МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СССР
АКАДЕМИИ МЕДИЦИНСКИХ НАУК
ВСЕСОЮЗНЫЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ПСИХИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ


На правах рукописи






Агрба Марина Викторовна






СОЦИАЛЬНО-ТРУДОВОЕ ПРОГНОЗИРОВАНИЕ,
УРОВНИ ТРУДОВОЙ АДАПТАЦИИ И ПРОФОРИЕНТАЦИЯ ПРИ ЭПИЛЕПСИИ



Специальность 14.00.18 - Психиатрия







Автореферат
диссертации на  соискание ученой степени
кандидата медицинских наук









Москва 1984

 


Работа выполнена в Ленинградском институте экспертизы трудоспособности и организации труда инвалидов.




Научный руководитель: доктор медицинских наук М.М.Тепина




Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Е.К.Молчанова
доктор медицинских наук, профессор Г.В.Зеневич





Ведущее учреждение: Всесоюзный научно-исследовательский институт общей и судебной психиатрии им.В.П.Сербского



Защита диссертации состоится "18" июня 1984 г. в 13 часов на заседании специализированного совета по защите докторских диссертаций (Д 001.30.01) при Всесоюзном научном центре психического здоровья АМН СССР.



Автореферат разослан 16 мая 1984 г.



С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке
ВНЦПЗ АМН СССР.




Ученый секретарь специализированного совета
кандидат медицинских наук                
Т.М.Лосева
 


ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ                             

Актуальность проблемы обусловлена распространенностью эпилепсии, хроническим течением заболевания, многообразием патологических проявлений, приводящих в 70-80% случаев к стойкому нарушению трудоспособности и определению инвалидности лицам молодого, наиболее производительного возраста. Инвалидность при эпилепсии отличается стабильностью, больные с восстановленной трудоспособностью не превышают 0,5-1,0%, несмотря на внедрение в практику новых средств и методов, противоэпилептического лечения. Многолетний опыт убедительно показал, что любые виды терапии, не подкрепленные мероприятиями по социально-трудовому устройству, недостаточны для длительной и глубокой компенсации болезненного процесса, в то время1, как своевременное рациональное трудовое приспособление, основанное на адекватном использовании трудовых возможностей и функциональных резервов, позволяет сохранить или восстановить трудоспособность значительного числа больных эпилепсией и трудоустроить их во многих профессиях, где в данный момент испытывается дефицит кадров.
В настоящее время дефицит кадров особенно ощущается в сельскохозяйственном производстве, т.к. реализация продовольственной программы требует притока рабочей силы. В этой связи следует подчеркнуть, что, согласно статистическому исследованию и изучению фактического трудоустройства, 60% больных эпилепсией, проживающих в сельской местности, не заняты общественно-полезным трудом и не имеют профессиональных навыков 40,0% работают несистематически, преимущественно на Подсобных работах, их трудоустройство в результате отсутствия специальных форм организации труда происходит стихийно, без дифференциации трудовых возможностей , что влечет за собой болезненные срывы и даже стойкое ухудшение состояния.
За последние годы опубликовано большое число трудов, посвященных различным аспектам оценки трудоспособности и методам социально-трудовой реабилитации при эпилепсии (Круглова Л.И., 1968 ; Борэунова Л.С., 1969; Вайман Л.И., 1978 ", Громов С.А., 1980 ; Морозов В.И., 1980), однако вопросы, связанные с проблемой трудового прогнозирования и профориентации больных эпилепсией, не привлекли должного внимания указанны; исследователей. Ряд авторов (Тепина М.М., 1973,1980; Болдырев А.И., 1978) в своих работах описывали клинические показатели трудового прогноза, однако, они делали акцент на пароксизмальной симптоматике, в основном судорожных припадках, ими не учитывалась в достаточной мере прогностическая сущность нарушений психических функций и психической деятельности, не были выявлены адаптивные возможности больных, позволяющие прогнозировать доступность труда, а также уровни трудового приспособления, в том числе и в условиях сельскохозяйственного производства.
Жизненная важность более широкого вовлечения в трудовую деятельность больных с хроническим течением психических заболеваний и необходимость обеспечения программ научных исследований в области их социально-трудовой и профессиональной реа-билитации подчеркивается решениями партии и правительстве. Специальным приказом Министерства Социального обеспечения РСФСР институтам ведомственного подчинения вменяется в обязанность осуществление указанных программ исследования в период 1980-1990 гг.
В свете изложенного совершенствование и разработка новых научных положений по рациональной организации трудовой деятельности больных эпилепсией, в том числе возможность клинического и трудового прогнозирования, профессиональной ориентации и рационального трудоустройства, основанных на использовании единых клинико-психофизиологических и социальных критериев, приобретают особую актуальность.
Цель и задача исследования. Основной целью явилась разработка системы наиболее информативных клиниконпсихофизиологических показателей, характеризующих со-стояние и прогноз трудоспособности различного контингента больных и инвалидов вследствие эпилепсии; выявление оптималь-
ных профессий, видов труда и возможных уровней трудовой адаптации для профессиональной ориентации больных эпилепсией, проживающих в городе и сельской местности ; рекомендация в практику ВТЭ и здравоохранения новых перспективных организационных форм трудовой деятельности для трудоустройства инвалидов в современных условиях сельскохозяйственного производства. Конкретно в задачу исследования входило:
1. Определить медицинские и социальные характеристики контингента больных эпилепсией, проживающих в городе и сельской местности.
2. Выявить специфику клинической симптоматики у больных с разными типами течения болезни и обобщить применительно к (экспертной практике.
3. Определить значение отдельных клинических феноменов в оценке состояния и прогноза трудоспособности.
4. Установить зависимость между клинико-функциональными изменениями и трудовыми возможностями изучаемого контингента больных,
5. Выявить и систематизировать оптимальные профессии
для больных эпилепсией.
6.  Определить дифференцированные показания выбора видов режимов труда и уровней трудовой деятельности для профориентации ж рационального трудоустройства больных эпилепсией.
7.  Разработать новые организационные формы трудовой деятельности для инвалидов, проживающих в сельской местности.
Научная   новизна. Проведено комплексное, многоплановое исследование больных и инвалидов вследствие эпилепсии, позволившее: уточнить и классифицировать глинико-психофизиологические, социальные и трудовые различия при определенных типах течения болезни и определить их прогностическую сущность; предложить в практику перечень научно-обоснованных типовых профессий и разработать организационные формы для трудового приспособления больных эпилепсией в условиях сельской местнос-ти.
Практическая   ценность. Полученные нами научные данные позволят органам социального обеспечения я здравоохранения более дифференцированно решать вопросы социально-трудовой адаптации и реабилитации различного контингента больных эпилепсией, в том числе профессионального обучения, рационального трудоустройства и переквалификации на разных этапах заболевания, включая самые ранние.
Разработанное положения дадут возможность руководству колхозов и совхозов совместно с местными Советами не только наметить систему мероприятий по привлечению к общественно-полезному труду больных и инвалидов вследствие эпилепсии, но и рекомендовать им организационные формы трудовой деятельности в соответствии с медицинскими показаниями. Это будет способствовать профилактике инвалидности и восстановлению трудееспособности лиц о указанной патологией.
По результатам исследования Министерством Социального обеспечения РСФСР опубликованы методические рекомендации: "Социально-трудовое прогнозирование и рациональное трудовое устройство инвалидов вследствие эпилепсии в условиях сельской местности" (1982), получившие положительную оценку специализированных психиатрических врачебно-трудовых экспертных комиссий Ленинграда, Ленинградской области и областей Севepo-Запада.
Научные положения, явившиеся результатом диссертационного исследования, внедрены в практику - они используются психиатрическими отделениями ЛИУВЭКа и Ленинградского ГИДУВа при составлении учебных программ и чтении лекций. Критерии оценки состояния и прогноза трудоспособности внедрены в практику работы Ленинградской врачебно-трудовой экспертной комиссии (ГорВТЭК), Ленинградских районных специализированных психиатрических врачебно-трудовых экспертных комиссий, экспертной комиссии Ленинградской области.
Наши рекомендации по рациональному трудовому приспособлению инвалидов вследствие эпилепсии со злокачественным типом течения процесса используются в лечебно-трудовых мастерских Невского района Ленинграда. Сотрудники психиатрического отделения ЛИЭТИНа используют выдвинутые нами положения в своей научно-практической деятельности.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ.

Диссертация изложена на 177 страницах машинописи и состоит из введения., 4-х глав, заключения и выводов. Иллюстрирована 18 таблицами и рисунками. Библиографический указатель содержит 280 источников, из них 192 отечественных и 88 иностранных авторов. Основной текст диссертации занимает 150 страниц, из них 32   страницы с таблицами и рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ


Материалом для исследования послужила сплошная выборка больных эпилепсией, находящихся на учете в 2-х психоневрологических диспансерах г.Ленинграда; кроме того использованы данные стационарного обследования инвалидов, находящихся в психи-атрической клинике ЛИЭТИНа, истории болезни психоневрологических больниц и диспансеров Ленинграда, а также гнездового обследования больных и инвалидов, проживающих в Ленинградской, Курской и Воронежской областях.
В материалы исследования включены данные изучения больных и инвалидов вследствие эпилепсии, работающих в различных условиях трудовой деятельности, архивные данные (медико-экспертная документация на 700 человек), а также данные анкетного опроса (анализировано 300 анкет, полученных из областей Северо-Запада). Клинически исследовано 511 больных: 400 проживающих в условиях города, III - сельской местности. 301 больной эпилепсией с сохранной и различными степенями нарушения трудо-способности изучались в условиях труда на предприятиях радиотехнической, машиностроительной, местной промышленности; сельского хозяйства, в спеццехе и лечебно-производственных комбинатах Невского района города.
Особенностью методического подхода, положенного в основу настоящего исследования, явились многоплановость, системность и комплексность в изучении данной проблемы. Сравнительное изучение результатов клинического, в том числе психопатологического, медико-психологического  электрофизиологического исследования в сопоставлении с социальными данными, трудовыми возможностями и особенностями изучаемого контингента больных, предусматривало поиск клинико-психофизиологических и социально-трудовых коррелятов для обоснования критериев состояния трудоспособности, трудоього прогноза и мероприятий по социально-трудовой адаптации и реабилитации Сольных и инвалидов вследствие эпилепсии.
При исследовании использованы методики, выбор которых определялся задачами диссертационной работы:
1. Клинико-экспертная - стационарное и амбулаторное исследование больных эпилепсией и рассмотрение их в аспекте врачебно-трудовой экспертизы.
2. Клинико-статистическая (анкетный опрос, изучение архивного материала врачебно-трудовых экспертных комиссий психоневрологических диспансеров, лечебных и профилактических учреждений).
3. Клинико-катамнестичеекая (изучение клинических проявлений и социальных данных в динамике, срок наблюдения от 3 до 10 лет).
4. Экспериментально-психологическая (адаптированная методика исследования Векслера, цифровая корректурная проба, проба Щульте, методика самооценки функционального состояния). В процессе исследования фиксировались эмоционально-волевые особенности больных.
5. Электрофизиологическая с применением функциональных нагрузок: открывание и закрывание глаз, звуковые раздражения, дозированная стимуляция светом, гипервентиляция. Для характеристики эмоционального уровня проводился анализ реги-стрируемых КГР, ЭКГ дыхания.
6. Для изучения  СОСТОЯНИЯ трудовой адаптации, компенсаторной приспособляемости и функциональных особенностей трудовой деятельности использованы новые методические приемы:
а) целенаправленное изменение видов и условий трудовой деятельности с моделированием трудовых нагрузок, проводимое под динамическим контролем клинико-психофизиологического состояния (производственная база при Институте им.В.М.Бехтерева)
б) исследование изменения физиологического тремора (треморография) до работы, под влиянием физической нагрузки (велоэргометрия) и в процессе трудовой деятельности.
Клинико-социальные сведения собирались на основе специально разработанных карт и анкет. На каждого больного, принятого на единицу наблюдения, заполнялась карта наблюдения, в которой учитывался субъективный и объективный анамнез больного, данные клинического обследования, катамнестического наблюдения и изучения больных в условиях трудовой деятельности. Анализировался профессиональный анамнез больных и данные профессионального маршрута. Изучались конкретные профессии, выполняемые больными, характер трудовых рекомендаций, их эффективность. Полученные клинико-психопатологические и социально-трудовые данные сопоставлялись с материалами бытового обследования, производственного и клинико-статистического изучения. Анализ клинической картины проводился нами на всех этапах процесса и сопоставлялся с состоянием фактической трудоспособности, что давало возможность изучить клиническую картину болезни и трудоспособность в единстве как на каждом отдельном этапе, так и в динамике.
Данные, полученные при исследовании больных эпилепсией, статистически обработаны с использованием критерия X2 (Хи-квадрат) А.Пирсона.
В работе приводятся основные психофизиологические и социально-трудовые показатели, полученные при исследовании больных эпилепсией с сохранной я нарушенной трудоспособностью. Рассматриваются особенности формирования клинических проявле-ний на стадиях развития процесса. Даются подробные клинико-психофизиологические и социальные характеристики типов течения эпилепсии и на основании определенных критериев обосновывается трудовой прогноз при каждом из них. Излагаются данные изучения больных в различных условиях трудовой деятельности. Описываются особенности трудовой деятельности, способствующие раскрытию компенсаторно-приспособительных механизмов, а также конкретные рекомендации по рациональному дифференцированному трудоустройству больных и инвалидов вследствие эпилепсии в обычных и особо созданных условиях труда: определенных отраслей промышленного, сельскохозяйственного производства, спеццехе, на дому, лечебно-трудовых мастерских. Определяются причины и факторы, способствующие и препятствующие социально-трудовой адаптации и реабилитации различного контингента больных. Научные данные и положения иллюстрируются историями болезни, таблицами, рисунками.
Результаты   исследования. Результаты исследования показали, что у 62,5% больных эпилептический процесс начался до 10-ти летнего возраста;  у 31,3% -в возрасте от II до 20 лет; в 6,2% случаев первые симптомы заболевания отмечаются в возрасте от 21 до 30 лет. В 63,5% наблюдений выявлены неблагоприятные наследственные факторы; эпилепсия у ближайших родственников - 25,0%, психические заболевания -. 10,0%. эндокринные расстройства - 5,75%, алкоголизм - 22,5%. Патологические вредности нателаного периода жизни составили 35,0%, гастнатальные факторы (нейроинфекции, травмы черепа, интоксикации) - 36,25%. У всех исследованных больных отмечена пароксизальная симптоматика, в том числе судорожные пароксизмы различной частоты и выраженности -52,0%, психические эквиваленты - 34,5%, из них тяжелые сумеречные расстройства сознания, дисфории с агрессией - 19,5%. При клиническом обследовании больных эпилепсией, проживающих в сельской местности, существенных отличий в показателях не выявлено. Нами было достоверно установлено, что однотипные редкие судорожные припадки, при рациональном трудоустройстве, не влияют на трудовую адаптацию больных эпилепсией; наличие психических эквивалентов, в особенности дисфорических -состояний и сумеречных расстройств сознания, значительно ухудшает трудовой прогноз, полиморфизм пароксизмальной симптоматики неблагоприятен в прогностическом отношении. Что касается социальных данных, то 35% исследованных больных, проживающих в городских условиях, не имели инвалидности. 41% была определена III группа инвалидности, 22,5% - Л;   I группа - ни одному из исследованных больных не устанавливалась. 57% больных работали в условиях обычного производства; 43% в учреждениях для инвалидов с психическими нарушениями. В структуре инвалидности больных эпилепсией, проживающих в сельской местности 0 группа составила 70%, III-я группа - 27,0%, I группа - 3,0%. Из общего числа инвалидов 60% - не были заняты профессиональной деятельностью по социальным причинам (невозможность рационального трудоустройства) ; 40% - несистематически выполняли подсобные работы.
Данные, подученные с помощью экспериментально-психологических и электрофизиологических методик выявили специфические особенности психической деятельности, функционального состояния и функциональных возможностей, которые влияют на трудовую деятельность и качество трудовой адаптации больных эпилепсией, позволяя определить соответствие психофизиологических качеств личности требованиям профессии. К cтруктурным компонентам психического дефекта следует отнести:
1. Повышенную концентрацию и недостаточную переключаемость внимания.
2. Нарушение памяти, особенно оперативной.
3. Замедление темпа умственной работоспособности (сенсомоторных реакций и скорости протекания психических процессов.
4. Расстройство аналитико-синтетичеокой деятельности, в основном, за счет затруднения синтеза.
5. Наиболее сохранными в структуре интеллекта оказались практические компоненты.
Задачи на конструирование выполнялись больными сравнительно правильно, однако, результат выполнения во многом зависел от особенностей течения процесса и его продолжительности.
По итогам статистической оценки успешности психической деятельности испытуемые были разбиты на 3 группы соответственно тяжести заболевания:
В диапазоне значения первой группы(благоприятное течение эпилепсии) показатели вербального и невербального интеллекта были в пределах нормы ; во второй (подострое течение) и особенно в третьей группе (злокачественное течение) снижаются оценки вербального и невербального интеллекта, а также скоростные и качественные характеристики деятельности.
При анализе электроэнцефалограмм больных эпилепсией установлено наличие определенных ЭЭГ-проявлений, характерных для больных с различными клиническими типами течения заболевания. Картина ЭЭГ больных при благоприятном течении эпилепсии была близка к норме. Данные фоновой активности указывали на нерезко выраженное изменение функционального состояния центральной нервной системы в сторону преобладания торможения (индекс альфа = 80-90%, частота альфа-ритма - 7,5-8 кол/сек, амплитуда колебаний - 50-70 мкВ). Незначительное снижение текущей реактив-ности и лабильности, отмеченное при действии функциональных проб, позволило считать адаптивные возможности больных достаточно сохранными. Электроэнцефалографические данные больных с подострым течением процесса выявили значительные изменения функционального состояния головного мозга, снижение возбудимости и функциональной подвижности, на что указывали замедленные или инверсные ЭЭГ-реакции на функциональные воздействия. Преобладающей активностью явился высоковольтный тета-ритм с частотой колебаний 4-5 в сек, амплитудой 75-100 мкВ. Инверсный характер вызванной активности, а тете появление стойких патоло-гических эпилептических комплексов при действии функциональных проб свидетельствовали о недостаточной компенсации процесса и снижении у больных адаптивности. Результаты электроэнцефалографических исследований больных со злокачественным течением эпилепсии позволили говорить о выраженных нарушениях функционального состояния головного мозга (явления диффузного торможения), резком нарушении адаптивности и декомпенсации процесса: индекс дельта составил 70-80%, частота колебаний 2-3 в секунду, амплитуда - 150-200 мкВ. Отмечена ареактивность при функциональных пробах.
Наши данные еще раз показали, что эпилептический характер,
как и слабоумие формируется в процессе развития и прогрессирования болезни. В начале возникают признаки инертности психических процессов: заострение отдельных аффектов, трудность адаптации я новой сложной обстановке, затем нарушается скорость течения мыслительных актов и переключения внимания, обнаруживается тенденция к обстоятельности, заострению на малосущественных вопросах. В дальнейшем вырисовывается сужение кругозора, эгоцентризм, мелочность. У части больных в течение сравнительно небольшого срока заболевания формируются выраженные эпилептические изменения психических функций с клиническими проявлениями замедленности речедвигательных актов, инертности, обстоятельности мышления, ригидности аффектов.
Легкие характерологические изменения личности, некоторая придирчивость, раздражительность, мелочность, педантизм, компенсируясь усидчивостью, исполнительностью, целеустремленностью не влияют на трудовой прогноз, Умеренная степень характерологических изменений личности: особенно неуживчивость, повышен-ная аффективность, склонность я конфликтам, при недостаточной коррекций поведения, значительно снижает качество адаптации, особенно психологической. Выраженные характерологические личностные изменения: злобность, нетерпимость, крайняя конфликтность, кверулянтность, агрессивность дезадаптируют больных. При значительном снижении интеллектуально-познавательных способностей страдает, в основном, профессиональная адаптация.
Клинико-психофизиологическая структура эпилепсии определяет специфику работоспособности и приспособительные реакции больных, о чем свидетельствует изучение их в различных условиях трудовой деятельности и материалы лабораторно-экспериментальных исследований. Так труд; требующий широкого объема и
распределения внимания, быстрой мобилизации памяти, восприятия и переработки большого количества информации, а также интеллектуальной нагрузки, связанной с решением альтернативных задач в условиях дефицита времени, приводит к снижению производственных показателей, их качественного уровня и срыву компенсации. Однообразно равномерный ритм работы, выполнение рабочих операций в строго определенное время, методичность и размеренность движений не затрудняют больных, а наоборот, снимают напряжение и облегчают трудовой процесс. Наиболее существенными признаками их компенсаторной приспособляемости является целенаправленная активность, упорство, настойчивость в достижении намеченной цели, а также выраженная установка на труд. Большая устойчивость в труде, способность больных эпилепсией работать сосредоточенно, длительно не отвлекаясь, выполнять рабочее задание с особой тщательностью, старательностью и планомерностью в систематической трудовой деятельности выступают как компенсаторная приспособляемость, формирующая трудовую адаптацию.
Особенности трудовой деятельности и компенсаторной, приспособительные приемы, к которым прибегают больные эпилепсией при выполнении трудовых операций, бывают выражены в большей или меньшей степени в зависимости от стадии процесса, эффек-тивности лечебных мероприятий, своевременного и рационального трудового приспособлений.
Ретроспективный анализ особенностей формирования клинической симптоматики на этапах развития заболевания и сопоставления нарушений с комплексом параклинических и социально-трудовых данных позволил по степени Тяжести процессуальных проявлений разделять больных на 3 группы и рассмотреть их в рамках основных типов течения эпилепсии: медленно-прогредиентного, подостро-прогредиентного и быстро-прогредиентного. Типы течения эпилепсии, отражая функциональные особенности и возможности больных на всех этапах развития процесса, позволяют на основания конкретных показателей определять клинический и трудовой прогноз и уровень трудовой адаптации не только в период исследования, но предсказывать на отдаленные сроки. Поэтом, в практических целях тип течения может быть использован как основной критерий при выборе видов труда и организационных форм трудовой деятельности больным эпилепсией.
Нами установлено, что при дебюте эпилепсии с нерезко выраженными дистимическими состояниями или отдельными судорожными проявлениями процесс течет медленно, без тенденции к прогрессированию. Клиническую картину развернутой стадии составляют редкие однородные судорожные припадки (не более одного в месяц), изменение поихики ограничивается замедлением темпа психической деятельности и заострением характерологических особенностей. Трудовая деятельность больных при рациональном трудоустройстве: квалифицированный труд средней тяжести и напряженности, без опасности травматизма, может протекать в обычных условиях производства или учреждения без каких-либо ограничений.
Средняя частота припадков (3-4 в месяц), редкие психические эквиваленты и умеренное изменение личности на фоне интеллектуально-мнестического снижения, характерны для подостро-прогредиентного типа эпилептического процесса. Первые признаки за-болевания при подобном типе течения проявляются обычно в детстве - это ночное недержание мочи, приступоооразные головные боли, единичные малые припадки. Указанные больные нуждаются в облегченных условиях труда, особенно в начале трудовой адаптации. Работа в профессиях легкого физического и умственного труда повышает их адаптационные возможности.
Быстрое развитие заболевания, отсутствие промежуточных стадий, полиморфизм клинической симптоматики; частые большие и малые припадки, тяжелые психические эквиваленты, выраженные изменения личности с простым и психопатоподобным типом дефекта, характерны для быстро-прогредиентного типа течения эпилепсии., В указанных случаях труд доступен только в особо созданных, преимущественно надомных условиях, при специальной его организации (поэтапное трудоустройство, применение лечебного труда).
Анализ профессиональной деятельности, профессионального маршрута, конкретных видов труда, выполняемых больными и длительное катамнестическое наблюдение показали, что лица, сохранившие профессию, являлись работниками гуманитарного труда,
контрольно-инструкторским персоналом, представителями счетно-канцелярских и слесарно-сборочных профессий, а также легкого физического или умственного труда. Деквалификация наступает у представителей следующих профессиональных групп; водителей транспорта, станочников, металлистов, текстильщиков, работников высотных профессий, сферы обслуживания (повара, продавцы) и тяжелого физического труда. Не удерживаются больные эпилепсией и в профессиях, требующих при своем выполнении значительного, нервно-психического напряжения и скоростных актов - диспетчерские, операторские работы, административно-хозяйственные должности.
Длительное наблюдение и динамическое исследование больных, работающих а различных отраслях промышленности, позволило убедиться, что больные быстро адаптируются и хорошо работают на радиотехнических предприятиях, особенно на участках сборки радиоузлов и изготовления радиодеталей. Эти работы расчленяются
на отдельные операции, не требующие высокой теоретической подготовкой отличаются однообразием выполнения трудовых актов. В машиностроительной промышленности, благодаря высокой механизации труда, наиболее благоприятными для трудоустройства являются сборочные цехи и вспомогательные отделы: конструкторское бюро, отдел изучения и организации труда, бухгалтерия и пр. Больные со стойко-сниженной и утраченной трудоспособностью работают устойчиво на предприятиях местной промышленности и бытовых комбинатах, при организации там спеццехов, спецучастков или применения надомного труда.
В комплексе мероприятий, направленных на социально-трудовое восстановление больных эпилепсией, большая роль принадлежит лечебному труду и трудовому обучению в лечебно-трудовых мастерских в целях приобретения доступных по состоянию здоровья профессий и приобщения больных к посильному труду при стойкой декомпенсации состояния. При выполнении сельскохозяйственных работ перспективным оказалось создание самостоятельных бригад из инвалидов с включением здоровых лиц. Бригадная организация труда рациональна для больных эпилепсией как с медленно,- так и подост-ро-прогредиентным типами течения процесса. В этих случаях наиболее трудоемкие работы и операции, требующие применения механизации, выполняются здоровыми лицами, а на долю больных эпилепсией приходятся работы, показанные им по состоянию здоровья.
Для больных с подостро-прогредиентным типом течения процесса при бригадной организации труда в начале трудовой адаптации показаны облегченные условия, сокращение норм выработки или рабочего дня до 4-6 часов. При работе больных эпилепсией в условиях сельскохозяйственного производства рационально использовать скользящий график с учетом благоприятных температурных условий окружающей среды (работа только в утренние часы или послеполуденное время). Для больных и инвалидов вследствие эпилепсии, которые в силу болезненных проявлений не могут работать в полевых условиях, показана индивидуальная форма организации труда в подсобных мастерских колхозов и совхозов, предназначенных специально для их трудоустройства.
Наиболее приемлемыми профилями производства в подсобных мастерских, обслуживающих непосредственно нужды колхозов (совхозов), являются шорно-обувные, швейно-починочные, столярно плотничные, по плетению корзин и матов и др. В мастерских, которые организуются на базе колхозов, совхозов, но не связаны с основным сельскохозяйственным производством, могут практиковаться следующие профили работ: обувной, чулочно-вязальный, трикотажный, картонажный, игрушечно-сувенирный, столярно-мебельный, бондарный, щеточный и др. Возможно также производство дополнительной сельскохозяйственной продукции: кролиководство, птицеводство, пчеловодство и др.
Одной из форм организации труда инвалидов, проживающих в сельской местности вблизи поселений городского типа, может быть их трудоустройство на промышленных предприятиях, как в производственных условиях, так и на дому; для инвалидов, прожи-вающих рассредоточено в мелких населенных пунктах, не связанных регулярным рейсовым транспортом с производственными объектами и составляющих большинство в сельской местности, наиболее реальной и перспективной формой трудового устройства и привлечения к общественно полезному труду является организация надомного производства сельскохозяйственной продукции.
Трудовая деятельность больных с медленно-прогредиентным типом течения процесса, в связи с незначительной выраженностью клинических проявлений, достаточными адаптивными и компенсаторными возможностями, может протекать в обычных условиях сельскохозяйственного производства. Вольным можно рекомендовать работу в ремонтных мастерских, общих полеводческих, садоводческих и растениеводческих бригадах; в животноводстве и птицеводстве, в связи с широкой механизацией труда, только на специальных участках по выращиванию молодняка, яйцескладе, кормоцехе, лаборатории и др. Клинические показатели больных эпилепсией с подостро-прогредиентным типом течения заболевания, свидетельствующие о снижении компенсаторных возможностей и затруднениях психологической адаптации, диктуют необходимость трудоустройства их в небольших коллективах, типа спецбригад, последние предусматривают работу в отдельном помещении или небольшом коллективе на изолированных участках; использование больных на подсобных работах на ферме, комплексе, для обора дикорастущей продукции и в подсобных промыслах. Указанные организационные формы трудовой деятельности позволяют инвалидам работать в свободном режиме, индивидуальном темпе с дополнительными перерывами, что способствует их трудовой адаптации. При стойкой и длительной ремиссии больные могут адаптироваться к труду в составе общих бригад - наиболее показаны им работы в закрытом грунте (небольшие теплицы или парники при температуре воздуха не превышающей 25°, влажности 60%).
Трудоустройство инвалидов по поводу эпилепсии с быстро-прогредиентным типом течения процесса в связи со спецификой клинических проявлений (частые полиморфные пароксизмы, наличие эпилептической деменции) и резким нарушением уровня трудовой адаптации может быть осуществлено только в специально созданных, преимущественно надомных, условиях труда.

ВЫВОДЫ                        
                           
1. Полученные данные позволяют считать, что типы течения эпилепсии, зависящие от степени выраженности процесса, обусловливают прогредиентные тенденции болезни, что выражается в качественно различной динамике клинической картины (характере дебюта, оформлении симптоматики), а также иных компенсаторных, адаптивных и социально-трудовых возможностях больных, что позволяет использовать их как основные критерии при оценке состояния
и прогноза трудоспособности и определения трудовых рекомендаций на всех этапах развития заболевания.
2. Однотипные редкие судорожные и бессудорожные припадки при рациональной трудоустройстве существенно не влияют на трудовую адаптацию больных эпилепсией в условиях обычного производства или учреждения ( наличие психических эквивалентов значительно ухудшает трудовой прогноз, снижая уровень трудовой адаптации ; полиморфизм пароксизмальной симптоматики неблагоприятен в прогностическом отношении и требует специальной организации трудовой деятельности с использованием лечебного труда. Характерологические изменения личности при недостаточной коррекции поведения (психопатоподобный тип дефекта) нарушают качество трудовой адаптации, особенно психологической. При значительном изменении познавательных функций (простой тип дефекта) страдает, в основном, профессиональная адаптация.
3. Длительное катамнестическое наблюдение за трудовой деятельностью и динамикой клинического состояния, с учетом профессионального маршрута, Позволило убедиться в правомерности выдвинутых нами положений о том, что больные эпилепсией хорошо адаптируются к слесарно-сборочным, счетно-канцелярским, контрольно-инструкторским профессиям, а также профессиям легкого и средней тяжести умственного и физического труда. Больные работают в указанных профессиях устойчиво, без снижения квали-фикации, в силу чего при формировании трудовых рекомендаций и профориентации эти профессии могут расцениваться как оптимальные, показанные больным по состоянию здоровья. Диспетчерские работы, операторские, административно-хозяйственные должности, некоторые профессии сферы обслуживания, требующие при своем вы-полнении значительного нервно-психического напряжения и скоростных актов, следует отнести к противопоказанным, наряду с профессиями, связанными с опасностью травматизма и материальной ответственностью.
4. Ознакомление со спецификой сельскохозяйственного производства, анализ профессиограмм и сопоставление их в выявленными клинико-психофизиологическими характеристиками показало, что при благоприятном, медленно-прогредиентном типе течения, благодаря незначительной выраженности клинических проявлений, сохранности познавательных способностей, достаточного уровня профессиональных, социально-психологических и адаптивно-компенсаторных возможностей, больным доступен квалифицированный труд в основных профессиях растениеводства, полеводства и садоводства (агроном-овощевод, бригадир теплично-парникового хозяйства, слесарь по ремонту оборудования ирригационной системы и пр.). В животноводческих комплексах в связи с широким применением механизации и необходимости распределения внимания между отдельными производственными объектами, труд показан только на вспомо-гательных участках по выращиванию молодняка, яйцескладе, кормоцехе, лаборатории.                                                            .
5. Для больных с подостро-прогредиентным типом течения эпилепсии в связи со значительный снижением компенсаторных возможностей, ослаблением профессиональной и, особенно, психологической адаптации, оптимальной формой организации труда является работа в небольших коллективах типа отдельных звеньев, спецбригад, спецучастков с участием здоровых лиц, использованием их на подсобных работах на ферме, комплексе, для сбора дикорастущей и переработки сельскохозяйственной продукции, в народных промыслах. 6. При злокачественном, быстро-прогредиентном типе течения процесса, в силу выраженности клинических проявлений и резкого нарушения адаптивности, трудоустройство предпочтительно осуществлять в надомных условиях по производству сельскохозяйственной продукции, на легких сборочных, пошивочных и картонажных работах.

СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Социально-трудовое прогнозирование при эпилепсии. - В кн.: Врачебно-трудовая экспертиза и социально-трудовая реабилитация лиц с психическими заболеваниями. М., 1977, с.      (в соавторстве с М.М.Тепиной).
2. Рациональное трудоустройство больных эпилепсией, как профилактический и лечебный фактор. - В кн.: Патогенетическое лечение эпилепсии. Л., 1977.
3. Клинико-социальные показатели злокачественного типа течения эпилепсии и их значение в практике ВТН. - В кн.: Показатели состояния трудоспособности при поражении различных функциональных систем. Д., 1979, о.133-137.
4. Клинико-социальнне основы трудовой реабилитации больных со злокачественным типом течения эпилепсии.  В кн.: Реабилитация больных эпилепсией. Л., 1980, с. 133-138,
5. Начальные признаки эпилепсии и их значение для профессиональной адаптации и реабилитации больных. - Материалы 1У Всероссийского съезда невропатологов и психиатров (9-II сентября 1980 г., г.Уфа). М., 1980, т.Z,  с.324-327.
6. Клинические основы профессиональной реабилитации на ранних этапах развития эпилепсии. - Материалы 1У Всероссийского съезда невропатологов и психиатров (9-II сентября 1980 г., г.Уфа). М., 1980, т.2, с.481-483 (в соавторстве с М.М.Тепиной), -
7. Клинический аспект трудовой реабилитации больных со злокачественным типом течения эпилепсии. - Сб.трудов Ленинградского научного общества реабилитации больных и инвалидов. Л.,I960, с.1-3.
8. Социально-трудовое прогнозирование и рациональное трудовое устройство инвалидов вследствие эпилепсии в условиях сельской местности. - Методические рекомендации. Л., 1983: (в соавторстве с М.М.Тепиной).
9. Клиническое прогнозирование и профориентация, как фактор профилактики при эпилепсии. - В кн.: Методические и организационные вопросы врачебно-трудовой экспертизы. Л., 1982, с.88-91.
10. Рациональное трудоустройство больных эпилепсией в условиях современного промышленного и сельскохозяйственного производства. - В юбилейном сборнике ин-та им.В.М.Бехтерева "Восстановительная терапия и реабилитация больных нервно-психическими заболеваниями". Л., 1982, с.246-250 (в соавт. с М.М.Тепиной).
11. Рациональное трудовое устройство инвалидов вследствие эпилепсии, проживающих в сельской местности. - Экспресс-информация. Изд.МСО РСФСР. М., 1982, с.1-24 (в соавторстве с М.М.Тепиной).