-2 мг в сутки) и седуксен (до 15-20 мг в сутки). В тех случаях, когда в клинической картие наряду с гиперманиакальными расстройствами выступали патологические влечения, наиболее эффективным являлось назначение препаратов, коррегирующих поведение: сонапакса (до 100 мг в сутки) и неулептила (до 40 мг в сутки). Сонапакс, оказывающий кроме того нормотимическое действие,  успешно использовался при лабильности аффекта, возникновении частых дисфорических эпизодов и при полярных суточных колебаниях настроения.
Карбонат лития получали 24 больных в течение полутора-двух лет. Применялись дозы, необходимые для поддержки постоянного уровня лития в сыворотке крови (от 0,4 до 0,7 мэкв/л), что оказались достаточным при среднесуточных дозах 450-900 мг (в зависимости от возраста и массы тела больного). Осложнений за исклю-чением повышения масссы тела в  течение первых 0,5-1 года лечения карбонат лития оказывая как собственно лечебное, так в профилактическое действие. Это проявлялось в редукции аффективное симптоматики, особенно двигательного компо-нента возбуждения, уменьшения раздражительности, гневливости, исчезновении выраженных суточных колебаний настроения, сглаживании сезонных обострений. Наибольший терапевтический аффект отмечался при сочетанном применении карбоната лития и галоперидола (до 4,5 мг в сутки). Отчетливое превентивное действие препарата наблюдалось у 16 больных с хроническими гипоманиями в рамках малопрогредиентного непрерывного течения шизофрении и тимопатической ремиссии в виде нажитой циркулярности и при течении процесса, приближающегося к циркулярному. Лечение больных карбонатом лития с неблагоприятным течением процесса оказалось в подавляющем большинстве случаев малоэффективным.
Больным с прогреднентными формами течения шизофрении требовалось помещение в специализированные детские сады для детей о нервно-психической патологией; в некоторых случаях при индивидуальном обучении они могли освоить программу вспомогательной школы, но нуждались в постоянной опеке со стороны родителей и непрерывной поддерживающей психофармакотерапии. Социо-реабилитационные мероприятия применительно к детям, больным шизофренией о малопрогредиентным течением, были, в основном, направлены на непрекращающееся обучение в общеобразовательной школе при использовании в ряде случаев индивидуальной формы обучения и возвращения в среду здоровых сверстников путем сокращения сроков госпитализации и продолжительности периодов индивидуального обучения.

ВЫВОДЫ

1. Маниакаальные (гипоманиакальные) расстройства при шизофрении у детей в случае их возникновения в раннем возрасте является, как правило, ведущими психопатологическими проявлениями на протяжении многих лет течения болезненного процесса.
2.  Наиболее часто гипоманиакальные синдромы при шизофрения у детей представлены четырьмя типологическими вариантами: гипердинамическая, "благодушная", "дурашливая" гшюмании и гипомания с монотонной активностью. Их общими особенностями являются отсутствие витальности аффекта, диспропорциональность аффективной триады, сочетание собственно аффективных нарушений с другой продуктивной симптоматикой.
3.  Хронические гипомании при непрерывно текущем малопрогредиентном процессе, начинаясь в раннем детском возрасте, сопровождаются неврозонодобной, рудиментарной кататонической симптоматикой, сверхценными образованиями и патологией влечений; постепенно формируется неглубокий эмоциональный дефект при сохранности социальной адаптации. При непрерывном прогредиентном течении процесса наряду с гипоманиакальными отмечаются преимущественно регрессивно-кататонические расстройства, а ранняя дефицитарность проявляется в олигофреноподобном дефекте о глубокой социальной дезадаптацией.
4.  Гипоманиакальнне состояния при приступообразном течении шизофрении у детей отмечаются, в основном, в структуре многолетних тимопатических ремиссий после ранних детских или младенческих приступов-шубов. В рамках малопрогредиентного течения преобладают аффектнвно-неврозоподобные приступы, приводящие к неглу-боким эмоциональным изменениям личности в сочетании с аутизмом, психическим инфантилизмом и чудаковатостью при сохранении возможности ооциальной адаптации. При прогредиентном шубообразном течении предшествуют "нажитой" гипомании и возникают на ее фоне при имущественно маниакально-кататонические и кататоно-регрессивные приступы, приводящие к тяжелому дефекту олигофренеподобного типа
5.   Хроническая гипомания в рамках тимопатической ремиссии отличается от хронической гипомании при непрерывнотекущем процессе большей монотонностью аффекта, однообразием психопатологически проявлений, наличием стереотипизированной резидуальной симптоматики (микрокататонической, неврозоподобной и др.). Наличие повышенного аффекта в структуре тимопатической ремиссии может рассматриваться как прогностически благоприятный признак, так как способствует высокой активности ребенка и более полной реализации сохранных возможностей личности.
6.   Особенности возрастной патопластики гипоманиакального синдрома проявляются в виде смени преобладающих расстройств: сомато-вегетативных в младенчестве, гипердинамических в младшем детском возрасте, собственно тимических а сверхценных в дошкольном и младшем школьном возрасте. Задержка указанного синдромотаксиса свидетельствует о выраженной прогредиентности шизофреничеокого процесса. При малопрогредиентном течении шизофрении преобладают "благодушные" гипомании и гипомании с монотонной активностью, при прогредиентном течении - "дурашливые" и гипердннамические гипомании.
7.   Наряду с клиническими признаками отграничить шизоидную психопатию экспансии: зго полюса от малопрогреднентной шизофрении с гипоманиакальными состояниями у детей позволяют ускоренное и относительно гармоничное развитие познавательной деятельности к высокая интеллектуальная продуктивность в в ихологическом эксперименте, а также тотальная активация корковой ритмики без признаков дисгармоничности при ЭЭГ-исследовании; гипердинамический синдром вследствие раннего органического поражения ЦНС-снижение уровня перцептивных и мыслительных операций в сочетании с мнестическими нарушениями, выявляемыми в психологическом эксперименте, и более выраженное ослабление реактивных сдвигов биопотенциалов на ЭЭГ.
8. При маниакальных (гипоманиакальных) состояниях у детей в рамках шизофрении препаратом выбора являются соли лития (в сочетании с нейролептиками), оказывающие как непосредственно терапевтическое, так и профилактическое действие, что особенно важно в аспекте реабилитации. Целью собственно реабилитационных мероприятий является организация непрекращающегося школьного обучения с максимально возможным приближением больного к "здоровой" среде.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1.   Затяжные маниакальные расстройства у детей, больных шизофренией // Журн. невропатол, и психиатр. - 1984, - Т.84, в.10.
-  C.I548-I543.
2.   Профилактика школьной дезадаптации при циркулярной шизофрении у детей и подростков // Психосоматические и нейросоматические расстройства:! Тов, докл. 5-го Всероссийского съезда невропатол. и психиатр. - М., 1986. - Т.Ш. - С.237-239 / в соавт.с Н.М.Иовчук я Л.Ю.Даниловой /.
3.   Варианты течения детской шизофрении с затяжными гипоманиакальными состояниями // Журн. невропатол. и психиатр. - 1985.-  т.85, в.10. - C.I526-I532 / в соавт. о Н.М.Иовчук /.
4. Затяжные гипоманиакальные состояния при шизофрении у детей // Проблемы шизофрении детского возраста: Тр. ВНЦ психического здоровья. - М., 1986. - Т.З. - C.II5-I34.

 

Опубликовать в своем блоге livejournal.com

События:

27 Ноябрь,2017
XI научная конференция «Генетика человека и патология»

18 Июнь,2017
13th World Congress of Biological Psychiatry

18 Май,2017
Научно-практическая конференция с международным участием "Школа В.М.Бехтерева: от истоков до современности"

04 Май,2017
19th Conference of the International Society for Bipolar Disorders

23 Апрель,2017
XIII Всероссийская Школа молодых психиатров "Суздаль-2017"

20 Апрель,2017
Международная конференция «РЕЛИГИОЗНОСТЬ И КЛИНИЧЕСКАЯ ПСИХИАТРИЯ»

19 Апрель,2017
18th World Congress of the World Association for Dynamic Psychiatry (WADP)

01 Апрель,2017
25th European Congress of Psychiatry (EPA 2017)

30 Март,2017
V International Congress of Dual Disorders: Addictions and other Mental Disorders

29 Март,2017
Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием "МЕТОДЫ НЕЙРОВИЗУАЛИЗАЦИИ В ПСИХИАТРИИ"

24 Март,2017
16 International congress on schizophrenia research

17 Март,2017
Психотерапия, Психофармакотерапия, Психологическое консультирование – грани исследуемого!

21 Февраль,2017
Научно-образовательный семинар "Шизоаффективное и шизотипическое расстройства"

Читать все новости >>








| Главная | Структура центра | История НЦПЗ | Совет молодых ученых | Костромские школы молодых ученых | Новости | Профсоюз | Правовые документы | Вакансии | О сайте | Научная работа | Научные отделы и лаборатории | Публикации сотрудников | Диссертационный совет | Авторефераты диссертаций | Музей НЦПЗ | Для научных сотрудников НЦПЗ | Центр коллективного пользования «Терапевтический лекарственный мониторинг» | Образовательная деятельность | Ординатура | Аспирантура | Дополнительное профессиональное образование | Студенческий научный кружок | Нормативные документы | Платные образовательные услуги | Информация для обучающихся в ординатуре и аспирантуре | Лечебный процесс | Клинические отделения | Условия и порядок стационирования | Прейскурант платных медицинских услуг | Перечень заболеваний | Отзывы о работе клиники | Клиника (фотогалерея) | Библиотека | Научная литература для специалистов | Материалы конференций | Авторефераты диссертаций | Пособия для врачей | Психометрические шкалы | Болезнь и творчество | Галерея | Журнал «Психиатрия» | Перечень тематических журналов, рекомендованных ВАК | Перечень тематических журналов в международных БД | РИНЦ | Russian Science Citation Index (RSCI) | Полезные ссылки | Журнал «Психиатрия» | Неспециалистам | Контакты